支氣管鏡在胸部外傷治療

關(guān)于支氣管鏡在胸部外傷治療第1頁，共30頁，2022年，5月20日，23點12分，星期四

早在公元前，Hippocrates(460-370BC)即試圖進入活人氣道，建議用一根細管進入喉部對窒息病人進行治療；公元1000年Avicenna用一根銀質(zhì)細管對窒息病人進行治療；Desanlt（1744-1795）主張用鼻氣管插管或氣管切開治療窒息和去除氣道內(nèi)異物。但由于設(shè)備條件、光源、麻醉等條件的限制，均未能成功。

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設(shè)備（器材）、照明、麻醉的發(fā)展為支氣管鏡的開創(chuàng)、發(fā)張創(chuàng)造了條件。而對支氣管鏡的發(fā)展與應(yīng)用作出巨大貢獻的是德國科學(xué)家GustafKillian，他被人們稱為“支氣管鏡之父”。GustafKillian醫(yī)生結(jié)合了19世紀末的三大發(fā)明（麻醉、可用性光源、上消化道內(nèi)鏡和喉鏡），在歷史上首次應(yīng)用內(nèi)鏡技術(shù)來處理呼吸道病變。由于Killian和其學(xué)生不斷努力，對支氣管鏡及檢查的不斷改進，使得支氣管鏡得以推廣和應(yīng)用。

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而Jackson在氣管鏡遠端設(shè)置小型燈泡和吸引管，發(fā)明了取異物的各種鉗子，從而進一步改善了照明和鉗取異物的能力。第4頁，共30頁，2022年，5月20日，23點12分，星期四

支氣管鏡的發(fā)展和其它內(nèi)鏡一樣，經(jīng)歷了三個階段：硬質(zhì)支氣管鏡纖維支氣管鏡電子支氣管鏡第5頁，共30頁，2022年，5月20日，23點12分，星期四較常使用的硬質(zhì)支氣管鏡主要有三種1.Jackson式2.Negus式3.新型硬管支氣管鏡第6頁，共30頁，2022年，5月20日，23點12分，星期四

第一支纖維支氣管鏡于1966年8月13日，由日本奧林巴斯公司生產(chǎn)成功。第7頁，共30頁，2022年，5月20日，23點12分，星期四第8頁，共30頁，2022年，5月20日，23點12分，星期四第9頁，共30頁，2022年，5月20日，23點12分，星期四

隨著科學(xué)的發(fā)展，出現(xiàn)了將影像傳送到電視監(jiān)控器上的設(shè)備，這就是電子支氣管鏡或電視支氣管鏡。第10頁，共30頁，2022年，5月20日，23點12分，星期四支氣管鏡檢查的適應(yīng)癥第11頁，共30頁，2022年，5月20日，23點12分，星期四1、明確肺部腫塊的性質(zhì)；2、尋找可疑和陽性痰細胞的起源；3、頑固性咳嗽；4、不明原因的喘鳴；5、咯血及痰中帶血；6、肺不張；7、氣管插管中的應(yīng)用；8、長期氣管切開和插管中的應(yīng)用；9、清除氣管、支氣管分泌物；10、肺部感染疾病中的應(yīng)用；11、彌漫性肺部病變；第12頁，共30頁，2022年，5月20日，23點12分，星期四12、對可疑肺結(jié)核的診斷

13、協(xié)助肺癌術(shù)前分期及決定切除范圍14、燒傷病人應(yīng)用15、肺泡蛋白沉著癥

16、嚴重哮喘

17、塵肺18、取異物19、胸部外傷及胸部手術(shù)后應(yīng)用

20、肺癌治療中及治療后隨診21、其它經(jīng)纖支鏡行氣管內(nèi)支架置入術(shù)，纖支鏡下應(yīng)用激光、高頻電灼、冷凍等治療氣管內(nèi)阻塞性疾病，纖支鏡下行肺癌腔內(nèi)放療、化療。代替胸腔鏡做胸腔檢查，選擇性支氣管碘油造影術(shù)等。第13頁，共30頁，2022年，5月20日，23點12分，星期四支氣管鏡檢查的禁忌癥第14頁，共30頁，2022年，5月20日，23點12分，星期四1、一般情況差、體質(zhì)衰弱不能耐受支氣管鏡檢查者。

2、有精神不正常，不能配合檢查。

3、有慢性心血管疾病，如不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗塞、嚴重心律失常、嚴重心功能不全、高血壓病、檢查前血壓仍高于160/100mmhg、動脈瘤等。

4、有慢性呼吸系統(tǒng)疾病伴嚴重呼吸功能不全，若需要檢查時，可在供氧和機械通氣下進行。

5、麻醉藥物過敏，不能用其它藥物代替者。

6、有嚴重出血傾向及凝血機制障礙者。

7、呼吸道有急性化膿性炎癥伴高熱，急性哮喘發(fā)作和正在咯血者，可在病情緩解后進行。第15頁，共30頁，2022年，5月20日，23點12分，星期四“氣管樹”第16頁，共30頁，2022年，5月20日，23點12分，星期四纖維支氣管鏡

在胸外傷治療中的應(yīng)用第17頁，共30頁，2022年，5月20日，23點12分，星期四

交通事故、斗毆殺傷、意外事故導(dǎo)致胸部外傷，以多發(fā)肋骨骨折、血胸、氣胸、血氣胸為主要表現(xiàn)，大多數(shù)有不同程度肺創(chuàng)傷，這一系列嚴重的外傷需要及時給予外科處理，或行肋骨骨折固定，或行胸腔閉式引流術(shù)，嚴重者需行肺修補及氣管支氣管修補術(shù)。第18頁，共30頁，2022年，5月20日，23點12分，星期四

對于胸部外傷及術(shù)后的病人，由于疼痛不敢咳嗽以及各種原因?qū)е路置谖餃粲谥夤埽稍斐煞尾扛腥静⒓又丶胺尾粡?。可能與以下因素有關(guān)：(1)嚴重胸部創(chuàng)傷致肺挫傷，肺泡內(nèi)出血，間質(zhì)炎癥水腫；肺泡Ⅱ型上皮細胞的損傷使肺內(nèi)活性物質(zhì)產(chǎn)生和分泌減少，肺順應(yīng)性降低，使肺泡群內(nèi)陷而致肺不張。(2)肺挫傷后呼吸道分泌物增多。(3)合并血氣胸時血液通過破口進入支氣管，同時肺受壓膨脹不全促使血液及分泌物滯留。(4)嚴重的胸壁疼痛使病人不敢深呼吸、咳嗽，不利于分泌物的排出。(5)傷后神志不清的病人將血液、胃內(nèi)容物誤吸。以上因素可使支氣管粘膜水腫，分泌物增多并淤積于支氣管，且反射性的支氣管痙攣加重了支氣管梗阻，引起阻塞性肺炎或段、葉肺不張。第19頁，共30頁，2022年，5月20日，23點12分，星期四

同時因為患者呼吸淺快、肺泡膨脹不全、網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能和吞噬細胞系統(tǒng)功能受到抑制、外傷致支氣管纖毛功能減弱，更使得氣道分泌物聚集而不易排除；開胸手術(shù)反復(fù)刺激肺組織，導(dǎo)致支氣管痙攣、支氣管充血水腫，也使管腔狹窄，清除功能下降。臨床上病人肺不張，肺通氣血流比例失調(diào)，肺內(nèi)靜脈分流增加，出現(xiàn)低氧血癥、呼吸困難。第20頁，共30頁，2022年，5月20日，23點12分，星期四

此時如能及時暢通呼吸道，阻斷惡性循環(huán)，可改善通氣及換氣功能障礙，避免或改善體內(nèi)二氧化碳潴留及低氧血癥，同時可預(yù)防發(fā)生肺性腦病，挽救生命。故暢通呼吸道是搶救危重肺部感染、肺不張、呼吸功能減退及呼吸衰竭患者成功的關(guān)鍵所在。第21頁，共30頁，2022年，5月20日，23點12分，星期四

而纖支鏡支氣管肺泡灌洗是及時保證危重肺部感染者呼吸道通暢的最有效的手段。及時給予床邊纖支鏡治療，在直視下準確清除亞段以上支氣管內(nèi)血塊、分泌物，能迅速解除支氣管的梗阻；當(dāng)支氣管鏡治療過程中刺激病人被動咳嗽，可以將段以下支氣管內(nèi)分泌物、血塊咳出，經(jīng)纖支鏡吸出，能達到抽吸干凈、清潔支氣管、徹底引流的目的，從而改善肺通氣，促進肺迅速復(fù)張，解除患者缺氧狀態(tài)。第22頁，共30頁，2022年，5月20日，23點12分，星期四

床邊纖支鏡治療可避免術(shù)后危重病人搬動，使病人在良好監(jiān)護和搶救設(shè)施條件下行纖支鏡治療，安全、方便、損傷?。粚τ陔y以清除的血凝塊，可給予反復(fù)生理鹽水灌洗后，順利清除。另外，經(jīng)纖支鏡灌洗吸痰目標(biāo)性強，損傷小，避免了常規(guī)吸痰的盲目性，對肺部感染的患者可準確采集病灶部位的分泌物作細胞學(xué)檢查和藥敏試驗，為臨床選擇敏感有效抗生素提供了可靠依據(jù)。經(jīng)纖支鏡所作痰培養(yǎng)結(jié)果的特異性高達80％～100％，敏感性可達70％～90％，明顯高于喉口取痰的準確性。第23頁，共30頁，2022年，5月20日，23點12分，星期四

同時通過纖維支氣管鏡檢查，可初步了解有無氣道損傷，及損傷的情況。一般常規(guī)用纖維支氣管鏡可直視4級以上支氣管的病變部位。為后期的治療提供依據(jù)及制定治療方案。第24頁，共30頁，2022年，5月20日，23點12分，星期四

應(yīng)用型纖維支氣管鏡，術(shù)前準備按纖維支氣管鏡檢查常規(guī)，用2%利多卡因麻醉，經(jīng)鼻、口或氣管插管置入患側(cè)支氣管，鏡下可見肺不張的支氣管開口處有血痂、粘稠白色或黃膿性分泌物，每次注入生理鹽水反復(fù)沖洗、吸引，直至吸凈；對無明顯分泌物潴留者，根據(jù)X線胸片及胸部CT片上所示的肺不張葉段注入生理鹽水，反復(fù)沖洗、吸引。第25頁，共30頁，2022年，5月20日，23點12分，星期四第26頁，共30頁，2022年，5月20日，23點12分，星期四

在纖維支氣管鏡術(shù)前、術(shù)中均予鼻導(dǎo)管吸氧。在操作中尚須注意以下幾點：(1)要嚴格選擇病例，術(shù)前檢查血氣，患者若合并高血壓或嚴重的心律失常等則須糾正心律失常，或?qū)⒀獕嚎刂圃谡Ｋ剑?2)麻醉要充分，重點是麻醉病灶部位的支氣管粘膜，避免灌洗過程中的刺激反應(yīng)；(3)每次灌洗量不宜太多，吸引負壓不宜太大，灌洗時間在30分鐘內(nèi)為宜；(4)沖洗吸引間歇進行，操作要敏捷、迅速，時間不宜過久，也可讓患者適當(dāng)咳嗽，使潴留細支氣管內(nèi)的分泌物、痰栓咯出，以利肺復(fù)張。(5)氣管內(nèi)使用的灌洗液以生理鹽水為宜，對肺臟無毒性作用，不影響藥物的吸收及療效，同時對肺功能無影響。第27頁，共30頁，2022年，5月20日，23點12分，星期四

當(dāng)患者出現(xiàn)煩躁、嗆咳、惡心等不適時囑患者精神放松；及時清除口腔中的分泌物；如發(fā)生氣道痙攣，應(yīng)禁止對氣道壁的刺激，并保持纖支鏡活檢孔的開放或經(jīng)活檢孔追加2％利多卡因2～3ml，同時護士可以配合指壓內(nèi)關(guān)、合谷等穴位，以止吐、鎮(zhèn)靜。必要時肌肉注射安定。若患者仍無法配合治療，需暫時中止操作，必要時行氣管插管或氣管切開后經(jīng)插管或套管吸痰。第28頁，共30頁，2022年，5月20日，23點12分，星期四

治療后護理術(shù)后注意觀察患者意識、口唇顏色、體溫、呼吸頻率、節(jié)律、心律、心率及血壓情況，術(shù)后3小時內(nèi)禁食水，避免發(fā)生