上海市三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)課件

上海市三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)第一部分改進(jìn)醫(yī)院服務(wù)管理

2010年8月上海市三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)第一部分改進(jìn)醫(yī)院服務(wù)管主要依據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于改進(jìn)公立醫(yī)院服務(wù)管理方便群眾看病就醫(yī)的若干意見》衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕14號二〇一〇年二月一日衛(wèi)生部《關(guān)于進(jìn)一步改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)管理工作的通知》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕12號二〇一〇年一月二十二日主要依據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于改進(jìn)公立醫(yī)院服務(wù)管理方便群眾看病就醫(yī)的若改進(jìn)醫(yī)院服務(wù)管理一開展預(yù)約診療二優(yōu)化門診流程，增加便民措施，開展志愿服務(wù)活動三加強(qiáng)急診綠色通道管理，及時救治急危重癥患者四改善住院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程五醫(yī)療保險服務(wù)和價格管理六維護(hù)患者的合法權(quán)益七加強(qiáng)投訴管理,妥善處理醫(yī)患關(guān)系改進(jìn)醫(yī)院服務(wù)管理一開展預(yù)約診療框架結(jié)構(gòu)評審模塊7個評審項目19個（其中核心項目4個）評審要點(diǎn)67個該部分80分，占評價標(biāo)準(zhǔn)分值8% 框架結(jié)構(gòu)評審模塊7個（一）開展預(yù)約診療提供多種方式的預(yù)約診療服務(wù)門診和出院患者復(fù)診有中長期預(yù)約舉措與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建立預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)

(重點(diǎn)是慢病)預(yù)約診療服務(wù)（一）開展預(yù)約診療提供多種方式的預(yù)約診療服務(wù)預(yù)約診療服務(wù)（一）開展預(yù)約診療預(yù)約診療管理組織體系，制定工作制度及流程加強(qiáng)對專家出診管理特殊人群優(yōu)先安排加強(qiáng)號源管理

為開展預(yù)約診療服務(wù)提供必要的條件，配備相應(yīng)人員和裝備，預(yù)約診療登記信息完整、詳實預(yù)約診療管理（一）開展預(yù)約診療預(yù)約診療管理組織體系，制定工作制度及流程預(yù)（二）優(yōu)化門診流程，增加便民措施，

開展志愿服務(wù)活動優(yōu)化門診流程，落實便民措施門診流程合理，縮短候診時間診療信息渠道暢通，提供咨詢服務(wù)節(jié)假日門診，方便患者就醫(yī)門診設(shè)導(dǎo)診員，便民服務(wù)措施落實到位醫(yī)療服務(wù)可及、連貫開展“志愿服務(wù)在醫(yī)院”活動建立適宜的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境與服務(wù)流程，為病人提供“便捷、舒適、溫馨”的連貫的醫(yī)療服務(wù)（二）優(yōu)化門診流程，增加便民措施，

開展志創(chuàng)建無煙醫(yī)院，室內(nèi)區(qū)域全面禁煙成立控?zé)燁I(lǐng)導(dǎo)小組，有制度和措施，有督查有禁煙標(biāo)識，室內(nèi)無煙頭、空氣無煙味有戒煙醫(yī)生和戒煙咨詢電話開展控?zé)熜麄骱徒逃t(yī)務(wù)人員能主動對吸煙人員進(jìn)行勸阻（二）優(yōu)化門診流程，增加便民措施，

開展志愿服務(wù)活動創(chuàng)建無煙醫(yī)院，室內(nèi)區(qū)域全面禁煙（二）優(yōu)化門診流程，增加便民措（三）加強(qiáng)急診綠色通道管理

及時救治急危重癥患者加強(qiáng)急診綠色通道管理急診分診體系完善，實施分區(qū)救治綠色通道通暢，對危重患者實行“先搶救后付費(fèi)”為120網(wǎng)絡(luò)成員單位，與基層醫(yī)院建立急診轉(zhuǎn)接服務(wù)

合理分配醫(yī)療資源，確保危重患者得到及時救治（三）加強(qiáng)急診綠色通道管理

及時救治急危重癥患者（三）加強(qiáng)急診綠色通道管理

及時救治急危重癥患者

★急危重癥患者就診管理首診負(fù)責(zé)制有效分流非急危重癥患者有重大突發(fā)公共事件救治預(yù)案并定期評價建立急診重點(diǎn)病種緊急救治流程與規(guī)范

—重點(diǎn)病種救治流程上墻有緊急搶救和會診制度，急診會診及時到位

建立首診負(fù)責(zé)制，強(qiáng)化科室間緊密協(xié)作保障緊急救治病人獲得連貫醫(yī)療服務(wù)（三）加強(qiáng)急診綠色通道管理

及時救治急危重癥患者（四）改善住院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程改善住院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、出院服務(wù)流程有入院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度和流程，確?；颊呓唤影踩斜憬莸募痹\收入院制度出院時對患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)及隨訪對醫(yī)療服務(wù)流程連貫性定期督導(dǎo)，有改進(jìn)措施入院出院、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度能確保患者獲得連貫和安全的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)知曉并遵循，保證患者信息交接正確（四）改善住院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程改善住院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、出院（五）醫(yī)療保險服務(wù)和價格管理醫(yī)保服務(wù)管理能及時公示相關(guān)醫(yī)療保險政策、法規(guī)醫(yī)保信息與自負(fù)費(fèi)用的診療項目告知患者醫(yī)?；颊唛T急診復(fù)診率不超醫(yī)保局下達(dá)指標(biāo)（五）醫(yī)療保險服務(wù)和價格管理醫(yī)保服務(wù)管理（五）醫(yī)療保險服務(wù)和價格管理價格公示和收費(fèi)管理服務(wù)價格公示提供費(fèi)用明細(xì)清單，有費(fèi)用查詢和“一日清”賬單出院結(jié)算全年無休，有“先診療后結(jié)算”的舉措聘請社會監(jiān)督員對醫(yī)藥價格管理進(jìn)行監(jiān)督（五）醫(yī)療保險服務(wù)和價格管理價格公示和收費(fèi)管理（五）醫(yī)療保險服務(wù)和價格管理★費(fèi)用控制管理本市醫(yī)?；颊咦再M(fèi)藥品和自費(fèi)項目總費(fèi)用比例不超過醫(yī)保患者總費(fèi)用的15%本市醫(yī)?；颊咚幤房傎M(fèi)用不超過醫(yī)保局控制標(biāo)準(zhǔn)藥品總收入占醫(yī)療總收入比例不超過48%

體現(xiàn)公立醫(yī)院公益性，緩解“看病貴”（五）醫(yī)療保險服務(wù)和價格管理★費(fèi)用控制管理（六）維護(hù)患者的合法權(quán)益★患方的知情權(quán)和選擇權(quán)有醫(yī)患溝通制度有維護(hù)與尊重患者權(quán)益的服務(wù)規(guī)范與措施入院告知書對患者權(quán)利和義務(wù)充分告知患者對病情和醫(yī)療風(fēng)險有知情權(quán)，對診療方案有選擇權(quán)對維護(hù)患者權(quán)益進(jìn)行督查并有改進(jìn)措施對職工進(jìn)行相關(guān)知識培訓(xùn)制定相應(yīng)制度以確保全體職工承擔(dān)維護(hù)患者合法權(quán)益的責(zé)任，患方能獲得足夠信息，以便對治療方案做出選擇（六）維護(hù)患者的合法權(quán)益★患方的知情權(quán)和選擇權(quán)（六）維護(hù)患者的合法權(quán)益保護(hù)患者隱私，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰有保護(hù)患者隱私的相關(guān)制度，醫(yī)務(wù)人員知曉有相應(yīng)措施：門診一人一診室，或有遮隔輔助診療場所有遮隔措施疾病信息及其他個人信息有保密措施尊重患者的民族風(fēng)俗習(xí)慣及宗教信仰醫(yī)務(wù)人員要理解并尊重患者對保護(hù)隱私的需要，注重人文關(guān)懷（六）維護(hù)患者的合法權(quán)益保護(hù)患者隱私，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰（七）加強(qiáng)投訴管理，妥善處理醫(yī)患關(guān)系

★投訴管理與流程有專職部門，有投訴管理制度有重大醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急處置預(yù)案流程便捷，在規(guī)定時限內(nèi)處理投訴在顯著位置公布投訴渠道推進(jìn)醫(yī)療糾紛“第三方”調(diào)解機(jī)制加強(qiáng)投訴管理，規(guī)范投訴處理程序，維護(hù)正常醫(yī)療秩序，保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益。做到投訴有接待、處理有程序、結(jié)果有反饋、責(zé)任有落實（七）加強(qiáng)投訴管理，妥善處理醫(yī)患關(guān)系★投訴管理與流程（七）加強(qiáng)投訴管理，妥善處理醫(yī)患關(guān)系

投訴分析和整改對投訴事件及時匯總分析，有改進(jìn)投訴檔案完整，可追溯醫(yī)療投訴與醫(yī)師、科室和職能部門工作考核掛鉤醫(yī)療糾紛信息按規(guī)定及時上報

（七）加強(qiáng)投訴管理，妥善處理醫(yī)患關(guān)系投訴分析和整改改進(jìn)服務(wù)流程維護(hù)患者權(quán)益提高服務(wù)水平體現(xiàn)人文關(guān)懷提高患者滿意度改進(jìn)醫(yī)院服務(wù)管理的理念改進(jìn)服務(wù)流程改進(jìn)醫(yī)院服務(wù)管理的理念上海市三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)第四類指標(biāo)—技術(shù)水平

2010年8月上海市三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)第四類指標(biāo)—技術(shù)水平制定依據(jù)第四類指標(biāo)技術(shù)水平制定依據(jù)：《上海市三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2009年4月）》上海市相關(guān)專業(yè)質(zhì)控中心意見制定依據(jù)第四類指標(biāo)技術(shù)水平制定依據(jù)：考核目的及內(nèi)容目的：反映醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)服務(wù)能力體現(xiàn)上海標(biāo)準(zhǔn)特色列為差異化指標(biāo)內(nèi)容：一般專科重點(diǎn)?？瓶己四康募皟?nèi)容目的：反映醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)服務(wù)能力重點(diǎn)?？啤爸攸c(diǎn)?？啤被緱l件：能開展“技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)”中所列的重點(diǎn)專科考核內(nèi)容，其整體技術(shù)水平處于本市先進(jìn)行列科主任或?qū)W科帶頭人具有主任醫(yī)師職稱重點(diǎn)?？仆瑫r需完成一般?？萍夹g(shù)項目重點(diǎn)?？啤爸攸c(diǎn)專科”基本條件：重點(diǎn)?？?/p>

考核8個重點(diǎn)?？?，每個重點(diǎn)?？?5分重點(diǎn)專科必須包括內(nèi)、外、婦科

＊內(nèi)科至少考核心血管、呼吸、消化中的2個

＊外科必須考核普外、骨科

＊其他重點(diǎn)專科在附后26個?？浦凶孕型扑]

上級行政部門批準(zhǔn)不設(shè)置婦產(chǎn)科的醫(yī)院該科可不列入考核

重點(diǎn)專科考核8個重點(diǎn)?？?，每個重點(diǎn)?？?5分一般?？乒部己?個一般?？?，每個一般?？?0分在附后26個專科中自行推薦一般?？乒部己?個一般專科，每個一般?？?0分考核方法與內(nèi)容考核方法：每個病種評審期內(nèi)開展例數(shù)，附病案號，查3－5份相關(guān)技術(shù)病史或其它醫(yī)療文書進(jìn)行評定考核內(nèi)容：診斷及鑒別診斷正確診療方案符合規(guī)范三級查房內(nèi)涵圍手術(shù)期處理規(guī)范治療結(jié)果符合預(yù)期轉(zhuǎn)歸

根據(jù)以上考核內(nèi)容，評價該項技術(shù)開展質(zhì)量得出質(zhì)量系數(shù)，計入考核分值考核方法與內(nèi)容考核方法：每個病種評審期內(nèi)開展例數(shù)，附病案號，每項技術(shù)項目的結(jié)果判定方法近三年某一技術(shù)項目：*年均完成例數(shù)≥10例，則為開展，該項滿分*年均少于10例，則為部分開展，該項減半扣分*如未開展，則該項不得分在每個單項技術(shù)項目完成例數(shù)中，本院技術(shù)力量獨(dú)立完成的例數(shù)比須≥50%，如低于50%則按0.5倍計算每項技術(shù)項目的結(jié)果判定方法近三年某一技術(shù)項目：計分方法統(tǒng)計時按每項1分計算，開展得1分，部分開展得0.5分，未開展0分。然后將所有項目得分之和，乘以該?？频膿Q算系數(shù)，得出該?？频姆种抵攸c(diǎn)?？朴嬎愎剑悍肿訛?5，分母為該?？频囊话銓？坪椭攸c(diǎn)?？频捻椖繑?shù)之和一般?？朴嬎愎剑悍肿訛?0，分母為該專科的一般?？祈椖繑?shù)計分方法統(tǒng)計時按每項1分計算，開展得1分，部分開展得0.5分舉例：心內(nèi)科考核內(nèi)容一般?？?、頑固性心律失常的診治（Holter、食道調(diào)搏）2、設(shè)心臟監(jiān)護(hù)室（CCU）3、急性大面積心肌梗死的搶救（再灌注治療：溶栓或PCI）4、右心導(dǎo)管檢查及造影（可選）5、心臟亞極量負(fù)荷試驗（踏車運(yùn)動試驗或活動平板試驗）舉例：心內(nèi)科考核內(nèi)容一般專科重點(diǎn)?？?/p>

1、頑固性心律失常的診治(標(biāo)準(zhǔn)的心內(nèi)電生理檢查)2、快速心律失常介入治療（起搏與消融）3、設(shè)CCU（血液動力學(xué)監(jiān)測：動態(tài)血壓、腔內(nèi)壓測定）4、冠狀動脈成形術(shù)（PTCA）（氣囊擴(kuò)張）+支架植入5、冠狀動脈造影術(shù)6、冠狀動脈CT成像7、主動脈反搏泵應(yīng)用于泵衰竭8、左心導(dǎo)管檢查及造影9、肥厚性梗阻型心肌病介入治療（起搏與消融）（可選）10、核素心肌顯像11、埋藏式永久起搏重點(diǎn)?？?/p>

1、頑固性心律失常的診治(標(biāo)準(zhǔn)的心內(nèi)電生理檢查)重點(diǎn)?？朴嫹峙e例以心血管內(nèi)科為例，該?？票碇泻?個一般?？祈椖亢?1個重點(diǎn)?？祈椖浚瑒t該?？频膿Q算系數(shù)為15/（5+11）即15/16如某醫(yī)院在所有16個單項項目中有10個開展，5個部分開展，1個未開展，則得分：

（10×1+5×0.5+1×0）×（15/16）＝11.72分如質(zhì)量系數(shù)為0.9，則最終得分：

11.72×0.9＝10.55分重點(diǎn)?？朴嫹峙e例以心血管內(nèi)科為例，該?？票碇泻?個一般?？祈椧话銓？朴嫹峙e例以心血管內(nèi)科為例，該?？票碇泻?個一般?？祈椖?，則其換算系數(shù)為10/5，即為2如某醫(yī)院在5個一般?？祈椖恐杏?個開展，1個部分開展，1個未開展，則得分：（3×1+1×0.5+1×0）×2＝7分如質(zhì)量系數(shù)為0.9，則最終得分：7×0.9＝6.3分一般?？朴嫹峙e例以心血管內(nèi)科為例，該?？票碇泻?個一般?？祈?/p>