科室質量與安全管理小組工作記錄本改

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目錄外科質量與安全管理小組成員組成……1醫(yī)生基本情況登記……2護士基本情況登記……3質量與安全管理組下設管理小組………4外科醫(yī)療質量與安全管理小組職責……5外科醫(yī)療質量與安全管理制度…………6外科疾病診療指南和臨床操作規(guī)范……7外科質量與安全管理小組工作計劃……8外科質量與安全管理小組專題活動記錄………………9外科質量與安全管理小組成員組成組長：朱建國副院長成員：宋海芳護士長聯絡員：李杰生外科主任王汝勇麻醉科主任邱玉萍副護士長王偉楠副護士長

醫(yī)生基本情況登記姓名性別年齡學歷學位職稱從業(yè)年限朱建國

護士基本情況登記姓名性別年齡學歷學位職稱從業(yè)年限

外科醫(yī)療質量與安全管理小組職責貫徹落實國家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項醫(yī)療質量與安全管理規(guī)章制度；對本科室的醫(yī)療質量全面負責，應進行實時監(jiān)控、指導，保障醫(yī)療質量和安全；制定本科室的醫(yī)療質量與安全管理制度和措施并監(jiān)督落實；本科室擬開展新技術的審議、申報與日常管理；建立風險預警機制，協(xié)調處理醫(yī)患關系；科室醫(yī)師資格準入、臨床崗位準入考核及在本科室輪轉培訓的青年醫(yī)師的業(yè)務培訓及考核；研究制定科室臨床路徑、單病種質控實施辦法，做好、臨床路徑、單病種質控管理工作；定期對本科室的醫(yī)療質量與安全管理進行檢查、研究，對違反相關制度的責任人進行批評教育及處理，并做好有關記錄。

科室質量與安全管理小組工作制度1、質量與安全管理小組在科主任領導下對全科的醫(yī)療質量進行管理監(jiān)督、指導、檢查，開展每日質控、每月質控。2、質量與安全管理小組的活動應至少每個月一次，每次應認真分析評判本科室質量動態(tài)，總結歸納、對需改進的內容提出整改措施，并認真做好質控活動記錄。3、對科室診療活動的各個環(huán)節(jié)進行指導和監(jiān)控，通過具體的診療示范操作、每月組織各級醫(yī)務人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)、規(guī)范，強化質量和安全意識。4、對各種醫(yī)療文書的書寫情況進行檢查（病歷、處方、申請單、護理文件），對核心制度執(zhí)行情況進行檢查，對護理工作進行檢查，提出整改措施并落實。

外科疾病診療指南和臨床操作規(guī)范（根據各科情況自行擬定，參考模版如下）黃家駟外科學（人民衛(wèi)生出版社第七版）外科學（人民衛(wèi)生出版社第七版）普通外科手術學（人民衛(wèi)生出版社）2010外科手術部位感染預防與控制技術指南（衛(wèi)生部2010版）腸外腸內營養(yǎng)學臨床指南（中華醫(yī)學會外科學分會）抗菌藥物在圍手術期的預防應用指南（中華醫(yī)學會外科學分會）普通外科Ⅰ類（清潔）切口手術圍手術期預防應用抗菌藥物管理實施細則（中華醫(yī)學會）外科預防性使用抗生素指南（中華醫(yī)學會）外科疾病診療流程（中華醫(yī)學會）臨床技術操作規(guī)范普通外科分冊（中華醫(yī)學會）美國CDC外科手術部位感染預防指南（1999版）

外科質量與安全管理小組工作計劃（2018年）抗生素使用工作（見臨床抗菌素臨床應用管理工作記錄本）住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作（見業(yè)務學習與培訓記錄本）科室應急（科室自定疾病應急及危重疾病的突發(fā)事件應急預案及流程）、消防安全（見醫(yī)院消防安全應急手冊）及建立無煙病房工作臨床路徑（根據各科室臨床路徑參照人民衛(wèi)生出版社《臨床路徑管理指導手冊》自行擬定）及單病種（根據各科室單病種管理自行擬定）工作（見單病種治療控制管理記錄本）手術質量與安全管理病案質量監(jiān)控管理制度迎接等級評審工作部署病案質量檢查與十大安全目標學習病案質量檢查與三級醫(yī)師負責制學習抗菌藥物處方專項總結會XX科科研工作、副主任醫(yī)師選定特長方向工作計劃年終工作總結，制定下一年度工作計劃備注：1.每月必須開展的內容:運行病歷質量檢查（每月開展一次），對運行病歷的質量，應有總結性評價或點評。2.重點開展的內容:抗菌素的合理應用分析、危急重癥患者的管理、圍手術期的管理、患者十大安全目標的落實、大額醫(yī)療費用患者的管理和住院超過30天患者的管理等。3.定期開展的內容：各類統(tǒng)計指標的分析，如住院重點疾病的總例數、死亡例數、兩周與一月內再住院例數；非計劃手術例數、合理用藥監(jiān)測指標等；各類技術準入、人員資質準入等重點環(huán)節(jié)，參照相關準入管理辦法，定期開展分析?；顒拥膬热莺皖l次，參照醫(yī)院等級醫(yī)院評審標準第四章相關要求進行。4.其他事項：科室質量與安全管理小組活動，是做好科室管理工作最重要的環(huán)節(jié)，各科室主任須高度重視此項工作，每月切實組織科室成員開展相應的活動內容，認真分析、總結存在的問題，并有針對性的制定措施，整改提高，逐步將科室質量與安全小組活