醫(yī)療授權(quán)委托書 3_第1頁
醫(yī)療授權(quán)委托書 3_第2頁
醫(yī)療授權(quán)委托書 3_第3頁
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文檔簡介

V:1.0精細(xì)整理，僅供參考醫(yī)療授權(quán)委托書3日期：20xx年X月自貢恒博醫(yī)院醫(yī)療授權(quán)委托書委托人姓名性別年齡身份證號碼郵政編碼詳細(xì)地址聯(lián)系電話受委托人姓名性別年齡有效證件詳細(xì)地址聯(lián)系電話委托人于年月日，因“”（主訴）住入自貢恒博醫(yī)院科床住院號?，F(xiàn)委托代我行使在住院期間診療中涉及病情、治療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)院實(shí)施保護(hù)性措施時(shí)等事宜的知情權(quán)、同意權(quán)、選擇權(quán)等，作為本人的全權(quán)代理人，其有權(quán)進(jìn)行以下事項(xiàng)：1、了解本人病情，對本人檢查、治療方案做出選擇；2、病情變化需要搶救時(shí)；3、使用自費(fèi)藥物或使用貴重藥物時(shí)；5、需要采用對身體有害的特殊檢查、操作時(shí)；6、需要輸注血液及血液制品時(shí)；7、需要手術(shù)治療，制定、決定手術(shù)方案時(shí)；8、搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、接扎重要血管時(shí)；9、手術(shù)治療和診治需要的其他情況。受委托人作出的上述決定，等同委托人意見，所有法律責(zé)任均由委托人承擔(dān)，并豁免醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對此的任何責(zé)任。委托人簽名：（手印）（附身份證或有效證件復(fù)印件）年月日時(shí)分受委托人簽名（手?。ǜ缴矸葑C或有效證件復(fù)印件）

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