VATS肺葉切除課件

VATS下肺葉切除圖解

video-assistedthoracicsurgery河南省人民醫(yī)院胸外科楊光煜Telnsyygy@163.com切口的選擇3個(gè)切口腋前線和鎖骨中線之間第4肋間（中上葉切除）或第5肋間(下葉切除)肩胛下角腋中線第7肋間置入胸腔鏡3個(gè)切口大致呈一等邊三角形，與病灶呈倒錐體狀右肺上葉切除-解剖標(biāo)識(shí)辨認(rèn)中葉靜脈（箭頭）不推薦首先結(jié)扎上葉靜脈（除非是中葉）暴露上肺靜脈與前干1.奇靜脈弓2.前干3.膈神經(jīng)4.上肺靜脈第二步：打開斜裂后部，暴露后升動(dòng)脈1，3.打開的斜裂2.奇靜脈4.右上葉支氣管右肺上葉切除：打開斜裂后部，暴露后升動(dòng)脈右肺中葉切除：打開斜裂與水平裂交界處右肺下葉切除：打開斜裂中部牽拉肺葉暴露支氣管使用鈍頭直角環(huán)繞上葉支氣管起始處釘合上葉支氣管右肺上葉切除-后入路第一步：肺裂和后升動(dòng)脈1.奇靜脈弓2.上葉支氣管3.后段動(dòng)脈第三步：前干1.前段動(dòng)脈2.閉合的間段動(dòng)脈3.閉合的支氣管右肺上葉切除難點(diǎn)1.斜裂常常融合，上肺靜脈的后段靜脈橫貫其中2.上葉支氣管水平常有淋巴結(jié)3.上肺靜脈和肺動(dòng)脈前干關(guān)系緊密，解剖游離有困難，有時(shí)需要先切斷支氣管右肺中葉切除第一步：打開斜裂與水平裂交界處，暴露外側(cè)段動(dòng)脈。1.外側(cè)段動(dòng)脈第二步：打開斜裂前部，暴露靜脈1.已斷的外側(cè)段動(dòng)脈2.心包解剖中葉靜脈1.心包2.上肺靜脈3.中葉靜脈4.膈神經(jīng)第四步：內(nèi)側(cè)段動(dòng)脈1.支氣管殘端2.內(nèi)側(cè)段動(dòng)脈3.外側(cè)段動(dòng)脈殘端4支氣管殘端第五步：水平裂右肺下葉切除打開斜裂通常的X形1.后升動(dòng)脈2.背段動(dòng)脈3.基底干4.中葉動(dòng)脈打開斜裂后部1.背段動(dòng)脈2.基底段動(dòng)脈部分上葉后段動(dòng)脈可起自下葉背段動(dòng)脈切斷下肺靜脈（左圖）（右圖）1.基底動(dòng)脈殘端2.中葉支氣管3.下葉支氣管4.基底動(dòng)脈殘端右肺下葉切除右肺下葉切除在肺裂完全時(shí)比較容易，肺裂融合時(shí)較困難。但即使肺裂不全，分離和控制動(dòng)脈分支也通常比上葉切除時(shí)容易。此外，也不必像上葉切除時(shí)那樣注意保留中葉靜脈。第一步：肺裂和動(dòng)脈未見到舌段動(dòng)脈起始部不要切割肺門的斜裂打開兩支肺靜脈（箭頭）之間的前縱隔胸膜切開肺裂前部左肺下葉動(dòng)脈：1.上葉后段2.背段動(dòng)脈3.舌段動(dòng)脈4.基底段動(dòng)脈切開斜裂后部1.主動(dòng)脈2.肺動(dòng)脈常見樣式（左圖）1.舌段動(dòng)脈少見樣式（右圖）舌段動(dòng)脈起自基底干1.被段動(dòng)脈殘端2.舍段動(dòng)脈第二步：靜脈暴露下肺靜脈第三步：支氣管1.基底段動(dòng)脈殘端2.下葉支氣管3.下肺靜脈殘端4.上葉支氣管5.主動(dòng)脈左肺上葉切除：解剖標(biāo)識(shí)第一步：肺裂和舌段動(dòng)脈在舌段動(dòng)脈的前表面與前縱隔胸膜之間開辟通路，打開斜裂前部（在上肺靜脈1、下肺靜脈2之間）下面觀1.上肺靜脈2.下肺靜脈3.心包上面觀1.舌段動(dòng)脈2.肺裂前部確認(rèn)舌段動(dòng)脈3（起始部變異極大）1.主動(dòng)脈2.后段動(dòng)脈3.舌段動(dòng)脈4.基底段動(dòng)脈第二步：暴露后段動(dòng)脈1.后段動(dòng)脈2.舌段動(dòng)脈殘端分離后段動(dòng)脈1.主動(dòng)脈2.后段動(dòng)脈3.基底段動(dòng)脈最上后段動(dòng)脈1.主動(dòng)脈2.后段動(dòng)脈殘端3.最上后段動(dòng)脈4.上葉支氣管5.舌段支氣管6.舌段動(dòng)脈殘端第三步：前干暴露后段動(dòng)脈和前干1.主動(dòng)脈2.前干3.最上后段動(dòng)脈辨認(rèn)前干1.主動(dòng)脈弓2.最上后段動(dòng)脈殘端3.前干第四步：上肺靜脈第五步：上葉支氣管1.上葉支氣管2.后段動(dòng)脈3.前干4.上肺靜脈左肺上葉切除支氣管支氣管位于后方，是最后切斷的結(jié)構(gòu)動(dòng)脈左上葉動(dòng)脈變異最多，分出1-7支：前干和后段動(dòng)脈靜脈極少數(shù)情況下左肺靜脈為單支有下列異常，應(yīng)考慮開胸術(shù)前干分支極短，特別是部分被葉支氣管遮蔽情況下。淋巴結(jié)粘連淋巴結(jié)清掃系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃：1.切除肺門和肺內(nèi)淋巴結(jié)2.切除縱隔脂肪，以及包含其中的淋巴結(jié)淋巴結(jié)清掃標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于右肺腫瘤，以右上葉支氣管，右鎖骨下動(dòng)脈，上腔靜脈和氣管為界，清除范圍內(nèi)所有淋巴結(jié)(2R和4R)對(duì)于左肺腫瘤，清除膈神經(jīng)，迷走神經(jīng)和主動(dòng)脈弓頂范圍內(nèi)所有淋巴結(jié)（第5、6組）無(wú)論為何側(cè)，均應(yīng)清除第7-11組淋巴結(jié)腔鏡下淋巴結(jié)解剖第11組淋巴結(jié)避免撕裂、弄碎淋巴結(jié)—滲血大量滲血—紗布?jí)浩戎寡仔曰虬┣謺r(shí)，要注意！第10組：右上葉起始處支氣管旁淋巴結(jié)勿損傷支氣管和撕裂支氣管動(dòng)脈1.上腔靜脈2.奇靜脈弓3.右上葉支氣管第8、9組：避免損傷食管和下肺靜脈1.下腔靜脈2.膈神經(jīng)3.食管4.膈肌第7組（左側(cè)）建議切肺前清掃此組淋巴結(jié)圖：隆突下完全清掃后情景1.左主支氣管2.右主支氣管3.食管第7組：右側(cè)虛線為切開處1.中間干支氣管2.食管隆突下完全清掃后（右側(cè)）1.左主支氣管2.右主支氣管3.食管第5、6組：辨認(rèn)膈神經(jīng)和迷走神經(jīng)虛線為胸膜切開處1.膈神經(jīng)2.迷走神經(jīng)3.動(dòng)脈韌帶第5、6組1.鎖骨下動(dòng)脈2.膈神經(jīng)3.迷走神經(jīng)4.主動(dòng)脈弓5.肺動(dòng)脈第5、6組暴露迷走神經(jīng)與膈神經(jīng)1.主動(dòng)脈弓2.迷走神經(jīng)3.喉返神經(jīng)2R和4R組胸膜切開處（虛線）下：奇靜脈弓上：鎖骨下動(dòng)脈可看到的最低部分前：上腔靜脈后緣后：氣管后緣1.鎖骨下動(dòng)脈2.上腔靜脈3.食管4.氣管5.膈神經(jīng)6.迷走神經(jīng)7.胸內(nèi)靜脈8.胸內(nèi)動(dòng)脈9.奇靜脈弓2R和4R組起自上腔靜脈的微小靜脈（箭頭）1.上腔靜脈注意：