安全生產(chǎn)月事故案例課件

“安全生產(chǎn)月”事故案例匯編2015年“安全生產(chǎn)月”事故案例匯編一、景泰電廠“2.24”人身事故

2015年2月24日15時(shí)20分左右，甘肅大唐電力檢修運(yùn)營公司（以下簡稱檢修運(yùn)營公司）景泰項(xiàng)目部進(jìn)行景泰發(fā)電廠2號(hào)爐凈煙道堵漏檢查過程中，發(fā)生一起人員高處墜落1人死亡事故。一、景泰電廠“2.24”人身事故2015年2月一、景泰電廠“2.24”人身事故（一）事故經(jīng)過景泰發(fā)電廠2號(hào)爐凈煙道伸縮節(jié)在運(yùn)行過程中存在漏漿液現(xiàn)象。2月5日，根據(jù)景泰電廠停機(jī)消缺安排，檢修運(yùn)營公司在2號(hào)爐凈煙道伸縮節(jié)處搭設(shè)了腳手架（腳手架標(biāo)高12米）。2月24日14時(shí)左右，由于1號(hào)吸收塔液位高停止沖洗。14時(shí)40分，檢修運(yùn)營公司脫硫?qū)９ひ讘c偉（死者，男，50歲）、脫硫檢修班副班長王定裕和工作負(fù)責(zé)人張晨3人一同對(duì)凈煙道內(nèi)部的沖洗情況進(jìn)行檢查。王定裕和張晨從固定爬梯上下，易慶偉從禁止攀爬的腳手架橫桿上下。15時(shí)20分，檢查結(jié)束，易慶偉從腳手架橫桿下爬至距地面約5米高度時(shí)，失手滑落，墜落至地面，頭部碰至腳手架掃地桿昏迷，當(dāng)時(shí)有微弱呼吸，王定裕立即進(jìn)行現(xiàn)場急救，并撥打120急救電話，同時(shí)電話匯報(bào)至檢修運(yùn)營公司相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和景泰發(fā)電廠值班領(lǐng)導(dǎo)。15時(shí)50分，120救護(hù)人員到達(dá)后，進(jìn)行現(xiàn)場搶救，經(jīng)搶救無效，確認(rèn)死亡。16時(shí)24分，景泰發(fā)電廠向景泰縣安監(jiān)局、公安局進(jìn)行了報(bào)告。一、景泰電廠“2.24”人身事故（一）事故經(jīng)過一、景泰電廠“2.24”人身事故（二）原因分析及暴露的問題1.檢修運(yùn)營公司脫硫?qū)９ひ讘c偉患有較為嚴(yán)重的心臟病，由于檢修運(yùn)營公司未按規(guī)定安排員工健康體檢，除死者易慶偉的直接領(lǐng)導(dǎo)外，其他人員并不清楚其患有心臟病。事發(fā)前，易慶偉已經(jīng)向經(jīng)理請(qǐng)假，準(zhǔn)備檢修結(jié)束后去做治療。事發(fā)后，經(jīng)法醫(yī)鑒定，死者是由于在攀爬腳手架時(shí)突發(fā)心臟病導(dǎo)致跌落地面而死亡的。暴露出該企業(yè)在職業(yè)健康管理方面存在較多問題。一是員工健康體檢不開展，員工身體健康狀況無從知曉，員工患有較為嚴(yán)重的職業(yè)禁忌癥，相關(guān)管理者對(duì)其病史不清楚，導(dǎo)致其在身體健康狀況不允許的條件下攀登腳手架。二是企業(yè)管理者對(duì)職業(yè)衛(wèi)生管理重視程度不夠，除職業(yè)健康體檢外，其直接管理者知道其患有心臟病，但并未采取挑換崗位、或其他有效的防控措施。三是反映出該企業(yè)職業(yè)衛(wèi)生宣傳不力，作為一般管理人員，對(duì)心臟病的職業(yè)禁忌不清楚。一、景泰電廠“2.24”人身事故（二）原因分析及暴露的問題一、景泰電廠“2.24”人身事故（二）原因分析及暴露的問題2.檢修運(yùn)營公司脫硫?qū)９ひ讘c偉安全意識(shí)差，無視安全風(fēng)險(xiǎn)存在，在腳手架懸掛“禁止攀爬”標(biāo)志且無任何保護(hù)措施情況下違章上下攀爬，沒有從更加安全可靠的固定爬梯上下，導(dǎo)致事故發(fā)生。3.管理人員帶頭違章，暴露出甘肅公司檢修運(yùn)營公司違章現(xiàn)象普遍，安全生產(chǎn)管理、安全教育培訓(xùn)流于形式，無視安全生產(chǎn)規(guī)章制度執(zhí)行的問題突出。4.高處工作隨意性大，違章蠻干，工作過程中失去有效監(jiān)護(hù)，工作負(fù)責(zé)人現(xiàn)場監(jiān)護(hù)不力。一、景泰電廠“2.24”人身事故（二）原因分析及暴露的問題一、景泰電廠“2.24”人身事故（三）反思以下問題1.如果企業(yè)能夠規(guī)范開展健康體檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病史，及時(shí)告知相關(guān)人員，是否可以避免？2.如果其部門經(jīng)理能夠意識(shí)到其心臟病對(duì)工作的危害，及時(shí)提醒，是否能夠避免？3.如果現(xiàn)場工作負(fù)責(zé)人、監(jiān)護(hù)人能夠時(shí)刻履行監(jiān)護(hù)職責(zé)，是否能夠避免？一、景泰電廠“2.24”人身事故（三）反思以下問題一、景泰電廠“2.24”人身事故（四）防范措施1.嚴(yán)格落實(shí)職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督管理的法律法規(guī)和制度要求，規(guī)范開展職業(yè)健康體檢，體檢中發(fā)現(xiàn)的職業(yè)禁忌癥及其他對(duì)員工從事崗位工作有影響的病癥的，應(yīng)在保證個(gè)人隱私的前提下，告知相關(guān)管理人員，必要時(shí)給予調(diào)換崗位，或限制其從事危險(xiǎn)作業(yè)的措施；2.企業(yè)要建立規(guī)范的員工健康檔案，建立上崗前、在崗期間及離崗前的體檢機(jī)制；3.加大職業(yè)健康方面的宣傳、培訓(xùn)，確保全員掌握職業(yè)衛(wèi)生管理的相關(guān)法律法規(guī)和基礎(chǔ)知識(shí)，掌握勞動(dòng)防護(hù)用品的正確使用。一、景泰電廠“2.24”人身事故（四）防范措施一、景泰電廠“2.24”人身事故（四）防范措施4.加強(qiáng)對(duì)員工的安全教育，繼續(xù)開展違章積分考核、違章行為曝光等反違章活動(dòng)，切實(shí)提高員工“四不傷害”意識(shí)，規(guī)范員工安全作業(yè)行為，增強(qiáng)員工對(duì)作業(yè)危險(xiǎn)的辨識(shí)與控制能力；5.工作負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人）要切實(shí)履行現(xiàn)場安全管理責(zé)任，對(duì)于新進(jìn)入現(xiàn)場的各類人員做好安全交底，加強(qiáng)動(dòng)態(tài)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正違章行為。遇有節(jié)日檢修工作時(shí)，生產(chǎn)副廠長（總工程師）、安監(jiān)部門負(fù)責(zé)人必須親臨現(xiàn)場，監(jiān)督現(xiàn)場作業(yè)；6.深刻吸取此次事故教訓(xùn)，強(qiáng)化紅線意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)法、嚴(yán)肅紀(jì)律、嚴(yán)格管理，在執(zhí)行安全生產(chǎn)要求、落實(shí)安全措施、加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場管理上下真功夫，堅(jiān)決遏制人身傷亡事故。一、景泰電廠“2.24”人身事故（四）防范措施二、清華附中工地“12.29”坍塌事故2014年12月29日8時(shí)許，北京清華附中一在建工地腳手架倒塌，目前事故已造成10人死亡，4人受傷。二、清華附中工地“12.29”坍塌事故2014年12月29日二、清華附中工地“12.29”坍塌事故（一）事故經(jīng)過該工地是一個(gè)大致呈L型的工地，分A棟體育館、B棟宿舍樓兩部分，事發(fā)地位于體育館工地的北邊?；由疃葹?12.88米，抗壓板厚度為1.6米，上鐵直徑28毫米，下鐵直徑25毫米，間距100毫米，上下鐵之間采用馬凳支撐，南北方向搭接綁扎。2014年12月29日8時(shí)16分左右，在進(jìn)行地下室底板鋼筋施工作業(yè)時(shí)，上鐵鋼筋突然坍塌，將進(jìn)行綁扎作業(yè)的人員擠壓在上下鋼筋之間，塌落面積大約在2000平米，造成10人死亡4人受傷。事發(fā)當(dāng)時(shí)，工人們聽到一陣巨大的聲響。有人發(fā)現(xiàn)，昨天搭好的鋼筋，坍塌了整整一層，“像滑坡一樣，一整面鋼筋底板就側(cè)滑著下去，把下面的人全部壓在了底下?！庇心繐粽呓邮懿稍L時(shí)描述稱。多名目擊者說，他們看到，被發(fā)現(xiàn)時(shí)，一些被壓住的工友仍然是坐著的，“當(dāng)時(shí)正坐著綁鋼筋”。二、清華附中工地“12.29”坍塌事故（一）事故經(jīng)過二、清華附中工地“12.29”坍塌事故（一）事故經(jīng)過二、清華附中工地“12.29”坍塌事故（一）事故經(jīng)過二、清華附中工地“12.29”坍塌事故（一）事故經(jīng)過二、清華附中工地“12.29”坍塌事故（一）事故經(jīng)過二、清華附中工地“12.29”坍塌事故（一）事故經(jīng)過二、清華附中工地“12.29”坍塌事故（一）事故經(jīng)過二、清華附中工地“12.29”坍塌事故（二）原因分析及暴露的問題1.疑與百年校慶趕工所致。由于建設(shè)單位施壓，承建單位全力趕工，致使施工工藝不能滿足安全、質(zhì)量控制的要求。2.承建單位對(duì)深基坑以及支撐作業(yè)的安全、質(zhì)量管理存在較大隱患。二、清華附中工地“12.29”坍塌事故（二）原因分析及暴露的二、清華附中工地“12.29”坍塌事故（三）反思以下問題1.工作中，是否存在盲目趕工的現(xiàn)象？以往的趕工經(jīng)歷，是否存在安全設(shè)施、安全措施不完備，違反反事故措施，違反相關(guān)規(guī)程，甚至違章的現(xiàn)象？2.哪些趕工是可以避免的？是什么原因造成了趕工？3.大型支撐作業(yè)，腳手架系統(tǒng)等，是否履行規(guī)范的方案審批及驗(yàn)收？現(xiàn)場施工質(zhì)量控制是否完備？二、清華附中工地“12.29”坍塌事故（三）反思以下問題二、清華附中工地“12.29”坍塌事故（四）防范措施1.建設(shè)單位要嚴(yán)格執(zhí)行九項(xiàng)禁令，嚴(yán)格按工藝要求進(jìn)行工程施工，杜絕各類盲目趕工，各企業(yè)在生產(chǎn)工程中，也要科學(xué)、合理地組織生產(chǎn)活動(dòng)，按照科學(xué)規(guī)律、按照規(guī)章制度和規(guī)程辦事，堅(jiān)決杜絕各類管理違章、違章指揮。2.抓好勞務(wù)和專業(yè)分包管理要到位，施工現(xiàn)場施行統(tǒng)一管理，關(guān)注從業(yè)人員生活，做好冬季采暖工作，做好外出交通安全教育，做好食品安全和食堂衛(wèi)生工作，對(duì)安全內(nèi)業(yè)資料進(jìn)行梳理，加強(qiáng)勞務(wù)和專業(yè)分包安全生產(chǎn)協(xié)議簽訂管理，明確總包責(zé)任，實(shí)行總包負(fù)責(zé)制，安全技術(shù)措施、方案、交底要與現(xiàn)場保持一致，不得出現(xiàn)不按方案施工、無方案、無交底施工的現(xiàn)象，嚴(yán)防群死群傷事故發(fā)生，加強(qiáng)消防和安保工作，尤其是節(jié)假日期間做好防火、防盜工作。3.嚴(yán)格控制群死群傷事故，對(duì)起重機(jī)械、深基坑以及支撐作業(yè)要嚴(yán)格排查；專業(yè)部門和各單位在用工上要嚴(yán)格審查分包單位資質(zhì)和安全生產(chǎn)許可證，不得出現(xiàn)違法行為；各單位要做好階段工作計(jì)劃，及時(shí)做好停工和節(jié)日安排。二、清華附中工地“12.29”坍塌事故（四）防范措施二、清華附中工地“12.29”坍塌事故（五）近期其他建設(shè)工程的事故1.2014年10月20日，江西省吉安市新干縣河西接待中心工程，發(fā)生模板支撐體系坍塌事故，造成6名施工人員死亡。主要違法違規(guī)行為：一是建設(shè)單位未按規(guī)定辦理招投標(biāo)手續(xù);二是施工單位超資質(zhì)承攬工程、違法分包工程;三是施工單位未按要求編制和審批模板支架專項(xiàng)施工方案;四是施工單位未按規(guī)定對(duì)高支模進(jìn)行驗(yàn)收;五是施工單位未按圖施工，工程實(shí)體存在質(zhì)量問題;六是監(jiān)理單位未履行監(jiān)理職責(zé)，項(xiàng)目總監(jiān)長期不在崗，現(xiàn)場監(jiān)理不到位。2.2014年11月10日，廣東省佛山市新怡智逸大廈工程，發(fā)生基坑坍塌事故，造成3名施工人員死亡。主要違法違規(guī)行為：一是建設(shè)單位未取得施工許可證即開工建設(shè);二是施工單位存在轉(zhuǎn)包行為;三是勞務(wù)分包及勞務(wù)用工不規(guī)范;四是基礎(chǔ)工程存在先施工后設(shè)計(jì)問題;五是第三方監(jiān)測機(jī)構(gòu)監(jiān)測不到位;六是監(jiān)理單位項(xiàng)目總監(jiān)履職不到位。二、清華附中工地“12.29”坍塌事故（五）近期其他建設(shè)工程二、清華附中工地“12.29”坍塌事故（五）近期其他建設(shè)工程的事故3.2014年11月20日，寧夏回族自治區(qū)吳忠市鹽池縣供熱公司南苑熱源站工程，發(fā)生模板支撐體系坍塌事故，造成3名施工人員死亡。主要違法違規(guī)行為：一是建設(shè)單位未取得施工許可證即開工建設(shè);二是施工總包單位存在轉(zhuǎn)包及違法分包行為;三是施工單位未按要求編制和審批模板支架專項(xiàng)施工方案，違反安全技術(shù)規(guī)程澆筑混凝土;四是監(jiān)理單位現(xiàn)場監(jiān)理不到位。4.2014年12月19日，河南省信陽市光山縣幸?；▓@工程，發(fā)生模板支撐體系坍塌事故，造成5名施工人員死亡。主要違法違規(guī)行為：一是建設(shè)單位違法發(fā)包;二是施工單位存在出借資質(zhì)證書行為;三是勞務(wù)分包及勞務(wù)用工不規(guī)范;四是施工人員違規(guī)搭設(shè)模板支架及澆筑混凝土，違規(guī)處置重大險(xiǎn)情;五是鋼管、扣件質(zhì)量嚴(yán)重不合格;六是工程實(shí)體存在嚴(yán)重質(zhì)量問題;七是監(jiān)理單位未依法履行監(jiān)理職責(zé)，對(duì)現(xiàn)場存在的違法違規(guī)行為未及時(shí)制止。二、清華附中工地“12.29”坍塌事故（五）近期其他建設(shè)工程三、安陽電廠“5.20”人身事故2014年5月20日16時(shí)56分左右，山東三佳公司鋼板倉開發(fā)有限公司在安陽發(fā)電廠6號(hào)干灰?guī)靸?nèi)作業(yè)時(shí)，發(fā)生一起人身死亡事故，造成一人死亡，一人重傷。三、安陽電廠“5.20”人身事故2014年5月20日16時(shí)5三、安陽電廠“5.20”人身事故（一）事故經(jīng)過2014年5月5日，安陽發(fā)電廠負(fù)責(zé)干灰系統(tǒng)運(yùn)行的多經(jīng)公司粉煤灰開發(fā)，與山東三佳公司簽訂了“干灰?guī)烨寤揖S修工作”的合同和安全協(xié)議，雙方共同完成了對(duì)作業(yè)的“三措一案”的審批流程。5月13日，山東三佳公司第一批7名作業(yè)人員入廠，多經(jīng)公司粉煤灰開發(fā)部對(duì)其進(jìn)行了培訓(xùn)后，經(jīng)考試合格，辦理了準(zhǔn)入手續(xù)；5月16日，簽發(fā)了工作票，進(jìn)行作業(yè)的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。期間，有一人離開該項(xiàng)作業(yè)。5月19日，第二批5名作業(yè)人員入廠，粉煤灰開發(fā)部對(duì)其進(jìn)行了培訓(xùn)，經(jīng)考試合格，辦理了準(zhǔn)入手續(xù)。5月20日上午，山東三佳公司工作人員準(zhǔn)備進(jìn)入干灰?guī)烨寤?。多?jīng)公司總經(jīng)理孫某、安監(jiān)部魏某某等人對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行了現(xiàn)場安全技術(shù)交底，下午16時(shí)左右，山東三佳公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人張某某買回5套工作服和護(hù)目鏡，通知多經(jīng)公司粉煤灰開發(fā)部孫某某，防護(hù)用品購置齊全，要求進(jìn)倉作業(yè)。多經(jīng)公司相關(guān)人員現(xiàn)場檢查拍照后，允許進(jìn)倉作業(yè)。16時(shí)30分左右，第一組山東三佳公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人張某某等三人從灰倉底部（標(biāo)高11.5米處）的人孔門進(jìn)倉作業(yè)，按照要求10分鐘左右，第一組人員出倉；第二組三人進(jìn)倉作業(yè)；山東三佳公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人張某某下到4米卸料機(jī)平臺(tái)，向山東三佳公司經(jīng)理丁某某匯報(bào)工作進(jìn)展情況。三、安陽電廠“5.20”人身事故（一）事故經(jīng)過三、安陽電廠“5.20”人身事故（一）事故經(jīng)過16時(shí)50分左右，第三組施工人員吳某某（死者，35歲，山東三佳公司作業(yè)人員）、周某某（傷者，42歲，山東三佳公司作業(yè)人員）和胡某某進(jìn)入倉內(nèi)作業(yè)，其中胡某某未戴安全帶在人孔門右前方作業(yè)；吳某某、周某某佩戴帶安全帶在人孔門左前方作業(yè)。16時(shí)56分左右，正在回到作業(yè)平臺(tái)層的山東三佳公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人張某某發(fā)現(xiàn)有干灰突然從步道大量散落，并有人呼救，急忙趕到作業(yè)平臺(tái)人孔處，發(fā)現(xiàn)兩人小腿并行卡在人孔門處，頭在干灰倉內(nèi)，仰面埋在灰中。張某某立即組織人員施救，救出左側(cè)人員后，放置在11.5米平臺(tái)上，進(jìn)行心肺復(fù)蘇法急救。在對(duì)第二人施救時(shí)，發(fā)現(xiàn)第三名人員蹲在倉內(nèi)人孔門右側(cè)，左小腿埋入灰中，微弱地喊救命。迅速組織人員將這兩名人員救出，放置在平臺(tái)上，采取不同措施進(jìn)行施救。17時(shí)01分左右，人員全部救出后，多人立即撥打120急救電話。17時(shí)15分左右，三輛救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場，將三名作業(yè)人員送往醫(yī)院進(jìn)行搶救。吳德洪經(jīng)安鋼職工總醫(yī)院搶救無效當(dāng)天死亡，周華彬在安陽市第五人民醫(yī)院經(jīng)過8天搶救無效，于2014年5月28日8時(shí)左右死亡，胡朝友經(jīng)醫(yī)院檢查無礙。三、安陽電廠“5.20”人身事故（一）事故經(jīng)過三、安陽電廠“5.20”人身事故（二）原因分析及暴露的問題1.對(duì)安全風(fēng)險(xiǎn)較大的項(xiàng)目，僅對(duì)承包單位山東三佳公司具備的資質(zhì)和業(yè)績進(jìn)行了審查，但是，沒有對(duì)本次作業(yè)人員是否具有相關(guān)的技能、安全防范能力是否符合該項(xiàng)作業(yè)的要求進(jìn)行審查。2.沒有嚴(yán)格執(zhí)行雙方審批過的技術(shù)措施。按照該項(xiàng)作業(yè)技術(shù)措施第12項(xiàng)規(guī)定：“人員應(yīng)由真空釋放閥處用人工絞車進(jìn)入，掛安全帶安全繩，并加設(shè)安全副繩，留有鎖繩器方便調(diào)節(jié)高度，……，入庫后由頂部物料向下部逐層清理”。實(shí)際作業(yè)中，作業(yè)人員從干灰倉底部人孔門進(jìn)入倉中，且進(jìn)入倉中作業(yè)人員沒有按照技術(shù)措施的要求，全部佩戴安全帶。3.對(duì)作業(yè)的安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，防范措施沒有針對(duì)性。該項(xiàng)作業(yè)前，雖然辦理了“受限空間安全作業(yè)票”，但是，沒有對(duì)細(xì)灰的物理特性以及細(xì)灰對(duì)作業(yè)人員造成的危害進(jìn)行全面分析，制定的防范措施針對(duì)性不強(qiáng)。4.該項(xiàng)作業(yè)安陽發(fā)電廠多經(jīng)公司現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人員沒有對(duì)作業(yè)過程進(jìn)行全方位、全過程的監(jiān)護(hù)；對(duì)作業(yè)人員安全防護(hù)措施的落實(shí)檢查監(jiān)督不到位。5.對(duì)外來人員的安全培訓(xùn)工作流于形式，存在以考代培的現(xiàn)象。沒有按照《安規(guī)》中有關(guān)清灰作業(yè)的安全措施對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全培訓(xùn)和考試。三、安陽電廠“5.20”人身事故（二）原因分析及暴露的問題三、安陽電廠“5.20”人身事故（三）反思以下問題1.對(duì)外包工程，業(yè)主主體責(zé)任到底包括哪些，如何做才是履行到位？如果業(yè)主認(rèn)真監(jiān)管，是否能夠避免事故？2.多經(jīng)企業(yè)，是否建立了完善的安全保證和監(jiān)督體系，監(jiān)管責(zé)任是否履行到位？3.如何避免和消除外包工程中的違章？三、安陽電廠“5.20”人身事故（三）反思以下問題三、安陽電廠“5.20”人身事故（四）防范措施1.要進(jìn)一步強(qiáng)化外包工程的安全管理。要高度重視對(duì)承包單位的能力、資質(zhì)的審查，特別是還要采取有效措施，對(duì)現(xiàn)場作業(yè)人員的技術(shù)素質(zhì)和安全防范能力的審查。2.要高度重視多經(jīng)企業(yè)的安全管理。多經(jīng)企業(yè)涉及的業(yè)務(wù)點(diǎn)多、面廣，危險(xiǎn)性高，安全風(fēng)險(xiǎn)大，在嚴(yán)格執(zhí)行電力行業(yè)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和管理標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，還要積極學(xué)習(xí)、借鑒所涉及行業(yè)的先進(jìn)的管理經(jīng)驗(yàn)，嚴(yán)格執(zhí)行所涉及行業(yè)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化“責(zé)任落實(shí)、制度落實(shí)”，夯實(shí)安全基礎(chǔ)。多經(jīng)企業(yè)承包主業(yè)相關(guān)業(yè)務(wù)時(shí)，主業(yè)要加強(qiáng)安全監(jiān)管，履行主體責(zé)任。3.要加強(qiáng)對(duì)“三措一案”的管理。要針對(duì)實(shí)際工作，組織有關(guān)技術(shù)人員認(rèn)真審批“三措一案”，嚴(yán)格落實(shí)在具體作業(yè)中；在執(zhí)行過程，有如變更，必須重新履行審批流程，并且要統(tǒng)籌考慮所涉及“三措一案”的條款。三、安陽電廠“5.20”人身事故（四）防范措施三、安陽電廠“5.20”人身事故（四）防范措施4.要加強(qiáng)對(duì)受限空間作業(yè)等高危作業(yè)的安全管理。要針對(duì)作業(yè)流程和所面對(duì)的工作介質(zhì)的物理、化學(xué)特性，全面分析作業(yè)過程的安全風(fēng)險(xiǎn)，制定具有操作性的防范措施，加強(qiáng)落實(shí)。5.強(qiáng)化現(xiàn)場監(jiān)督人員安全責(zé)任的落實(shí)。明確監(jiān)督人員具體的監(jiān)督檢查項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)落實(shí)整個(gè)作業(yè)過程中，切實(shí)提高對(duì)作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)的防范。6.要強(qiáng)化技術(shù)責(zé)任的落實(shí)，對(duì)現(xiàn)場發(fā)生的缺陷和隱患，要組織技術(shù)人員深入剖析原因，對(duì)重大問題要進(jìn)行專題研究，標(biāo)本兼治，使技術(shù)管理成為保證安全生產(chǎn)的強(qiáng)有力支撐。7.要加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)管理。要把“培訓(xùn)不到位當(dāng)作安全生產(chǎn)隱患”，結(jié)合《安規(guī)》，針對(duì)不同專業(yè)、不同作業(yè)的安全需求，開展針對(duì)性的培訓(xùn)和考試。三、安陽電廠“5.20”人身事故（四）防范措施四、印度博帕爾“12.3”毒氣泄漏事故印度博帕爾災(zāi)難是歷史上最嚴(yán)重的工業(yè)化學(xué)事故，影響巨大。1984年12月3日凌晨，印度中央邦博帕爾市的美國聯(lián)合碳化物屬下的聯(lián)合碳化物（印度）有限公司設(shè)于貧民區(qū)附近一所農(nóng)藥廠發(fā)生氰化物泄漏，引發(fā)了嚴(yán)重的后果。造成了2.5萬人直接致死，55萬人間接致死，另外有20多萬人永久殘廢的人間慘劇?，F(xiàn)在當(dāng)?shù)鼐用竦幕及┞始皟和舱勐?，仍然因這災(zāi)難遠(yuǎn)比其他印度城市為高。由于這次事件，世界各國化學(xué)集團(tuán)改變了拒絕與社區(qū)通報(bào)的態(tài)度，亦加強(qiáng)了安全措施。這次事件也導(dǎo)致了許多環(huán)保人士以及民眾，都強(qiáng)烈反對(duì)將化工廠設(shè)于鄰近民居的地區(qū)。四、印度博帕爾“12.3”毒氣泄漏事故印度博帕爾災(zāi)難是歷史上四、印度博帕爾“12.3”毒氣泄漏事故（一）事故經(jīng)過博帕爾農(nóng)藥廠是美國聯(lián)合碳化物公司于1969年在印度博帕爾市建起來的，用于生產(chǎn)西維因、滴滅威等農(nóng)藥。制造這些農(nóng)藥的原料是一種叫做異氰酸甲酯（MIC）的劇毒液體。這種液體很容易揮發(fā)，沸點(diǎn)為39.6℃，只要有極少量短時(shí)間停留在空氣中，就會(huì)使人感到眼睛疼痛，若濃度稍大，就會(huì)使人窒息。二戰(zhàn)期間德國法西斯正是用這種毒氣殺害過大批關(guān)在集中營的猶太人。在博帕爾農(nóng)藥廠，這種令人毛骨驚然的劇毒化合物被冷卻貯存在一個(gè)地下不銹鋼儲(chǔ)藏罐里，達(dá)45噸之多。四、印度博帕爾“12.3”毒氣泄漏事故（一）事故經(jīng)過四、印度博帕爾“12.3”毒氣泄漏事故（一）事故經(jīng)過1984年12月2日晚，博帕爾農(nóng)藥廠工人發(fā)現(xiàn)異氰酸甲酯的儲(chǔ)槽壓力上升，午夜零時(shí)56分，液態(tài)異氰酸甲酯以氣態(tài)從出現(xiàn)漏縫的保安閥中溢出，并迅速向四周擴(kuò)散。毒氣的泄漏猶如打開了潘多拉的魔盒。雖然農(nóng)藥廠在毒氣泄漏后幾分鐘就關(guān)閉了設(shè)備，但已有30噸毒氣化作濃重的煙霧以5千米/小時(shí)的速度迅速四處彌漫，很快就籠罩了25平方公里的地區(qū)，數(shù)百人在睡夢中就被悄然奪走了性命，幾天之內(nèi)有25000多人斃命。當(dāng)毒氣泄漏的消息傳開后，農(nóng)藥廠附近的人們紛紛逃離家園。他們利用各種交通工具向四處奔逃，只希望能走到?jīng)]有受污染的空氣中去。很多人被毒氣弄瞎了眼睛，只能一路上摸索著前行。一些人在逃命的途中死去，尸體堆積在路旁。至1984年底，該地區(qū)有2萬多人死亡，20萬人受到波及，附近的3000頭牲畜也未能幸免于難。在僥幸逃生的受害者中，孕婦大多流產(chǎn)或產(chǎn)下死嬰，有5萬人可能永久失明或終生殘疾，余生將苦日無盡。四、印度博帕爾“12.3”毒氣泄漏事故（一）事故經(jīng)過四、印度博帕爾“12.3”毒氣泄漏事故（一）事故經(jīng)過四、印度博帕爾“12.3”毒氣泄漏事故（一）事故經(jīng)過四、印度博帕爾“12.3”毒氣泄漏事故（一）事故經(jīng)過四、印度博帕爾“12.3”毒氣泄漏事故（一）事故經(jīng)過四、印度博帕爾“12.3”毒氣泄漏事故（一）事故經(jīng)過四、印度博帕爾“12.3”毒氣泄漏事故（一）事故經(jīng)過四、印度博帕爾“12.3”毒氣泄漏事故（一）事故經(jīng)過四、印度博帕爾“12.3”毒氣泄漏事故（一）事故經(jīng)過四、印度博帕爾“12.3”毒氣泄漏事故（一）事故經(jīng)過四、印度博帕爾“12.3”毒氣泄漏事故（一）事故經(jīng)過四、印度博帕爾“12.3”毒氣泄漏事故（二）原因分析及暴露的問題1．廠址選擇不當(dāng)，建廠時(shí)未嚴(yán)格按工業(yè)企業(yè)設(shè)計(jì)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)要求，沒有足夠的衛(wèi)生隔離帶。2．當(dāng)局和工廠對(duì)MIC的毒害作用缺乏認(rèn)識(shí)，發(fā)生大的泄漏事故后，根本沒有應(yīng)急救援和疏散計(jì)劃。3．工廠的防護(hù)檢測設(shè)施差，僅有一套安全裝置，由于管理不善，而沒有處于應(yīng)急狀態(tài)之中，事故發(fā)生后而不能啟動(dòng)。該廠沒有像美國工廠那樣的早期報(bào)警系統(tǒng)，也沒有自動(dòng)監(jiān)測安全儀表。該廠的雇員缺乏必要的安全衛(wèi)生教育，缺乏必要的自救、互救知識(shí)，災(zāi)難來臨時(shí)又缺乏必要的安全防護(hù)保障。4．管理混亂，工藝要求MIC儲(chǔ)存溫度應(yīng)保持在O℃左右，而有人估計(jì)該廠610號(hào)儲(chǔ)罐長期為20℃左右(因溫度指標(biāo)已拆除)。安全裝置無人檢查和維修，致使在事故中，燃燒塔完全不起作用。淋洗器不能充分發(fā)揮作用。該廠自1978年至1983年先后發(fā)生過6起中毒事故，造成死亡1人，48人中毒。這些事故卻未引起該廠領(lǐng)導(dǎo)層重視，未能認(rèn)真吸取教訓(xùn)，終于釀成大禍。四、印度博帕爾“12.3”毒氣泄漏事故（二）原因分析及暴露的四、印度博帕爾“12.3”毒氣泄漏事故（二）原因分析及暴露的問題5．人員技術(shù)素質(zhì)差。1）2日23時(shí)610號(hào)儲(chǔ)罐突然升壓，向工長報(bào)告時(shí)，他卻說不要緊，可見他對(duì)可能發(fā)生的異常反應(yīng)缺乏認(rèn)識(shí)。2）操作規(guī)程要求，MIC裝置應(yīng)配置專職安全員，3名監(jiān)督員，2名檢修員和12名操作員。關(guān)鍵崗位操作員要求大學(xué)畢業(yè)。而在1984年12月該裝置無專職安全員，只有1名負(fù)責(zé)裝置安全責(zé)任者、1名監(jiān)督員、1名檢修者，操作員無1名大學(xué)畢業(yè)生，最高也只有高中學(xué)歷。3）MIC裝置的負(fù)責(zé)人是剛從其他部門調(diào)入的。沒有處理MIC緊急事故的經(jīng)驗(yàn)。4）操作人員注意到MIC儲(chǔ)罐的壓力突然上升，但沒有找到壓力上升的原因。為防止壓力上升，設(shè)置了一個(gè)空儲(chǔ)罐，但操作人員沒有打開該儲(chǔ)罐的閥門。5）清洗管道時(shí)，閥門附近沒有插盲板，水流入MIC儲(chǔ)罐后可能發(fā)生的后果操作員不知道。違章作業(yè)，MIC儲(chǔ)罐按規(guī)定實(shí)際儲(chǔ)量不得超過溶劑的50％，而610號(hào)實(shí)際儲(chǔ)量超過70％。四、印度博帕爾“12.3”毒氣泄漏事故（二）原因分析及暴露的四、印度博帕爾“12.3”毒氣泄漏事故（二）原因分析及暴露的問題6．對(duì)MIC的急性中毒的搶救無知。MIC可與水發(fā)生劇烈反映，因此，用水可較容易地破壞其危害性，如用濕毛巾可吸收MIC并使其失去活性，這一信息若向居民及時(shí)發(fā)布可免去很多的死亡和雙目失明。醫(yī)務(wù)當(dāng)局和醫(yī)務(wù)人員都不知道其搶救方法。當(dāng)12月5日美國聯(lián)合碳化公司打來電話稱可用硫代硫酸鈉進(jìn)行搶救時(shí)，該廠怕引起恐慌而沒有公開這個(gè)信息。12月7日西德著名毒物專家?guī)Я?萬只硫代硫酸鈉來到印度的事故現(xiàn)場，說明該藥搶救中毒病人很有效，但州政府持不同意見，要求專家離開博帕爾市。四、印度博帕爾“12.3”毒氣泄漏事故（二）原因分析及暴露的四、印度博帕爾“12.3”毒氣泄漏事故（三）反思以下問題1.有毒化學(xué)品與人員集中區(qū)域安全距離是否夠？2.危險(xiǎn)化學(xué)品及相關(guān)設(shè)備設(shè)施是否符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)？設(shè)備設(shè)施狀況是否滿足要求？安全裝置是否全功能投運(yùn)？3.危險(xiǎn)化學(xué)品崗位人員是否經(jīng)過培訓(xùn)，熟習(xí)理化特性，掌握安全操作要求，懂得應(yīng)急處置措施？4.應(yīng)急預(yù)警、處置及信息溝通渠道是否暢通？四、印度博帕爾“12.3”毒氣泄漏事故（三）反思以下問題四、印度博帕爾“12.3”毒氣泄漏事故（四）防范措施1.對(duì)于產(chǎn)生化學(xué)危險(xiǎn)物品的工廠，在建廠前選址時(shí)，應(yīng)作危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)。根據(jù)危險(xiǎn)程；度留有足夠的防護(hù)帶。建廠后，不得臨近廠區(qū)建居民區(qū)。2.對(duì)于生產(chǎn)和加工有毒化學(xué)品的裝置，應(yīng)裝配傳感器、自動(dòng)化儀表和計(jì)算機(jī)控制等設(shè)施，提高裝置的安全水平。3.對(duì)劇毒化學(xué)品的儲(chǔ)存量應(yīng)以維持正常運(yùn)轉(zhuǎn)為限。4.健全安全管理規(guī)程，并嚴(yán)格執(zhí)行。提高操作人員技術(shù)素質(zhì)，杜絕錯(cuò)誤操作和違章作業(yè)。嚴(yán)格交接班制度，記錄齊全，不得有誤，明確責(zé)任，賞罰分明。5.強(qiáng)化安全教育和健康教育，提高職工的自我保護(hù)意識(shí)和普及事故中的自救、互救知識(shí)。堅(jiān)持持證上崗，不獲得安全作業(yè)證者不得上崗。四、印度博帕爾“12.3”毒氣泄漏事故（四）防范措施五、系統(tǒng)外某電廠“3.13”著火事故2015年3月13日14時(shí)40分左右，北京朝陽區(qū)王四營附近、廣渠路南的華能電廠發(fā)生大火，至16時(shí)火勢得到控制，未造成人員傷亡。五、系統(tǒng)外某電廠“3.13”著火事故2015年3月13五、系統(tǒng)外某電廠“3.13”著火事故（一）事故經(jīng)過2015年3月13日14時(shí)40分左右，位于北京市朝陽區(qū)王四營地區(qū)的華能熱電廠的2號(hào)機(jī)組設(shè)備故障，導(dǎo)致起火，并引燃建筑結(jié)構(gòu)彩鋼板，廠區(qū)一片黑煙，四臺(tái)機(jī)組全部停運(yùn)。2015年3月13日16時(shí)，火勢得到控制。2015年3月13日17時(shí)44分，樓頂?shù)臐鉄熞呀?jīng)變淡、減少，消防車陸續(xù)撤離?，F(xiàn)場交通管制取消，王四營路南北雙向恢復(fù)通車。2015年3月13日19時(shí)30分，除起火機(jī)組外，另外3臺(tái)機(jī)組恢復(fù)工作，當(dāng)?shù)毓╇?、供暖未受到影響?015年3月13日14時(shí)50分許，警用直升機(jī)在空中巡航中發(fā)現(xiàn)華能電廠有黑色濃煙。隨后，119指揮中心也接到報(bào)警稱華能電廠發(fā)生火災(zāi)。北京市公安局迅速調(diào)集20個(gè)消防中隊(duì)、91部消防車及屬地分局、交管警力趕赴現(xiàn)場撲救。五、系統(tǒng)外某電廠“3.13”著火事故（一）事故經(jīng)過五、系統(tǒng)外某電廠“3.13”著火事故（一）事故經(jīng)過五、系統(tǒng)外某電廠“3.13”著火事故（一）事故經(jīng)過五、系統(tǒng)外某電廠“3.13”著火事故（一）事故經(jīng)過五、系統(tǒng)外某電廠“3.13”著火事故（一）事故經(jīng)過五、系統(tǒng)外某電廠“3.13”著火事故（一）事故經(jīng)過五、系統(tǒng)外某電廠“3.13”著火事故（一）事故經(jīng)過五、系統(tǒng)外某電廠“3.13”著火事故（一）事故經(jīng)過五、系統(tǒng)外某電廠“3.13”著火事故（一）事故經(jīng)過五、系統(tǒng)外某電廠“3.13”著火事故（二）原因分析及暴露的問題1.軸瓦漏油未及時(shí)處理。2.因兩會(huì)保電任務(wù)，致使設(shè)備帶病運(yùn)行。3.事發(fā)當(dāng)天，漏油處突然大量漏油，致使軸瓦失去潤滑磨損加重，導(dǎo)致密封瓦損壞、漏氫，由于軸與瓦之間的劇烈摩擦產(chǎn)生火花，導(dǎo)致漏氫爆燃，殃及潤滑油。4.設(shè)備管理滑坡，軸瓦漏油，長期不處理。5.對(duì)氫氣系統(tǒng)漏氫檢測不規(guī)范、無報(bào)警，反事故措施執(zhí)行不到位。6.決策層僥幸心理嚴(yán)重，認(rèn)為不會(huì)出什么事兒，結(jié)果一個(gè)純技術(shù)的問題，在兩會(huì)期間弄成個(gè)疑似政治事件。五、系統(tǒng)外某電廠“3.13”著火事故（二）原因分析及暴露的問五、系統(tǒng)外某電廠“3.13”著火事故（三）反思以下問題1.存在威脅機(jī)組安全運(yùn)行的重大隱患時(shí)，是否應(yīng)該立即停機(jī)處理？2.對(duì)重大隱患的報(bào)告及處置是否規(guī)范、及時(shí)和正確？3.對(duì)涉及安全運(yùn)行的缺陷是否及時(shí)能夠發(fā)現(xiàn)并消除，避免擴(kuò)大為重大隱患？4.是否定期對(duì)照反事故措施要求，開展全面、客觀的自查，摸清底數(shù)，積極整改？5.對(duì)所有涉及氫氣、液氨、油及其他危險(xiǎn)化學(xué)品的管理，儲(chǔ)存、使用等各個(gè)環(huán)節(jié)是否還有漏洞？6.油區(qū)、氫站、氨區(qū)等危險(xiǎn)區(qū)域，人員的行為是否規(guī)范？五、系統(tǒng)外某電廠“3.13”著火事故（三）反思以下問題五、系統(tǒng)外某電廠“3.13”著火事故（四）防范措施1.規(guī)范和深入開展隱患排查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱患，及時(shí)治理隱患。2.對(duì)重大隱患，要嚴(yán)格履行報(bào)告制度，必要時(shí)必須停機(jī)處理。3.對(duì)氫氣等易燃易爆化學(xué)品的儲(chǔ)存，使用區(qū)域及設(shè)備，嚴(yán)格按規(guī)程進(jìn)行檢測、使用，消除爆炸、著火風(fēng)險(xiǎn)。4.嚴(yán)格按規(guī)定執(zhí)行氫氣系統(tǒng)防爆的反事故措施，嚴(yán)格按要求保證氫氣系統(tǒng)運(yùn)行正常，氫氣品質(zhì)符合標(biāo)準(zhǔn)要求，現(xiàn)場無漏氫現(xiàn)象。5.氫氣、油、液氨等依然易爆區(qū)域，嚴(yán)格動(dòng)火作業(yè)，防止火災(zāi)事故。五、系統(tǒng)外某電廠“3.13”著火事故（四）防范措施六、潮州電廠“3.9”設(shè)備事故2015年3月9日，潮州電廠#4機(jī)組因振動(dòng)大停機(jī)，經(jīng)揭缸檢查發(fā)現(xiàn)中壓缸電端第2級(jí)隔板脫落，第2級(jí)動(dòng)葉全部磨損，第1級(jí)動(dòng)葉受到碰磨損傷嚴(yán)重，第3級(jí)動(dòng)葉和靜葉均有不同程度損傷。六、潮州電廠“3.9”設(shè)備事故2015年3月9日，潮州電廠#六、潮州電廠“3.9”設(shè)備事故（一）事故經(jīng)過2015年3月9日17時(shí)01分22秒，#4汽輪機(jī)3瓦Y向軸振由32um突變至64um,4瓦Y向軸振由62um突變至107um,大機(jī)軸位移分別由-0.12mm，-0.19mm，-0.33mm，-0.28mm突變至-0.06mm，-0.09mm，-0.23mm，-0.21mm,之后3、4瓦軸振迅速回落正常，其它軸瓦振動(dòng)未見異常，運(yùn)行人員就地檢查，無異常聲音，大機(jī)本體附近無檢修、無人員在現(xiàn)場作業(yè)。17時(shí)06分16秒，大機(jī)1至5瓦軸振快速上漲，3瓦瓦振由15.93um漲至18um，其它瓦瓦振未見明顯變化，其中3瓦軸振X、Y向分別突增至50um、113um，4瓦軸振X、Y向分別突增至82um、173um，1瓦軸振X、Y向突增至25um、30um，2瓦軸振X、Y向分別突增至69um、90um，5瓦軸振X、Y向分別突增至55um、108um，之后又迅速回落至正常。17時(shí)06分26秒，大機(jī)1至5瓦軸振、瓦振再次快速上漲：其中3瓦軸振X、Y向分別突增至208um、272um，3瓦瓦振由18um漲至21um；4瓦軸振X、Y向分別突增至168um、292um，4瓦瓦振突增至20um；1瓦軸振X、Y向突增至80um、131um，1瓦瓦振突增至19um；2瓦軸振X、Y向分別突增至110um、119um，2瓦瓦振突增至39um；5瓦軸振X、Y向分別突增至92um、157um，5瓦瓦振突增至57um。六、潮州電廠“3.9”設(shè)備事故（一）事故經(jīng)過六、潮州電廠“3.9”設(shè)備事故（一）事故經(jīng)過17時(shí)06分27秒，大機(jī)4瓦軸振X向達(dá)到最大：其中3瓦軸振X、Y向分別變化至295um、206um，3瓦瓦振突增至70um；4瓦軸振X、Y向分別變化至295um、216um，4瓦瓦振突增至69um；1瓦軸振X、Y向突增至97um、169um，1瓦瓦振突增至40um；2瓦軸振X、Y向分別突增至130um、136um，2瓦瓦振突增至81um；5瓦軸振X、Y向分別突增至110um、193um，5瓦瓦振突增至74um。之后迅速回落至正常,就地運(yùn)行人員回話中壓缸附近有一悶響，之后恢復(fù)正常。大機(jī)軸振保護(hù)未動(dòng)作（保護(hù)動(dòng)作延時(shí)時(shí)間為3秒，經(jīng)熱工檢查振動(dòng)大于175um持續(xù)時(shí)間未到）。在此期間負(fù)荷由891MW突降至850MW，之后綜合閥位由79%升至84%，高壓缸調(diào)節(jié)級(jí)壓力由15.8MPa升至17.2MPa，高排壓力由4.27MPa升至4.41MPa，1段抽汽壓力由7.0MPa升至7.37MPa，3段抽汽壓力由1.5MPa升至1.55MPa。汽機(jī)軸位移從-0.07mm/-0.11mm/-0.25mm/-0.19mm升至0.56mm/0.53mm/0.41mm/0.4mm后又恢復(fù)正常，正、負(fù)推力軸承回油溫度分別保持55.9℃和56.7℃未變，大機(jī)真空由-96.8KPa/-96.2KPa逐步降至-95.0KPa/-94.5KPa，隨后又逐漸恢復(fù)正常，4個(gè)高壓調(diào)門開度漲至68.5%/109.5%/109.5/5.2%，負(fù)荷由850MW漲至900MW，中壓缸電端排溫度由358℃逐步漲至379℃，期間大機(jī)油溫、油壓和各瓦瓦溫?zé)o明顯變化。六、潮州電廠“3.9”設(shè)備事故（一）事故經(jīng)過六、潮州電廠“3.9”設(shè)備事故（一）事故經(jīng)過17時(shí)07分12秒，運(yùn)行人員初步判斷中壓缸內(nèi)部異常，啟動(dòng)主吸油泵、交流潤滑油泵、頂軸油泵、解除AGC，準(zhǔn)備停機(jī)，鑒于兩會(huì)期間，值長匯報(bào)中調(diào)，中調(diào)回復(fù)因全網(wǎng)負(fù)荷低，潮州電廠單機(jī)負(fù)荷高，要求先降負(fù)荷至600MW。將機(jī)組控制方式切至BI模式，快速降負(fù)荷，軸位移無明顯變化，監(jiān)視各運(yùn)行參數(shù)變化情況，并迅速匯報(bào)發(fā)電部、設(shè)備部相關(guān)人員和生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)。18時(shí)27分，汽機(jī)打閘、鍋爐MFT、發(fā)電機(jī)解列，破壞真空。18時(shí)57分，汽機(jī)轉(zhuǎn)速到0r/min，惰走時(shí)間31分鐘，三次投盤車均失敗，就地手動(dòng)盤車無法盤動(dòng)，關(guān)閉汽機(jī)本體各疏水門，汽機(jī)悶缸。經(jīng)揭缸檢查發(fā)現(xiàn)中壓缸電端第2級(jí)隔板脫落，第2級(jí)動(dòng)葉全部磨損，第1級(jí)動(dòng)葉受到碰磨損傷嚴(yán)重，第3級(jí)動(dòng)葉和靜葉均有不同程度損傷。從外觀檢查，主要損壞的部件有：中壓電端第一級(jí)動(dòng)葉；中壓電端第二級(jí)隔板（整套），包括汽封片、內(nèi)外環(huán)、軸封塊等部件；中壓電端第二級(jí)動(dòng)葉，動(dòng)葉全部脫落且葉根部位有碰磨痕跡；中壓電端第三級(jí)隔板靜葉部分損傷。六、潮州電廠“3.9”設(shè)備事故（一）事故經(jīng)過六、潮州電廠“3.9”設(shè)備事故（二）原因分析及暴露的問題1.設(shè)備原因4號(hào)機(jī)組汽輪機(jī)為沖動(dòng)式汽輪機(jī)，隔板采用焊接隔板，銑制成型的靜葉片嵌裝在加工有葉型孔的內(nèi)外圍帶上，焊成環(huán)形靜葉柵，然后再將靜葉柵與隔板外環(huán)和隔板體焊在一起。經(jīng)哈爾濱汽輪機(jī)廠證實(shí)，在本機(jī)組制造時(shí)，因缺少窄間隙自動(dòng)焊設(shè)備，高、中壓隔板采用普通氣體保護(hù)焊機(jī)配加長焊嘴方式焊接，此種焊接方式焊槍不能擺動(dòng)，存在焊接后導(dǎo)葉片、隔板體焊接部位熔合不良隱患。事故后對(duì)未損壞的隔板進(jìn)行了相控陣及無損探傷檢查，發(fā)現(xiàn)大部分隔板靜葉存在焊接未熔合的缺陷。同時(shí)隔板返廠加固開槽時(shí)也發(fā)現(xiàn)導(dǎo)葉片與隔板體內(nèi)部狹窄處焊縫存在焊材未填充滿，有空洞及未熔合現(xiàn)象。所以隔板外環(huán)、隔板體（內(nèi)環(huán)）與靜葉及圍帶焊接工藝控制不當(dāng)，焊接熔合不良，導(dǎo)致靜葉先行脫出，隔板體在失去支撐情況下與轉(zhuǎn)子碰磨是此次事故的直接原因。另該機(jī)組采用東芝沖動(dòng)式技術(shù)，在隔板結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)上存在薄弱環(huán)節(jié)。高、中壓和低壓前四級(jí)隔板全部采用導(dǎo)葉和內(nèi)外圍帶組柵后再與輪緣和板體焊接的結(jié)構(gòu)，圍帶厚度偏薄，焊道深度較長，隔板焊接質(zhì)量難以保證，實(shí)際強(qiáng)度降低，運(yùn)行中在軸向力的作用下容易發(fā)生變形，隨著機(jī)組運(yùn)行時(shí)間增加，變形量加大，導(dǎo)致動(dòng)靜碰磨，是此次事故的間接原因。六、潮州電廠“3.9”設(shè)備事故（二）原因分析及暴露的問題六、潮州電廠“3.9”設(shè)備事故（二）原因分析及暴露的問題2.管理原因潮州發(fā)電公