肺心病病歷模板

肺心病病歷模板肺心病病歷模板肺心病病歷模板V:1.0精細(xì)整理，僅供參考肺心病病歷模板日期：20xx年X月{日期}首次病程記錄肺心病患者{姓名}，{性別}，{年齡}。因反復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘30年余，間斷性心慌、氣短5年，加重5天。門診檢查后以“{診斷}”于{入院日期}收住我科?，F(xiàn)病史：患者于入院前30年反復(fù)咳嗽、咳痰及氣喘。開始癥狀較輕，以后逐年加重,常因氣候突變或寒冷季節(jié)而復(fù)發(fā)或加重，尤其是每年春秋季節(jié)受涼后易發(fā)作，在當(dāng)?shù)匾崖灾夤苎字委?，?jīng)治好轉(zhuǎn)，于5年前出現(xiàn)心慌、氣短，胸悶，在新疆及酒泉醫(yī)院多次住院治療,給予解痙，平喘藥后可緩解。入院前5天因受涼后出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性連聲咳嗽，痰多，呈白色泡沫痰，伴心慌、氣短，夜間不能平臥，且全身乏力，口唇發(fā)紺，在中壩衛(wèi)生院給予抗炎，平喘及對(duì)癥支持治療，癥狀未見好轉(zhuǎn)。為求進(jìn)一步治療遂來我院，以"肺脹"收住，患者自發(fā)病以來無高熱、寒戰(zhàn)，無胸痛、咯血，無噯氣、返酸，無胸骨后隱痛及心前區(qū)疼痛，現(xiàn)患者神志清楚，精神欠佳，食欲差，大小便正常，體重?zé)o明顯減輕。T℃P76次/分R26次/分BP140/60mmHg神志清，精神可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，扶入病室，查體合作，對(duì)答切題。舌黯苔白厚，脈濡細(xì)。全身皮膚、粘膜未見黃染及出血點(diǎn)，鎖骨上、腋窩下、腹股溝等全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼球活動(dòng)自如，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，雙側(cè)額紋、鼻唇溝對(duì)稱，口唇中度發(fā)紺，伸舌居中，咽輕度充血、扁桃體無腫大，頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大，未聞及血管雜音。胸廓對(duì)稱無畸形，呼吸淺快，呼吸22次／分，呼吸規(guī)則，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，觸診語顫無增減，雙肺呼吸音粗，兩肺中下野可聞及固定濕羅音，咳嗽后不消失。心前區(qū)無異常隆起，未觸及震顫，心尖波動(dòng)無彌散，叩診心界不大，心音低鈍，心率76次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦柔軟，無腹壁靜脈曲張，無壓痛，反跳痛，未見腸型及蠕動(dòng)波，肝脾未觸及，腹水征陰性，腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音活躍，脊柱四肢無畸形，雙下肢踝關(guān)節(jié)輕度水腫。肛門，外生殖未見異常。四肢肌力正常，神經(jīng)系統(tǒng)無特殊體征。巴氏征、布氏征、克氏征未引出。實(shí)驗(yàn)室及相關(guān)檢查:各項(xiàng)化驗(yàn)檢查已開出待回報(bào)。診斷依據(jù)：1.慢性咳嗽病史多年，治療欠規(guī)律，外感后咳嗽咳痰加重，心慌，氣短，惡心，不能平臥。2.營(yíng)養(yǎng)差，肥胖，扶入病室，半臥位，口唇發(fā)紺，肝靜脈回流征陽性，桶狀胸，兩肺呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診呈過清音，雙肺呼吸音弱，兩肺中下野可聞及廣泛的哮鳴音及濕性羅音，心音低鈍，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，未見胃腸型及其蠕動(dòng)波，腹軟，中上腹壓痛，無反跳痛，雙下肢踝關(guān)節(jié)輕度水腫。鑒別診斷：1、支氣管擴(kuò)張：發(fā)病年齡輕，有明顯的咳嗽、咳痰、咯血、有時(shí)咯膿臭痰，行胸部正位片示有明顯的卷發(fā)樣改變及CT可明確診斷。2、肺癌：發(fā)病年齡大，有慢性咳嗽、咳痰，近期痰中可帶血，并反復(fù)發(fā)生，胸部X線片及CT可發(fā)現(xiàn)占位病變或阻塞性肺不張或肺炎。組織活檢可鑒別。3、心源性哮喘：常見于左心衰，常咳出粉紅色沫痰，兩肺可聞及廣泛的濕羅音，左心界擴(kuò)大，心率加快，心尖部可聞及奔馬率。X線示心臟增大，肺淤血征。4.肺結(jié)核：可有午后低熱、乏力、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，痰檢可發(fā)現(xiàn)結(jié)核分支桿菌、胸部X線片檢查可發(fā)現(xiàn)病灶。5.風(fēng)心?。猴L(fēng)心病患者發(fā)病年齡較輕，常有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和心肌炎病史通過詳細(xì)詢問病史以及各種檢查等，可資鑒別。入院診斷{診斷}診療計(jì)劃：1．中醫(yī)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)。2．一級(jí)護(hù)理。3．低鹽低脂飲食，持續(xù)持續(xù)低流量吸氧。4．積極完善各項(xiàng)相關(guān)檢查。5．西藥給予抗炎、利尿、止咳、平