急性心肌梗死的進(jìn)展課件

急性心肌梗死的診療進(jìn)展中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院心血管病中心

史大卓全球心肌梗死統(tǒng)一定義2008ESCSTEMI治療指南：院前處理2008ESCSTEMI治療指南：再灌注治療2008ESCSTEMI治療指南：長(zhǎng)期藥物治療衛(wèi)生部STEMI臨床路徑診斷和鑒別的幾個(gè)問(wèn)題ST段抬高或伴L(zhǎng)BBB的AMI的住院治療并發(fā)癥及處理中醫(yī)治療急性心肌梗死的主要臨床表現(xiàn)因并發(fā)癥、合并癥和患者的反應(yīng)性不同，臨床有很大差異，包括：心絞痛、心律失常、低血壓、休克、心力衰竭、猝死胃腸道癥狀卒中、暈厥臨床體征血壓：心梗后患者多數(shù)血壓降低心臟體征心率增快或減慢S1減弱，S4奔馬律，舒張?jiān)缙诒捡R律心包摩擦音心臟雜音其他：心源性休克、心力衰竭等的體征ECG動(dòng)態(tài)演變:R波為主導(dǎo)聯(lián)ST或LBBBElectrocardiogramChange項(xiàng)目肌紅蛋白心臟肌鈣蛋白CKCK-MBAST※cTnicTnT出現(xiàn)時(shí)間(h)1～22～42～463～46～12100％敏感時(shí)間(h)4～88～128～128～12峰值時(shí)間(h)4～810～2410～242410～2424～48持續(xù)時(shí)間(d)0.5～15～105～143～42～43～5注：＊應(yīng)同時(shí)測(cè)定丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)，AST>ALT方有意義；CK：肌酸激酶；CK－MB：肌酸激酶同工酶；AST：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶肝臟疾病(ALT>AST)，心肌疾病、心肌炎、肌創(chuàng)傷、肺動(dòng)脈栓塞、休克及糖尿病等均可影響AST、CK、CK－MB；肌紅蛋白為早期心肌標(biāo)志物，骨骼肌損傷可影響特異性。早期檢出肌紅蛋白后，應(yīng)再測(cè)定CK－MB、cTnI或cTnT；肌鈣蛋白特異性及敏感性均高，應(yīng)當(dāng)定量測(cè)定；CK－MB和總CK作為診斷依據(jù)時(shí)，診斷至少應(yīng)是正常上限值的2倍。一、全球心肌梗死統(tǒng)一定義2007年10月歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA)世界心臟聯(lián)盟(WHF)聯(lián)合頒布了全球心肌梗死的統(tǒng)一定義2008ESC再次作出修改新的MI定義對(duì)臨床治療、研究、流行學(xué)調(diào)查等方面產(chǎn)生重要影響。ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定義MI分為如下6型：

Ⅰ型：自發(fā)性MI，與原發(fā)冠脈事件如斑塊破裂相關(guān)。Ⅱ型：心肌供氧和耗氧不平衡所致MI，如冠脈痙攣、栓塞、心律失常、低血壓或貧血。Ⅲ型：猝死型MI。Ⅳ型：PCI相關(guān)MI。Ⅳa型：PCI相關(guān)的MI；Ⅳb型：支架內(nèi)血栓相關(guān)的MI。Ⅴ型：CABG相關(guān)MI。心肌梗死新定義：心電圖心肌缺血定義為：新發(fā)生的兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST抬高≥0.1mVV2～V3≥0.2mV（男性）V2～V3≥0.15mV（女性）

ST段壓低≥0.05mV

R波為主導(dǎo)聯(lián)T波倒置≥0.1mV。ST-T改變反映心肌缺血，但不足以定義MI，確診取決于心肌標(biāo)志物水平升高。過(guò)去“后壁”一詞在新定義中建議使用“下基底部”。急性心肌梗死心電圖研究進(jìn)展

根據(jù)ST段抬高部位估計(jì)冠脈閉塞部位左主干閉塞引起的大面積AMI：STaVR>STV1，敏感性81％；STV2抬高，前降支閉塞，敏感性91％，特異性99％。前壁AMI合并右束支阻滯，提示前降支第一穿隔支閉塞，敏感性14％，特異性100％。STaVL抬高，STⅢ、aVF下降，預(yù)示第1對(duì)角支閉塞。STI、aVL、V6抬高，而ST

V1、V2下降，提示回旋支閉塞。識(shí)別隱性ECG急性心肌缺血：拇指法則拇指法則（rule

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thumb）：美國(guó)著名學(xué)者M(jìn)arriott在2008年提出。TV1直立，尤其是新出現(xiàn)或伴大的T波，是急性心肌缺血的信號(hào)，更可能是AMI的一個(gè)早期信號(hào)。急性心肌缺血TV1的心電圖表現(xiàn)：5種形態(tài)ST-T抬高伴J點(diǎn)抬高ST-T上斜性抬高伴寬大T波ST上斜性抬高，J點(diǎn)不抬高，TV1-2直立ST-T顯著上斜性抬高，J點(diǎn)不明顯，伴寬大T波對(duì)稱(chēng)倒置T波，可能有透壁梗死常被忽視心肌缺血狡猾信號(hào)病例1：24歲男性胸痛患者心電圖胸痛時(shí)，TV1直立（C型）4天后ST-TV2-V4明顯改變Wellens綜合征：一種特殊類(lèi)型MI特點(diǎn)：心絞痛發(fā)作時(shí)：胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置；心絞痛緩解后：T波對(duì)稱(chēng)性深倒置或雙向，以后逐漸轉(zhuǎn)為直立，動(dòng)態(tài)演變，持續(xù)時(shí)間數(shù)小時(shí)至數(shù)周；

無(wú)病理性Q波；無(wú)R波缺失；ST段無(wú)明顯變化；心肌損傷標(biāo)記物正?；蜉p度升高。Wellens綜合征：一種特殊類(lèi)型MI冠造：左前降支的近端嚴(yán)重狹窄，又稱(chēng)左前降支T波綜合征。有很高的前壁AMI和猝死危險(xiǎn)（平均8.5天）。應(yīng)立刻進(jìn)行冠造及PCI。及早治療可以避免死亡。WellensSyndromeECG--I型心絞痛時(shí)ECG基礎(chǔ)ECG心絞痛緩解后ECGWellensSyndromeECG--II型常被誤診為非特異性T波改變二、2008ESCSTEMI治療指南：院前處理

Ambulance癥狀符合STEMIEMSGP/cardiologistSelf-decision院前診斷、分診及處理PrivatetransportationTransfer*有條件進(jìn)行PCI的醫(yī)院不具備PCI條件

的醫(yī)院EMS:急診醫(yī)療體系;GP:一般執(zhí)業(yè)醫(yī)生;粗線(xiàn)：適宜的患者診療流程;

虛線(xiàn)：應(yīng)當(dāng)避免治療建議Class如果能在患者首次求醫(yī)后盡快由有經(jīng)驗(yàn)的小組進(jìn)行，直接PCI應(yīng)視為首選再灌注治療措施

患者首次就醫(yī)至球囊擴(kuò)張時(shí)間均應(yīng)<2小時(shí)，對(duì)于發(fā)病早期（<2小時(shí)）大面積心肌梗死且出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者應(yīng)<90分鐘無(wú)論時(shí)間延遲長(zhǎng)短，對(duì)于心源性休克的患者或有溶栓禁忌癥的患者應(yīng)進(jìn)行直接PCI補(bǔ)救PCI大面積心肌梗死的患者，溶栓失敗后應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行補(bǔ)救PCII

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IIa2008ESCSTEMI治療指南:直接PCIDES在AMI中的應(yīng)用2001年DES榮登AHA十大研究進(jìn)展榜首。2003年，由于DES顯著降低支架內(nèi)再狹窄，冠心病介入治療跨入了藥物涂層支架時(shí)代。隨著時(shí)間推移，支架內(nèi)血栓形成幾乎成為它的致命傷。雙聯(lián)甚至三聯(lián)抗血小板治療的時(shí)間被延長(zhǎng)。在無(wú)保護(hù)左主干病變、慢性閉塞病變、糖尿病合并多支血管病變、小血管病變、彌漫長(zhǎng)病變和分叉病變等復(fù)雜病變中，DES有不可替代的優(yōu)勢(shì)。血栓抽吸常規(guī)PCI1年隨訪(fǎng)死亡率或非致命性再梗死結(jié)論：血栓抽吸具有更低的死亡率、復(fù)合死亡率和非致命性再梗死率；血栓抽吸不降低TVR率。1071例STEMI患者，血栓抽吸535人，常規(guī)PCI536人，隨訪(fǎng)1年。EUROPCR08TAPAS研究死亡死亡/再梗死治療建議Class無(wú)法進(jìn)行直接PCI且無(wú)溶栓禁忌的患者，應(yīng)在時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行溶栓治療推薦使用纖維蛋白特異性的溶栓藥物院前開(kāi)始溶栓治療I

IIIa2008ESCSTEMI治療指南：溶栓治療建議Class有證據(jù)提示溶栓治療不成功或無(wú)法確定是否成功：

立即進(jìn)行造影檢查最初溶栓成功后再次出現(xiàn)缺血或再閉塞：立即進(jìn)行造影檢查證據(jù)提示溶栓治療成功：在溶栓開(kāi)始后3-24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行造影檢查對(duì)于未接受再灌注治療的不穩(wěn)定的患者：立即進(jìn)行造影檢查對(duì)于未接受再灌注治療的穩(wěn)定的患者：出院前進(jìn)行造影檢查IIa

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IIb2008年ESC指南：接受直接PCI患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影治療建議Class抗血小板治療無(wú)過(guò)敏的患者，終生服用阿司匹林(75-100mg/日)

無(wú)論患者急性期接受過(guò)何種治療，均服用12個(gè)月氯吡格雷(75mg/日)有阿司匹林使用禁忌的患者，服用氯吡格雷(75mg/日)I

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I四、2008ESCSTEMI治療指南：長(zhǎng)期藥物治療治療建議Classβ阻滯劑：所有能耐受且無(wú)禁忌癥的的患者，無(wú)論血壓或心功能情況，應(yīng)接受口服β阻滯劑ACE-IandARB：所有無(wú)禁忌癥的患者，無(wú)論血壓或心功能情況，應(yīng)接受ACE-I不耐受ACE-I的患者，如無(wú)禁忌癥，無(wú)論血壓或心功能情況，應(yīng)接受ARB他?。翰还苣懝檀妓饺绾危瑹o(wú)禁忌癥的患者應(yīng)接受他汀治療，盡快達(dá)到LDL-C<100mg/dl(2.5mmol/L)流感疫苗：適于所有患者I

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I長(zhǎng)期藥物治療五、衛(wèi)生部STEMI臨床路徑直接PCI（優(yōu)先選擇指征）：具備急診PCI的條件，發(fā)病<12小時(shí)的所有患者；尤其是發(fā)病時(shí)間>3小時(shí)的患者；高?；颊?。如并發(fā)心源性休克，但AMI<36小時(shí)，休克<18小時(shí)，尤其是發(fā)病時(shí)間>3小時(shí)的患者；有溶栓禁忌證者；高度疑診為STEMI者。急診PCI指標(biāo)：從急診室至血管開(kāi)通（door-to-balloontime）<90分鐘。2009年7月衛(wèi)生部STEMI臨床路徑靜脈溶栓治療（以下為優(yōu)先選擇指征）：無(wú)溶栓禁忌證，發(fā)病<12小時(shí)的所有患者，尤其是發(fā)病時(shí)間≤3小時(shí)的患者；無(wú)條件行急診PCI；PCI需延誤時(shí)間者（door-to-balloontime>90分鐘）。溶栓指標(biāo)：從急診室到溶栓開(kāi)始（door-toneedletime）<30分鐘。2009年7月右室心電圖診斷V4導(dǎo)聯(lián)呈Qr型STV3R-V5R≥0.1mvSTV4R較STV3R≥更顯著STⅢ>STⅡ持續(xù)時(shí)間約短，持續(xù)10小時(shí)左右，下壁導(dǎo)聯(lián)持續(xù)4.3日心房梗死系列檢查發(fā)現(xiàn)P-R段升高或降低，p波寬大畸型；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定狀態(tài)下，較為持久的房性異位心律六、診斷和鑒別的幾個(gè)問(wèn)題鑒別診斷變異性心絞痛嚴(yán)重的心肌缺血反復(fù)發(fā)作的心絞痛主動(dòng)脈夾層急性心包炎肺栓塞急腹癥急性缺血性胸痛及疑診AMI患者危險(xiǎn)性評(píng)估患者病死率隨ST段抬高心電圖導(dǎo)聯(lián)數(shù)增加而增高。如患者伴有下列任何一項(xiàng)，女性、高齡(>70歲)、既往梗死史、房顫、前壁心肌梗死、肺部羅音、低血壓、竇性心動(dòng)過(guò)速、糖尿病，則屬于高?；颊?。血清心肌標(biāo)志物濃度與心肌損害范圍呈正相關(guān)，即使CK－MB正常，死亡危險(xiǎn)也增加。肌鈣蛋白水平越高，預(yù)測(cè)危險(xiǎn)越大。七、ST段抬高或伴L(zhǎng)BBB的AMI的住院治療

持續(xù)心電、血壓和血氧監(jiān)測(cè)，保持靜脈給藥途徑暢通臥床休息：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無(wú)并發(fā)癥者，臥床休息1～3天鎮(zhèn)痛：AMI時(shí)劇烈胸痛者，嗎啡3mg靜脈注射，必要時(shí)每5min重復(fù)1次，總量不宜超過(guò)15mg。副作用有惡心、嘔吐、低血壓和呼吸抑制。一旦出現(xiàn)呼吸抑制，可每隔3分鐘靜脈注射納洛酮0.4mg(最多3次)以拮抗之吸氧：AMI初起即使無(wú)并發(fā)癥，也應(yīng)給予鼻導(dǎo)管吸氧硝酸甘油：只要無(wú)禁忌，靜滴24～48h，后改口服制劑。禁忌證:低血壓(收縮壓低于90mmHg)嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩(<50次／min)或心動(dòng)過(guò)速(>100次／min)下壁伴右室梗死時(shí)，易出現(xiàn)低血壓，慎用硝酸甘油。阿司匹林：150～300mg，3天后改為小劑量50～150mg/d維持。氯吡格雷：副作用中性粒細(xì)胞及血小板減少，初始300mg，后75mg/d維持。糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。阿托品：竇性心動(dòng)過(guò)緩/心室停搏和AV阻滯。0.5～1mg靜推，必要時(shí)每3～5min可重復(fù)使用，總量<2.5mg。阿托品非靜脈注射和用量大小(<0.5mg)可產(chǎn)生矛盾性心動(dòng)過(guò)緩。飲食和通便：禁食至胸痛消失，然后給予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，逐步過(guò)渡到普通飲食。使用緩瀉劑，防止便秘時(shí)排便用力導(dǎo)致心臟破裂或引起心律失常、心力衰竭。溶栓治療適應(yīng)證：2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(胸導(dǎo)≥0.2mV、肢導(dǎo)≥0.1mV)，或提示AMI病史伴L(zhǎng)BBB，起病時(shí)間<12h，年齡<75歲(ACC／AHA，Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證)。ST段抬高，年齡>75歲(ACC／AHA，Ⅱa類(lèi)適應(yīng)證)。ST段抬高，發(fā)病12～24h，有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高，考慮溶栓治療(ACC／AHA，Ⅱb類(lèi)適應(yīng)證)。高危心肌梗死，就診時(shí)收縮壓>180mmHg和(或)舒張壓>110mmHg，鎮(zhèn)痛、降壓，降至150／90mmHg再行溶栓治療。有條件應(yīng)考慮直接PCI或stent(ACC／AHA，Ⅱb適應(yīng)證)。雖ST段抬高，但時(shí)間>24h，缺血性胸痛已消失者或僅有ST段壓低者(ACC／AHA，Ⅲ類(lèi)適應(yīng)證)。溶栓禁忌證及注意事項(xiàng)既往有出血性腦卒中，1年內(nèi)缺血性腦卒中或腦血管事件；顱內(nèi)腫瘤或妊娠；2～4周活動(dòng)性?xún)?nèi)臟出血(月經(jīng)除外)、活動(dòng)性消化性潰瘍、創(chuàng)傷史(包括頭部外傷)；創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長(zhǎng)時(shí)間(>10min)心肺復(fù)蘇；可疑主動(dòng)脈夾層；嚴(yán)重未控制高血壓(>180／110mmHg)或慢性嚴(yán)重高血壓病史；目前使用治療劑量抗凝藥(INR=2～3)，已知有出血傾向；近期(<3周)外科大手術(shù)；近2周在不能壓迫部位的大血管穿刺；使用鏈激酶或?qū)ζ溥^(guò)敏患者，不重復(fù)使用鏈激酶。溶栓治療鏈激酶：150萬(wàn)U，lh內(nèi)靜脈滴注，肝素皮下注射7500～10000U，每12小時(shí)1次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。rt-PA：rt－PA8mg靜脈注射，42mg在90min內(nèi)靜脈滴注。給藥前靜脈注射肝素5000U，繼以1000U／h的速率靜脈滴注，以aPTT結(jié)果調(diào)整肝素給藥劑量，使aPTT維持在60～80秒。介入治療直接介入治療STEMI和新出現(xiàn)LBBB，發(fā)病12h內(nèi)或雖超過(guò)12h但缺血仍持續(xù)時(shí)，對(duì)IRA進(jìn)行介入治療(ACC／AHA,Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證)STEMI或新出現(xiàn)LBBB并發(fā)心原性休克患者，AMI發(fā)病在36小時(shí)內(nèi)，首選直接介入治療(ACC／AHA,Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證)。適宜再灌注治療而有溶栓治療禁忌證者，直接介入治療(ACC／AHA，Ⅱa類(lèi)適應(yīng)證)。NSTEMI，梗死相關(guān)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄、血流減慢(TIMI血流≤2級(jí))，發(fā)病12h內(nèi)，考慮介入治療(ACC／AHA，Ⅱb類(lèi)適應(yīng)證)。注：AMI急性期不應(yīng)對(duì)非梗死相關(guān)動(dòng)脈行選擇性介入治療。發(fā)病12小時(shí)以上或己接受溶栓治療且已無(wú)心肌缺血證據(jù)者，不應(yīng)進(jìn)行介入治療。介入治療補(bǔ)救性PCI溶栓后仍有明顯胸痛，ST段無(wú)顯著回落，提示未再通者，應(yīng)盡快進(jìn)行急診冠脈造影，TIMI血流0～2級(jí)，立即行補(bǔ)救性PCI。尤其對(duì)發(fā)病12h內(nèi)、廣泛前壁MI、再次ＭＩ及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高?；颊?。溶栓治療再通者介入治療：溶栓治療成功患者，若無(wú)缺血復(fù)發(fā)，應(yīng)在7～10天后進(jìn)行擇期冠脈造影，若病變適宜可行介入治療。藥物治療－抗凝治療普通肝素：STEMI，輔助藥；NSTMI，常規(guī)治療。先靜推5000U，繼以1000U／h維持，每4～6h測(cè)1次aPTT或ACT，保持至對(duì)照的1.5～2.0倍。48～72h后改皮下7500U/12h，2～3d。如存在左心室有附壁血栓形成／AF或有靜脈血栓栓塞史，肝素治療時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)或改口服抗凝藥物。Rt-PA為選擇性溶栓劑，半衰期短，對(duì)全身纖維蛋白原影響較小，血栓溶解后易再形成血栓，需充分抗凝；尿激酶和鏈激酶為非選擇性溶栓劑，對(duì)全身凝血系統(tǒng)影響大，溶栓期間不需要充分抗凝治療，溶栓后6h測(cè)定aPTT或ACT，待aPTT恢復(fù)到對(duì)照時(shí)間2倍以?xún)?nèi)時(shí)(約70秒)開(kāi)始皮下肝素治療。低分子量肝素：應(yīng)用方便、不需監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間、出血并發(fā)癥低，可用低分子量肝素代替普通肝素。但低分子量肝素由于制作工藝不同，其抗凝療效亦有差異，應(yīng)個(gè)體化用藥。β受體阻滯劑無(wú)禁忌證：及早常規(guī)應(yīng)用，美托洛爾，25～50mg，bid或tid；前壁AMI伴劇烈胸痛或高血壓者，β受體阻滯劑可靜脈使用，美托洛爾靜脈5mg／次，間隔5分鐘后可再給予1～2次，繼口服劑量維持。禁忌證：①心率<60次／分鐘；②動(dòng)脈收縮壓<100mmHg；③中重度左心衰竭(≥KillipⅢ級(jí))；④Ⅱ、Ⅲ度AVB或PR間期>0.24秒；⑤嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘；⑥末梢循環(huán)灌注不良。相對(duì)禁忌證為：①哮喘病史；②周?chē)芗膊?；③胰島素依賴(lài)性糖尿病。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)無(wú)禁忌證：溶栓或介入治療后血壓穩(wěn)定開(kāi)始使用。早期從低劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量。對(duì)4～6周后無(wú)并發(fā)癥和無(wú)左心室功能障礙的AMI患者，可停服ACEI制劑；若AMI特別是前壁心肌梗死合并左心功能不全，ACEI治療期應(yīng)延長(zhǎng)。ACEI禁忌證：①AMI急性期動(dòng)脈收縮壓<90mmHg；②嚴(yán)重腎功能衰竭(血肌酐>265μmol/L)；③有雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄病史者；④對(duì)ACEI制劑過(guò)敏者；⑤妊娠、哺乳婦女等。鈣拮抗劑鈣拮抗劑在AMI治療中不作為一線(xiàn)用藥。地爾硫卓：AMI并發(fā)快速心房顫動(dòng)，無(wú)嚴(yán)重左心功能障礙者，用靜脈地爾硫卓，緩慢注射10mg(5分鐘內(nèi))，隨之以5～15μg/kg/min維持靜脈滴注，如心率低于55次／分鐘，應(yīng)減少劑量或停用，靜脈滴注時(shí)間不宜超過(guò)48小時(shí)。AMI后頻發(fā)梗死后心絞痛者以及對(duì)β-受體阻滯劑禁忌的患者可使用此藥。對(duì)于AMI合并左心室功能不全、房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩及低血壓(≤90mmHg)者，該藥為禁忌。洋地黃制劑AMI24h內(nèi)不用。AMI恢復(fù)期在ACEI和利尿劑治療下仍有充血性心力衰竭，可使用地高辛。對(duì)AMI左心衰竭并快速房顫者，使用洋地黃制劑，首次靜脈注射毛花甙丙0.4mg，后根據(jù)情況追加0.2～0.4mg，然后地高辛維持。鎂：低鎂、低鉀者；AMI早期出現(xiàn)與QT間期延長(zhǎng)有關(guān)的尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速者。葡萄糖—胰島素－鉀溶液靜脈滴注(GIK)：容量不足考慮使用。其他急性左心衰適量利尿劑，KillipⅢ級(jí)靜脈速尿20mg；靜脈滴注硝酸甘油，由10μg/min開(kāi)始，逐漸加量，直到收縮壓下降10％～15％，但不低于90mmHg；盡早口服ACEI，急性期以短效ACEI為宜，小劑量開(kāi)始，根據(jù)耐受情況逐漸加量；肺水腫合并高血壓，靜脈滴注硝普鈉。小劑量(10μg/min)開(kāi)始，根據(jù)血壓加量并調(diào)整至合適劑量；合并快速心房顫動(dòng)，西地蘭或地高辛減慢心室率。在左室收縮功能不全，每搏量下降時(shí)，心率維持在90～100次／min，以維持適當(dāng)?shù)男呐叛?。八、并發(fā)癥及處理心源性休克注意與心包填塞、升主動(dòng)脈夾層伴主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或AMI嚴(yán)重機(jī)械性并發(fā)癥導(dǎo)致的心源性休克鑒別。嚴(yán)重低血壓：多巴胺5～15μg/kg/min，血壓升至90mmHg以上，同時(shí)靜脈滴注多巴酚丁胺3～10μg/kg/min，以減少多巴胺用量。如血壓不升，應(yīng)使用大劑量多巴胺(≥15μg/kg/min)，仍無(wú)效時(shí)，可靜脈滴注去甲腎上腺素2～8μg/min。輕度低血壓：將多巴胺或與多巴酚丁胺合用；IABP：IABP對(duì)支持患者接受冠狀動(dòng)脈造影、PCI或CABG有重要作用。在升壓藥和IABP基礎(chǔ)上，謹(jǐn)慎、少量應(yīng)用血管擴(kuò)張劑(如硝普鈉)以減輕心臟前后負(fù)荷可能有用；迅速介入治療，使完全閉塞的梗死相關(guān)血管開(kāi)通，恢復(fù)血流。IABP適應(yīng)證頑固性室性心動(dòng)過(guò)速反復(fù)發(fā)作伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、心衰；AMI并發(fā)機(jī)械性并發(fā)癥，如乳頭肌斷裂、室間隔穿孔，作為冠脈造影和修補(bǔ)手術(shù)及血運(yùn)重建術(shù)前一項(xiàng)穩(wěn)定性治療手段；AMI后頑固性心絞痛。.右室梗死和功能不全下壁心梗合并低血壓時(shí)應(yīng)避免使用硝酸酯和利尿劑，需積極擴(kuò)容治療，若補(bǔ)液1～2L血壓仍不回升，應(yīng)靜脈滴注正性肌力藥多巴胺。在合并高度房室傳導(dǎo)阻滯、對(duì)阿托品無(wú)反應(yīng)時(shí)，應(yīng)予臨時(shí)起搏以增加心排血量。右室梗死時(shí)也可出現(xiàn)左心功能不全引起的心源性休克，處理同左室梗死時(shí)的心源性休克。并發(fā)心律失常的處理

首先加強(qiáng)針對(duì)AMI、心肌缺血的治療