糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處理

糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處理中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院普內(nèi)科主要內(nèi)容流行病學(xué)情況危險(xiǎn)因素及疾病特征全科醫(yī)學(xué)處理健康教育及康復(fù)指導(dǎo)并發(fā)癥防治及轉(zhuǎn)診展望流行病學(xué)狀況概述糖尿病的臨床分型I型糖尿?。═ypeIDiabetesMellitus）胰島素水平絕對(duì)不足自身免疫傾向II型糖尿?。═ypeIIDiabetesMellitus）胰島素水平相對(duì)不足特殊類型妊娠期糖尿病類固醇相關(guān)性糖尿病糖尿病的診斷臨床癥狀三多一少（多飲、多食、多尿、消瘦）并發(fā)癥癥狀：酮癥酸中毒等血糖監(jiān)測(cè)隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L空腹血糖≥7mmol/LOGTT餐后2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L75g無水葡萄糖或82.5g單分子水合葡萄糖，溶于250~300ml水，5min內(nèi)飲用糖尿病已經(jīng)是全球性醫(yī)療問題全球糖尿病發(fā)病形勢(shì)嚴(yán)峻發(fā)病率高企而且逐年上升醫(yī)療資源消耗嚴(yán)重流行病學(xué)特點(diǎn)家族聚集性亞洲地區(qū)I型糖尿病發(fā)病率低于歐美與人口特征密切相關(guān)老齡化、靜態(tài)生活方式、飲食結(jié)構(gòu)、體重與經(jīng)濟(jì)發(fā)展密切相關(guān)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)病率高企發(fā)病率高但識(shí)別率、控制率低下已發(fā)病者其控制率低于2/3，我國(guó)更低于1/4危險(xiǎn)因素及疾病特征I型糖尿病自身免疫：ICA、IAA、GADA抗體II型糖尿病家族遺傳傾向：家屬發(fā)病幾率高4~10倍老齡化生活方式：運(yùn)動(dòng)少；高熱量、高碳水化合物、高蛋白、高脂肪、低膳食纖維飲食心理應(yīng)激體重問題、代謝綜合征多系統(tǒng)損害特征眼睛：視網(wǎng)膜病變、白內(nèi)障心血管：冠心病、心肌變性、動(dòng)脈硬化閉塞腎內(nèi)科：糖尿病腎病、尿路感染神經(jīng)科：腦血管病、周圍神經(jīng)病變消化內(nèi)科：糖尿病胃輕癱骨科/皮膚科：糖尿病足呼吸內(nèi)科：肺結(jié)核糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處理糖尿病全科醫(yī)學(xué)處理的優(yōu)勢(shì)糖尿病導(dǎo)致系統(tǒng)性損害，需要全科醫(yī)學(xué)的多學(xué)科模式進(jìn)行細(xì)致管理以家庭為單位的照顧及管理有助于提高糖尿病的控制率及降低并發(fā)癥發(fā)生率三級(jí)預(yù)防體制一級(jí)預(yù)防：病因預(yù)防結(jié)合家庭健康檔案的高危人群篩查糖尿病家族史年齡≥45歲BMI≥24男性腰圍≥90cm女性腰圍≥85cm高危種族巨大兒分娩史妊娠期糖尿病病史高血壓病患者血脂代謝紊亂心腦血管病患者皮質(zhì)醇導(dǎo)致糖尿病病史BMI

≥28的多囊卵巢綜合癥患者精神病或長(zhǎng)期使用抗抑郁藥物患者靜坐生活方式三級(jí)預(yù)防體制二級(jí)預(yù)防：阻止及延緩疾病發(fā)展早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療糾正糖尿病高危因素有助控制疾病糖尿病健康教育飲食、運(yùn)動(dòng)知識(shí)普及血糖管理并發(fā)癥管理用藥說明，提高依從性血糖定期自我監(jiān)測(cè)及記錄三級(jí)預(yù)防體制二級(jí)預(yù)防：阻止及延緩疾病發(fā)展飲食管理總熱量控制25~30kcal/kg（理想體重）：三餐分配=1:2:2、碳水化合物：脂肪：蛋白質(zhì)=5:3:2增加粗糧及膳食纖維，限制鹽分、盡量不吃流質(zhì)食物運(yùn)動(dòng)管理：建議每周150分鐘、中等強(qiáng)度個(gè)人生活習(xí)慣及防護(hù)：戒煙戒酒、避免外傷飲食、運(yùn)動(dòng)等無法控制時(shí)，及時(shí)正確的藥物治療三級(jí)預(yù)防體制三級(jí)預(yù)防：減少疾病危害仍強(qiáng)調(diào)血糖控制重點(diǎn)降低糖尿病并發(fā)癥的危害糖尿病腎病的監(jiān)控、腹膜透析技術(shù)支持長(zhǎng)期的改善循環(huán)治療心腦血管病的防治糖尿病足護(hù)理致殘或功能喪失者的心理支持及康復(fù)理療常用糖尿病藥物胰島素促分泌劑：磺脲類、格列奈類促進(jìn)胰島素分泌不良反應(yīng)：低血糖、胰島功能衰竭常用格列齊特緩釋片30mgQD格列吡嗪控釋片5mgQD格列美脲1~2mgQD瑞格列奈1mgTID（餐前）常用糖尿病藥物二甲雙胍首選用單純飲食控制及體育鍛煉治療無效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病，提高胰島素敏感性、抑制糖異生及腸道糖吸收單用不引起低血糖不良反應(yīng)：消化道反應(yīng)、味覺異常、乳酸性酸中毒二甲雙胍0.25~0.5gTID（整片吞服，進(jìn)餐時(shí)）常用糖尿病藥物α-葡萄糖苷酶抑制劑抑制腸道糖分吸收，用于控制餐后高血糖不良反應(yīng)：消化道癥狀（腹瀉腹脹）單用不引起低血糖常用阿卡波糖50mgTID、伏格列波糖0.2mgTID要求與第一口飯同服常用糖尿病藥物噻唑烷二酮類胰島素增敏劑，改善胰島素抵抗可導(dǎo)致水腫、心衰發(fā)作，因此目前多數(shù)退市常用羅格列酮4mgQD~BID、吡格列酮15~30mgQD常用胰島素藥物新型降糖藥：具備控制血糖、改善胰島功能的綜合效應(yīng)胰高血糖素樣多肽-1（GLP-1）受體激動(dòng)劑激動(dòng)GLP-1受體艾塞那肽、利拉魯肽二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑抑制GLP-1失活西格列汀、沙格列汀、維格列汀常用糖尿病藥物胰島素傳統(tǒng)：短效胰島素（NovolinR、HumulinR）、中效胰島素（NovolinN、HumulinN）三餐前短效+夜間中效預(yù)混胰島素（Novolin30R/50R、Humulin70/30）早晚餐前注射劑量計(jì)算血糖高病情重，0.5~0.8U/kg；病情輕，0.4~0.5U/kg；病情重，應(yīng)激狀態(tài)，不超過1U/kg根據(jù)血糖實(shí)際情況進(jìn)行分配常用糖尿病藥物胰島素類似物超短效（諾和銳、優(yōu)泌樂）：起效快，餐后血糖控制更佳超長(zhǎng)效（諾和平、來得時(shí)）:24小時(shí)緩慢釋放，控制空腹血糖之余有助于餐后血糖控制三餐前超短效+夜間超長(zhǎng)效劑量計(jì)算大致同前胰島素泵有助于糖尿病的完全緩解常用糖尿病藥物輔助用藥改善循環(huán)：阿司匹林、氯吡格雷營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)：甲鈷胺抗氧化：依帕司他合并高血壓、腎損害患者：ACEI/ARB減輕尿蛋白：舒洛地特糖尿病藥物治療的監(jiān)控血糖管理糖化血紅蛋白（每3個(gè)月1次）、四段血糖監(jiān)測(cè)低血糖正常人≤2.8mmol/L視為低血糖，糖尿病患者接受治療中≤3.9mmol/L視為低血糖低血糖帶來的危害不容忽視叮囑患者用藥與進(jìn)食的恰當(dāng)組合自備升血糖食物糖尿病的并發(fā)癥監(jiān)控定期的尿蛋白（包括尿微量白蛋白）肝腎功能監(jiān)測(cè)血脂、血壓水平監(jiān)測(cè)心電圖胸片眼科及皮膚科定期檢查健康教育及康復(fù)指導(dǎo)患者及家庭健康教育教育對(duì)象包括患者、家屬及高危人群、普通人群明確疾病治療的終身性明確糖尿病管理良好時(shí)患者預(yù)后良好明確糖尿病管理目標(biāo)飲食、運(yùn)動(dòng)及個(gè)人生活教育藥物治療、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)的教育急性情況的應(yīng)對(duì)康復(fù)指導(dǎo)心理疏導(dǎo)并發(fā)癥康復(fù)血管病變：控制血壓血糖、藥物治療、外傷防范微血管病變：防范失明及糖尿病腎病發(fā)生糖尿病足：個(gè)人防護(hù)、病損部位的換藥、截肢指征把握、致殘者功能鍛煉神經(jīng)病變：個(gè)人防護(hù)、功能鍛煉感染并發(fā)癥防治及轉(zhuǎn)診急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒（DiabeticKetoAcidosis，DKA）及糖尿病非酮癥性高滲昏迷（DiabeticNonketoticHyperosmolarComa，DNHC）上述情況與藥物治療不當(dāng)、脫水、感染等多種因素有關(guān)危及生命，必須及時(shí)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診前注意生命體征，開放多條靜脈通道大量補(bǔ)液、小劑量胰島素應(yīng)用（0.1U/kg/hr）慢性并發(fā)癥糖尿病腎病早期藥物治療，重點(diǎn)控制血壓、血糖及尿蛋白水平晚期發(fā)生尿毒癥，需要轉(zhuǎn)診，可行透析等腎替代治療冠心病長(zhǎng)期藥物治療，控制血壓、血糖，如有心梗情況需要轉(zhuǎn)診勿盲目PCI，注意糖尿病腎損害加重風(fēng)險(xiǎn)及多支病變帶來的治療失敗，可考慮體外反搏慢性并發(fā)癥糖尿病足社區(qū)醫(yī)生可為輕微病損定期換藥，有助康復(fù)感染難以控制時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診，必要時(shí)截肢未來展望新型血糖監(jiān)控裝置開發(fā)結(jié)膜接觸眼鏡實(shí)時(shí)血糖監(jiān)控裝置皮下組織植入型實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)控裝置胰島移植總結(jié)全科醫(yī)學(xué)應(yīng)重視糖尿病系統(tǒng)性損害的特征并加以管理強(qiáng)調(diào)患者及高危人群的健康教育熟悉糖尿病藥物的選擇及監(jiān)測(cè)患者能否正確使用、依從性等對(duì)血糖理想控制有重要作用對(duì)糖尿病的并發(fā)癥處理以防為主