高風(fēng)險藥品課件

高風(fēng)險藥品

2010年12月16日

概念遴選依據(jù)和方法特點應(yīng)對措施

1995~1996年間，美國的醫(yī)療安全協(xié)會(theInstituteforSafeMedicationPractices，ISMP)對最可能給患者帶來傷害的藥物進(jìn)行了一項調(diào)查，共有161個醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交了研究期間發(fā)生的嚴(yán)重差錯。結(jié)果表明，大多數(shù)致死或嚴(yán)重傷害的藥品差錯是由少數(shù)特定藥物引起的。ISMP將這些若使用不當(dāng)會對患者造成嚴(yán)重傷害或死亡的藥物稱為“高危藥物”或“高風(fēng)險藥物”。概念作用機(jī)制劑型與制備工藝給藥途徑及給藥方式臨床使用的安全性進(jìn)行調(diào)查.評估遴選依據(jù)和方法

抗腫瘤藥：需要高度警惕本身可引起嚴(yán)重ADR

特別是細(xì)胞毒類本身就屬“劇毒藥”

V用的造影劑：過敏反應(yīng)碘化油熒光素作用機(jī)制

制備工藝

脂質(zhì)體、PN、及生物制品等，生產(chǎn)工藝復(fù)雜或穩(wěn)定性差等原因，臨床使用不當(dāng)也易產(chǎn)生嚴(yán)重危害給藥途徑及給藥方式

硫酸鎂口服有導(dǎo)瀉利膽的作用，不屬高風(fēng)險藥品。靜脈注射有中樞鎮(zhèn)靜、抗驚厥的作用滴注過快易出現(xiàn)呼吸抑制和心臟停搏的嚴(yán)重ADR，嚴(yán)格控制滴注速度注意呼吸和心率的變化。氯化鉀注射液用于低鉀血癥，一般用法將10%氯化鉀10-15ml加入5%G注射液500ml中滴注，忌v推注，否者可導(dǎo)致患者心搏驟停ISMP’sListofHigh-alertMedications./Tools/highalertmedications.pdf2008年ISMP公布的前13位高危藥物1秋水仙堿注射劑*：血象改變,甚至再障,致命性危險,現(xiàn)已少用2前列腺素I2IV：頭痛,血壓下降,心率減慢,昏厥3胰島素,SCandIV：震顫,昏迷,驚厥,低血糖休克4硫酸鎂注射液：呼吸機(jī)麻痹,呼吸停止5甲氨蝶呤口服及非腫瘤用藥：骨髓抑制,肝腎功能損傷6阿片酊：成癮,急性中毒昏迷7縮宮素：子宮強(qiáng)直收縮,胎兒窒息或子宮破裂8硝普鈉注射劑：硫氰化物貯蓄引起的甲減,低血壓9濃氯化鉀注射液：呼吸困難,心率減慢,心肌傳導(dǎo)阻滯,心跳停止10磷酸鉀注射液:高磷血癥、低鈣血癥、肌肉顫搐、痙攣11異丙嗪IV:中樞抑制12氯化鈉注射液(濃度大于0.9%)：水鈉潴留,血壓升高,心率加快,胸悶、呼吸困難,甚至出現(xiàn)急性左心衰竭13滅菌注射用水,吸入劑,沖洗劑（100ml以上）

2008年美國的醫(yī)療安全協(xié)會（ISMP）公布的19類高危藥物高危藥物類別

1.靜脈用腎上腺素受體激動劑NA去甲NA去氧NA

2.靜脈用腎上腺素受體拮抗劑普萘洛爾美托洛爾

3.吸入或靜脈全身麻醉藥丙泊酚氯胺酮

4.靜脈用抗心率失常藥利多卡因胺碘酮

5.抗血栓藥物(抗凝藥)6.心臟停搏液

7.靜脈用和口服化療藥

8.高滲葡萄糖注射液20%或以上

9.腹膜透析液和血液透析液

10.硬膜外或鞘內(nèi)注射藥

11.口服降糖藥

12.靜脈用改變心肌力藥地高辛米力農(nóng)

13.脂質(zhì)體藥物

14.靜脈用中度鎮(zhèn)靜藥物咪達(dá)唑侖

15.兒童口服用中度鎮(zhèn)靜藥物水合氯醛

16.靜脈、透皮或口服嗎啡類鎮(zhèn)痛藥物

17.神經(jīng)肌肉阻斷藥虎珀酰膽堿維庫溴胺基

18.靜脈用造影劑

19.腸外營養(yǎng)

目錄目錄2007年我國SFDA公布的部分化學(xué)藥品注射劑風(fēng)險藥品高風(fēng)險品種較高風(fēng)險品種一般風(fēng)險品種

高危害性：出現(xiàn)的差錯可能不常見，一旦發(fā)生后非常嚴(yán)重動態(tài)性：差異性特點人為因素如醫(yī)囑錯誤、沒有雙人核對系統(tǒng)原因包括醫(yī)囑系統(tǒng)沒有最大劑量核查功能治療方案表述混亂（有的劑量是每天劑量，有的是總劑量）?；仡櫡治?/p>

ISMPCanada的案例:1L的滅菌注射用水誤當(dāng)作1L的生理鹽水靜脈輸注，當(dāng)意識到錯誤時（發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)血尿），約600ml已經(jīng)進(jìn)入體內(nèi)。病人發(fā)生腎功能損害，肌酐濃度從90μmol/L上升到400μmol/L，進(jìn)入ICU

血清肌酐的測定是指血清中肌酐含量的測定

用于了解腎小球濾過功能受損的情況

男性：53～106um/L

女性：44～97um/L

小兒：27～62um/L

案例2-滅菌注射用水回顧分析：

1病房藥品的擺放混亂無序,在緊急情況或繁忙情況下易抓錯。2護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時未嚴(yán)格雙人核對3建議：滅菌注射用水標(biāo)簽上做“警告”：滅菌注射用水，

僅作藥物溶劑使用，不得直接靜脈輸注。除手術(shù)室外盡量不要在病房中儲備大容量滅菌注射用水案例3：異丙嗪注射液靜脈注射

某大學(xué)生因流感樣癥狀，急診時給予異丙嗪靜脈注射患者感到劇痛，并試圖拔除靜脈管，并告訴護(hù)士“可能出錯了”護(hù)士安慰她沒事，離開了房間?；颊甙l(fā)現(xiàn)胳膊和手指變紫，起泡。住院30天，患指逐漸變黑，萎縮，最終，拇指和食指被截肢回顧分析：

H1受體拮抗劑，臨床用于抗過敏、鎮(zhèn)靜、暈動病、惡心、嘔吐等含有苯酚

，pH4-5.5說明書推薦給藥途徑是深部肌內(nèi)注射，也可緩慢靜注（目前大多數(shù)醫(yī)院采用的途徑）并建議濃度不要超過25mg/ml

給藥速度不要超過25mg/min

確保靜脈管路通暢如患者報告有燒傷感，立即停止注射

長春新堿主要用于治療急性白血病等腫瘤，只能通過靜脈途徑給藥。1968年，SchochetSS等報道了第1例長春新堿誤注入鞘內(nèi)的病例，一名2歲半的女孩患有急性淋巴性細(xì)胞白血病（ALL），化療方案是鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤和靜脈注射長春新堿。然而，長春新堿3mg被意外地注入患者鞘內(nèi)。盡管醫(yī)生采取了腦脊液置換，但患者還是出現(xiàn)了致命的神經(jīng)毒性反應(yīng)，3d后死亡。案例5：長春新堿國外文獻(xiàn)分析原因(1)最常見的原因是拿錯注射器,將裝有長春新堿的靜脈注射器與裝有其他藥物(通常是甲氨蝶呤,有時是阿糖胞苷)用于鞘內(nèi)注射的器具相混淆。長春新堿溶液和阿糖胞苷溶液都是無色澄明液體,通常長春新堿靜脈注射的溶液體積與阿糖胞苷和甲氨蝶呤極為接近,導(dǎo)致拿錯注射器的情況容易發(fā)生。國外文獻(xiàn)分析原因(2)常發(fā)生在注射器貼錯標(biāo)簽的情況,作為保護(hù)性措施,化療藥物的外包裝和注射器上都要求貼上警示性標(biāo)簽,如果裝有長春新堿的靜脈注射器被錯貼上鞘內(nèi)注射的標(biāo)簽,很難避免嚴(yán)重后果的發(fā)生。國外文獻(xiàn)分析原因(4)調(diào)配、運輸和貯存藥物時未將長春新堿與鞘內(nèi)化療藥物分開放置也是造成用藥差錯的重要原因之一。(5)雖然在鞘內(nèi)注射化療藥物的過程中醫(yī)生和有經(jīng)驗的護(hù)士是主要操作者,但是參與協(xié)助操作的其他護(hù)士和醫(yī)務(wù)人員。若缺乏對細(xì)胞毒性藥物危害性的了解,發(fā)生用藥差錯的風(fēng)險也會增加。國外文獻(xiàn)分析原因美國FDA為防止死亡和阻止麻痹平面的上升,必須立即開始以下的治療:1通過腰椎穿刺取出盡可能多的腦脊液。2在腦室內(nèi)置入導(dǎo)管,用乳酸林格液和新鮮血漿灌洗腦脊液進(jìn)行24h持續(xù)灌注,腦脊液通過腰椎穿刺引流。灌注速度為乳酸林格液150mL/h,新鮮的冰凍血漿稀釋液(每1L乳酸林格液中加入25ml冰凍新鮮血漿)以75mL/h的速度滴注。靜脈給予谷氨酸、葉酸、激素等.采取措施鞘內(nèi)≠靜脈長春新堿靜脈注射后迅速與血漿蛋白和組織結(jié)合,但代謝和排泄緩慢。如果誤行鞘內(nèi)注射,長春新堿透過血-腦脊液屏障,被中樞神經(jīng)系統(tǒng)迅速攝取,尚未清除就與微管蛋白結(jié)合。有關(guān)長春新堿的使用差錯并不少見,自1968年以來,全世界共報告類似事件32起,最近的三起事件分別發(fā)生在香港(2007年),英國(2007年)和美國(2006年)德國、沙特阿拉伯、新加坡、韓國等多個國家。事實情況可能遠(yuǎn)不如此,介于事件的敏感性和可能追究法律責(zé)任,許多事件并沒有報道。2007年7~8月間，我國多省市報告部分白血病患者鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤和阿糖胞苷后，出現(xiàn)了神經(jīng)損害癥狀。調(diào)查結(jié)果表明，上述神經(jīng)損害與部分甲氨蝶呤和阿糖胞苷原料中混入了微量的長春新堿有關(guān)，共給130多位患者造成嚴(yán)重傷害。該案例表明給藥途徑不當(dāng)，可能會導(dǎo)致患者死亡或嚴(yán)重傷害，類似案例包括氯化鉀靜脈推注致死、腸內(nèi)營養(yǎng)靜脈給藥致死等。高危藥品常見風(fēng)險因素醫(yī)院用藥管理系統(tǒng)不完善缺乏完善的雙檢查制度藥品存放不合理缺乏醒目的警示標(biāo)記識別病人方法不健全缺乏標(biāo)準(zhǔn)操作流程醫(yī)護(hù)人員本身導(dǎo)致的風(fēng)險醫(yī)護(hù)人員過于疲勞：劑量換算錯誤醫(yī)務(wù)人員交流不充分：字跡潦草，語言表述不清工作環(huán)境不佳：光線不足導(dǎo)致劑量單位缺乏相關(guān)要學(xué)知識導(dǎo)致的用藥混淆“相似性”和“相鄰性”兩個干擾因素“相似性”包括：藥名相似，書寫相似，劑型相似；包裝相似；病人名字相似等“相鄰性”包括：床位相鄰，液體擺放相鄰，治療單排列順序相鄰等病人的依從性和藥品本身具有的風(fēng)險依從性可以決定給藥所取得的效果藥品本身可能具有高度風(fēng)險治療窗窄過敏反應(yīng)非線性動力學(xué)33主要內(nèi)容為：1、參考ISMP的分類，由藥劑科、護(hù)理部及醫(yī)務(wù)科等相關(guān)部門共同制定適合各自醫(yī)院的高危藥品目錄；2、建立高危藥品清單、擺放及庫存原則、管理原則及標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程，同時做好倡導(dǎo)教育工作；應(yīng)對措施

（-）專柜擺放專門警示雙人復(fù)核

35（二）加強(qiáng)宣傳

對護(hù)士的宣傳對藥師的宣傳對醫(yī)生的宣傳36（三）追蹤檢查

全院所有科室的病房小藥柜，高危藥品，麻醉藥品，搶救車藥品每周1次。

373、凡屬高危藥品，調(diào)配發(fā)放和使用要實行雙人復(fù)核，在給藥時，嚴(yán)格執(zhí)行給藥的5R原則，即病人對（Rightpatient）、藥品對（Rightdrug）、劑量對（Rightdose）、給藥時間對（Righttime）、給藥途徑對（Rightroute），確保正確給藥；應(yīng)對措施4、病區(qū)原則上不儲存氯化鉀等高濃度電解質(zhì)注射劑；