小兒咳嗽診療剖析課件

小兒咳嗽的診療四川大學華西第二醫(yī)院姚裕家小兒咳嗽的診療四川大學華西第二醫(yī)院概述小兒咳嗽是非常常見的臨床癥狀，是兒童呼吸科就診者中最常見的主訴之一咳嗽、咯痰、喘息為兒童呼吸系統(tǒng)疾病的三大癥狀咳嗽不僅傳播病原微生物，同時影響睡眠和生活質(zhì)量咳嗽的頻度、強度及特點也常反映疾病的程度和特點概述小兒咳嗽是非常常見的臨床癥狀，是兒童呼吸科就診者中最常見小兒咳嗽■以咳嗽為唯一或主要癥狀并持續(xù)難愈的慢性咳嗽往往成為家長和醫(yī)生關注的焦點■中國兒童慢性咳嗽的發(fā)病率約為6.4%■由于咳嗽僅僅是一種癥狀，許多家長憑經(jīng)驗習慣給患兒服用從藥房自購OTC藥物■兒科醫(yī)生也經(jīng)常疏忽咳嗽癥狀或停留在對癥治療上小兒咳嗽■以咳嗽為唯一或主要癥狀并持續(xù)難愈的慢性咳嗽小兒咳嗽的特點小兒咳嗽力量弱，排痰能力差，痰液常引流不暢，出現(xiàn)氣道梗阻，尤其小嬰兒；小兒咳嗽有些伴有喘息，特別小嬰兒如喘息性支氣管炎、毛細支氣管炎等吼喘較明顯；咳嗽性質(zhì)：呼吸道感染早期多為干咳，疾病進展常伴有痰的咳嗽；小兒咳嗽的特點小兒咳嗽力量弱，排痰能力差，痰液常引流不暢，出咳嗽的有利作用■防止異物、細菌等進入下呼吸道■清除已進入氣道的異物■清除過多的分泌物（排痰功能）■在小兒這些功能往往不完善，需要額外輔助，如胸部物理治療、使用化痰止咳藥等■防止感染擴散咳嗽的有利作用■防止異物、細菌等進入下呼吸道咳嗽的有害影響胸內(nèi)壓增高產(chǎn)生暫時性大腦缺血，咳嗽暈厥、頭痛等面頸部小靜脈出血增加食道返流、氣胸、嵌頓疝的發(fā)生等咳嗽的有害影響胸內(nèi)壓增高咳嗽反射咳嗽是一種復雜的高協(xié)調(diào)的防御反射氣道分泌物的積聚，刺激末梢神經(jīng)感受器→傳入神經(jīng)→延髓咳嗽中樞→傳出神經(jīng)→呼吸道肌群→咳嗽咳嗽反射咳嗽是一種復雜的高協(xié)調(diào)的防御反射痰液組成成分粘液、酸性糖蛋白電解質(zhì)上皮細胞和白細胞DNA痰液組成成分粘液、酸性糖蛋白粘液纖毛清除系統(tǒng)粘液纖毛清除系統(tǒng)纖毛粘液毯由粘液層（厚2UM）和漿液層（厚6UM）組成；內(nèi)含SIgA、補體、溶解酵素、白蛋白、糖蛋白等；纖毛粘液毯每20分鐘更新1次，每天生成1-2升粘液；粘液纖毛清除系統(tǒng)主要分布在傳導性氣道；纖毛粘液毯的功能：運輸、屏障、免疫及濕潤作用；粘液纖毛清除系統(tǒng)-纖毛粘液毯纖毛粘液毯由粘液層（厚2UM）和漿液層（厚6UM）組成；內(nèi)含咳嗽分類和定義成人咳嗽分類急性咳嗽：咳嗽﹤3周慢性咳嗽：咳嗽≥8周亞急性咳嗽：3-8周兒科咳嗽分類：■急性咳嗽；■慢性咳嗽（慢性≥4周）；■咳嗽性質(zhì)：臨床又分為干咳、痙攣性咳、陣性咳、犬吠樣咳嗽、百日咳樣咳嗽等；■咳嗽伴隨癥狀：咽痛、耳痛、流涕、發(fā)熱、胸痛、咳痰、呼吸急促、呼吸困難、喘息等；咳嗽分類和定義成人咳嗽分類小兒咳嗽的常見病因急性咳嗽：上呼吸道感染、咽扁桃體炎、喉炎、氣管支氣管炎、肺炎、哮喘、吸入綜合征、過敏性鼻炎、充血性心衰、肺栓塞等慢性咳嗽：反復呼吸道感染、哮喘相關性咳嗽[咳嗽變異性哮喘（CVA）、嗜酸粒細胞性支氣管炎、過敏性咳嗽]、胃食管返流性咳嗽、上氣道咳嗽綜合征（鼻后滴流綜合征如鼻炎、鼻竇炎、慢性扁桃體炎、腺樣體肥大等，即鼻腔分泌物通過鼻后孔倒流引起的咳嗽）等小兒咳嗽的常見病因急性咳嗽：上呼吸道感染、咽扁桃體炎、喉炎、小兒咳嗽的病因診斷在治療咳嗽時應注意查明病因，認真詢問病史和查體急性咳嗽：急性咳嗽病因相對容易明確；慢性咳嗽：明確病因診斷有時較困難，需詳細了解病史，詢問癥狀的起始和發(fā)展及用藥情況，仔細查體；進行對診斷有幫助的輔助檢查；小兒咳嗽的病因診斷在治療咳嗽時應注意查明病因，認真詢問病史和不同年齡兒童慢性咳嗽常見病因不同年齡兒童慢性咳嗽常見病因咳嗽的診斷程序■病史、體檢、血常規(guī)、胸部X線片■肺功能、擴張試驗、激發(fā)試驗■過敏原、IgE測定■日夜峰流速監(jiān)測■耳鼻喉科和咽喉鏡檢查■鼻竇X線攝片/CT檢查■食道鋇餐和24小時食道下端PH值監(jiān)測（胃食道反流）■纖支鏡、痰細胞學和心臟檢查■免疫功能咳嗽的診斷程序■病史、體檢、血常規(guī)、胸部X線片慢性咳嗽-誤診、漏診原因臨床資料不全面、不完整、不正確臨床思維和判斷不當病情不典型、罕見病設備條件和開展項目的限制病人依從性差慢性咳嗽-誤診、漏診原因臨床資料不全面、不完整、不正確小兒咳嗽疾病的處理一般治療：休息、多飲水、清淡飲食、注意呼吸道隔離；病因治療：抗病毒、抗細菌感染（防止濫用抗生素）、抗過敏；小兒咳嗽疾病的處理一般治療：休息、多飲水、清淡飲食、注意呼吸小兒咳嗽疾病的處理對癥治療：針對發(fā)熱、鼻塞、咽痛、熱性驚厥、止咳、平喘、化痰、祛痰、鎮(zhèn)靜、霧化吸入等；免疫調(diào)節(jié)劑；小兒咳嗽疾病的處理對癥治療：針對發(fā)熱、鼻塞、咽痛、熱性驚厥、鼻堵、咳嗽、祛痰平喘藥物的選擇和應用常用祛痰藥愈創(chuàng)木酚甘油醚：惡心祛痰藥，口服后通過刺激胃粘膜，反射性引起痰液分泌增加，降低痰液粘稠度，易于咳出；氨溴索：是必嗽平體內(nèi)代謝物，是痰液稀化藥物，降低痰液粘度；氯化銨：通過對粘膜的化學性刺激，反射性引起痰液分泌增加。肝腎功能不全者禁用；鼻堵、咳嗽、祛痰平喘藥物的選擇和應用常用祛痰藥鼻堵、咳嗽、祛痰平喘藥物的選擇和應用乙酰半胱氨酸：屬粘液溶解藥，降低痰粘度；稀化粘素：又稱標準桃金娘油，屬植物制劑，能堿化痰液，降低痰液粘度；常用減充血藥：鹽酸偽麻黃堿；鹽酸去甲腎上腺素類；鼻堵、咳嗽、祛痰平喘藥物的選擇和應用乙酰半胱氨酸：屬粘液溶解鼻堵、咳嗽、祛痰平喘藥物的選擇和應用常用鎮(zhèn)咳劑氫溴酸右美沙芬：中樞性鎮(zhèn)咳藥，2歲以下無劑量；噴維托林：又稱咳必清，5歲以下兒童不建議使用；可待因：鎮(zhèn)咳作用強而迅速，兒童不宜使用；鼻堵、咳嗽、祛痰平喘藥物的選擇和應用常用鎮(zhèn)咳劑鼻堵、咳嗽、祛痰平喘藥物的選擇和應用常用鎮(zhèn)咳劑福爾可定：中樞性鎮(zhèn)咳藥；鼻堵、咳嗽、祛痰平喘藥物的選擇和應用常用鎮(zhèn)咳劑鼻堵、咳嗽、祛痰平喘藥物的選擇和應用常用支氣管擴張劑氨茶堿：直接松弛呼吸道平滑肌，不良反應煩躁、惡心嘔吐、心動過速、驚厥或呼吸心跳抑制等；沙丁胺醇：舒喘靈，為選擇性β2受體激動劑，有較強的支氣管擴張作用?？诜?，霧化吸入；特布他林：博利康尼，支氣管擴張作用較沙丁胺醇弱；鼻堵、咳嗽、祛痰平喘藥物的選擇和應用常用支氣管擴張劑鼻堵、咳嗽、祛痰平喘藥物的選擇和應用常用支氣管擴張劑丙卡特羅：美普清，支氣管擴張作用更強，同時又抗組胺、抗過敏作用。﹤6歲安全性尚有爭議；克侖特羅：易坦凈中含有，有較強的支氣管擴張作用，口服，霧化吸入；兒童劑量和安全性尚待積累；以上快速類支氣管擴張劑，常見不良反應有肌肉震顫、心率增快、或頭暈、頭痛、失眠嘔吐等，用藥時應密切觀察；鼻堵、咳嗽、祛痰平喘藥物的選擇和應用常用支氣管擴張劑鼻堵、咳嗽、祛痰平喘藥物的選擇和應用常用支氣管擴張劑沙美特羅：可持續(xù)12小時支氣管擴張作用，常與激素同用，用于4歲以上兒童；福莫特羅：安通克，有較快速的支氣管擴張作用；以上兩類為長效類支氣管擴張劑，常見副作用同短效類，有肌肉震顫、心率增快、高血壓等，F(xiàn)DA建議不宜單獨用，主要與吸入激素合用；鼻堵、咳嗽、祛痰平喘藥物的選擇和應用常用支氣管擴張劑鼻堵、咳嗽、祛痰平喘藥物的選擇和應用常用抗組胺藥馬來酸氯苯那敏：抗組胺、抗膽堿作用，口干、嗜睡；異丙嗪：抗組胺、止吐、鎮(zhèn)靜催眠，不良反應有口干、痰粘稠、嗜睡，小嬰兒呼吸抑制作用；西替利嗪：屬第二代抗組胺藥，不良反應少，偶見口干、嗜睡、胃腸不適；氯雷他定：第二代抗組胺藥，無明顯鎮(zhèn)靜和抗膽堿作用，不良反應少，偶見肝功損害；

鼻堵、咳嗽、祛痰平喘藥物的選擇和應用常用抗組胺藥小兒咳嗽的治療注意：

兒童急性咳嗽大多由普通感冒引起，一般不需要抗生素治療，對上呼吸道感染的治療目的是解除癥狀，和預防疾病進展；WHO指出：理想的治療咳嗽和感冒的藥物應該在推薦劑量內(nèi)能夠緩解兒童ARTIs癥狀，并且無嚴重不良反應小兒咳嗽的治療注意：兒童急性咳嗽大多由普通感冒引起，一般不關于感冒、咳嗽藥物應用的警示■輕度咳嗽有利于排痰，一般無需鎮(zhèn)咳藥治療■嚴重的咳嗽，特別是劇烈的干咳可影響休息與睡眠，甚至加重病情或引發(fā)其它并發(fā)癥■WHO警告：可待因不能用于兒童咳嗽治療

關于感冒、咳嗽藥物應用的警示■輕度咳嗽有利于排痰，一般無需鎮(zhèn)關于感冒、咳嗽藥物應用的警示2007年美國CDC發(fā)布報告，報道3例1歲以下嬰兒使用感冒咳嗽藥物引起死亡的病例，此3名兒童死后血中發(fā)現(xiàn)高濃度偽麻黃堿，達到正常劑量的9-14倍；2005和2006年美國警告異丙嗪可能導致小兒呼吸抑制、煩躁、幻覺、猝死等，提出異丙嗪禁止用于2歲以下兒童；關于感冒、咳嗽藥物應用的警示2007年美國CDC發(fā)布報告，報關于感冒、咳嗽藥物應用的警示2007年美國CDC發(fā)布報告，報道3例1歲以下嬰兒使用感冒咳嗽藥物引起死亡的病例，此3名兒童死后血中發(fā)現(xiàn)高濃度偽麻黃堿，達到正常劑量的9-14倍；2005和2006年美國警告異丙嗪可能導致小兒呼吸抑制、煩躁、幻覺、猝死等，提出異丙嗪禁止用于2歲以下兒童；關于感冒、咳嗽藥物應用的警示2007年美國CDC發(fā)布報告，報關于感冒、咳嗽藥物應用的警示2008年澳大利亞衛(wèi)生局建議：非處方感冒、咳嗽藥不能用于2歲以下嬰幼兒，應用時應征求醫(yī)務人員的意見；分析產(chǎn)生副作用的原因：國外自購OTC藥物現(xiàn)象普遍。藥物劑量不當、未正確按照說明書使用、多種感冒咳嗽藥同時服用等；關于感冒、咳嗽藥物應用的警示2008年澳大利亞衛(wèi)生局建議：非對乙酰氨基酚是否應用于所有感冒的治療乙酰氨基酚中間代謝產(chǎn)物對肝臟有毒性作用，在新生兒中半衰期延長最近在美國、澳大利亞和亞洲研究發(fā)現(xiàn)：

對乙酰氨基酚是導致肝功能衰竭的主要原因＃感冒無發(fā)熱患兒不宜應用含對乙酰氨基酚的藥物對乙酰氨基酚是否應用于所有感冒的治療乙酰氨基酚中間代謝產(chǎn)物對——安全鎮(zhèn)咳高效化痰兒童化痰止咳用藥的選擇之一

----澳特斯

——安全鎮(zhèn)咳高效化痰兒童化痰止咳用藥的選擇之一

兒童化痰止咳用藥的選擇之一

----澳特斯

主要含有以下成分：愈創(chuàng)木酚甘油醚：調(diào)節(jié)腺體分泌，恢復粘液毯比例，加快纖毛運動，促進粘液排出；福爾可定：中樞性鎮(zhèn)咳劑，有效止咳；偽麻黃堿：

抗炎性水腫苯丙烯啶：緩解過敏癥狀兒童化痰止咳用藥的選擇之一

福爾可定與嗎啡和可待因相同母核，但側(cè)鏈不同，導致在人體內(nèi)的代謝產(chǎn)物為去甲基福爾可定而非嗎啡，因此無成癮性。不會抑制纖毛擺動，無呼吸抑制作用。新生兒和兒童均可耐受，不會引起便秘和消化紊亂。起效慢，約50分鐘起效福爾可定與嗎啡和可待因相同母核，但側(cè)鏈不同，導致在人體內(nèi)的代福爾可定的臨床價值提高咳嗽反射的閾值，減輕患兒的煩躁心情止咳作用相當于可待因，但代謝產(chǎn)物為去甲福爾可定，因此無成癮性無中樞性止咳藥的胃腸紊亂和便秘的副作用，嬰幼兒也可放心使用福爾可定的臨床價值提高咳嗽反射的閾值，減輕患兒的煩躁心情澳特斯——仿草莓味，兒童能接受、不濫用藥物不是飲料，其口味只要做到患者能接受即可，防止濫用引發(fā)不必要的風險。澳特斯——仿草莓味，兒童能接受、不濫用藥物不是飲料，其口味只澳特斯化痰鎮(zhèn)咳５天綜合有效率90%P<0.01P<0.01P<0.01P<0.01陸權,俞惠民,秦銘,等.小兒止咳露(澳特斯)臨床療效隨機對照分析[J].臨床兒科雜志,2005,23(12):8