危重病人病情觀察要點(diǎn)課件

危重病人病情觀察(guānchá)要點(diǎn)

綿陽(yáng)市八醫(yī)院(yīyuàn)邱蓮花第一頁(yè)，共四十三頁(yè)。危重病人病情觀察要點(diǎn)1一、病情觀察的概念及意義二、病情觀察的基本方法三、危重病人病情觀察的主要(zhǔyào)內(nèi)容

學(xué)習(xí)(xuéxí)目錄第二頁(yè)，共四十三頁(yè)。危重病人病情觀察要點(diǎn)2一、病情(bìngqíng)觀察的概念和意義第三頁(yè)，共四十三頁(yè)。危重病人病情觀察要點(diǎn)病情觀察：

即護(hù)理人員在工作中積極啟動(dòng)視、聽(tīng)、嗅、觸等感覺(jué)器官及輔助工具來(lái)獲得有關(guān)病人及其情境的信息(xìnxī)過(guò)程。3一、病情觀察(guānchá)的概念和意義第四頁(yè)，共四十三頁(yè)。危重病人病情觀察要點(diǎn)4及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化為治療(zhìliáo)護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)病情(bìngqíng)觀察的意義一、病情(bìngqíng)觀察的概念和意義第五頁(yè)，共四十三頁(yè)。危重病人病情觀察要點(diǎn)5視診：營(yíng)養(yǎng)、意識(shí)

體位、姿勢(shì)觸診：包塊叩診：心肺(xīnfèi)腹聽(tīng)診：心肺腹嗅診：特殊氣味（一）直接(zhíjiē)觀察法二、病情觀察的基本(jīběn)方法第六頁(yè)，共四十三頁(yè)。危重病人病情觀察要點(diǎn)（二）間接(jiànjiē)觀察法通過(guò)與醫(yī)生、家屬的交流及相關(guān)(xiāngguān)實(shí)驗(yàn)室、儀器設(shè)備的檢查獲得疾病信息。6二、病情觀察的基本(jīběn)方法第七頁(yè)，共四十三頁(yè)。危重病人病情觀察要點(diǎn)三、危重病人病情(bìngqíng)觀察要點(diǎn)（一）一般情況的觀察（二）特殊(tèshū)系統(tǒng)的觀察（三）各管路的觀察7第八頁(yè)，共四十三頁(yè)。危重病人病情觀察要點(diǎn)81.面容與表情(biǎoqíng)（1）急性病容：急性感染性疾病（2）慢性病容：惡性腫瘤、肝硬化、嚴(yán)重結(jié)核（3）肝病面容（4）腎病面容（5）二尖瓣面容：風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄（6）苦笑面容：破傷風(fēng)（一）一般(yībān)情況的觀察第九頁(yè)，共四十三頁(yè)。危重病人病情觀察要點(diǎn)2.體位被動(dòng)體位：極度衰竭或意識(shí)喪失者強(qiáng)迫體位：強(qiáng)迫仰臥位

：急性腹膜炎

強(qiáng)迫側(cè)臥位：胸膜炎或胸腔積液強(qiáng)迫坐位：心肺功能不全者

輾轉(zhuǎn)體位：膽石癥、腎絞痛角弓反張(jiǎogōng-fǎnzhāng)位：破傷風(fēng)及小兒腦炎（一）一般(yībān)情況的觀察第十頁(yè)，共四十三頁(yè)。危重病人病情觀察要點(diǎn)3.皮膚與粘膜

（1）顏色

蒼白：休克、虛脫發(fā)紅：發(fā)熱性疾病或CO中毒發(fā)紺：心肺(xīnfèi)疾病、亞硝酸鹽中毒

黃染：黃疸：惡性貧血或溶血，病毒性肝炎、肝癌

白斑：癌前病變11（一）一般情況(qíngkuàng)的觀察第十一頁(yè)，共四十三頁(yè)。危重病人病情觀察要點(diǎn)3.皮膚與粘膜

（2）皮下出血

瘀點(diǎn)：出血斑點(diǎn)(bāndiǎn)直徑<2mm

紫癜：出血斑點(diǎn)直徑3-5mm

瘀斑：出血斑點(diǎn)直徑>5mm血腫：片狀出血伴皮膚隆起

（一）一般情況(qíngkuàng)的觀察第十二頁(yè)，共四十三頁(yè)。危重病人病情觀察要點(diǎn)3.皮膚與粘膜

（3）水腫

輕度：僅發(fā)生于眼瞼、脛骨前

及踝部皮下組織

中度：全身疏松組織均有水腫

重度：低垂部位皮膚緊張發(fā)亮(fāliànɡ)

甚至有體液滲出

（一）一般(yībān)情況的觀察第十三頁(yè)，共四十三頁(yè)。危重病人病情觀察要點(diǎn)141、神經(jīng)系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)的觀察(1）意識(shí)(yìshí)（二）特殊系統(tǒng)(xìtǒng)的觀察第十四頁(yè)，共四十三頁(yè)。危重病人病情觀察要點(diǎn)15（2）瞳孔(tóngkǒng)的觀察（二）特殊系統(tǒng)(xìtǒng)的觀察正常瞳孔直徑2~5mm，兩側(cè)等大等圓，遇光收縮，昏暗處擴(kuò)大。對(duì)光反應(yīng)消失：病情(bìngqíng)危重或深昏迷

1、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察第十五頁(yè)，共四十三頁(yè)。危重病人病情觀察要點(diǎn)16雙側(cè)瞳孔縮小：有機(jī)磷、嗎啡等中毒(zhòngdú)；雙側(cè)瞳孔散大：阿托品中毒等；單側(cè)瞳孔縮小：同側(cè)小腦幕裂孔疝的初期；單側(cè)瞳孔散大：同側(cè)小腦幕裂孔疝的進(jìn)展期；

（二）特殊(tèshū)系統(tǒng)的觀察（2）瞳孔(tóngkǒng)的觀察1、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察第十六頁(yè)，共四十三頁(yè)。危重病人病情觀察要點(diǎn)172.循環(huán)系統(tǒng)(xúnhuánxìtǒng)的觀察(1)心率（heartrate）：成人60-100次/分。

竇性心率＜60次/分，異?？梢?jiàn)于顱內(nèi)壓增高、洋地黃中毒(zhòngdú)等。

HR＞100次/分，異常見(jiàn)于發(fā)熱、甲亢、休克、低氧血癥。（二）特殊(tèshū)系統(tǒng)的觀察第十七頁(yè)，共四十三頁(yè)。危重病人病情觀察要點(diǎn)182.循環(huán)系統(tǒng)(xúnhuánxìtǒng)的觀察(2)心律（rhythmoftheheart）：

為心臟跳動(dòng)的節(jié)律，正常人心律規(guī)則，最常見(jiàn)的心律失常是心房顫動(dòng)和期前收縮。

心電圖表現(xiàn)(biǎoxiàn)如下：（二）特殊(tèshū)系統(tǒng)的觀察第十八頁(yè)，共四十三頁(yè)。危重病人病情觀察要點(diǎn)19正常(zhèngcháng)心電圖第十九頁(yè)，共四十三頁(yè)。危重病人病情觀察要點(diǎn)20心律失常(xīnlǜshīchánɡ)房顫、早搏、心動(dòng)(xīndònɡ)過(guò)緩、心動(dòng)(xīndònɡ)過(guò)速正常(zhèngcháng)。第二十頁(yè)，共四十三頁(yè)。危重病人病情觀察要點(diǎn)212.循環(huán)系統(tǒng)(xúnhuánxìtǒng)的觀察(3）脈搏：

節(jié)律異常

脈搏短絀(duǎnchù)：常見(jiàn)于心房纖顫。

記錄方式為心率/脈率如110次/82次/分鐘

（二）特殊系統(tǒng)(xìtǒng)的觀察第二十一頁(yè)，共四十三頁(yè)。危重病人病情觀察要點(diǎn)222.循環(huán)系統(tǒng)(xúnhuánxìtǒng)的觀察(4）血壓(xuèyā)

影響血壓增高干擾因素氣道受阻尿潴留而導(dǎo)致的膀胱內(nèi)壓上升興奮、嘔吐、劇烈活動(dòng)、進(jìn)食后、用力排便體位變換部位：右上肢＞左上肢10－20mmHg，下肢＞上肢20－40mmHg。

“四定”很重要！

（二）特殊系統(tǒng)(xìtǒng)的觀察第二十二頁(yè)，共四十三頁(yè)。危重病人病情觀察要點(diǎn)232.循環(huán)系統(tǒng)(xúnhuánxìtǒng)的觀察

(5)中心靜脈壓/CVP：是反映循環(huán)血量及右心功能的重要指標(biāo)。CVP正常值5—12cmH20。（1）CVP<2--5cmH20提示(tíshì)右心房充盈欠佳或血容量不足。（2）CVP>15--20cmH20提示右心功能不良或血容量超負(fù)荷。

（二）特殊(tèshū)系統(tǒng)的觀察第二十三頁(yè)，共四十三頁(yè)。危重病人病情觀察要點(diǎn)243.呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)的觀察(1）深度異常(yìcháng)深度呼吸是一種深而大的呼吸，見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見(jiàn)于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。（二）特殊系統(tǒng)(xìtǒng)的觀察第二十四頁(yè)，共四十三頁(yè)。危重病人病情觀察要點(diǎn)253.呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)的觀察

(2）頻率(pínlǜ)異常呼吸過(guò)快：＞24次/分，見(jiàn)于發(fā)熱、疼痛、甲亢等呼吸過(guò)緩：＜12次/分，見(jiàn)于顱內(nèi)高壓、巴比妥類(lèi)藥物中毒等（二）特殊系統(tǒng)(xìtǒng)的觀察第二十五頁(yè)，共四十三頁(yè)。危重病人病情觀察要點(diǎn)263.呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)的觀察(3）呼吸困難(hūxīkùnnán)吸氣性呼吸困難：常見(jiàn)于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難常見(jiàn)于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。混合性呼吸困難常見(jiàn)于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。（二）特殊(tèshū)系統(tǒng)的觀察第二十六頁(yè)，共四十三頁(yè)。危重病人病情觀察要點(diǎn)273.呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)的觀察(4)正確判斷(pànduàn)痰色異常：黃色膿痰--化膿性肺炎或支氣管炎鐵銹色痰--肺炎球菌性肺炎（大葉性肺炎）紅色血痰--肺結(jié)核、肺膿腫、肺癌紅色泡沫樣痰--急性左心衰竭灰黑色痰--煙塵吸入黃綠色痰—銅綠假單胞菌感染（二）特殊(tèshū)系統(tǒng)的觀察第二十七頁(yè)，共四十三頁(yè)。危重病人病情觀察要點(diǎn)28

3.呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)的觀察（5）動(dòng)脈血氧分壓是肺換氣功能的重要(zhòngyào)指標(biāo)，正常值為80-100mmHg。

60-80mmHg為輕度缺氧

40-59mmHg為中度缺氧＜40mmHg為重度缺氧（6）血氧飽和度正常值為95-100%。（二）特殊系統(tǒng)(xìtǒng)的觀察第二十八頁(yè)，共四十三頁(yè)。危重病人病情觀察要點(diǎn)294.泌尿系統(tǒng)(mìniàoxìtǒnɡ)的觀察(1)尿量異常多尿：尿崩癥、糖尿病等。注意①監(jiān)測(cè)血壓以防血容量不足;②監(jiān)測(cè)血鉀防止低鉀。少尿或無(wú)尿。休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。注意：應(yīng)及早(jízǎo)進(jìn)行透析治療，監(jiān)測(cè)血鉀。（二）特殊(tèshū)系統(tǒng)的觀察第二十九頁(yè)，共四十三頁(yè)。危重病人病情觀察要點(diǎn)304.泌尿系統(tǒng)(mìniàoxìtǒnɡ)的觀察(2）尿色異常(yìcháng)

血尿：尿呈洗肉水色。血紅蛋白尿：尿呈濃茶色、醬油色。膽紅素尿：尿呈黃褐色。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色。膿尿：泌尿系感染（二）特殊系統(tǒng)(xìtǒng)的觀察第三十頁(yè)，共四十三頁(yè)。危重病人病情觀察要點(diǎn)314.泌尿系統(tǒng)(mìniàoxìtǒnɡ)的觀察(3）氣味異常新鮮尿有氨臭味(chòuwèi)，疑有泌尿系感染，糖尿病酮癥酸中毒時(shí)尿有爛蘋(píng)果味。(4)常見(jiàn)的排尿形態(tài)異常

尿失禁尿潴留（二）特殊系統(tǒng)(xìtǒng)的觀察第三十一頁(yè)，共四十三頁(yè)。危重病人病情觀察要點(diǎn)325.體溫(tǐwēn)的觀察(1）體溫過(guò)高低熱37.3—380C

中等(zhōngděng)熱38.1—390C

高熱39.1—410C

超高熱410C以上

(2）體溫過(guò)低輕度(qīnɡdù)

32—350C

中度30—320C

重度300C以下致死溫度：23—250C

（二）特殊系統(tǒng)的觀察第三十二頁(yè)，共四十三頁(yè)。危重病人病情觀察要點(diǎn)336.血液系統(tǒng)(xìtǒng)的觀察觀察牙齦、鼻腔、針眼(zhēnyǎn)處有無(wú)持續(xù)出血。觀察有無(wú)嘔血、便血、咯血、血尿等。觀察皮膚有無(wú)出血點(diǎn)、瘀斑。血液系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)（二）特殊系統(tǒng)(xìtǒng)的觀察第三十三頁(yè)，共四十三頁(yè)。危重病人病情觀察要點(diǎn)347.水、電解質(zhì)、酸堿平衡(pínghéng)觀察

準(zhǔn)確記錄(jìlù)出入量至關(guān)重要!（二）特殊(tèshū)系統(tǒng)的觀察第三十四頁(yè)，共四十三頁(yè)。危重病人病情觀察要點(diǎn)358.消化系統(tǒng)(xiāohuàxìtǒng)的觀察（1）腹痛(fùtònɡ)

部位：中上腹？

右上腹？

左下腹？

下腹痛？

右下腹？

（二）特殊系統(tǒng)(xìtǒng)的觀察第三十五頁(yè)，共四十三頁(yè)。危重病人病情觀察要點(diǎn)368.消化系統(tǒng)(xiāohuàxìtǒng)的觀察（2）嘔吐：上消化道梗阻，糞臭味（3）嘔血：顏色(yánsè)、量，周?chē)h(huán)衰竭。（4）便血：柏油樣便-上消化道出血鮮紅或暗紅-下消化道出血（5）腹瀉：（6）便秘：腸梗阻（二）特殊(tèshū)系統(tǒng)的觀察第三十六頁(yè)，共四十三頁(yè)。危重病人病情觀察要點(diǎn)（三）各管路(ɡuǎnlù)的觀察1.胃管

（1）判斷導(dǎo)管(dǎoguǎn)正確位置

（2）病人的體位

（3）胃腸減壓時(shí)觀察引流液

的量及顏色第三十七頁(yè)，共四十三頁(yè)。危重病人病情觀察要點(diǎn)（三）各管路(ɡuǎnlù)的觀察2.尿管

（1）導(dǎo)尿管是否脫出、受壓（2）定時(shí)(dìnɡshí)更換集尿袋，及時(shí)

傾倒尿液，記錄尿量，防止尿液返流。（3）顏色、氣味、透明度

第三十八頁(yè)，共四十三頁(yè)。危重病人病情觀察要點(diǎn)393.中心靜脈(jìngmài)插管的護(hù)理（1）穿刺點(diǎn)（2）周?chē)つw(pífū)（3）固定（4）通暢（三）各管路(ɡ