月7號臨床輸血的評估與評價-PPT幻燈片

輸血的風險盡管血液已經通過嚴格程序的篩查、檢測等處理，但輸血仍有風險，依然存在發(fā)生輸血不良反應（非感染性風險）及輸血傳播疾?。ǜ腥拘燥L險）的可能。一次輸血相當于一次小手術

部分國家地區(qū)血液篩查項目比較

輸血前評估和輸血后評價紅細胞輸血前評估一般評估

血紅蛋白（Hb）紅細胞壓積（HCT）凝血功能檢查心肺功能術中和術后評估

失血量血紅蛋白（Hb）紅細胞壓積（HCT）組織氧供指標血流動力學指標紅細胞成分血輸注去白細胞懸浮紅細胞：適用于多次發(fā)生非溶血發(fā)熱輸血反應異體免疫所致血小板輸液無效注：這個成分最常用，比以前的紅細胞懸液少了白細胞的成分，減少了輸血反應洗滌紅細胞：因制備的原因，所以現(xiàn)在很少使用輻照紅細胞：有輸血相關移植抗宿主病風險的患者抵抗力差的患者輸血個體化，因人而異達到安全劑量即可盡量避免給孕婦輸血

紅細胞輸血前評估注意點結合臨床評估失血以及病人對輸血的反應來決定。術前手術規(guī)劃對減少或避免異體輸血是至關重要的。要注意識別癥狀是由貧血還是低血容量引起。如果是低血容量要先補晶體液或膠體液再考慮是否輸血。避免只依據血紅蛋白水平輸紅細胞。即使生命體征穩(wěn)定，也會出現(xiàn)不明顯的組織或器官缺血。輸血前評估內科紅細胞輸血：適用于紅細胞生成障礙、破壞過多或丟失引起的慢性貧血。Hb<60g/L應輸注，Hb>100g/L可以不輸注血紅蛋白60—100g/L，紅細胞壓積0.2—0.3之間，需結合患者臨床實際情況（當伴有較明顯缺氧癥狀與體征或血氧飽和度下降）自身免疫性溶血性貧血：血紅蛋白<40g/L。這類患者盡量不要輸血，因為會出現(xiàn)輸注無效，如果血紅蛋白<40g/L才給予考慮輸血。貧血嚴重，雖癥狀不明顯（活動自如），需要手術或創(chuàng)傷檢查或待產孕婦。禁忌癥：自身免疫性溶血性貧血，巨幼細胞性貧血，鐵離子缺乏，腎衰竭貧血外科紅細胞輸血：1.Hb<70g/L應輸注，Hb>100g/L可以不輸注2.Hb在70—100g/L之間，根據患者心肺代償功能，有無代謝率增高以及年齡等因素決定。（分析因素應記錄在病歷中）紅細胞輸注療效評價

血紅蛋白升高是重要的評價指標輸血血紅蛋白預期值判定公式：

Hb預期升高值=體重（kg）×0.08×［Hb預期值（g/L）—輸血前Hb值（g/L）］/50成人（60kg）：輸注1U紅細胞大約提高Hb5g/L左右，或壓積HCT升高1.5%—3%才表示輸注有效注：1.各種血液成分的輸注療效評價臨床醫(yī)生必須根據輸血后相關項目的檢測結果給出評價并要求記錄在病歷中2.各種血液成分輸注前臨床醫(yī)生都應根據公式和患者體重精確計算，確保輸注足量能夠達到預期值紅細胞輸注療效影響因素紅細胞質、量：有無溶血或變質等，輸注量一次是否給足，輸注時間是否正確，去白細胞懸浮紅細胞要在離開輸血科30min之內開始輸入患者體內，否則紅細胞大量被破壞達不到預期輸注效果。免疫性因素：有無自身免疫性疾病，會導致輸注無效病理等因素：溶血（自身抗體、藥物）繼續(xù)丟失重新分布機械破壞血液稀釋紅細胞輸血療效不佳：輸注紅細胞24小時內復查Hb，并與輸血前比較，在排除仍大量失血、溶血性輸血反應、大量補液等原因后，若Hb未達到預期值。貧血的一級預防：在特定情況下為貧血的患者提供所需的升血藥物（EPO、TPO、G-CSF）。營養(yǎng)性貧血：營養(yǎng)不良育齡婦女和生產時，老年人以及營養(yǎng)不良患者可以通過補充造血物質從而來減少輸血。醫(yī)源性貧血：1.醫(yī)療干預措施（如好的手術規(guī)劃，手術操作方法，血管結扎順序）2.藥物損害（臨床用藥）注：鐮狀細胞性貧血升血藥物治療無效：可使患者輸血率從90%降至2%，死亡率20.7%降至0.6%，此類貧血患者輸血前禁止使用藥物升血病例1某患者，男，40歲，肢體多發(fā)性外傷，骨盆骨折，4天入院。術前評估：既往病史：無用藥史：無體檢：肢體多發(fā)外傷實驗室檢查：Hb90g/L,HCT28.5%,PLT248×109/L,PT14.1,APTT48.2,FIB7.56心肺檢查：正常問題：術前需要輸血嗎？答案：不需要，因為該患者年輕，無心肺功能異常，

Hb>70g/L。如果臨床醫(yī)生對該類患者非要強行輸血，一旦發(fā)生輸血相關疾病，臨床醫(yī)生要承擔主要責任。血小板輸血前評估外科血小板輸注術前:1.Plt＜50×109/L時一般需要預防性輸注，但很少需要使Plt＞100×109/L；2.失血不多的手術或陰道分娩＜50×109/L不必預防性輸注；3.胸腹部手術≥50×109/L；

4.神經外科、眼科手術則要求接近100×109/L。5.血小板計數(shù)在50～100×109/L之間，根據是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定。如術中出現(xiàn)不可控滲血，明確的血小板功能低下（如應用抗血小板藥物或體外循環(huán)后），輸注不受上述限制。外科血小板輸注診療操作:

無凝血障礙或血小板功能異常時，以下操作要求：1.中心靜脈置管、胸穿、呼吸道或胃腸道活檢、肝活檢、腰穿、鼻竇抽吸、拔牙Plt至少達40～50×109/L有經驗的醫(yī)生可在Plt＜20×109/L時安全地進行纖維支氣管鏡或胃腸鏡檢查(無活檢)；2.硬膜外麻醉需達80×109/L。

注：如PLT低下，應在術前1h輸注內科血小板輸注

輸血前評估PLT<5×109/L,無論有無出血都應輸注；病情穩(wěn)定而無出血者維持Plt＞10×109/L；病情不穩(wěn)定但無出血者Plt＞20×109/L；血小板計數(shù)10—50×109/L，伴有明顯出血傾向的應輸注，尤其是：①存在其它止血異?；虼嬖诟叱鲅L險因素；②急性大出血后大量輸血致稀釋性血小板減少，微血管出血不止；③免疫因素所致輸注無效，伴危及生命的出血時；

④藥物引起的免疫性血小板減少；⑤彌漫性血管內凝血(DIC)。有活動出血者應維持＞5×109/L。出血表現(xiàn)和出血的原因的糾正為主、血小板檢測為輔！禁忌癥：血栓性血小板減少性紫癜TTP、肝素誘導的血小板減少癥、

自身免疫性血小板減少紫癜血小板輸注療效評價（1）臨床出血癥狀好轉（2）血小板計算增高糾正指數(shù)（CCI）

PLT計數(shù)增加值(CCI)=輸入的血小板數(shù)（X1011

/L）輸注后血小板增加數(shù)×體表面積PLT回收率(PPR)=輸注后血小板增加數(shù)×血容量輸入的血小板數(shù)X2/3CCI標準要求在10×109/L以上1小時CCI<7.5×109/L20-24小時CCI<4.5×109/L可視為無效性血小板輸注。PPR標準為：輸注1小時后PPR<30%,輸注20-24小時后PPR<20%可視為無效性血小板輸注

血小板輸注無效（PTR）

至少連續(xù)2次輸注足量隨機ABO同型血小板；或者在兩周內三次輸注血小板（不必是連續(xù)輸用），沒有達到預期的效果，如臨床出血表現(xiàn)未見明顯改善，可認為發(fā)生PTR。血小板輸注無效對策：建立HLA/HPA已知型供者檔案，同型輸注。適合型血小板輸注（ABO、Rh血型，交叉配型（血小板與HLA型均配合同型輸注）。減少抗原的刺激、白細胞去除、輸注輻照血液。酸或氯喹去除血小板表面HLA-I類抗原。血小板輸注速度以患者可以耐受的較快速度輸入20min/U。

治療：潑尼松，血漿置換（見效快），大劑量靜脈注射免疫球蛋白血漿輸血前評估血漿輸注指證：凝血因子缺乏所致先天性或獲得性凝血功能障礙。（常用）輸入大量庫存全血或濃縮紅細胞后出現(xiàn)的稀釋性凝血障礙。

緊急對抗華法令的抗凝作用。治療抗凝血酶III缺乏性疾病。罕見特殊血漿蛋白缺乏而無法獲得其濃縮制劑。（不是白蛋白）血栓性血小板減少性紫癜。

禁忌癥：血漿蛋白過敏血漿輸注劑量PT、APTT＞正常1.5倍，血栓彈力圖TEG檢測R值>10，有出血危險，有創(chuàng)治療時輸用血漿10～15ml/kg，可以達到正常凝血狀態(tài)；當維持時5～10ml/kg。

輸注時必須足量，使凝血因子至少達到正常值30%。注意：新鮮冰凍血漿RhD的情況，也要同型血漿不合理輸注

與紅細胞搭配輸注（血漿不合理輸注的最主要類型）；只有大量輸血超過1600ml時，紅細胞才與血漿1：1輸注用于擴容；手術后用血漿促進傷口愈合；用于補充營養(yǎng)，或增強免疫力；治療低蛋白血癥消除水腫及腹水；PT或APTT稍延長，未達到>正常1.5倍，

R值>10輸用血漿。血漿不合理輸注無出血的DICPT或APTT>正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血，有血漿輸注指征，但血漿用量不足，<10～15ml/kg；血液稀釋，但出血量＜70%的血容量；用于逆轉維生素K拮抗劑（華法林）抗凝作用或者無嚴重出血的INR延長時。治療危重患者的維生素K缺乏癥時。需要大量輸血時程式化輸注。血漿輸血療效的評價

以實驗室檢查指標和臨床病理性出血癥狀為依據，不主張預防性輸注??！主要是臨床觀察出血的改善情況實驗室檢查定量測定：各凝血因子體內含量測定（至少達到正常水平30%）凝血參數(shù)的測量：測定輸注前和輸注后5小時內PT、APTT、INR、TEG凝血因子VII的半衰期為5小時臨床在用藥時考慮體重，但用血時就忽略了體重，大多數(shù)情況血漿輸注劑量不足10～15ml/kg導致輸注無效。所以，血漿的輸注必須考慮體重與用量。強調一下1、老年人一定要限制性輸血。2、血漿和血小板越接近手術時輸注效果越好。3、血漿輸注劑量不低于10ml/Kg。且5小時內檢測INR。我院輸血工作中常見問題血液制品輸注的時間限制1.一個單位的全血或紅細胞類血液（200ml制備）2小時以內輸注結束，倘若受血者