國(guó)際指南 中國(guó)實(shí)踐課件

國(guó)際指南中國(guó)實(shí)踐2013新版歐洲高血壓指南的啟迪**醫(yī)院**教授L.CN.GM.07.2013.1028高血壓是全球矚目的公共健康問題2009WHO報(bào)告指出，全球約有13%的死亡可直接歸因于高血壓2013世界衛(wèi)生日主題：控制你的血壓，減少心臟病突發(fā)和卒中風(fēng)險(xiǎn)GlobalHealthRisks.Mortalityandburdenofdiseaseattributabletoselectedmajorrisks.WorldHealthOrganization,20092011英國(guó)NICE指南ESH/ESC歐洲高血壓管理指南2011

2009ESC指南再評(píng)價(jià)2009日本高血壓指南中國(guó)高血壓防治指南2010版近年，國(guó)內(nèi)外高血壓指南推陳出新2013ESH/ESC高血壓管理指南20132009201020072012加拿大高血壓指南20122013ADA糖尿病指南2012KDIGO：CKD血壓管理指南2013ESH/ESC高血壓管理指南更新要點(diǎn)流調(diào)診斷評(píng)估無癥狀靶器官損害目標(biāo)值起始治療聯(lián)合治療特殊情況下的治療策略老年患者推薦治療的改變頑固性高血壓和新措施高血壓長(zhǎng)期管理指南更新要點(diǎn)證據(jù)水平A源于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)及其薈萃分析證據(jù)水平B數(shù)據(jù)來源于單個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或大量的非隨機(jī)研究證據(jù)水平C專家意見一致或者有少量研究，回顧性研究，登記推薦級(jí)別

使用建議的措辭級(jí)別I明確推薦/強(qiáng)烈建議級(jí)別II級(jí)別IIa應(yīng)該考慮級(jí)別IIb可以考慮級(jí)別III不被推薦/反對(duì)新指南的推薦和證據(jù)評(píng)級(jí)，秉承了ESH/ESC指南建議指導(dǎo)而非規(guī)定的一貫風(fēng)格,但建議更明確清晰，更便于指導(dǎo)實(shí)踐各國(guó)指南更新，結(jié)合中國(guó)人群特點(diǎn)，對(duì)中國(guó)高血壓防治的意義何在？診斷和干預(yù)目標(biāo)值和血壓控制評(píng)估與全面管理藥物評(píng)價(jià)與選擇2012年加拿大高血壓指南中引入了

動(dòng)態(tài)血壓和家庭自測(cè)血壓用于高血壓的診斷診室血壓血壓：140-179/90-109動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(若可以檢測(cè))家庭血壓監(jiān)測(cè)高血壓隨訪3次SBP≥160或DBP≥100診斷為高血壓＜160/100ABPM或HBPM高血壓隨訪4-5次SBP≥140

或DBP≥

90診斷為高血壓＜140/90繼續(xù)跟蹤隨訪清醒血壓＜135/85和24-小時(shí)＜130/80清醒血壓SBP≥135

或DBP≥8524-小時(shí)SBP≥130

或DBP≥80繼續(xù)跟蹤隨訪診斷為高血壓＜135/85≥135/85

重復(fù)家庭血壓監(jiān)測(cè)如果血壓＜135/85繼續(xù)跟蹤隨訪診斷為高血壓或或正常高值血壓患者（診室血壓SBP130-139和/或DBP85-89）應(yīng)當(dāng)每年隨訪Can

J

Cardiol.

2012

May;28(3):270-872013歐洲高血壓管理指南：

新增對(duì)白大衣高血壓和隱蔽性高血壓進(jìn)行干預(yù)和治療的推薦較高CV風(fēng)險(xiǎn)：考慮增加藥物治療隱蔽性高血壓：生活方式干預(yù)和藥物治療均要進(jìn)行，因?yàn)槠湫难茱L(fēng)險(xiǎn)與高血壓患者相當(dāng)。推薦等級(jí)：IIaC白大衣性高血壓：無風(fēng)險(xiǎn)因素：生活方式干預(yù)推薦等級(jí)：IIbC推薦等級(jí)：IIaC早達(dá)標(biāo)，減少事件BPBPBPBP代謝綜合征血脂異常高血壓LVHIMT微量蛋白尿輕度腎病近期糖尿病MI卒中CHFESRD心絞痛TIA跛行蛋白尿中度腎病糖尿病亞臨床器官損害危險(xiǎn)因素臨床疾病心血管事件死亡Zanchettietal.,JHypertens2005;23:1113研究顯示，早期降壓治療能延緩疾病進(jìn)展，獲益更大在高血壓進(jìn)展的越早期，降壓帶來的獲益越大早期達(dá)標(biāo)低中危的1級(jí)高血壓患者降壓治療取得顯著獲益Zhangetal.EurHeartJ.

2011

Jun;32(12):1500-8卒中風(fēng)險(xiǎn)%心血管事件風(fēng)險(xiǎn)%P0.0020.010.030.010.01＜0.00110年風(fēng)險(xiǎn)13.6%13.9%13.8%無糖尿病或冠心病n=4850女性n=3791SBP＜153mmHgn=4855無糖尿病或冠心病n=4850女性n=3791SBP＜153mmHgn=4855ACTION研究回顧性分析：

硝苯地平控釋片治療6周時(shí)SBP控制越好，終點(diǎn)事件越少一級(jí)有效性終點(diǎn)任何心血管事件心肌梗死致殘性卒中1.0SBP<118mmHgSBP>126-<135mmHgSBP>135-<148mmHgSBP>118-<126mmHgSBP>148mmHgSBP<118mmHgSBP>126-<135mmHgSBP>135-<148mmHgSBP>118-<126mmHgSBP>148mmHgSBP<118mmHgSBP>126-<135mmHgSBP>135-<148mmHgSBP>118-<126mmHgSBP>148mmHgSBP<118mmHgSBP>126-<135mmHgSBP>135-<148mmHgSBP>118-<126mmHgSBP>148mmHgHR(95%CI)EuropeanMeetingonHypertension.June17-20,2011早期達(dá)標(biāo)全因死亡，心梗，心衰，致殘性卒中。頑固性心絞痛，外周血管重建術(shù)因CV事件死亡，心梗，頑固性心絞痛，外周血管重建術(shù)，PTCA，CABG，致殘性卒中JHumHypertens.2002Mar;16Suppl1:S156-60硝苯地平控釋片治療1、2級(jí)高血壓患者，4周達(dá)標(biāo)1、2級(jí)高血壓患者（N=46），硝苯地平控釋片30mg起始，4周未控制者加量至60mg早期達(dá)標(biāo)血壓值（mmHg）早期達(dá)標(biāo)一項(xiàng)硝苯地平控釋片?治療1、2級(jí)高血壓患者的研究證實(shí)，硝苯地平控釋片?治療4周即可達(dá)標(biāo)：平均收縮壓從150mmHg降至135mmHg；平均舒張壓從99mmHg降至88mmHg。1358899150診斷和干預(yù)目標(biāo)值和血壓控制評(píng)估與全面管理藥物評(píng)價(jià)與選擇基于循證證據(jù)，2013歐洲指南更新了血壓目標(biāo)值幾乎所有患者建議SBP＜140mmHg，包括中低?；颊?，糖尿病，非糖尿病CKD，CHD，既往卒中/TIA80歲以上：140-150mmHg；80歲以下體健老人，可＜140mmHg，體弱者根據(jù)耐受性調(diào)整DBP：糖尿病患者＜85mmHg；其他患者：＜90mmHg；一般患者：140/90mmHg高危患者：130/80mmHg2007版2013版2013ADA糖尿病診療指南：SBP＜140mmHg,DBP＜80mmHg2013ACC會(huì)議，ACCOMPLISH研究結(jié)果分析：高危患者最佳收縮壓為130-139mmHg研究者發(fā)現(xiàn)：將收縮壓控制在130-139mmHg范圍內(nèi)的患者，與收縮壓更高者相比，每項(xiàng)終點(diǎn)指標(biāo)都得到了顯著改善。而將收縮壓進(jìn)一步降至120-129mmHg卻并不能給患者帶來明顯更多的益處。若進(jìn)一步降至110-119mmHg反而會(huì)使部分患者受到傷害。報(bào)告人：MichaelA.Weber博士adaptfrom/detail/167173.html中國(guó)現(xiàn)狀：三甲醫(yī)院約55%的接受治療的高血壓病人血壓值高于140/90mmHg胡大一等.中華心血管病雜志.2010年3月患者比例%達(dá)標(biāo)*<140/90mmHg*達(dá)標(biāo)的血壓目標(biāo)值：糖尿病和腎病患者130/80mmHg，其他患者140/90mmHg2010年發(fā)表的ChinaStatus數(shù)據(jù)，22城市92家三甲醫(yī)院5086例高血壓達(dá)標(biāo)率30.6%*54.1%的患者聯(lián)合應(yīng)用2種或兩種以上降壓藥物降壓治療后，血壓仍在140/90以上的病人，心血管風(fēng)險(xiǎn)很高CHEFS（中國(guó)高血壓流行病學(xué)隨訪研究），N=169,871，平均隨訪8.3年心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比血壓正常者接受降壓治療NT<140/901.674.404321051.00circulation2008,118;1558-1566.風(fēng)險(xiǎn)比（RR）≥140/90“降壓達(dá)標(biāo)，挽救生命”仍然是中國(guó)高血壓治療的主題！為了獲得最佳預(yù)后，除了目標(biāo)值以外，還有什么值得我們特別關(guān)注？ONTARGET：終點(diǎn)事件與長(zhǎng)期穩(wěn)定的血壓控制強(qiáng)相關(guān)，

無論血壓目標(biāo)值是140/90還是130/80，結(jié)論都一致主要復(fù)合終點(diǎn)*(n=11782)三主要終點(diǎn)#(n=11998)CV死亡(n=12554)(%)MI(n=12268)CHF(hosp.)(n=12308)中風(fēng)

(n=12273)事件發(fā)生率長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)BP<130/80mmHg的隨訪結(jié)果ManciaGCirculation2011;124:1727-36入組12554例動(dòng)脈粥樣硬化疾病，以及伴有末端器官受損的糖尿病高血壓患者主要復(fù)合終點(diǎn)*：CV死亡，非致死性心梗，非致死性卒中，心衰導(dǎo)致的入院；三主要終點(diǎn)#：主要復(fù)合終點(diǎn)的前三個(gè)，排除了心衰導(dǎo)致的入院<25%25-49%50-74%≥75%血壓達(dá)標(biāo)次數(shù)的比例ACTION:長(zhǎng)期血壓達(dá)標(biāo)比例越高，心腦血管事件發(fā)生率越低主要療效終點(diǎn)*任何心血管事件**心肌梗死致殘性卒中EuropeanMeetingonHypertension.June17-20,2011<25%(n=1566)25-<50%(n=1419)50-<75%(n=1419)≥75%(n=2830)長(zhǎng)期血壓達(dá)標(biāo)次數(shù)的比例事件發(fā)生率事件發(fā)生率長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)全因死亡，心梗，心衰，致殘性卒中。頑固性心絞痛，外周血管重建術(shù)

**因CV事件死亡，心梗，頑固性心絞痛，外周血管重建術(shù)，PTCA，CABG，致殘性卒中1、目標(biāo)值雖上調(diào)，但中國(guó)大部分治療的高血壓病人血壓仍高于140/90，心血管風(fēng)險(xiǎn)很高，“降壓達(dá)標(biāo)，挽救生命”仍是中國(guó)高血壓防治的主題2、長(zhǎng)期穩(wěn)定的血壓控制（長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)）對(duì)減少事件至關(guān)重要啟示二：目標(biāo)值和血壓控制長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)（長(zhǎng)期穩(wěn)定的血壓控制）診斷和干預(yù)目標(biāo)值和血壓控制評(píng)估與全面管理藥物評(píng)價(jià)與選擇2013歐洲指南更

新風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估2007版2013版再次強(qiáng)調(diào)：需要將血壓水平、心血管危險(xiǎn)因素、無癥狀性靶器官損害、以及臨床并發(fā)癥整合在一起來評(píng)估總體心血管風(fēng)險(xiǎn)；刪除了血壓正?；颊叩娘L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，血壓正?；颊卟恍枰委煂?duì)風(fēng)險(xiǎn)因子，靶器官損傷及合并癥情況作了更詳細(xì)的劃分更新：全面心血管風(fēng)險(xiǎn)管理：

在降壓達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上，綜合干預(yù)心血管風(fēng)險(xiǎn)因素2007版《ESC/ESH高血壓指南》高血壓治療的主要目的是最大程度降低遠(yuǎn)期心血管疾病總風(fēng)險(xiǎn)，這不僅需要降壓治療，也需要干預(yù)所有可逆的危險(xiǎn)因素2010版《中國(guó)高血壓防治指南》高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)2013歐洲指南更新無癥狀靶器官損害的評(píng)估，著重強(qiáng)調(diào)血管損傷無癥狀器官損害Asymptomaticorgandamage無癥狀靶器官損害對(duì)高血壓病人的心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估起關(guān)鍵性作用。無癥狀高血壓患者，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行早期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（推薦等級(jí)：IB）與2007版指南相比，新指南分別詳細(xì)列出對(duì)心、腦、腎、眼底和血管損傷的推薦，尤其強(qiáng)調(diào)了血管損傷對(duì)預(yù)后影響的重要性。增加老年人“脈壓>60mmHg”PWV＞12m/s改為＞10m/sIMT，增加斑塊風(fēng)險(xiǎn)因素納入更全面血管損傷的指標(biāo)控制更嚴(yán)格指南更新風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中血管損傷指標(biāo)高血壓早期，血管已經(jīng)開始病變JournalofHypertension2001,19:921-930入選的38名1級(jí)高血壓患者中97%發(fā)生了以腔壁比率增加為特征的血管重塑，58%發(fā)生了以最大乙酰膽堿化反應(yīng)*降低為特征的內(nèi)皮功能障礙結(jié)構(gòu)異常：腔壁比率高于正常血壓組的平均值＋1SD；內(nèi)皮功能異常：最大乙酰膽堿化反應(yīng)小于正常血壓組平均值2SD發(fā)生率（%）腔壁比率(結(jié)構(gòu)異常)最大乙酰膽堿化反應(yīng)(功能改變)絕大多數(shù)1級(jí)高血壓患者已發(fā)生動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和功能改變*最大乙酰膽堿反應(yīng)：Ach誘發(fā)的內(nèi)皮依賴性血管舒張反應(yīng)，是檢測(cè)血管內(nèi)皮功能的經(jīng)典指標(biāo)。指南：早期干預(yù)血管病變可減少心血管事件的發(fā)生心血管病學(xué)進(jìn)展.2011;32(3):318-323.動(dòng)脈功能和結(jié)構(gòu)損害是包括高血壓、血脂異常和糖尿病在內(nèi)的許多心血管危險(xiǎn)因素導(dǎo)致的早期血管改變，其與預(yù)后的確切關(guān)系已引起學(xué)術(shù)界的高度重視血管病變的臨床前期發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行強(qiáng)化干預(yù)是最終降低臨床心血管事件發(fā)生率的唯一出路中國(guó)血管病變?cè)缙跈z測(cè)技術(shù)應(yīng)用指南(2011第二次報(bào)告)血管病變?cè)u(píng)估指標(biāo)血管結(jié)構(gòu)指標(biāo)血管功能指標(biāo)PWV脈壓ABI內(nèi)皮功能斑塊容積IMTL/W血管病變指標(biāo)與心腦血管事件發(fā)生正相關(guān)NewEnglandJournalofMedicine,1999;340:14-22內(nèi)中膜厚度的五分位數(shù)頸動(dòng)脈IMT是心腦血管事件的重要指標(biāo)卒中或心梗的發(fā)生與頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度(CIMT)密切相關(guān)

血管結(jié)構(gòu)指標(biāo)血管功能指標(biāo)PWV脈壓尿酸內(nèi)皮斑塊容積IMTL/WIMT每千人年心?；蜃渲斜嚷剩?）該研究納入5858例患者，年齡65歲，采用高頻超聲檢測(cè)頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈IMT，其中4478例在基線時(shí)無臨床心血管病，人群中位隨訪期為6.2年。IMT和斑塊是獨(dú)立于血壓的心血管事件預(yù)測(cè)因素2013歐洲高血壓管理指南,中國(guó)高血壓防治指南2010均強(qiáng)調(diào)：頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（IMT）和粥樣斑塊可獨(dú)立于血壓水平預(yù)測(cè)心血管事件對(duì)于頸動(dòng)脈中膜增厚，指南推薦CCB適用，ACEI和ARB可能適用；對(duì)于頸動(dòng)脈粥樣硬化，CCB和ACEI均適用。CCB和ACEI能更好延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展。(推薦等級(jí)：IIaB)2006薈萃分析顯示CCB改善降低IMT顯著優(yōu)于ACEICCB更優(yōu)與ACEI相比，CCB每年更多減少CIMT進(jìn)展23μm(95%CI,-42至-4;P＝0.02)WangJiguang,etal.Stroke.2006,37:1933-1940KoshlyamaTopouchlanPontremollStantonELVERA所有研究研究

n基線IMT(μm)每年的變化(μm)

ACEIs:CCBs11:1118:2116:1534:3563:63142:145ACEIs:CCBs:680:720820:840792:7631075:1019ACEIs:CCBs22:-104-80:-40-65:-110-27:-480:-17-100-50050100ACEl更優(yōu)X2=4.5,P=0.34異質(zhì)性分析:–23m(–42至–4)p=0.02區(qū)別(μm/y,95%Cls)硝苯地平控釋片對(duì)嚴(yán)重IMT增厚仍可顯著改善p<0.001p<0.05p<0.05頸總動(dòng)脈CCA延髓頸動(dòng)脈BUL頸內(nèi)動(dòng)脈ICA股總動(dòng)脈CFA股淺動(dòng)脈SFABloodPressure2003;12(Suppl.1):22-29.股總動(dòng)脈基線IMT最大，病變最嚴(yán)重，硝苯地平控釋片對(duì)其改善最多平均最大IMT（mm）入選輕中度高血壓患者n=131例，年齡27-60歲，男性47%，給予硝苯地平控釋片30mg/d，若血壓值不低于140/90mmHg，則加量至60mg/d，若血壓>180/105mmHg，則加用利尿劑12.5mg/25mg。研究開始前和結(jié)束后（26周）分別超聲測(cè)量頸/股動(dòng)脈IMT。主要終點(diǎn)：10個(gè)最大遠(yuǎn)側(cè)壁IMT的平均值。LüscherT,etal.ESCCongressHotlineSession2004.硝苯地平控釋片安慰劑斑塊大小硝苯地平控釋片有效改善斑塊容積–5.4%–3.3%斑塊容積斑塊體積變化百分比（%）

血管結(jié)構(gòu)指標(biāo)血管功能指標(biāo)PWV脈壓尿酸內(nèi)皮斑塊容積IMTL/W研究入組226名穩(wěn)定性冠心病患者，左冠狀動(dòng)脈分支狹窄<40%。18-24個(gè)月治療后，通過IVUS（血管內(nèi)超聲）分析評(píng)估冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展情況

LauraTripkovic,KathrynHart.SummerMeeting30June–3July2008PWV反映血管內(nèi)皮及動(dòng)脈僵硬度的變化測(cè)量PWVPWV可評(píng)估大動(dòng)脈的彈性及硬度，是心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素PWV(m/s)=L/t（兩個(gè)壓力記錄部位之間脈搏波傳導(dǎo)距離/傳導(dǎo)時(shí)間）PWV反映測(cè)量?jī)牲c(diǎn)間的動(dòng)脈節(jié)段彈性，動(dòng)脈彈性降低，則PWV增加頸-股PWV肱-踝PWVPWV是評(píng)價(jià)動(dòng)脈僵硬度的金標(biāo)準(zhǔn)PWV

血管結(jié)構(gòu)指標(biāo)血管功能指標(biāo)PWV脈壓尿酸內(nèi)皮斑塊容積IMTL/WPWV是獨(dú)立于血壓的心血管事件預(yù)測(cè)因素2013歐洲高血壓管理指南,中國(guó)高血壓防治指南2010均強(qiáng)調(diào)：脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）增快是心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素頸-股動(dòng)脈脈搏波速度≥12m/s是影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素之一PWV＞10m/s的所有高血壓患者都應(yīng)當(dāng)進(jìn)行降壓治療，目標(biāo)值是140/90mmHg。(推薦等級(jí)：IIaB)大動(dòng)脈硬化對(duì)于高血壓患者致死性和非致死性心血管事件有獨(dú)立預(yù)測(cè)價(jià)值PWV

血管結(jié)構(gòu)指標(biāo)血管功能指標(biāo)PWV脈壓尿酸內(nèi)皮斑塊容積IMTL/W硝苯地平控釋片長(zhǎng)期治療顯著改善PWVCardiovascularDrugsandTherapy4：987-990,1990硝苯地平控釋片組（N＝47），未服用硝苯地平控釋片組（N＝46）PWV的變化百分比對(duì)照組硝苯地平控釋片PWV

血管結(jié)構(gòu)指標(biāo)血管功能指標(biāo)PWV脈壓尿酸內(nèi)皮斑塊容積IMTL/W研究納入202例因慢性腎衰需要透析治療的高血壓患者，患者平均年齡49.4±11.6歲，平均透析時(shí)間7.4±3.3年，觀察2年。我國(guó)對(duì)IMT和PWV的評(píng)估還不夠普及N=37571Dataresource:CHL報(bào)告，血管風(fēng)險(xiǎn)調(diào)研結(jié)果21%患者檢查IMT，其中2/3有IMT增厚或斑塊8.6%患者檢查PWV，其中42%PWV>12ms脈壓反映動(dòng)脈僵硬度，與心腦腎事件發(fā)生密切相關(guān)，且簡(jiǎn)便易測(cè)血管病變動(dòng)脈僵硬度收縮壓脈壓進(jìn)展性腎臟疾病卒中心室后負(fù)荷冠脈灌注心肌細(xì)胞增生及纖維化收縮性心衰舒張性心衰Heart2010;96:817-823脈壓

血管結(jié)構(gòu)指標(biāo)血管功能指標(biāo)PWV脈壓尿酸內(nèi)皮斑塊容積IMTL/W脈壓是老年患者心血管事件的預(yù)測(cè)因素2013歐洲高血壓管理指南,中國(guó)高血壓防治指南2010均強(qiáng)調(diào)：脈壓升高成為較強(qiáng)的冠心病事件預(yù)測(cè)因子。老年人脈壓與總死亡率和心血管事件呈顯著正相關(guān)。在“綜合心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”中“無癥狀靶器官損害”項(xiàng)下，新增加老年人“脈壓>60mmHg”。即脈壓≥60是心血管事件危險(xiǎn)因素之一。血管風(fēng)險(xiǎn)調(diào)研結(jié)果：3/4病人脈壓高Dataresource:CHL報(bào)告，血管風(fēng)險(xiǎn)調(diào)研結(jié)果Lancet2000;356:366–72Lancet2005;366:895–906Lancet2004;363:2022–31.Lancet2000;356:359–65大型臨床研究匯總分析顯示：

硝苯地平控釋片顯著改善脈壓,卒中發(fā)生率低研究名稱/藥物組脈壓改善程度（mmHg）卒中絕對(duì)發(fā)生率(千人年)INSIGHT拜新同組186ASCOT氨氯地平組12.46.2VALUE氨氯地平組7.48.7VALUE纈沙坦組6.710NORDIL利尿劑/BB組612.3NORDIL緩釋地爾硫卓組3.113.3綜合評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)因素，全面管理心血管風(fēng)險(xiǎn)，在血壓達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上，綜合干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)因素、器官損害和臨床疾患血管損傷在高血壓早期即發(fā)生，IMT等多個(gè)血管指標(biāo)是獨(dú)立于血壓的心血管事件預(yù)后因素早期干預(yù)血管病變，IMT、斑塊、PWV、脈壓是值得推廣的重要血管指標(biāo)啟示三：評(píng)估和全面管理綜合評(píng)估，全面管理診斷和干預(yù)目標(biāo)值和血壓控制評(píng)估與全面管理藥物評(píng)價(jià)與選擇2013版指南基本延續(xù)2007版指南對(duì)降壓藥物的推薦

CCB適應(yīng)癥廣泛，其重要地位繼續(xù)得到肯定2013歐洲高血壓指南：CCB優(yōu)先適應(yīng)癥：左室肥厚無癥狀的粥樣硬化心絞痛房顫的心室率控制（非DHB-CCB）周圍血管疾病ISH（老年）代謝綜合癥妊娠黑人2007歐洲高血壓指南：CCB優(yōu)先適應(yīng)癥：左室肥厚無癥狀的粥樣硬化心絞痛永久性房顫周圍血管疾病ISH（老年）代謝綜合癥妊娠黑人2007歐洲高血壓指南：CCB優(yōu)先適應(yīng)癥：左室肥厚無癥狀的粥樣硬化心絞痛永久性房顫周圍血管疾病ISH（老年）代謝綜合癥妊娠黑人對(duì)比歐洲指南與中國(guó)指南對(duì)CCB的推薦2013歐洲高血壓指南：CCB優(yōu)先適應(yīng)癥：左室肥厚無癥狀的粥樣硬化心絞痛房顫的心室率控制（非DHB-CCB）周圍血管疾病ISH（老年）代謝綜合征妊娠黑人中國(guó)高血壓指南2010：二氫吡啶類CCB優(yōu)先適應(yīng)癥：老年高血壓周圍血管病單純高血壓穩(wěn)定性心絞痛頸動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈粥樣硬化非二氫吡啶類CCB優(yōu)先適應(yīng)癥:心絞痛，頸動(dòng)脈粥樣硬化，室上性快速心律失常紅色字：《中國(guó)高血壓防治指南2010》推薦，《2013歐洲高血壓指南》未推薦的適應(yīng)癥藍(lán)色字：《2013歐洲高血壓指南》推薦，《中國(guó)高血壓防治指南2010》未推薦的適應(yīng)癥推薦CCB和利尿劑(IA)推薦硝苯地平，甲基多巴，拉貝洛爾用于懷孕婦女（IIaB）；不推薦RAAS抑制劑用于有懷孕意向的女性（IIIC）推薦β受體拮抗劑和CCB（IA）優(yōu)先推薦CCB和RAAS抑制劑，β受體拮抗劑和利尿劑僅作為附加藥物，加用保鉀藥（IIaC）推薦CCB和RAAS抑制劑（IIaB）對(duì)比歐洲指南與中國(guó)指南對(duì)其他降壓藥的推薦分類適應(yīng)癥（中國(guó)高血壓指南2010）適應(yīng)癥（2013歐洲高血壓指南）ACEI心力衰竭，冠心病，左室肥厚，左心室功能不全，心房顫動(dòng)預(yù)防，頸動(dòng)脈粥樣硬化，非糖尿病腎病，糖尿病腎病，蛋白尿/微量白蛋白尿，代謝綜合征左室肥厚，無癥狀的粥樣硬化，微量蛋白尿，腎功能不全，陳舊性心肌梗死，心力衰竭，房顫的預(yù)防，ESRD，蛋白尿，外周動(dòng)脈疾病，代謝綜合征，糖尿病ARB糖尿病腎病，蛋白尿/微量白蛋白尿，冠心病，心力衰竭，左室肥厚，心房顫動(dòng)預(yù)防，ACEI引起的咳嗽，代謝綜合征左室肥厚，微量蛋白尿，腎功能不全，陳舊性心肌梗死，心力衰竭，房顫預(yù)防，ESRD，蛋白尿，代謝綜合征，糖尿病利尿劑噻嗪類利尿劑心力衰竭，老年高血壓，高齡老年高血壓，單純收縮期高血壓心力衰竭，ISH，黑人襻利尿劑腎功能不全，心力衰竭β受體阻滯劑心絞痛，心肌梗死后，快速性心律失常，慢性心力衰竭陳舊性心肌梗死，心絞痛，心力衰竭，主動(dòng)脈瘤，房顫預(yù)防，房顫的心室率控制，妊娠鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑心力衰竭，心肌梗死后心力衰竭，房顫的預(yù)防α受體阻滯劑前列腺增生，高血脂————紅色字：《中國(guó)高血壓防治指南2010》推薦，《2013歐洲高血壓指南》未推薦的適應(yīng)癥藍(lán)色字：《2013歐洲高血壓指南》推薦，《中國(guó)高血壓防治指南2010》未推薦的適應(yīng)癥2013歐洲高血壓管理指南再次強(qiáng)調(diào)降壓的重要性降壓藥物帶來的獲益主要是血壓降低本身，降壓外的特殊獲益只占很少的比重，5大類藥物均可作為初始或維持治療。β受體阻滯劑利尿劑CCBARBACE抑制劑其他藥物證據(jù)不足不推薦優(yōu)先推薦更新聯(lián)合用藥推薦:CCB聯(lián)合RAAS抑制劑或利尿劑仍優(yōu)先推薦聯(lián)合治療的獲益與血壓降低程度成正比。（推薦等級(jí)：IIbC）（推薦等級(jí)：IA）中國(guó)國(guó)情特點(diǎn)：三低三高三低：高血壓知曉率、治療率、達(dá)標(biāo)率低三高：腦卒中高發(fā)(卒中：急性心梗=5:1)、社會(huì)老年化程度高、高鹽飲食CCB特點(diǎn)：降壓達(dá)標(biāo)好，有效預(yù)防卒中，無絕對(duì)禁忌癥，適合老年人，不受高鹽飲食影響。中國(guó)高血壓防治指南2010決定了CCB是中國(guó)高血壓治療的基石鈣拮抗劑單藥達(dá)標(biāo)率最高血壓達(dá)標(biāo)率%*達(dá)標(biāo)的定義為治療一年后DBP<90mmHgAmJHypertens.1993;8:189-19250%達(dá)標(biāo)率硝苯地平控釋片治療1、2級(jí)高血壓?jiǎn)嗡庍_(dá)標(biāo)率高達(dá)63.3%ArchInternMed.2001Apr9;161(7):965-71.輕中度高血壓患者，觀察8周硝苯地平控釋片?30mg或依那普利10mg起始，4周未控制者硝苯地平控釋片?加量至60mg，依那普利加量至20mg63.3%8周達(dá)標(biāo)率高效達(dá)標(biāo)試驗(yàn)名稱治療所用CCB藥物目標(biāo)人群達(dá)標(biāo)所需平均藥物種類INSIGHT1硝苯地平控釋片糖尿病高血壓患者1.6ALLHAT2氨氯地平高血壓患者，36%合并糖尿病2IDNT3氨氯地平糖尿病腎病高血壓患者4HOT4非洛地平高血壓患者，8.4%合并糖尿病3.3目標(biāo)血壓：130/80mmHg1.Hypertension.2003;41:431-436，3.NEnglJMed.2001;345851-860

2.JClinHypertens.2002;4393-4054.

AmJKidneyDis2000;36:646–61以硝苯地平控釋片為基礎(chǔ)的治療方案聯(lián)合用藥種類少高效達(dá)標(biāo)收縮壓舒張壓試驗(yàn)數(shù)事件數(shù)利尿劑vs

其他藥物-1.40.2152255-阻滯劑vs其他藥物1.40.6132004ACEIvs其他藥物0.90.4172951ARBvs其他藥物-0.40.171643CCBvs其他藥物-0.4-0.9254981卒中事件血壓下降（mmHg）支持特定藥物相對(duì)危險(xiǎn)度（95%CI）0.7 1.0 1.4支持其他藥物0.94（0.82，1.09）1.18（1.03，1.36）1.06（0.94，1.20）0.90（0.71，1.13）0.91（0.84，0.98）CCB預(yù)防卒中優(yōu)于其他降壓藥BMJ.2009;338:b1665力推以二氫吡啶類CCB為基礎(chǔ)的降壓治療方案2010版《中國(guó)高血壓防治指南》我國(guó)以往完成的較大樣本的降壓治療臨床試驗(yàn)多以二氫吡啶類CCB為研究用藥，并證實(shí)以二氫吡啶類CCB為基礎(chǔ)的降壓治療方案可顯著降低高血壓患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)藥物絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥利尿劑（噻嗪類）痛風(fēng)代謝綜合征，糖耐量減低，妊娠，高血鉀癥，高血鈣癥β受體拮抗劑哮喘A-V阻滯（2度或3度）代謝綜合征，糖耐量減低，運(yùn)動(dòng)員和體力勞動(dòng)者，慢性阻塞性肺炎（血管擴(kuò)張性β受體拮抗劑除外），周圍血管疾病鈣拮抗劑（二氫吡啶類）心律失常，心力衰竭鈣拮抗劑（維拉帕米，地爾硫卓）哮喘，A-V阻滯（2度或3度，三分支阻滯），心力衰竭ACEI妊娠，血管神經(jīng)性水腫，高血鉀癥，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄準(zhǔn)備懷孕的女性ARB妊娠，高血鉀癥，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄準(zhǔn)備懷孕的女性鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑急性或嚴(yán)重腎衰竭（eGFR＜30mL/min)，高血鉀癥注：藍(lán)色字：2013歐洲指南單獨(dú)推薦紅色字：中國(guó)高血壓指南2010單獨(dú)推薦黑色字：兩指南共同推薦二氫吡啶類CCB仍是唯一無絕對(duì)禁忌癥的降壓藥2013歐洲高血壓指南，中國(guó)高血壓防治指南2010：2011年8月24日NICE指南更新：

55歲以上高血壓患者首選CCB