急性大咯血的治療與護理

關于急性大咯血的治療與護理第1頁，共39頁，2022年，5月20日，16點15分，星期三定義病因和發(fā)病機制病情評估治療第2頁，共39頁，2022年，5月20日，16點15分，星期三

定義

咯血（hemoptysis）：是指喉部以下的呼吸道出血，經口腔咯出。第3頁，共39頁，2022年，5月20日，16點15分，星期三一、病因和發(fā)病機制

引起咯血的疾病有近100種。其中主要為呼吸系統疾病。第4頁，共39頁，2022年，5月20日，16點15分，星期三咯血的常見病因㈠氣管、支氣管疾患㈡肺和肺血管疾患㈣全身性疾患1.支氣管擴張*2.急、慢性支氣管炎3.支氣管肺癌*4.支氣管內膜結核5.支氣管結石6.支氣管靜脈曲張7.支氣管腺瘤8、非特異物支氣管炎癥1.肺部炎癥(尤其是Klebsiella桿菌性肺炎)*2.肺結核*（居首位）3.原發(fā)性或轉移

性肺癌4.肺膿腫*5.右中葉綜合征6.肺寄生蟲病7.肺梗死8.肺曲菌病9.塵肺10.特發(fā)性含鐵

血黃素沉著癥11.肺間質纖維化12.肺淤血或肺水腫（二尖瓣狹窄）1.血小板減少2.白血病3.再生障礙性貧血4.血友病5.彌漫性血管內凝血6.抗凝劑治療7.流行性出血熱8.肺出血型鉤端螺旋

體病9.肺出血－腎炎綜合征10.Wegener氏肉芽腫11.白塞氏病12.遺傳性毛細血管擴

張癥⒔子宮內膜異位癥*為較常見的咯血病因第5頁，共39頁，2022年，5月20日，16點15分，星期三各種原因在咯血中所占的比重第6頁，共39頁，2022年，5月20日，16點15分，星期三咯血的病因國外所占比例國內所占比例支氣管、肺部炎癥43％44.1%肺癌7％34.6%肺結核44％8.2%其他/支擴5％4.4%第7頁，共39頁，2022年，5月20日，16點15分，星期三咯血的來源肺循環(huán)－起于右心室動脈園錐的肺動脈（為低壓系統）支氣管循環(huán)－發(fā)自于主動脈（為高壓系統）肺臟第8頁，共39頁，2022年，5月20日，16點15分，星期三

臨床的咯血90％以上來自支氣管循環(huán)。

肺循環(huán)一般很少引起咯血，除非在結核空洞、壞死性的肺栓塞等。第9頁，共39頁，2022年，5月20日，16點15分，星期三在大咯血病人中：1.支擴：30％2.肺癌：20％3.肺結核：15－20％第10頁，共39頁，2022年，5月20日，16點15分，星期三支氣管、肺疾病的出血機制：※毛細血管通透性增高※粘膜下血管破裂※小動脈瘤破裂※動靜脈瘺破裂第11頁，共39頁，2022年，5月20日，16點15分，星期三1.上呼吸道出血：鼻、咽和口腔部出血2.嘔血（一）在確認咯血之前需排除：

二、病情評估第12頁，共39頁，2022年，5月20日，16點15分，星期三咯血與嘔血的鑒別鑒別項目咯血嘔血出血途徑顏色和性狀伴隨物出血方式PH值前驅癥狀出血后表現病史經氣管咯出鮮紅、泡沫狀?；煊刑狄嚎┏鰤A性常有喉部瘙癢血痰肺或心臟病史經食道嘔出暗紅或咖啡色、無泡沫混雜食物或胃液嘔出，可為噴射狀酸性上腹不適或惡心黑便（柏油樣便）胃或肝病史第13頁，共39頁，2022年，5月20日，16點15分，星期三1.少量咯血：指24h咯血量<100ml(痰中帶血）2.中等量咯血：指24h咯血量在100－400ml。3.大咯血：指24h咯血量＞400ml

一次咯血量＞200ml48h咯血量＞600ml

持續(xù)咯血且需輸液維持血容量咯血引起氣道阻塞發(fā)生窒息（二）、判斷嚴重程度第14頁，共39頁，2022年，5月20日，16點15分，星期三在咯血病人中

其死亡率與單位時間內的咯血量有關<4h；死亡率為71％4－16h；死亡率為45％16－48h；死亡率為5％咯血量>600ml第15頁，共39頁，2022年，5月20日，16點15分，星期三（三）、判斷是否發(fā)生窒息1.咯血窒息是咯血致死的主要原因。2.常見窒息原因：

大量咯血阻塞呼吸道

病人體弱無力，無力將血液咯出

病員極度緊張，誘發(fā)喉頭痙攣。第16頁，共39頁，2022年，5月20日，16點15分，星期三3.窒息的先兆：

突然出現的胸悶、呼吸困難、急要坐起、端坐呼吸、煩躁不安或張口膛目、面色蒼白、氣憋、唇甲發(fā)紫、冷汗淋漓。第17頁，共39頁，2022年，5月20日，16點15分，星期三#

大咯血窒息大咯血過程中，咯血驟然減少或停止但出現：

胸悶、端坐呼吸、極度煩躁、

面色青紫、大汗淋漓、神志昏迷、大、小便失禁、隨之呼吸停止！第18頁，共39頁，2022年，5月20日，16點15分，星期三（四）、尋找病因1.咯血量、性狀、發(fā)生和持續(xù)時間及痰液性狀有重要價值。2.臨床表現＋實驗室檢查＋輔查。第19頁，共39頁，2022年，5月20日，16點15分，星期三咯血的伴隨癥狀

急性發(fā)熱、胸痛－？

急性發(fā)熱、大量膿臭痰－？

低熱、盜汗、乏力－？

反復的慢性咳嗽、膿痰－？第20頁，共39頁，2022年，5月20日，16點15分，星期三痰中帶血－肺癌、肺結核、慢支、肺炎、支氣管結核、結石。少量咯血－肺結核、肺膿腫。中等量咯血－肺結核、支擴、二尖瓣狹窄。大咯血－支擴、肺結核空洞、晚期腫瘤。第21頁，共39頁，2022年，5月20日，16點15分，星期三三、治療A．一般處理：安靜或臥床休息,避免活動，進食溫涼避辛辣，避免焦慮緊張，，，

避免過多輸液B止血(藥物、氣管鏡、人工氣腹、支氣管動脈栓塞、緊急手術）C．病因治療：去除病因（抗感染//抗結核藥物）D．并發(fā)癥的治療

第22頁，共39頁，2022年，5月20日，16點15分，星期三A、鎮(zhèn)靜、休息和對癥治療：少量咯血－－無需特殊處理，對癥治療.中量咯血－－臥床休息。大咯血－臥床休息，患側臥位。（大咯血停止后3天可活動，7天可下床活動）

必要時用少量鎮(zhèn)靜劑，禁用嗎啡。第23頁，共39頁，2022年，5月20日，16點15分，星期三B、止血藥物

☆收縮血管：收縮小動脈血管?！畲龠M凝血：促進血凝塊的形成☆抗纖溶：抑制纖維蛋白溶酶原及其激活因子，抑制纖維蛋白的溶解☆血管舒張藥物：起到‘內放血’的作用第24頁，共39頁，2022年，5月20日，16點15分，星期三☆收縮血管：垂體后葉素（加壓素+催產素），注意禁忌癥。加壓素具有強烈的縮血管作用，可使肺小動脈收縮，減少肺血流量，促進血栓形成。用法：垂體后葉素5~10u+50%GS20~40mliv

每2~6小時可重復一次

或10~20u+5%GS250~500mliv滴注副作用：頭痛、面色蒼白、腹痛、排便感、Bp禁忌證：高血壓，冠心病，孕婦第25頁，共39頁，2022年，5月20日，16點15分，星期三☆促進凝血快速靜注白眉蛇毒血凝酶

從長白山蝮蛇毒液中提取的一種蛇毒凝血酶，含有兩種成分：類凝血酶和凝血激酶類凝血酶----能促進出血部位的血小板聚集凝血激酶-----在出血部位被血小板釋放的PF3激活，能加速凝血酶的形成用法：1U*i.v5~10分鐘起效，維持24小時1Ui.m/s.c20~30分鐘起效，持續(xù)48~72h可連用三天

*一個U（單位）是指人血在60秒內凝固所需立止血的數量第26頁，共39頁，2022年，5月20日，16點15分，星期三凝血酶

從豬血中提取，直接作用于血液中的纖維蛋白，使其轉變?yōu)槔w維蛋白。只能局部應用！凝血酶500~1000u+NS5ml,

霧化吸入或經纖支鏡局部應用。第27頁，共39頁，2022年，5月20日，16點15分，星期三☆抗纖溶藥物：6-氨基己酸：2g+NS10mliVprn或bid4-6g+NS100mliV氨甲環(huán)酸：1g+NS100mliVqd可有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、胸悶等反應

有心肌梗塞傾向，血栓形成者禁用

以上都有口服制劑第28頁，共39頁，2022年，5月20日，16點15分，星期三☆血管舒張藥物：擴張血管使血液肢體，起到‘內放血’的作用，從而降低肺動脈壓，減少肺血流量。酚妥拉明（-受體阻滯劑）10mg~20mg加入5%GS250mlivqd

普魯卡因干粉（神經阻滯劑）100mg+NS100mlQD/BID

利多卡因阿托品（抗膽堿藥）1mg~2mg皮下注射第29頁，共39頁，2022年，5月20日，16點15分，星期三纖支鏡在咯血治療中的應用

應用于頑固性大咯血，以確定出血部位、進行局部治療、清除血凝塊，但必須先行氣管插管冷鹽水灌洗4OCNS100ml+腎上腺素1mg分次局部注入局部用藥（凝血酶、立止血、腎上腺素等）氣囊導管止血經纖支鏡將Fogarty氣囊導管堵塞支氣管出血部位一般在大咯血時不宜作纖支鏡，需做好搶救準備。第30頁，共39頁，2022年，5月20日，16點15分，星期三人工氣腹術目前已較少使用，但對于雙下肺病變仍然可以應用肺動脈栓塞術肺動脈破裂導致大咯血較少見，但在支氣管動脈栓塞后仍有大咯血時，就可考慮進行肺動脈栓塞術第31頁，共39頁，2022年，5月20日，16點15分，星期三緊急手術止血：內科治療無效者。適應癥：

咯血量＞600ml

一次咯血量≥200ml且24h內反復發(fā)生

曾有大咯血窒息史者禁忌癥：

肺癌晚期、二尖瓣狹窄出血，DIC，出血部位不明確，體質極差伴肺功能不全的患者。第32頁，共39頁，2022年，5月20日，16點15分，星期三C、病因治療D、并發(fā)癥的防治常見并發(fā)癥：

窒息出血性休克(一次咯血1500ml或持續(xù)咯血2000ml)

肺不張結核灶擴散繼發(fā)性肺部感染第33頁，共39頁，2022年，5月20日，16點15分，星期三☆★☆大咯血的搶救：一次咯血量大于200ml或24小時大于400ml，or任何威脅到病人生命的咯血均可視為大咯血!大咯血窒息！

第34頁，共39頁，2022年，5月20日，16點15分，星期三1.處理原則