小兒急性肝衰竭的診治課件

主要(zhǔyào)內(nèi)容背景1定義與病因2臨床表現(xiàn)與診斷3治療4預(yù)后5第一頁，共二十九頁。小兒急性肝衰竭的診治背景急性肝衰竭占兒科危重癥的0.6-2.3%;病情重、進(jìn)展快、死亡率高；內(nèi)科綜合治療(zhìliáo)10年生存率10-20%.世界范圍內(nèi)研究少、無統(tǒng)一分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)；第二頁，共二十九頁。小兒急性肝衰竭的診治定義美國(měiɡuó)急性肝衰竭研究組肝衰竭:多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能(gōngnéng)發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血機(jī)制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。美國成人急性肝衰竭研究組ALF定義(dìngyì)：無既往肝病基礎(chǔ)，在黃疸出現(xiàn)的26周內(nèi)發(fā)生凝血障礙(INR>1.5)和神志障礙（肝性腦病）。第三頁，共二十九頁。小兒急性肝衰竭的診治定義兒童(értóng)肝衰竭兒童肝衰竭定義(dìngyì)與診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)BrandyR等認(rèn)為PALF：原先無肝臟損害(sǔnhài)，8周內(nèi)突發(fā)嚴(yán)重肝功能障礙，不出現(xiàn)肝性腦病而存在注射VitK1仍無法糾正的凝血障礙(PT>20s或PT(INR)>2.0)；或肝性腦病合并凝血障礙(PT>15s或PT(INR)>1.5)。中國兒科肝病學(xué)術(shù)會(huì)議（2009），兒童肝衰竭定義：

無已知慢性肝病的患兒出現(xiàn)嚴(yán)重急性肝功能受損的多系統(tǒng)紊亂、伴或不伴與肝細(xì)胞壞死有關(guān)的腦病。第四頁，共二十九頁。小兒急性肝衰竭的診治國外成人ALF病因分析病因第五頁，共二十九頁。小兒急性肝衰竭的診治國內(nèi)成人ALF病因分析病因第六頁，共二十九頁。小兒急性肝衰竭的診治病因國內(nèi)兒童ALF病因(bìngyīn)組成第七頁，共二十九頁。小兒急性肝衰竭的診治診斷分期診斷類型診斷病因診斷診斷第八頁，共二十九頁。小兒急性肝衰竭的診治類型(lèixíng)診斷急性肝衰竭急性起病,2周以內(nèi)(yǐnèi)出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)亞急性肝衰竭(shuāijié)起病較急,15日～24周出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)慢加急性肝衰竭在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性或亞急性肝衰竭的臨床表現(xiàn)慢性肝衰竭在慢性肝病、肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退和失代償?shù)诰彭摚捕彭?。小兒急性肝衰竭的診治臨床表現(xiàn)與分期(fēnqī)早期(zǎoqī):①極度乏力，有明顯消化道癥狀。②黃疸迅速加深，TIBL>10Max或日上升≥17.1μmol/L；

③出血傾向，30%<PTA≤40%，排除其他原因；④未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水。中期:早期基礎(chǔ)上，出現(xiàn)以下兩條之一者：①出現(xiàn)Ⅱ度以下的肝性腦病或明顯腹水；

②出血(chūxiě)傾向明顯（出血(chūxiě)點(diǎn)/瘀斑），20%<PTA≤30%。晚期：中期基礎(chǔ)上，出現(xiàn)以下三條之一者：①出現(xiàn)Ⅲ度以上的肝性腦病；②嚴(yán)重出血傾向（注射部位瘀斑等），10%<PTA≤20%；③難治性并發(fā)癥:肝腎綜合征、消化道出血、嚴(yán)重感染及電解質(zhì)紊亂第十頁，共二十九頁。小兒急性肝衰竭的診治病理(bìnglǐ)表現(xiàn)急性肝衰竭：肝細(xì)胞呈一次性壞死，壞死面積≥肝實(shí)質(zhì)的2/3;或亞大塊壞死，伴存活肝細(xì)胞嚴(yán)重變性，肝竇網(wǎng)狀支架不塌陷或不完全塌陷。亞急性肝衰竭：肝組織呈新舊不等的亞大塊壞死或橋接壞死；較陳舊的壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷，或有膠原纖維沉積；殘留肝細(xì)胞有不同程度再生，并可見細(xì)小膽管增生和膽汁淤積。第十一頁，共二十九頁。小兒急性肝衰竭的診治兒科專家不建議(jiànyì)進(jìn)行肝活檢？？？？？第十二頁，共二十九頁。小兒急性肝衰竭的診治治療一般支持(zhīchí)治療臥床(wòchuánɡ)休息加強(qiáng)病情監(jiān)護(hù)；高糖、低脂、適量蛋白飲食；糾正低蛋白血癥，酌情補(bǔ)充凝血因子；維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；注意消毒隔離，預(yù)防醫(yī)院感染。

一般支持(zhīchí)治療：

第十三頁，共二十九頁。小兒急性肝衰竭的診治治療病因治療對(duì)乙酰氨基酚N-乙酰半胱氨酸(NAC)口服：起始劑量140mg/Kg、繼之每4h70mg/KgNAC靜注：起始劑量150mg/Kg、此后4h內(nèi)給予12.5mg·kg-1·h-1，繼之6.25mg·kg-1·h-1；早期+活性炭，Po傘菌目鵝膏科中毒青霉素G：每日1g/Kg，ivgtt

聯(lián)和NAC(同上);水飛薊素單純皰疹病毒阿昔洛韋：每日30mg/Kg,ivgtt自身免疫性肝炎甲潑尼龍：60mg/d,ivgtt乙型肝炎病毒拉米夫定：100~150mg/d,po

針對(duì)(zhēnduì)病因治療：

第十四頁，共二十九頁。小兒急性肝衰竭的診治治療

腎上腺糖皮質(zhì)激素胸腺素制劑(zhìjì)

免疫調(diào)節(jié)治療(zhìliáo)：

第十五頁，共二十九頁。小兒急性肝衰竭的診治治療

促進(jìn)肝細(xì)胞生長(shēngzhǎng)治療：

促肝細(xì)胞生長素前列腺素E1脂質(zhì)體

但療效(liáoxiào)尚待確認(rèn)第十六頁，共二十九頁。小兒急性肝衰竭的診治治療

其他(qítā)治療：

調(diào)節(jié)(tiáojié)胃腸道微生態(tài)環(huán)境改善微循環(huán)抗氧化第十七頁，共二十九頁。小兒急性肝衰竭的診治治療人工肝治療肝移植第十八頁，共二十九頁。小兒急性肝衰竭的診治治療并發(fā)癥防治

①去除誘因②限制蛋白(dànbái)飲食③促進(jìn)氨排出④視患兒酸堿情況，選用不同降氨藥物

⑤糾正氨基酸失衡⑥人工肝治療肝性腦?、俪Ｒ姴课唬怀Ｒ娋?②不建議預(yù)防用抗生素，除非(chúfēi)：③抗生素選擇：首選廣譜抗生素；必要時(shí)加抗真菌藥；感染肺、尿道、血液(xuèyè)及靜脈導(dǎo)管大腸埃希菌、厭氧菌、葡萄球菌、肺炎鏈球菌、腸球菌及真菌（念球菌屬）1)培養(yǎng)有明確的分離菌株；2)存在SIRS；3)頑固性低血壓；4)肝性腦病惡化，或Ⅲ/Ⅵ的肝性腦?。?)等待肝移植的患者。第十九頁，共二十九頁。小兒急性肝衰竭的診治

①建議所有(suǒyǒu)ALF患者給予維生素K；

②DIC處理：③上消化道出血：出血(chūxiě)傾向并發(fā)癥防治

①減少刺激，抬高床頭(chuánɡtóu)30°,允許適當(dāng)?shù)吞妓嵫Y

②伴顱內(nèi)高壓：高滲性脫水劑

③袢利尿劑（呋塞米）,與滲透性脫水劑交替使用

④甘露醇無效：腦水腫治療高張等滲鹽水靜推/持續(xù)泵入使血鈉到145-155mmol/L.2)誘導(dǎo)中度低體溫3)巴比妥昏迷4)吲哚美辛

DIC者予以新鮮血漿、纖維蛋白和凝血酶原復(fù)合物，血小板顯著減少者可輸注血小板；酌情予以小劑量低分子肝素，有纖溶亢進(jìn)者應(yīng)用抗纖溶藥物（氨甲環(huán)酸或止血芳酸等）

H2受體拮抗劑質(zhì)子泵抑制劑第二十頁，共二十九頁。小兒急性肝衰竭的診治并發(fā)癥防治治療

①大劑量袢利尿劑沖擊，呋塞米持續(xù)泵入；②限制液體入量，20-30ml/kg/d;

③腎灌注壓不足者白蛋白擴(kuò)容(kuòrónɡ)；④人工肝治療肝-腎綜合征

①出現(xiàn)肝性腦病者需足夠鎮(zhèn)痛和誘導(dǎo)(yòudǎo)鎮(zhèn)靜②藥物選擇與劑量鎮(zhèn)靜(zhènjìng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛：阿片類（芬太尼），不用嗎啡或哌替啶；鎮(zhèn)靜：苯二氮卓類或丙泊酚(0.3-4mg·kg-1·h-1)注意輸注綜合癥第二十一頁，共二十九頁。小兒急性肝衰竭的診治并發(fā)癥防治治療①低血壓：去甲(qùjiǎ)腎上腺素，多巴胺；②頑固性：氫化可的松;

循環(huán)(xúnhuán)障礙

①不建議預(yù)防性使用抗癲癇藥物；

②所用鎮(zhèn)靜劑亦能有效(yǒuxiào)預(yù)防癲癇發(fā)作；

③有下列指征可行腦電圖監(jiān)測：癲癇預(yù)防監(jiān)測

Ⅲ/Ⅳ度肝性腦??；突現(xiàn)難以解釋的神經(jīng)系統(tǒng)變化肌肉痙攣巴比妥誘導(dǎo)昏迷控制腦水腫第二十二頁，共二十九頁。小兒急性肝衰竭的診治治療人工肝：通過體外的機(jī)械、物理化學(xué)或生物裝置(zhuāngzhì)，清除各種有害物質(zhì)，補(bǔ)充必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，暫時(shí)替代肝臟部分功能的治療方法，為肝細(xì)胞再生、肝功能恢復(fù)及肝移植創(chuàng)造條件。第二十三頁，共二十九頁。小兒急性肝衰竭的診治

非生物型+生物(shēngwù)型

將體外培養(yǎng)增殖的肝細(xì)胞（人或豬細(xì)胞）置于特殊的生物反應(yīng)器，通過(tōngguò)反應(yīng)器中的半透膜進(jìn)行物質(zhì)交換與生物作用。

血漿置換，血液灌流，血漿膽紅素吸附血液濾過(lǜɡuò)，血液透析，血液濾過(lǜɡuò)透析白蛋白透析，持續(xù)性血液凈化療法治療組合型生物型非生物型人工肝第二十四頁，共二十九頁。小兒急性肝衰竭的診治治療相對(duì)禁忌癥：嚴(yán)重活動(dòng)性出血或DIC；血制品或藥品(yàopǐn)高度過敏；循環(huán)功能衰竭年齡過小者；心腦梗塞非穩(wěn)定期；妊娠晚期適應(yīng)癥：早中期肝衰竭，20%<PTA<40%,Plt>50×109/L；晚期也可進(jìn)行，但并發(fā)癥多；有肝衰傾向(qīngxiàng)者；肝移植前等待供體移植后排異反應(yīng)第二十五頁，共二十九頁。小兒急性肝衰竭的診治第二十六頁，共二十九頁。小兒急性肝衰竭的診治預(yù)后兒童(értóng)肝衰竭發(fā)展快、預(yù)后差。倫敦大學(xué)研究認(rèn)為預(yù)后取決于四個(gè)因素：

①WBC>9×109/L②TBIL>13.8mg/dL③年齡<2歲④INR>4.0第二十七頁，共二十九頁。小兒急性肝衰竭的診治第二十八頁，共二十九頁。小