上消化道出血-課件

上消化道出血

(UpperGastrointestinalBleeding)北大醫(yī)院消化內(nèi)科王化虹.上消化道出血

(UpperGastrointestinal1如何區(qū)分上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血的主要病因和出血時診斷要點。上消化道出血的處理方法。.如何區(qū)分上消化道出血和下消化道出血。.2定義(Definition)

上消化道出血系指屈氏(Treitz)韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸以及胰腺、膽道引起的出血，也包括胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段病變出血。上消化道大量出血：指數(shù)小時內(nèi)失血量>1000ml，或大于循環(huán)血容量的20％，伴嘔血、黑便、急性循環(huán)衰竭，死亡率10％。.定義(Definition)

上消化道出血系指屈氏(Trei3病因(Etiology)

1、食管疾?。悍戳餍允彻苎?、食管癌、食管潰瘍、食管胃底靜脈曲張、食管賁門粘膜撕裂(Mallory-Weisssyndrome)、食管裂孔疝等。2、胃疾?。何笣?、急性胃粘膜病變、慢性糜爛性胃炎、胃癌、胃粘膜脫垂(Prolapseofgastricmucosa)、胃淋巴瘤(Gastriclymphoma)、血管瘤(Angiomaofstomach)等。3、十二指腸疾病：十二指腸潰瘍、十二指腸炎、十二指腸憩室等。4、空腸疾?。何改c吻合術(shù)后的空腸潰瘍(Jejunalulcer)。5、膽道疾?。耗懝芑蚰懩医Y(jié)石、膽道蛔蟲病(Biliaryascriasis)、膽囊或膽管癌、膽總管引流造成壓迫壞死等。6、胰腺疾?。阂认侔⒓毙砸认傺装槟撃[潰破累及十二指腸。7、全身性疾病：血液病、尿毒癥、結(jié)締組織病(Connectivetissuedisease)、血管性疾病、肺心病等。.病因(Etiology)

1、食管疾病：反流性食管炎、食管癌4常見上消化道出血病因1、消化性潰瘍：食道、胃、十二指腸、吻合口潰瘍，常見為十二指腸潰瘍。2、急性胃粘膜病變3、食管胃底靜脈曲張破裂：肝硬化、布-加氏綜合征等引起的門脈高壓、門靜脈阻塞。4、胃癌.常見上消化道出血病因.5臨床表現(xiàn)(ClinicalManifestation)

.臨床表現(xiàn)(ClinicalManifestation)

.6嘔血(Hematemesis)與黑便(Melena)

上消化道出血后均有黑糞，不一定有嘔血；有嘔血者一般均有黑糞。幽門以下部位出血一般只有黑糞，但出血量大，速度快，反流到胃內(nèi)，可有嘔血。幽門以上部位出血，常有嘔血；但如出血量小，速度慢，則僅有黑糞。嘔血的顏色取決于出血的速度和量。嘔血多呈棕褐色或咖啡渣樣，如潰瘍病出血，是由于血液經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素所致。但如出血量大，未經(jīng)胃酸作用，嘔出的則僅為鮮紅或伴血塊，如食管胃底靜脈曲張破裂出血。黑便呈柏油樣，粘稠發(fā)亮，是Hb的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致。發(fā)亮是由于硫化鐵刺激腸粘膜分泌粘液，附著在上面所致。但當出血量大，腸內(nèi)停留時間短可呈暗紅色或鮮紅色，似下消化道出血。.嘔血(Hematemesis)與黑便(Melena)

上消化7失血性周圍循環(huán)衰竭(Circulatoryfailureduetobloodloss)

出血量大，速度快，循環(huán)血容量↓→回心血↓→心排血量↓表現(xiàn)：頭暈、心悸、出汗、惡心、口渴、暈厥等，脈細、血壓↓、HR↑、皮膚濕冷、煩躁不安、意識模糊，嚴重－休克，尿量↓.失血性周圍循環(huán)衰竭(Circulatoryfailure8發(fā)熱(fever)

一般病人在休克控制后發(fā)熱，<38.5℃，持續(xù)3－5天。機制：不清楚。有人實驗往狗腸內(nèi)灌注血液并未發(fā)熱。可能原因：1)腸內(nèi)血液分解→蛋白吸收→基礎(chǔ)代謝率↑2)周圍循環(huán)衰竭→貧血→體溫中樞功能障礙.發(fā)熱(fever)

一般病人在休克控制后發(fā)熱，<38.5℃，9氮質(zhì)血癥

1)腸源性氮質(zhì)血癥：上消化道大出血后，腸內(nèi)積血，血中BUN常增高。主要因為：消化道出血經(jīng)細菌及消化酶作用,蛋白質(zhì)消化產(chǎn)NH3，吸收后血中NH3↑。一次出血后數(shù)小時開始升高，24－48小時達高峰(<14mmol/L)，出血停止后3－4天正常。2)腎前性氮質(zhì)血癥：如嘔血為主，腸內(nèi)積血少，而BUN↑大出血后→血容量↓→腎小球濾過率↓→BUN↑補充血容量、糾正休克后好轉(zhuǎn)。此為第一階段，控制好，不進入第二階段。3)腎性氮質(zhì)血癥：即第二階段。大出血、休克→腎小管變性、壞死→急性腎衰→BUN↑在無持續(xù)、重復出血的情況下，BUN↑超過4天，補充血容量、糾正休克后BUN仍高，應(yīng)考慮為腎性氮質(zhì)血癥。如無脫水、腎功能不全，BUN持續(xù)↑或3－4天不下降，表明再出血或繼續(xù)出血。.氮質(zhì)血癥

1)腸源性氮質(zhì)血癥：上消化道大出血后，腸內(nèi)積血，血10血象變化

1)急性失血性貧血出血早期，脾臟收縮→RBC、Hb、HCT正常。3－4小時以上，抗利尿激素、Ald分泌↑→組織間液進入血管內(nèi)→血液稀釋→貧血。貧血程度：與失血量、失血前有無貧血、出血后液體平衡狀態(tài)有關(guān)。2)網(wǎng)織紅細胞24小時內(nèi)↑，出血后4－7天可達5－15％，然后下降。如出血未止，網(wǎng)織紅細胞持續(xù)↑。可根據(jù)網(wǎng)織紅細胞判斷出血是否停止還是繼續(xù)。3)WBC、BPC大出血后，由于應(yīng)激反應(yīng)，大多數(shù)情況WBC可達1－2萬/mm3，血止后2－3天正常。如不正常，可能有繼發(fā)感染。肝硬化伴脾功能亢進，WBC、BPC不高。.血象變化

1)急性失血性貧血.11診斷(Diagnosis).診斷(Diagnosis).12上消化道出血的診斷根據(jù)嘔血、黑便或僅黑便，除外假性嘔血、食物或藥物所致黑便和下消化道出血，可診斷為上消化道出血。.上消化道出血的診斷根據(jù)嘔血、黑便或僅黑便，除外假性嘔血、食物13出血部位出血顏色食道出血：嘔血為主，一般為鮮血，量大，如混有胃酸可為暗紅。胃出血：可表現(xiàn)為嘔血、黑便或僅有黑便。少量嘔血－－咖啡色或混有食物大量嘔血－－暗紅或鮮紅十二指腸出血：多為黑便，柏油便。出血量大，反流入胃可嘔暗紅色血液。.出血部位.14出血量的估計

大便潛血陽性：>5－10ml/日黑便：50-70ml/日嘔血：胃內(nèi)儲血量250－300ml出血量<400ml：一般無全身癥狀400－500ml：可出現(xiàn)癥狀中等出血出現(xiàn)(700ml)：貧血、頭暈、口渴、軟弱無力、BP下降，起立時頭暈大量出血出現(xiàn)(1500-2500ml)：休克、死亡(煩躁不安、神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、脈細、脈壓差下降，紫紺)。.出血量的估計

大便潛血陽性：>5－10ml/日.15如何判斷活動性出血或再出血1)反復嘔血，胃管抽吸持續(xù)血性，嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅；2)黑便持續(xù)存在，次數(shù)增多，變稀，大便顏色暗紅，腸鳴音↑；3)鮮紅衰竭無改善或惡化；4)CVP波動或穩(wěn)定后又下降；5)RBC、Hb、HCT下降，Ret↑；6)BUN持續(xù)不降或再次↑；7)內(nèi)鏡下病灶有新鮮出血或滲血；8)選擇性動脈造影陽性。.如何判斷活動性出血或再出血.16上消化道出血的診斷方法

1)實驗室檢查：血常規(guī)、便潛血。肝硬化時WBC、BPC下降。2)胃管抽吸液檢查：三個作用：a、確定有無活動性出血；b、治療；c、估計治療效果。3)急診內(nèi)鏡檢查：有條件者為首選診斷方法。一般在出血后24小時內(nèi)進行，陽性率94％。作用：a、診斷；b、內(nèi)鏡下治療。優(yōu)點：a、出血灶檢出率高；b、特別對急性胃粘膜病變、Mallory-Weisssyndrome、十二指腸炎的診斷正確率>其它方法；c、可發(fā)現(xiàn)多源性出血；d、二個以上病灶，確定哪個為出血灶；e、區(qū)別活動性出血和近期出血；f、鑒別良、惡性。.上消化道出血的診斷方法

1)實驗室檢查：血常規(guī)、便潛血。肝硬17Mallory-Weisssyndrome.Mallory-Weisssyndrome.18esophagealvaricesblooding.esophagealvaricesblooding.19ulcerblooding.ulcerblooding.204)X線鋇餐檢查：出血停止，病情穩(wěn)定數(shù)天后進行。缺點：不能發(fā)現(xiàn)淺表性病變。5)放射性核素檢查：99mTc標記RBC。有效的非創(chuàng)檢查，對其它方法起補充作用。如連續(xù)掃描發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)異常放射性濃集區(qū)應(yīng)標為陽性。6)選擇性腹腔動脈造影：有創(chuàng)檢查。適應(yīng)證：a、原因不明的急性消化道出血；b、臨床考慮內(nèi)鏡不能到達病變部位；c、不能接受急診內(nèi)鏡，又需明確診斷。要求：每分鐘出血量>0.5ml。.4)X線鋇餐檢查：出血停止，病情穩(wěn)定數(shù)天后進行。.217)吞線試驗：100cm棉線，一端固定于頸部，另一端系金屬球，留置6－8hr后取出，檢查血染點和黃染點。血點在黃染點以上為上消化道出血，黃染點以下為下消化道出血。一般進食道40cm，胃60-70cm，十二指腸>70cm，有時血染點不明顯，可做潛血檢查。8)外科手術(shù)探查：適應(yīng)證為：a.不能明確出血原因、部位b.出血不止、進行性貧血、血壓下降c.明顯大出血、快速輸血、血壓不上升.7)吞線試驗：100cm棉線，一端固定于頸部，另一端系金屬球22鑒別診斷.鑒別診斷.23上、下消化道出血鑒別______________________________________________________________________上消化道出血下消化道出血_____________________________________________________________________既往史多有潰瘍病、肝膽疾病曾有下腹疼痛、包塊及排便或嘔血史異常(腹瀉、便秘)史或便血史出血先兆上腹脹、疼痛或絞痛中下腹不適或下墜、欲排大便惡心、反胃出血方式嘔血伴柏油便便血、無嘔血便血特點柏油樣便、稠或成形暗紅或鮮紅、稀多不成形無血塊量大時可有血塊______________________________________________________________________.上、下消化道出血鑒別.24嘔血與咯血鑒別_____________________________________________________________________咯血嘔血____________________________________________________________________病史肺結(jié)核、支擴、心臟病潰瘍病、肝硬化出血方式咳出嘔出出血前癥狀常有喉癢、咳嗽、胸悶惡心、嘔吐、上腹不適或痛血內(nèi)混有物氣泡及痰食物及胃液顏色鮮紅暗紅或咖啡色血液反應(yīng)堿性酸性黑便無(咽下后有)有.嘔血與咯血鑒別.25除外進食所致黑便藥物(鉍劑)，動物血等。.除外進食所致黑便.26治療原則補充血容量、抗休克；止血治療；病因治療。.治療原則補充血容量、抗休克；.27一般治療備血、查血型、Hb體位、吸氧、鎮(zhèn)靜、監(jiān)測呼吸、血壓及心率立即開放靜脈，建立輸液通道.一般治療.28禁食Fasting食道胃底靜脈曲張破裂：禁食，嘔血停止后2－3天進食。潰瘍病出血：有嘔血者，禁食，嘔血停止后12－24小時進食無嘔血者，一般不禁食

.禁食Fasting.29補充血容量

FluidreplacementandTransfusewithblood補液和輸血主要是補充血容量，其次才是應(yīng)用升壓藥(否則不但不能改善循環(huán)衰竭，且使血管收縮，液體不能進入)。.補充血容量

FluidreplacementandTr30補液量是否充分的判斷臨床表現(xiàn)：血壓、心率、尿量、口渴、頸靜脈充盈補足頸靜脈充盈良好不足頸靜脈完全塌陷中心靜脈壓：正常8－12cmH2O<6加快輸液10慎重>15輸液過量尿量：正常人酶小時尿量25－50ml。達到液體入量足夠仍少補液不足.補液量是否充分的判斷.31藥物止血治療

垂體后葉素生長抑素硝酸甘油：可與垂體后葉素同時應(yīng)用口服或胃內(nèi)灌注止血藥a、去甲腎上腺素胃內(nèi)灌注或口服使粘膜血管。胃壁小動脈、靜脈收縮而止血，在堿性環(huán)境中易氧化失活。適于微酸環(huán)境。故適于胃及十二指腸潰瘍?？诜?mg+100ml生理鹽水，每次50ml，應(yīng)用2－3次。灌洗：8mg+100ml生理鹽水，每次50ml，30分鐘后抽出，1－2次無效換藥。b、凝血酶：使纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白。500－1000U，口服或灌注，用量根據(jù)出血量及頻率而定。絕對不能注射。c、孟氏液：堿式硫酸亞鐵，有收斂、凝固作用。灌注或口服，每次50ml。.藥物止血治療

垂體后葉素.32藥物止血治療抑制胃酸分泌機理：pH>6時易止血；適于消化性潰瘍、糜爛性胃炎出血藥物：H2受體阻斷劑：Cimetidine，Ranitidine，F(xiàn)amotidine。質(zhì)子泵抑制劑（Protonpumpinhibitors，PPI）：Omeprazole(Losec)，Lansoprazole(Takepron)等.藥物止血治療抑制胃酸分泌.33非外科手術(shù)止血治療1)內(nèi)鏡下止血（Urgentendoscopytherapy）a、向出血處噴灑藥物：去甲腎上腺素(4-8mg+100ml)凝血酶(1000-2000U+10-20ml)孟氏液(5-10%)b、向出血處注入藥物：收縮血管：腎上腺素1mg稀釋為10ml，每次注射0.5-2.0ml，總量20ml。無水酒精：每點0.1-0.2ml，總量1－2ml。使蛋白凝固：硬化劑：5％魚甘油酸鈉，0.5-1%乙氧硬化醇血管內(nèi)或血管旁注射，每次2－3ml。c、微波止血d、激光止血e、電凝止血.非外科手術(shù)止血治療.34三腔二囊管壓迫止血適于食管胃底靜脈曲張破裂出血。a、解釋工作b、下管前準備：石蠟油、檢查漏氣、注氣量、壓力c、壓迫方法：體位，先壓胃囊，后壓食管囊d、放置、拔管時間：放置24小時需放氣15分鐘，必要時再充氣；如出血停止24小時可放氣，如24小時內(nèi)未再出血可拔管，放管最長不超過72小時。e、并發(fā)癥：窒息、食管下段潰瘍、肺部感染。.三腔二囊管壓迫止血適于食管胃底靜脈曲張破裂出血。.35其他治療腹腔動脈造影（Therapeuticangiography）檢查同時進行治療。外科手術(shù)：內(nèi)科保守治療無效者(24小時以上)，急診外科手術(shù)治療。病因治療：針對前面所述的上消化道出血原因進行治療。.其他治療腹腔動脈造影（Therapeuticangiogr360123Age<6060–79<80Pulse<100>100SBP<100<80<60Co-morbidityNoneIHD,CHF,

anyotherRenalor

liverfailure,

malignancyDiagnosisMallory-Weiss,nolesion,

nostigmataAllothersUGImalignant

lesionsStigmataNoordarkspotBlood,clot,

visible,spurting

vesselRockallriskscoringsystem..0123Age<6060–79<80Pulse<100>1037如果積分<2,再出血為4%，死亡率<0.1%。如果積分>5,再出血的可能>24%，死亡率>11%。.如果積分<2,再出血為4%，死亡率<0.1%。.38上消化道出血

(UpperGastrointestinalBleeding)北大醫(yī)院消化內(nèi)科王化虹.上消化道出血

(UpperGastrointestinal39如何區(qū)分上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血的主要病因和出血時診斷要點。上消化道出血的處理方法。.如何區(qū)分上消化道出血和下消化道出血。.40定義(Definition)

上消化道出血系指屈氏(Treitz)韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸以及胰腺、膽道引起的出血，也包括胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段病變出血。上消化道大量出血：指數(shù)小時內(nèi)失血量>1000ml，或大于循環(huán)血容量的20％，伴嘔血、黑便、急性循環(huán)衰竭，死亡率10％。.定義(Definition)

上消化道出血系指屈氏(Trei41病因(Etiology)

1、食管疾?。悍戳餍允彻苎住⑹彻馨?、食管潰瘍、食管胃底靜脈曲張、食管賁門粘膜撕裂(Mallory-Weisssyndrome)、食管裂孔疝等。2、胃疾?。何笣儭⒓毙晕刚衬げ∽?、慢性糜爛性胃炎、胃癌、胃粘膜脫垂(Prolapseofgastricmucosa)、胃淋巴瘤(Gastriclymphoma)、血管瘤(Angiomaofstomach)等。3、十二指腸疾?。菏改c潰瘍、十二指腸炎、十二指腸憩室等。4、空腸疾?。何改c吻合術(shù)后的空腸潰瘍(Jejunalulcer)。5、膽道疾?。耗懝芑蚰懩医Y(jié)石、膽道蛔蟲病(Biliaryascriasis)、膽囊或膽管癌、膽總管引流造成壓迫壞死等。6、胰腺疾病：胰腺癌、急性胰腺炎伴膿腫潰破累及十二指腸。7、全身性疾?。貉翰?、尿毒癥、結(jié)締組織病(Connectivetissuedisease)、血管性疾病、肺心病等。.病因(Etiology)

1、食管疾?。悍戳餍允彻苎住⑹彻馨?2常見上消化道出血病因1、消化性潰瘍：食道、胃、十二指腸、吻合口潰瘍，常見為十二指腸潰瘍。2、急性胃粘膜病變3、食管胃底靜脈曲張破裂：肝硬化、布-加氏綜合征等引起的門脈高壓、門靜脈阻塞。4、胃癌.常見上消化道出血病因.43臨床表現(xiàn)(ClinicalManifestation)

.臨床表現(xiàn)(ClinicalManifestation)

.44嘔血(Hematemesis)與黑便(Melena)

上消化道出血后均有黑糞，不一定有嘔血；有嘔血者一般均有黑糞。幽門以下部位出血一般只有黑糞，但出血量大，速度快，反流到胃內(nèi)，可有嘔血。幽門以上部位出血，常有嘔血；但如出血量小，速度慢，則僅有黑糞。嘔血的顏色取決于出血的速度和量。嘔血多呈棕褐色或咖啡渣樣，如潰瘍病出血，是由于血液經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素所致。但如出血量大，未經(jīng)胃酸作用，嘔出的則僅為鮮紅或伴血塊，如食管胃底靜脈曲張破裂出血。黑便呈柏油樣，粘稠發(fā)亮，是Hb的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致。發(fā)亮是由于硫化鐵刺激腸粘膜分泌粘液，附著在上面所致。但當出血量大，腸內(nèi)停留時間短可呈暗紅色或鮮紅色，似下消化道出血。.嘔血(Hematemesis)與黑便(Melena)

上消化45失血性周圍循環(huán)衰竭(Circulatoryfailureduetobloodloss)

出血量大，速度快，循環(huán)血容量↓→回心血↓→心排血量↓表現(xiàn)：頭暈、心悸、出汗、惡心、口渴、暈厥等，脈細、血壓↓、HR↑、皮膚濕冷、煩躁不安、意識模糊，嚴重－休克，尿量↓.失血性周圍循環(huán)衰竭(Circulatoryfailure46發(fā)熱(fever)

一般病人在休克控制后發(fā)熱，<38.5℃，持續(xù)3－5天。機制：不清楚。有人實驗往狗腸內(nèi)灌注血液并未發(fā)熱。可能原因：1)腸內(nèi)血液分解→蛋白吸收→基礎(chǔ)代謝率↑2)周圍循環(huán)衰竭→貧血→體溫中樞功能障礙.發(fā)熱(fever)

一般病人在休克控制后發(fā)熱，<38.5℃，47氮質(zhì)血癥

1)腸源性氮質(zhì)血癥：上消化道大出血后，腸內(nèi)積血，血中BUN常增高。主要因為：消化道出血經(jīng)細菌及消化酶作用,蛋白質(zhì)消化產(chǎn)NH3，吸收后血中NH3↑。一次出血后數(shù)小時開始升高，24－48小時達高峰(<14mmol/L)，出血停止后3－4天正常。2)腎前性氮質(zhì)血癥：如嘔血為主，腸內(nèi)積血少，而BUN↑大出血后→血容量↓→腎小球濾過率↓→BUN↑補充血容量、糾正休克后好轉(zhuǎn)。此為第一階段，控制好，不進入第二階段。3)腎性氮質(zhì)血癥：即第二階段。大出血、休克→腎小管變性、壞死→急性腎衰→BUN↑在無持續(xù)、重復出血的情況下，BUN↑超過4天，補充血容量、糾正休克后BUN仍高，應(yīng)考慮為腎性氮質(zhì)血癥。如無脫水、腎功能不全，BUN持續(xù)↑或3－4天不下降，表明再出血或繼續(xù)出血。.氮質(zhì)血癥

1)腸源性氮質(zhì)血癥：上消化道大出血后，腸內(nèi)積血，血48血象變化

1)急性失血性貧血出血早期，脾臟收縮→RBC、Hb、HCT正常。3－4小時以上，抗利尿激素、Ald分泌↑→組織間液進入血管內(nèi)→血液稀釋→貧血。貧血程度：與失血量、失血前有無貧血、出血后液體平衡狀態(tài)有關(guān)。2)網(wǎng)織紅細胞24小時內(nèi)↑，出血后4－7天可達5－15％，然后下降。如出血未止，網(wǎng)織紅細胞持續(xù)↑?？筛鶕?jù)網(wǎng)織紅細胞判斷出血是否停止還是繼續(xù)。3)WBC、BPC大出血后，由于應(yīng)激反應(yīng)，大多數(shù)情況WBC可達1－2萬/mm3，血止后2－3天正常。如不正常，可能有繼發(fā)感染。肝硬化伴脾功能亢進，WBC、BPC不高。.血象變化

1)急性失血性貧血.49診斷(Diagnosis).診斷(Diagnosis).50上消化道出血的診斷根據(jù)嘔血、黑便或僅黑便，除外假性嘔血、食物或藥物所致黑便和下消化道出血，可診斷為上消化道出血。.上消化道出血的診斷根據(jù)嘔血、黑便或僅黑便，除外假性嘔血、食物51出血部位出血顏色食道出血：嘔血為主，一般為鮮血，量大，如混有胃酸可為暗紅。胃出血：可表現(xiàn)為嘔血、黑便或僅有黑便。少量嘔血－－咖啡色或混有食物大量嘔血－－暗紅或鮮紅十二指腸出血：多為黑便，柏油便。出血量大，反流入胃可嘔暗紅色血液。.出血部位.52出血量的估計

大便潛血陽性：>5－10ml/日黑便：50-70ml/日嘔血：胃內(nèi)儲血量250－300ml出血量<400ml：一般無全身癥狀400－500ml：可出現(xiàn)癥狀中等出血出現(xiàn)(700ml)：貧血、頭暈、口渴、軟弱無力、BP下降，起立時頭暈大量出血出現(xiàn)(1500-2500ml)：休克、死亡(煩躁不安、神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、脈細、脈壓差下降，紫紺)。.出血量的估計

大便潛血陽性：>5－10ml/日.53如何判斷活動性出血或再出血1)反復嘔血，胃管抽吸持續(xù)血性，嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅；2)黑便持續(xù)存在，次數(shù)增多，變稀，大便顏色暗紅，腸鳴音↑；3)鮮紅衰竭無改善或惡化；4)CVP波動或穩(wěn)定后又下降；5)RBC、Hb、HCT下降，Ret↑；6)BUN持續(xù)不降或再次↑；7)內(nèi)鏡下病灶有新鮮出血或滲血；8)選擇性動脈造影陽性。.如何判斷活動性出血或再出血.54上消化道出血的診斷方法

1)實驗室檢查：血常規(guī)、便潛血。肝硬化時WBC、BPC下降。2)胃管抽吸液檢查：三個作用：a、確定有無活動性出血；b、治療；c、估計治療效果。3)急診內(nèi)鏡檢查：有條件者為首選診斷方法。一般在出血后24小時內(nèi)進行，陽性率94％。作用：a、診斷；b、內(nèi)鏡下治療。優(yōu)點：a、出血灶檢出率高；b、特別對急性胃粘膜病變、Mallory-Weisssyndrome、十二指腸炎的診斷正確率>其它方法；c、可發(fā)現(xiàn)多源性出血；d、二個以上病灶，確定哪個為出血灶；e、區(qū)別活動性出血和近期出血；f、鑒別良、惡性。.上消化道出血的診斷方法

1)實驗室檢查：血常規(guī)、便潛血。肝硬55Mallory-Weisssyndrome.Mallory-Weisssyndrome.56esophagealvaricesblooding.esophagealvaricesblooding.57ulcerblooding.ulcerblooding.584)X線鋇餐檢查：出血停止，病情穩(wěn)定數(shù)天后進行。缺點：不能發(fā)現(xiàn)淺表性病變。5)放射性核素檢查：99mTc標記RBC。有效的非創(chuàng)檢查，對其它方法起補充作用。如連續(xù)掃描發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)異常放射性濃集區(qū)應(yīng)標為陽性。6)選擇性腹腔動脈造影：有創(chuàng)檢查。適應(yīng)證：a、原因不明的急性消化道出血；b、臨床考慮內(nèi)鏡不能到達病變部位；c、不能接受急診內(nèi)鏡，又需明確診斷。要求：每分鐘出血量>0.5ml。.4)X線鋇餐檢查：出血停止，病情穩(wěn)定數(shù)天后進行。.597)吞線試驗：100cm棉線，一端固定于頸部，另一端系金屬球，留置6－8hr后取出，檢查血染點和黃染點。血點在黃染點以上為上消化道出血，黃染點以下為下消化道出血。一般進食道40cm，胃60-70cm，十二指腸>70cm，有時血染點不明顯，可做潛血檢查。8)外科手術(shù)探查：適應(yīng)證為：a.不能明確出血原因、部位b.出血不止、進行性貧血、血壓下降c.明顯大出血、快速輸血、血壓不上升.7)吞線試驗：100cm棉線，一端固定于頸部，另一端系金屬球60鑒別診斷.鑒別診斷.61上、下消化道出血鑒別______________________________________________________________________上消化道出血下消化道出血_____________________________________________________________________既往史多有潰瘍病、肝膽疾病曾有下腹疼痛、包塊及排便或嘔血史異常(腹瀉、便秘)史或便血史出血先兆上腹脹、疼痛或絞痛中下腹不適或下墜、欲排大便惡心、反胃出血方式嘔血伴柏油便便血、無嘔血便血特點柏油樣便、稠或成形暗紅或鮮紅、稀多不成形無血塊量大時可有血塊______________________________________________________________________.上、下消化道出血鑒別.62嘔血與咯血鑒別_____________________________________________________________________咯血嘔血____________________________________________________________________病史肺結(jié)核、支擴、心臟病潰瘍病、肝硬化出血方式咳出嘔出出血前癥狀常有喉癢、咳嗽、胸悶惡心、嘔吐、上腹不適或痛血內(nèi)混有物氣泡及痰食物及胃液顏色鮮紅暗紅或咖啡色血液反應(yīng)堿性酸性黑便無(咽下后有)有.嘔血與咯血鑒別.63除外進食所致黑便藥物(鉍劑)，動物血等。.除外進食所致黑便.64治療原則補充血容量、抗休克；止血治療；病因治療。.治療原則補充血容量、抗休克；.65一般治療備血、查血型、Hb體位、吸氧、鎮(zhèn)靜、監(jiān)測呼吸、血壓及心率立即開放靜脈，建立輸液通道.一般治療.66禁食Fasting食道胃底靜脈曲張破裂：禁食，嘔血停止后2－3天進食。潰瘍病出血：有嘔血者，禁食，嘔血停止后12－24小時進食無嘔血者，一般不禁食

.禁食Fasting.67補充血容量

FluidreplacementandTransfusewithblood補液和輸血主要是補充血容量，其次才是應(yīng)用升壓藥(否則不但不能改善循環(huán)衰竭，且使血管收縮，液體不能進入)。.補充血容量

FluidreplacementandTr68補液量是否充分的判斷臨床表現(xiàn)：血壓、心率、尿量、口渴、頸靜脈充盈補足頸靜脈充盈良好不足頸靜脈完全塌陷中心靜脈壓：正常8－12cmH2O<6加快輸液10慎重>15輸液過量尿量：正常人酶小時尿量25－50ml。達到液體入量足夠仍少補液不足.補液量是否充分的判斷.69藥物止血治療

垂體后葉素生長抑素硝酸甘油：可與垂體后葉素同時應(yīng)用口服或胃內(nèi)灌注止血藥a、去甲腎上腺素胃內(nèi)灌注或口服使粘膜血管。胃壁小動脈、靜脈收縮而止血，在堿