心血管系統(tǒng)疾病病例討論課件

一、實(shí)訓(xùn)目的學(xué)會(huì)心血管系統(tǒng)常見(jiàn)疾病“診病”技能：高血壓病、心衰、心絞痛、心肌梗死等打基礎(chǔ)：今后學(xué)習(xí)“薦藥”在工作崗位，在上級(jí)藥師指導(dǎo)下制定合理的用藥方案1二、實(shí)訓(xùn)原理心血管系統(tǒng)包括心臟、動(dòng)脈、毛細(xì)血管和靜脈。心血管系統(tǒng)不斷地把營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和氧氣輸送到身體各器官組織和細(xì)胞，同時(shí)又將組織代謝產(chǎn)物運(yùn)到肺、腎和皮膚等器官排出體外。心血管疾病種類很多，理論課教學(xué)中主要介紹了高血壓病、高脂血癥、心力衰竭、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病和心律失常等。2三、實(shí)訓(xùn)步驟及操作（一）心血管系統(tǒng)常見(jiàn)疾病復(fù)習(xí)：（二）病歷摘要及待討論的問(wèn)題（見(jiàn)后）（三）學(xué)生分組討論、發(fā)言（四）老師對(duì)學(xué)生發(fā)言進(jìn)行點(diǎn)評(píng)、總結(jié)3567分析1.最可能的醫(yī)療診斷：——（1）高血壓3級(jí)；（2）急性左心衰。2.診斷依據(jù)：（1）高血壓3級(jí)：入院體檢BP210/120mmHg；排除繼發(fā)性高血壓。（2）急性左心衰：高血壓病已10年。臨床表現(xiàn)：昨夜12點(diǎn)突然發(fā)生陣發(fā)性呼吸困難，端坐位，面色蒼白，口唇青紫，出汗多，咳嗽，咳粉紅色泡沫樣痰。體檢：心界向左下明顯擴(kuò)大，心率120次/分，兩肺滿布濕啰音及哮鳴音。8復(fù)習(xí)：急性心力衰竭病因、表現(xiàn)、診斷一、病因和發(fā)病機(jī)制：P150.急性左心衰常見(jiàn)：左室舒張末壓→肺靜脈壓→急性肺水腫二、臨床表現(xiàn)：肺水腫：強(qiáng)迫坐位（端坐呼吸）、呼吸頻率30-40次/分；咳嗽、咳粉紅色泡沫痰；大汗、紫紺、恐懼、瀕死感心動(dòng)過(guò)速、奔馬律、兩肺底濕啰音、哮鳴音三、診斷要點(diǎn)：病史+臨床表現(xiàn)10復(fù)習(xí)：心衰的基本病因所有心臟、大血管疾病均可引起心衰：1.心肌病變心肌收縮功能障礙：心肌結(jié)構(gòu)損害、心肌代謝障礙心肌舒張功能障礙:

心肌肥厚2.負(fù)荷過(guò)重壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過(guò)重容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過(guò)重1214病例討論2病歷摘要：患者男性，60歲，心前區(qū)痛1周，加重2天。1周前開(kāi)始在騎車上坡時(shí)感心前區(qū)痛，并向左肩放射，經(jīng)休息可緩解，2天來(lái)走路快時(shí)亦有類似情況發(fā)作，每次持續(xù)3~5min，含硝酸甘油迅速緩解，為診治來(lái)診，發(fā)病以來(lái)進(jìn)食好，二便正常，睡眠可，體重?zé)o明顯變化。高血壓病史5年，血壓150~180/90~100mmHg，無(wú)冠心病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，吸煙10余年，1包/天，其父有高血壓病史。

查體：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，BP180/100mmHg，一般情況好，無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，心界不大，心率84次/分，律齊，無(wú)雜音，肺叩清，無(wú)啰音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

問(wèn)題：1.最可能的醫(yī)療診斷；2.診斷依據(jù)；3.

進(jìn)一步檢查；4.治療原則。15分析1.最可能的醫(yī)療診斷：——（1）冠心?。ㄐ慕g痛）；（2）高血壓3級(jí)，極高危險(xiǎn)組。2.診斷依據(jù)：（1）心絞痛：典型的發(fā)作特點(diǎn)和體征：體力勞動(dòng)（騎車上坡、走路快）誘發(fā)心前區(qū)痛，向左肩放射，每次持續(xù)3~5min，經(jīng)休息可緩解。含用硝酸甘油后迅速緩解。冠心病危險(xiǎn)因素：年齡（60歲）、高血壓、吸煙、性別（男）。（2）高血壓3級(jí)：收縮壓180mmHg；排除繼發(fā)性高血壓。極高危險(xiǎn)組：高血壓3級(jí)，有并發(fā)癥（心臟疾病——心絞痛）。16復(fù)習(xí)：冠心病的危險(xiǎn)因素年齡性別血脂異常高血壓吸煙糖尿病主要危險(xiǎn)因素TCTGHDLVLDLLDLApoAApoB17復(fù)習(xí)：冠心病的危險(xiǎn)因素主要危險(xiǎn)因素次要危險(xiǎn)因素肥胖腦力勞動(dòng)者西方飲食習(xí)慣遺傳因素性格因素其它18分析（續(xù)）3.進(jìn)一步檢查：（說(shuō)出“心電圖”即給全分）心絞痛時(shí)描記心電圖或作24小時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)和分析（Holter）。病情穩(wěn)定后，病程大于1個(gè)月可作核素運(yùn)動(dòng)心肌顯像?；?yàn)血脂、血糖、腎功能（腎功能損害是高血壓并發(fā)癥）、心肌酶譜。眼底（眼底視網(wǎng)膜動(dòng)脈出血是高血壓并發(fā)癥）檢查，超聲心動(dòng)圖，必要時(shí)冠狀動(dòng)脈造影。4.治療原則：休息，心電監(jiān)護(hù)。藥物治療：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集藥。疼痛仍犯時(shí)行抗凝治療，必要時(shí)介入或手術(shù)治療。緩解期：一般治療、藥物治療、介入或手術(shù)治療。20簡(jiǎn)介：HolterHolter：即“動(dòng)態(tài)心電圖”，俗稱“背盒子”、“背包”。一次心電圖往往難以捕捉到有效的診斷依據(jù)，但患者又有明顯自覺(jué)癥狀，所以多數(shù)情況下醫(yī)生建議他們進(jìn)行心電的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。動(dòng)態(tài)心電圖（DynamicElectrocardiographyDCG）于1949年由美國(guó)Holter首創(chuàng)，故又稱Holter心電圖，記錄儀背在身上，故很多人形象地稱其為“背盒子”、“背包”。DCG可連續(xù)記錄24小時(shí)心電活動(dòng)的全過(guò)程，包括休息、活動(dòng)、進(jìn)餐、工作、學(xué)習(xí)和睡眠時(shí)等，能夠發(fā)現(xiàn)常規(guī)心電圖（ECG）不易發(fā)現(xiàn)的心律失常和心肌缺血，是臨床分析病情、確立診斷、判斷療效的重要的客觀依據(jù)。24小時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)和分析（Holter）系統(tǒng)：Holter是以人名命名的監(jiān)護(hù)分析系統(tǒng)，最初是用在動(dòng)態(tài)記錄和分析心電信號(hào)，現(xiàn)除心電Holter外，還出現(xiàn)了血壓監(jiān)護(hù)Holter、腦電監(jiān)護(hù)Holter、多道Holter和基于阻抗法的心輸出量Holter等。Holter系統(tǒng)分成兩部分：攜帶式記錄盒和快速回放分析部分，后者主體是高性能的計(jì)算機(jī)。21緩解期治療：一般治療藥物治療冠脈介入治療外科治療復(fù)習(xí)：心絞痛作用持久、聯(lián)合用藥硝酸酯類：魯南欣康β-受體阻滯劑：普萘洛爾Ca離子阻滯劑：合心爽抑制血小板聚集藥物中醫(yī)中藥23緩解期治療：一般治療藥物治療冠脈介入治療經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）+支架外科治療主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（搭橋）復(fù)習(xí)：心絞痛24復(fù)習(xí)：不同地區(qū)血壓的定義和分類

（單位：mmHg。“和/或”前為收縮壓、后為舒張壓）類別（mmHg）美國(guó)歐洲中國(guó)（成人）理想血壓：<120和<80正常血壓<120和<80120-129或80-85<120和<80正常高值（高血壓前期）120-139或80-89130-149或80-89120-139或80-89高血壓：1級(jí)140-159或90-99140-159或90-99140-159或90-992級(jí)≥160或100160-179或100-109160-179或100-1093級(jí)≥180或110≥180或110單純收縮期高血壓≥140和<90≥140和<90當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級(jí)時(shí)，以較高的級(jí)別作為標(biāo)準(zhǔn)2627病例討論3患者，孫××，男性，56歲。2小時(shí)前因上腹部陣發(fā)性劇烈疼痛，伴惡心嘔吐一次，半小時(shí)后突然暈厥，出冷汗伴瀕死感而急診入院。體檢：T37.9℃,P108次/分，R26次/分，BP70/50mmHg，面色蒼白，煩躁不安，四肢濕冷。心律規(guī)則，第一心音減弱，兩肺及腹部檢查無(wú)特殊。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC11.9×109/L，N0.70，LESR26mm/h，心電圖：V1~V5導(dǎo)聯(lián)ST段明顯抬高，與T波相混呈弓背向上的單向曲線，無(wú)異常Q波。28分析完整診斷：？治療原則：1.一般治療2.止痛：硝酸甘油微泵靜注3.溶栓和抗凝：尿激酶、肝素、低分子右旋糖酐4.補(bǔ)充血容量，必要時(shí)使用血管活性藥物5.極化液治療一、需要進(jìn)一步完善的檢查：？（根據(jù)診斷要點(diǎn)）二、列出本病例主要護(hù)理診斷、完整的護(hù)理措施。30提示1.疼痛——與冠脈持續(xù)痙攣或血栓形成，使冠脈閉塞，部分心肌壞死有關(guān)2.心輸出量減少——與部分心肌壞死，心肌收縮力下降，急性左心衰等有關(guān)3.組織灌注量改變——與心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降及劇烈疼痛、神經(jīng)反射引起周圍血管擴(kuò)張等有關(guān)4.活動(dòng)無(wú)耐力——與氧的供需失調(diào)、醫(yī)療性限制有關(guān)（恐懼——與角色改變、預(yù)后嚴(yán)重，醫(yī)務(wù)人員搶救的忙碌等有關(guān)）31一般護(hù)理①心電監(jiān)護(hù)，絕對(duì)臥床休息，避免搬動(dòng)。②心理護(hù)理：解除緊張情緒，限制探視，避免不良刺激，必要時(shí)鎮(zhèn)靜。③吸氧：以4-6L/min為宜。④飲食：低熱量、低鹽、清淡易消化流質(zhì)飲食，少量多餐，不宜過(guò)飽。⑤記錄24小時(shí)尿量，測(cè)BP、P、R。⑥保持大便通暢，避免用力排便，必要時(shí)給緩瀉劑。32給藥護(hù)理①準(zhǔn)確及時(shí)按醫(yī)囑給止痛藥——硝酸甘油微泵靜注，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，如疼痛不止要及時(shí)通知醫(yī)師②按醫(yī)囑給溶栓及抗凝療法，以達(dá)到心肌再灌注目的，要密切注意出血傾向③按醫(yī)囑迅速補(bǔ)充血容量（如右旋糖苷），根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整滴速，必要時(shí)給血管活性藥物，隨時(shí)根據(jù)血壓調(diào)整滴速④按醫(yī)囑給極化液靜滴，以減少心律失常的發(fā)生33病情觀察①心電監(jiān)護(hù)：最初24小時(shí)每小時(shí)監(jiān)測(cè)心率、心律、呼吸、血壓1次，72小時(shí)后酌情而定，如有不適要隨時(shí)監(jiān)測(cè)，認(rèn)真做好交接班。②本例為廣泛前壁心梗，易發(fā)生室早，故要密切注意有無(wú)頻發(fā)、多源性室早或呈聯(lián)律，RonT，室速等室顫先兆，一旦發(fā)生及時(shí)通知醫(yī)師，并做好搶救配合。③本例已出現(xiàn)心源性休克表現(xiàn)，要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、尿量等情況。④注意心衰的表現(xiàn)，如病人突然出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、舒張期奔馬律等應(yīng)立即通知醫(yī)師及加強(qiáng)護(hù)理。34預(yù)防并發(fā)癥①做好口腔護(hù)理以防肺部感染②病情緩解后做好保健指導(dǎo)3536病例討論4病歷摘要：患者女性，78歲，風(fēng)心病二尖瓣狹窄，30多年前曾做擴(kuò)張手術(shù)，一度好轉(zhuǎn)后逐漸加重。先有氣短，紫紺，泡沫痰，不能平臥。近幾年上述情況減輕，但出現(xiàn)浮腫，腹脹。查體：無(wú)紫紺，坐位即見(jiàn)頸靜脈怒張，臥位更加重。心向兩側(cè)擴(kuò)大，心音遠(yuǎn)，心率110次/分，雜音不明顯，肺底少量濕啰音，肝肋下5指，劍突下8指，壓痛，腹水征（+）。

問(wèn)題：1.急性？慢性？2.程度？3.部位？4.如何處理？37治療方法（一）收縮性心衰的治療1.病因治療：去除或限制基本病因（風(fēng)心病二尖瓣狹窄）、消除誘因（P149.）2.一般治療：休息、限鹽、限水（P149.）3.藥物治療：利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、正性肌力藥、β受體阻滯劑、其他（如：螺內(nèi)酯）4.非藥物治療：心臟起搏器再同步化治療、心臟移植（二）舒張性心衰的治療38復(fù)習(xí)：臨床表現(xiàn)——慢性左心衰（肺循環(huán)淤血）1．癥狀（1）呼吸困難：勞力性呼吸困難：左心衰最早癥狀端坐呼吸（減少右心房回心血量，減輕肺淤血、水腫、呼吸困難）夜間陣發(fā)性呼吸困難及“心源性哮喘”急性肺水腫：呼吸困難最嚴(yán)重形式（2）咳嗽、咳痰、咯血（3）心輸出量:疲勞、乏力、頭暈、心慌（4）少尿、腎功能損害2．體征（1）肺部濕性啰音。（2）心臟體征：心臟擴(kuò)大（單純舒張性心衰除外）、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及舒張期奔馬律。39復(fù)習(xí)：臨床表現(xiàn)——慢性右心衰（體循環(huán)淤血）1．癥狀（1）消化道癥狀：胃腸