疼痛治療與護(hù)理

疼痛治療與護(hù)理醫(yī)院麻醉中心1一、疼痛醫(yī)學(xué)的發(fā)展疼痛醫(yī)學(xué)在世界是一個(gè)新興交叉學(xué)科1992年中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)會(huì)創(chuàng)立

1995年《中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志》創(chuàng)刊標(biāo)志著我國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)正在迅猛發(fā)展2006年世界疼痛協(xié)會(huì)與中國(guó)疼痛學(xué)會(huì)合作，開(kāi)辦國(guó)內(nèi)第一個(gè)高級(jí)疼痛專(zhuān)業(yè)醫(yī)師培養(yǎng)班2006年10.16～22世界鎮(zhèn)痛日實(shí)施大會(huì)在北京召開(kāi).2一、疼痛醫(yī)學(xué)的發(fā)展目前在我國(guó)許多醫(yī)院已經(jīng)成立了疼痛專(zhuān)科，有學(xué)科帶頭人，有門(mén)診，甚至病房已形成了麻醉學(xué)科中的亞學(xué)科規(guī)定：三甲醫(yī)院必須設(shè)有疼痛專(zhuān)科3一、疼痛醫(yī)學(xué)的發(fā)展我院現(xiàn)狀1999年1月起開(kāi)展術(shù)后鎮(zhèn)痛至今15年1999年10.13開(kāi)展疼痛門(mén)診，每周二下午2011.8.26疼痛門(mén)診全日制2014.4.14擴(kuò)大、規(guī)范疼痛門(mén)診2014.11.27市衛(wèi)生計(jì)委復(fù)查疼痛門(mén)診2015.1.5成立疼痛病房

4一、疼痛醫(yī)學(xué)的發(fā)展我院臨床疼痛工作的開(kāi)展情況術(shù)后鎮(zhèn)痛門(mén)診慢性疼痛診療癌性疼痛無(wú)痛人流和無(wú)痛分娩無(wú)痛胃鏡特殊治療-射頻、微創(chuàng)神經(jīng)介入5一、疼痛醫(yī)學(xué)的發(fā)展學(xué)術(shù)交流：在近幾年中的麻醉學(xué)術(shù)會(huì)議中，疼痛醫(yī)學(xué)都是一個(gè)熱門(mén)話題，并且擴(kuò)展到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中各個(gè)學(xué)科護(hù)理工作中一個(gè)新的思考——疼痛治療與護(hù)理6二、疼痛的診斷全面了解病史仔細(xì)體檢疼痛程度評(píng)估（以患者主訴為主要依據(jù)）心理評(píng)估7二、疼痛的診斷

疼痛的心理機(jī)制

在疼痛的研究中發(fā)現(xiàn)，傷害性刺激與痛覺(jué)之間并非簡(jiǎn)單的應(yīng)答關(guān)系。疼痛可源于非傷害性刺激

刺激強(qiáng)度與疼痛程度也不相一致.這些現(xiàn)象表明疼痛與心理過(guò)程有密切關(guān)系.

有人認(rèn)為（翁思琪）“人體疼痛的情緒動(dòng)機(jī)成分要比它的生理學(xué)成分更為重要”8二、疼痛的診斷

疼痛的心理機(jī)制心理性疼痛的中介機(jī)制情緒中樞主要是邊緣系統(tǒng)，并直接影響下丘腦，→內(nèi)分泌植物神經(jīng)系統(tǒng)的變化→造成體液、激素、酶類(lèi)的異?！蓴_免疫功能.同時(shí)內(nèi)源性抑痛物質(zhì)降低,而致痛物質(zhì)及抗鎮(zhèn)痛物質(zhì)增高。植物神經(jīng)活動(dòng)做導(dǎo)向→疼痛局限于某一部位。隨痛的延長(zhǎng)及程度→靶器官的生理學(xué)、組織學(xué)的改變→靶器官形成傷害性痛源→加重了心理情緒的負(fù)向深度最終建立心理→疼痛→病理→心理的環(huán)路機(jī)制。9二、疼痛的診斷

疼痛的心理機(jī)制心理素質(zhì)、人格特征與疼痛的關(guān)系不論是源于心理的或源于軀體傷害的疼痛，其痛的感覺(jué)和反應(yīng)都與個(gè)體的心理素質(zhì)及人格特征有關(guān)。心理素質(zhì):有人將一些重大生活事件編為心理應(yīng)激的測(cè)試單位（Lcu），當(dāng)一個(gè)人在一年內(nèi)超過(guò)200Lcu時(shí)將會(huì)發(fā)生心理、生理疾患。人格特征：由先天素質(zhì)和后天條件形成，這種特征包含著一個(gè)人的需求傾向和品格傾向。10三、心理性疼痛世界衛(wèi)生組織宣言指出：健康不僅僅是沒(méi)有疾病、不虛弱，而是一種軀體、心理和社會(huì)功能均保持良好的狀態(tài)可見(jiàn)心理功能和心理社會(huì)因素對(duì)健康的重要意義。11三、心理性疼痛

定義：在國(guó)際疾病分類(lèi)（ICD）中將“沒(méi)有特殊器質(zhì)性疾病的疼痛綜合征”列為心因性疼痛，但不包括精神性（神經(jīng)癥/分裂癥）的疼痛和原發(fā)性頭痛癥。多發(fā)于暗示閾較低的人群中，往往由于醫(yī)務(wù)人員心理學(xué)概念的淡薄而被列為神經(jīng)癥之中或屈判為“偽癥”而被冷落，致使疼痛癥狀更加典型化。12四、心理性疼痛治療

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式生物、心理、社會(huì)醫(yī)學(xué)模式是一種新的醫(yī)學(xué)模式，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀的一大變革。在當(dāng)今激烈競(jìng)爭(zhēng)的社會(huì)里，人們相互審視，自我激勵(lì)，奮力競(jìng)爭(zhēng)，這當(dāng)中勝則喜，敗則憂。人們心靈上的應(yīng)激出現(xiàn)了心理異常、心理障礙或心理疾病所以我們從事護(hù)理人員更要迅速適應(yīng)這一變革。從心理上，社會(huì)因素上更加全面護(hù)理患者。13四、心理性疼痛治療

心身病痛的治療心理社會(huì)療法，包括改善社會(huì)環(huán)境、調(diào)節(jié)人際關(guān)系、改換生活環(huán)境、糾正生活中不良習(xí)性和行為對(duì)其器質(zhì)性病變給予系統(tǒng)規(guī)范的治療其他措施，如疼痛規(guī)范化管理14五疼痛的心理問(wèn)題、護(hù)理措施焦慮和恐懼：病人對(duì)自身健康或客觀事物作出過(guò)于嚴(yán)重的估計(jì)，常為疾病不見(jiàn)好轉(zhuǎn)或疾病惡化、康復(fù)無(wú)望時(shí)的一種復(fù)雜情緒反應(yīng)主要特征是恐懼和擔(dān)心。也可因?yàn)榧彝?、工作、?jīng)濟(jì)、學(xué)習(xí)、婚姻問(wèn)題而焦慮煩惱，坐立不安病人常表現(xiàn)為肌肉緊張，出汗，面色蒼白，脈搏加快，血壓升高等，也可出現(xiàn)失眠和頭痛。15五疼痛的心理問(wèn)題、護(hù)理措施有針對(duì)性的進(jìn)行心理疏導(dǎo)和心理護(hù)理，把可能給病人帶來(lái)的痛苦和威脅做適當(dāng)說(shuō)明，并給予安全暗示和保證向病人說(shuō)明各種檢查和治療的必要性，說(shuō)明副作用與不治療任憑病情發(fā)展兩者之間的利害關(guān)系減輕焦慮、恐懼心理，使其主動(dòng)配合檢查治療。16五疼痛的心理問(wèn)題、護(hù)理措施抑郁心理：多見(jiàn)于病?；虔熜Р患?，長(zhǎng)期經(jīng)受病疼折磨，對(duì)治療喪失信心，產(chǎn)生抑郁心理護(hù)理人員應(yīng)該充滿同情心，以?xún)?yōu)質(zhì)的服務(wù)溫暖病人的心，努力使病人改變想法鼓勵(lì)其做力所能及的事情，樹(shù)立信心，消除負(fù)面情緒反應(yīng)，鼓勵(lì)其增強(qiáng)信心。17五疼痛的心理問(wèn)題、護(hù)理措施退化心理：病人的心理表現(xiàn)與年齡，社會(huì)角色不相稱(chēng)，顯得行為幼稚表現(xiàn)：輕微的疼痛就會(huì)呻吟、哭泣、甚至喊叫，以引起周?chē)说淖⒁?，獲得關(guān)心和同情。自己能料理的日常生活也要依賴(lài)他人去做，希望得到家人、朋友、護(hù)理人員無(wú)微不至的照顧和關(guān)懷。18五疼痛的心理問(wèn)題、護(hù)理措施情感脆弱、易激動(dòng)發(fā)怒疼痛時(shí)病人往往心煩，常為小事發(fā)火，情緒易動(dòng)怒，莫名的憤怒、自責(zé)等。為病人提供一個(gè)安靜、舒適、寬松的環(huán)境通過(guò)各種形式分散他們的注意力，如看電視、講故事、讀書(shū)看報(bào)、聽(tīng)音樂(lè)等起到改善情緒，提高痛閾以減輕疼痛的作用。19五疼痛的心理問(wèn)題、護(hù)理措施心理護(hù)理：是針對(duì)患者現(xiàn)存或潛在的心理問(wèn)題，心理需要，護(hù)理人員運(yùn)用心理學(xué)知識(shí)和技術(shù)給其關(guān)懷、支持和幫助，滿足其需要并解決問(wèn)題以嫻熟的操作技能和熱情友善的態(tài)度取得病人信任，建立良好的護(hù)患關(guān)系耐心聽(tīng)取主訴，對(duì)他們?cè)馐艿奶弁幢硎纠斫?。了解病人的心理狀態(tài)，針對(duì)不同情況給予心理支持做好健康教育工作，利于疼痛的應(yīng)對(duì)，減少并發(fā)癥，促進(jìn)早日康復(fù)。20六疼痛對(duì)全身各系統(tǒng)的影響

“疼痛是不愉快的感覺(jué)和情緒的感受，與現(xiàn)有和潛在的組織損傷有關(guān)”呼吸系統(tǒng)：易引起肺炎和肺不張消化系統(tǒng)：腸蠕動(dòng)低落,疼痛降低消化道運(yùn)動(dòng),此時(shí)用局麻藥進(jìn)行硬膜外鎮(zhèn)痛2～3天,可促進(jìn)消化道運(yùn)動(dòng)的恢復(fù).阿片類(lèi)藥物反而使消化道運(yùn)動(dòng)抑制泌尿系統(tǒng)：術(shù)后疼痛可使膀胱肌緊張度減少,易導(dǎo)致排尿困難.阿片類(lèi)全身給藥可防止排尿困難21六疼痛對(duì)全身各系統(tǒng)的影響

對(duì)內(nèi)分泌及代謝的影響：疼痛刺激興奮交感神經(jīng)，兒茶酚胺增加，胰島素分泌促進(jìn)高糖素分泌，血糖增加。凝血系統(tǒng)：機(jī)體處于高凝狀態(tài)，由于疼痛引起交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺水平增高，小血管收縮。若病人制動(dòng)，極易引起血管栓塞.免疫系統(tǒng)：免疫抑制增加了機(jī)體對(duì)感染的敏感度，是術(shù)后發(fā)生感染并發(fā)癥的一個(gè)關(guān)鍵因素22七術(shù)后鎮(zhèn)痛的治療原則用鎮(zhèn)痛效果確切,副作用少的藥物阿片類(lèi)藥物中

嗎啡鎮(zhèn)痛效果好，但副作用較多；

芬太尼的副作用較嗎啡少

曲馬多的鎮(zhèn)痛效果不如嗎啡，但副作用少，是值得推薦的一種藥物選擇23七術(shù)后鎮(zhèn)痛的治療原則臨床上應(yīng)根據(jù)病人的年齡,手術(shù)種類(lèi)不同而采取個(gè)體化的鎮(zhèn)痛方案：

①門(mén)診手術(shù)或小手術(shù)病人可選擇口服鎮(zhèn)痛藥,如緩釋曲馬多片或緩釋嗎啡片。②采用連續(xù)硬膜外阻滯麻醉手術(shù)的病人術(shù)后即可選擇連續(xù)硬膜外腔注藥,最好選用PCA泵。③使用全身麻醉手術(shù)病人可選擇靜脈給藥、皮下給藥,可選用微量泵,最好選用PCA泵。④肢體手術(shù)后,可選用外周神經(jīng)阻滯方法,最好使用外周神經(jīng)刺激器定位,以確保鎮(zhèn)痛效果。24八術(shù)后鎮(zhèn)痛方法硬膜外腔給藥:優(yōu)點(diǎn):鎮(zhèn)痛作用確切,副作用較少,藥物首先透過(guò)硬脊膜到達(dá)脊髓,作用于脊髓受體,硬膜外腔又有豐富的血管,部分藥物可通過(guò)靜脈叢吸收進(jìn)入血循環(huán)，重新分布到腦受體目前廣泛采用的是連續(xù)給藥的方式。一般使用低濃度的局部麻醉劑加入阿片類(lèi)藥物。局麻藥可選用0.1%布比卡因或0.1%羅哌卡因,阿片類(lèi)藥物可選用嗎啡,芬太尼或曲馬多25八術(shù)后鎮(zhèn)痛方法病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）：先了解術(shù)語(yǔ)及意義：負(fù)荷劑量（1oadingdose），單次給藥劑量（bo1us），鎖定時(shí)間（1ockouttime，LT），PCA泵最大給藥量（maximaldose）以及連續(xù)背景輸注給藥（basalinfusion或backgroundinfusion）等。PCA分為靜脈、硬膜外、皮下或外周神經(jīng)阻滯26八術(shù)后鎮(zhèn)痛方法負(fù)荷劑量：旨在迅速達(dá)到鎮(zhèn)痛所需的血藥濃度,使病人迅速達(dá)到無(wú)痛狀態(tài).手術(shù)剛結(jié)束的短時(shí)間內(nèi)患者疼痛程度是最高的，如果在開(kāi)始PCA治療前不加以負(fù)荷劑量，鎮(zhèn)痛起效延遲根據(jù)不同阿片類(lèi)藥物的鎮(zhèn)痛效果來(lái)確定負(fù)荷劑量的大小。通常將總的負(fù)荷劑量等分為兩份或三份，每隔5一10分鐘給藥一次。有時(shí)需要在術(shù)中甚至術(shù)前就給予阿片類(lèi)藥物以便在麻醉恢復(fù)期間達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果。大部分PCA電子裝置有負(fù)荷劑量給藥方式。27八術(shù)后鎮(zhèn)痛方法最大用藥量或限制量：是PCA裝置自我保護(hù)措施。有1小時(shí)限制量或4,6小時(shí)限制量。目的在于對(duì)超過(guò)平均使用量的情況引起注意并加以限制只有在對(duì)病人疼痛和用藥情況進(jìn)行細(xì)致的評(píng)估后，方可加大限制量。28八術(shù)后鎮(zhèn)痛方法電子PCA裝置除了PCA鎮(zhèn)痛部分外，包括連續(xù)背景給藥速度的設(shè)定.

連續(xù)給藥后血漿的濃度持續(xù)上升直至消除速度與給藥速度相等。血藥濃度達(dá)到平臺(tái)的時(shí)間由藥物的消除半衰期決定。6個(gè)半衰期后可達(dá)到終濃度的98%從理論上來(lái)看勻速持續(xù)給藥加上PCA是更佳的鎮(zhèn)痛方案。29九鎮(zhèn)痛的藥物芬太尼及衍生物

芬太尼是一種合成的阿片類(lèi)藥物，鎮(zhèn)痛效力為嗎啡的80～100倍。特點(diǎn)是起效快、時(shí)效短，副作用小。成人肌注0.1mg后15分鐘起效，作用時(shí)間1～2小時(shí)?？赏ㄟ^(guò)靜脈或者硬膜外腔、皮下給藥。芬太尼常見(jiàn)的不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、呼吸抑制。靜注過(guò)快引起病人胸壁肌肉僵直，心動(dòng)過(guò)緩。芬太尼有弱的成癮性。哮喘和重癥肌無(wú)力的病人應(yīng)禁用芬太尼。孕婦和心律失常病人應(yīng)慎用芬太尼還有許多衍生物：如舒芬、阿芬和瑞芬。舒芬鎮(zhèn)痛效能強(qiáng)，約為芬太尼的5～10倍，瑞芬為目前作用最短的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，可控性強(qiáng)。

30九鎮(zhèn)痛的藥物

甲強(qiáng)龍

（注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉）是一種強(qiáng)效類(lèi)固醇，其藥理活性與糖皮質(zhì)激素的藥理活性一致，甲潑尼龍的藥代動(dòng)力學(xué)呈線性，不受給藥途徑的影響，平均消除半衰期在1.8~5.2小時(shí)范圍，總清除率約為5~6mL/min/kg。貯藏：未溶解的藥品，密閉，15－25℃保存。稀釋液可在室溫（15－25℃）下貯藏48小時(shí)抗炎治療--風(fēng)濕性疾病免疫抑制治療--器官移植治療休克

繼發(fā)于腎上腺皮質(zhì)機(jī)能不全的休克，（常用藥是氫化可的松；若不希望有鹽皮質(zhì)激素活性，可使用甲潑尼龍)。過(guò)敏性疾病免疫抑制治療其它--神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、或手術(shù)及放療引起的腦水腫內(nèi)分泌失調(diào)

氫化可的松或可的松為首選藥物；

31九鎮(zhèn)痛的藥物目前我院術(shù)后鎮(zhèn)痛的處方：舒芬太尼250ug+地佐辛30㎎+賽格恩20mg+生理水至200ml三角肌皮下、靜脈泵速2ML/h32十影響PCA療效的主要因素

阿片類(lèi)的藥物動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)阿片類(lèi)肌注、皮下注射和口服的劑量與其血漿藥物濃度的波動(dòng)有關(guān)。該類(lèi)藥物需達(dá)到一定值時(shí)才開(kāi)始有鎮(zhèn)痛效果，該濃度稱(chēng)為最小有效鎮(zhèn)痛濃度（MEAC）。MEAC的特性如下：該值對(duì)任何病人相對(duì)穩(wěn)定；不同病人之間MEAC的差異是可估計(jì)的；阿片類(lèi)血藥濃度存在一個(gè)窄區(qū)間，可產(chǎn)生嚴(yán)重疼痛和滿意鎮(zhèn)痛的巨大差異。

33十影響PCA療效的主要因素估算術(shù)后鎮(zhèn)痛藥劑量的參考因素年齡：與所需鎮(zhèn)痛藥量之間有負(fù)相關(guān)的關(guān)系。40歲以下術(shù)后病人隨年齡增加對(duì)阿片類(lèi)的敏感也增加。麻醉藥史：麻醉藥成癮，術(shù)后所需阿片類(lèi)藥量增加。其他中樞作用藥物：酚噻嗪、MAO抑制劑、抗抑郁藥、苯二氮罩類(lèi)和抗組胺藥可增強(qiáng)并延長(zhǎng)阿片類(lèi)的中樞抑制作用。病人本身術(shù)前內(nèi)啡肽水平也可能影響術(shù)后所需外源性阿片類(lèi)的量。精神因素：如焦慮、處事方式以及控制力均能影響術(shù)后疼痛。34十影響PCA療效的主要因素理念因素：2001.2在悉尼召開(kāi)的第二屆亞太地區(qū)疼痛控制會(huì)議上提出“消除疼痛是患者的基本人權(quán)”2002年第十屆國(guó)際疼痛大會(huì)上共識(shí)：疼痛是繼血壓、脈搏、呼吸、心率后的第五生命體征優(yōu)質(zhì)護(hù)理？只要是病人自己述說(shuō)存在疼痛，我們就應(yīng)該毫無(wú)保留的相信她（他）！?。?5十影響PCA療效的主要因素