各種病程記錄標(biāo)準(zhǔn)模板

醫(yī)院病歷姓名：

科別（病區(qū)）：

床號：

住院號：以下內(nèi)容包括階段小結(jié)、接班記錄、接班記錄、轉(zhuǎn)出記錄、轉(zhuǎn)入記錄、疑難病例討論記錄、術(shù)前討論記錄、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄、有創(chuàng)診斷操作記錄、搶救記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄和24小時(shí)內(nèi)住院死亡記錄的標(biāo)準(zhǔn)格式，請參照進(jìn)行書寫。2012-02-0909:30

階段小結(jié)[

某某

]

，

[

性別

]

，

XX

歲，

[

婚姻

]

，因“

XXXXXX

主訴”于

2012-02-0710:30[

平診或急診

]

收入我院

XXX科。已住院[XXX]天。住院情況：簡潔簡要表達(dá)住院時(shí)的陽性病史、重要查體及重要輔助檢查結(jié)果。住院診斷：診斷經(jīng)過：概括住院以來主要的病情變化、重要的檢查、操作及其他診治過程。當(dāng)前情況：簡要表達(dá)當(dāng)前的病情、查體及重要輔助檢查。當(dāng)前診斷：診斷計(jì)劃：醫(yī)師署名：[XXX]2012-02-1009:30

接班記錄[某某

]

，

[

性別

]

，

XX

歲，

[

婚姻

]

，因“

XXXXXX

主訴”

2012-02-0710:30[

平診或急診

]

收入我院

XXX于科。住院情況：簡潔簡要表達(dá)住院時(shí)的陽性病史、重要查體及重要輔助檢查結(jié)果。住院診斷：診斷經(jīng)過：概括住院以來主要的病情變化、重要的檢查、操作及其他診治過程。交（接）班記錄可代替階段小結(jié)。當(dāng)前情況：簡要表達(dá)當(dāng)前的病情、接班時(shí)查體及重要輔助檢查。當(dāng)前診斷：接班注意事項(xiàng)

：接班醫(yī)師：

[XXX]2012-02-1010:00

接班記錄[某某

]

，

[

性別

]

，

XX

歲，

[

婚姻

]

，因“

XXXXXX

主訴”

2012-02-0710:30[

平診或急診

]

收入我院

XXX于科。住院情況：簡潔簡要表達(dá)住院時(shí)的陽性病史、重要查體及重要輔助檢查結(jié)果。住院診斷：診斷經(jīng)過：概括住院以來主要的病情變化、重要的檢查、操作及其他診治過程。接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)達(dá)成。交（接）班記錄可代替階段小結(jié)。當(dāng)前情況：簡要表達(dá)當(dāng)前的病情、接班后查體及重要輔助檢查。當(dāng)前診斷：接班診斷計(jì)劃：接班醫(yī)師：

[XXX]2012-02-1009:30

轉(zhuǎn)出記錄[

某某

]

，[

性別

]

，

XX

歲，

[

婚姻

]

，因“

XXXXXX

主訴”于

2012-02-0710:30[

平診或急診

]

收入我院

XXX科。今天轉(zhuǎn)往XXX科連續(xù)治療。住院情況：簡潔簡要表達(dá)住院時(shí)的陽性病史、重要查體及重要輔助檢查結(jié)果。住院診斷：診斷經(jīng)過：概括住院以來主要的病情變化、

重要的檢查、

操作及其他診治過程，

最后寫“因

XXXXXXX（轉(zhuǎn)科原因及會(huì)診建議等）并請示醫(yī)務(wù)科獲準(zhǔn)后，轉(zhuǎn)往

XXX科進(jìn)一步治療?！鞭D(zhuǎn)出記錄應(yīng)由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫達(dá)成（緊迫情況除外）

。轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。醫(yī)師署名：

第

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頁醫(yī)院病歷姓名：科別（病區(qū)）：床號：住院號：當(dāng)前情況：簡要表達(dá)當(dāng)前的病情、轉(zhuǎn)出時(shí)查體及重要輔助檢查。當(dāng)前診斷：轉(zhuǎn)科目的：注意事項(xiàng)：轉(zhuǎn)出科：[XXX]2012-02-1010:00轉(zhuǎn)入記錄[某某]，[性別]，XX歲，[婚姻]，因“XXXXXX主訴”于2012-02-0710:30[平診或急診]收入我院XXX科。今天轉(zhuǎn)入我XXX科連續(xù)治療。住院情況：簡潔簡要表達(dá)住院時(shí)的陽性病史、重要查體及重要輔助檢查結(jié)果。住院診斷：診斷經(jīng)過：概括住院以來主要的病情變化、重要的檢查、操作及其他診治過程，最后寫“因XXXXXX（轉(zhuǎn)科原因及會(huì)診建議等），于2012年02月10日09時(shí)50分從XXX科轉(zhuǎn)入我科進(jìn)一步治療?！鞭D(zhuǎn)入記錄應(yīng)由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)達(dá)成。轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。當(dāng)前情況：簡要表達(dá)當(dāng)前的病情、轉(zhuǎn)入后查體及重要輔助檢查。當(dāng)前診斷：轉(zhuǎn)入診斷計(jì)劃：轉(zhuǎn)入科：[XXX]2012-02-1011:30疑難病例討論記錄討論時(shí)間：2012年02月10日10時(shí)20分主持人：XXX主任醫(yī)師（醫(yī)務(wù)科科長）。注意主持人只能由科主任或擁有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)當(dāng)；在最后的署名處，主持人也必然手寫署名表示對本記錄的認(rèn)可。參加人員：用逗號“，”或頓號“、”分開，在每個(gè)參加人員的姓名后還要寫出相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)職務(wù)，必要時(shí)可請護(hù)士長參加。討論建議：醫(yī)師（經(jīng)管醫(yī)師）報(bào)告病史及經(jīng)過：[某某]，[性別]，XX歲，因“XXXXXX主訴”于2012-02-0710:30[平診或急診]住院。XXXXXXXX，XXXXXX，XXXXXXXXXXXXXX，XXXXXXXXX，XXXXXXX，XXXX。（要抓住重點(diǎn)，簡潔簡要）。本次討論的主要目的是：（可圍繞明確診斷、詳盡治療方案、治療風(fēng)險(xiǎn)、病情預(yù)后等來確立詳盡討論目的）。XXX醫(yī)師：XXXXXX，XXXXXXXXX，XXXXXXXXXX。XXX主治醫(yī)師：XXXXXX，XXXXX，XXXXXXXXXXX，XXXX，XXXXXXXX。XXX副主任醫(yī)師：XXXXXXX，XXXXXX，XXXXX，XXXXXXXXXXX，XXXXXXXXXXXX，XXXXXX。陳勇副主任醫(yī)師：總結(jié)建議，得出最后結(jié)論。（注意在討論建議的記錄中，最開始素來是經(jīng)管醫(yī)師匯報(bào)病史，最后素來是主持人總結(jié)；中間的醫(yī)師建議一般應(yīng)按職稱從低到高記錄，也可按講話先后次序記錄）記錄者：[XXX]2012-02-1111:00術(shù)前討論記錄討論時(shí)間：2012年02月11日09時(shí)00分主持人：XXX主任醫(yī)師（業(yè)務(wù)副院長）。注意主持人只能由上級醫(yī)師擔(dān)當(dāng)；一般在患者病情較重或手術(shù)難度較大時(shí)才需要組織術(shù)前討論；在最后的署名處，主持人也必然手寫署名表示對本記錄的認(rèn)可。參加人員：用逗號“，”或頓號“、”分開，在每個(gè)參加人員的姓名后還要寫出相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)職務(wù)，必要時(shí)可請護(hù)士長參加。討論建議：醫(yī)師（經(jīng)管醫(yī)師）報(bào)告病史及經(jīng)過：[某某]，[性別]，XX歲，因“XXXXXX主訴”于2012-02-0710:30[平診或急診]住院。XXXXXX，XXXXXXX，XXXXXXXXXXXXXXX，XXXXXXXX，XXXXXX，XXXXX。（要抓住重醫(yī)師署名：第2頁醫(yī)院病歷姓名：科別（病區(qū)）：床號：住院號：點(diǎn)，簡潔簡要）。本次討論的主要目的是：（可圍繞術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)詳盡方案及優(yōu)缺點(diǎn)、可能出現(xiàn)的不測及防范舉措等來確立討論目的）。XXX醫(yī)師：XXXXXXX，XXXXXXX，XXXXXXXXX。XXX主治醫(yī)師：XXXXX，XXXXXX，XXXXXXXXXXXX，XXXX，XXXXXXX。XXX副主任醫(yī)師：XXXXXX，XXXXXXX，XXXX，XXXXXXXXXXXX，XXXXXXXXXXX，XXXXXXX。XXX主任醫(yī)師：總結(jié)建議，做出最后決定。（注意在討論建議的記錄中，最開始素來是經(jīng)管醫(yī)師報(bào)告病史，最后素來是主持人總結(jié)；中間的醫(yī)師建議一般應(yīng)按職稱從低到高記錄，也可按講話先后次序記錄）記錄者：[XXX]2012-02-1116:00術(shù)前小結(jié)簡要病情：[某某]，[性別]，XX歲，[婚姻]，因“XXXXXX主訴”于2012-02-0710:30[平診或急診]收入我院綜合科。XXXXXX，XXXXXXX，XXXXX，XXX，XXXXXXX。（簡要表達(dá)當(dāng)前的病情、重要查體及有關(guān)輔助檢查；其他務(wù)必要表現(xiàn)出手術(shù)者術(shù)前查察患者的有關(guān)情況。一般情況下，需要麻醉醫(yī)師實(shí)行麻醉的擇期手術(shù)才必然寫術(shù)前小結(jié)。）術(shù)前診斷：手術(shù)指征：要分別寫出手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥。擬施手術(shù)名稱和方式：用中文書寫，如屬探查手術(shù)，應(yīng)盡可能附加上探查今后擬連續(xù)做何手術(shù)的打算。擬施麻醉方式：術(shù)前準(zhǔn)備：包括1．常例化驗(yàn)檢查和特別檢查結(jié)果；2．備皮及某些?？频氖中g(shù)局部準(zhǔn)備；3．血型及備血數(shù)量；4．皮膚過敏試驗(yàn)；5．術(shù)前用藥及術(shù)中或術(shù)畢所需要應(yīng)用的特別物品；6．與患者和直系家眷或委托人的講話內(nèi)容記錄。術(shù)中注意事項(xiàng)：依手術(shù)中解剖部位的不同樣而注意手術(shù)操作中可能出現(xiàn)的副傷害，如甲狀腺次全切除手術(shù)中的喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)的保護(hù)，腫瘤手術(shù)的基本操作原則等。：主要寫出術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的察看和辦理方法，各樣引流管和生命體征的察看。醫(yī)師署名：[XXX]醫(yī)師署名：第3頁XXXXXX醫(yī)院病歷姓名：科別（病區(qū)）：床號：住院號：手術(shù)記錄姓名：[某某]性別：[性別]年紀(jì)：XX歲科別（病區(qū)）：XXX科床號：XX住院號：XXXXXX手術(shù)日期：2012-02-12手術(shù)名稱：術(shù)中診斷：手術(shù)開始時(shí)間：08:50手術(shù)結(jié)束時(shí)間：10:10手術(shù)者：（即主刀姓名）助理手術(shù)者：（按主次列出助理手術(shù)者姓名）麻醉方式：麻醉醫(yī)師：（按主次列出麻醉醫(yī)師姓名）術(shù)中使用特別藥品和（或）醫(yī)療器械：（如化療藥品、疝補(bǔ)片、各樣支架、人工關(guān)節(jié)、鋼板等）手術(shù)經(jīng)過：手術(shù)經(jīng)過的記錄必然包括以下內(nèi)容：1．體位。2．手術(shù)部位消毒方法。3．手術(shù)切口及組織分層解剖。4．手術(shù)步驟，包括探查臟器的次序，術(shù)中所見病灶的解剖地點(diǎn)、外觀形態(tài)、大小、與周圍組織的關(guān)系等（必要時(shí)畫圖表示），臟器有無變異，腹（胸、盆、顱）腔內(nèi)積液（膿液、滲液、血液）量，切除范圍，切除腫物的大小、剖面情況，縫合方式、縫線種類與規(guī)格，特別補(bǔ)片或移植物的種類、根源與規(guī)格，引流物放置部位，創(chuàng)口辦理方式，關(guān)腹（胸、盆、顱）腔前的紗布、器械清點(diǎn)、同意等。術(shù)中有予以特別辦理如氣管切開、呼吸機(jī)的使用，或體外循環(huán)、應(yīng)用除顫器等均應(yīng)簡要說明。5．如改變原手術(shù)計(jì)劃，須說明原因，并征采近家眷的建議署名后履行。6．要記錄術(shù)中出血量、輸血量、輸液量，切除后的標(biāo)本去處，能否送病理檢查。7．術(shù)中麻醉及麻醉中病人情況和所發(fā)生的不測情況、麻醉收效等。8．術(shù)中所使用的特別置換物，如眼科晶狀體、各樣支架、疝維修器械等，要將名稱、型號、產(chǎn)地、使用限時(shí)等說明貼在病歷上備查。9．術(shù)中如遇不測，應(yīng)詳盡記錄搶救舉措與過程。．手術(shù)方式可在文字記錄后用圖表示，使之更為清楚、明確。．手術(shù)記錄要求由第一手術(shù)者親筆書寫，如系第一助手所寫必然由手術(shù)者署名負(fù)責(zé)，不可以代簽。手術(shù)記錄要求術(shù)后24小時(shí)內(nèi)達(dá)成。．手術(shù)記錄應(yīng)該另起一頁書寫，即獨(dú)自占一頁或多頁。署名：[XXX]醫(yī)師署名：第4頁醫(yī)院病歷姓名：科別（病區(qū)）：床號：住院號：2012-02-1210:40術(shù)后首次病程記錄今天08:50在XXXX麻醉（要寫明詳盡麻醉方式）下為患者實(shí)行XXXXXX手術(shù)（要寫明詳盡手術(shù)方式）?；颊咧肵XX體位，麻醉成功后，作XXXX切口逐層入腹，術(shù)中見XXXXXXXXXXXXXX（簡潔簡要描繪術(shù)中所見及操作、有無取病理標(biāo)本、有無留置引流管等，要寫出術(shù)中診斷是什么）。手術(shù)及麻醉均順利，術(shù)中失血約XXXml，液體總?cè)肓縓XXXml（其中輸紅細(xì)胞懸液XXXml，血漿XXXml），總出量XXXXml（其中尿量XXXml）。術(shù)畢10:20患者安返病房（走回或平車推回），返回病房后的生命體征及其他重要查體。要注意記錄術(shù)中所取病理標(biāo)本能否已建議家眷送檢并實(shí)時(shí)追究結(jié)果。術(shù)后首次病程記錄應(yīng)由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)達(dá)成。術(shù)后辦理舉措及注意事項(xiàng)：給出術(shù)后治療建議，以及術(shù)后應(yīng)該特別注意察看的事項(xiàng)。醫(yī)師署名：[XXX]2012-02-1210:40有創(chuàng)診斷操作記錄（有創(chuàng)診斷操作記錄是指在臨床診斷活動(dòng)過程中進(jìn)行的各樣診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄，應(yīng)該在操作達(dá)成后馬上書寫，整體格式基本同平常病程記錄，但內(nèi)容必然包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況、操作過程能否順利、有無不良反響、操作達(dá)成后的注意事項(xiàng)及能否向患者說明等。以下為一“胸腔穿刺引流記錄”的典范：）今天10:10在床旁為患者行右側(cè)胸腔穿刺置管引流?；颊咧冒肱P位，局部用碘伏消毒后，鋪無菌巾，以右腋中線第8肋間作穿刺點(diǎn)，5%利多卡因局部浸潤麻醉成功后，用穿刺針小心刺入右側(cè)胸腔，可見淡黃色胸水抽出，導(dǎo)絲輔助置入雙腔引流管，外接無菌引流袋，引流管用4#絲線縫合固定于皮膚，遲緩引流出胸水，見雙腔管均暢達(dá)，再次予穿刺點(diǎn)碘伏消毒，無菌敷貼包扎穩(wěn)定，結(jié)束操作。操作全程順利，操作結(jié)束后見引流管內(nèi)淡黃色胸水連續(xù)遲緩流出，患者自覺呼吸困難及心累、氣促有所好轉(zhuǎn)，未訴其他顯然不適。囑其連續(xù)低流量吸氧，半臥位歇息，胸水每天釋放總量不超出900ml。親近察看引流情況及病情變化。操作者：XXX主治醫(yī)師、XXX住院醫(yī)師。醫(yī)師署名：[XXX]2012-02-1219:00搶救記錄（搶救記錄應(yīng)該在搶救結(jié)束后馬上書寫，如確實(shí)因故不可以馬上書寫也必然在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并加以說明；搶救記錄的內(nèi)容應(yīng)包括病情變化情況、搶救時(shí)間及舉措、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等；記錄搶救時(shí)間應(yīng)詳盡到分鐘。以下為一典范：）患者于18:00突然出現(xiàn)呼之不應(yīng)，呼吸減慢、變淺，心率減慢至約20-30次/分，血壓測不出，脈搏稍微，馬上賞賜30:2心肺復(fù)蘇，雙側(cè)肘正中靜脈各成立1靜脈通道并各使用乳酸鈉林格氏液500ml迅速滴入，同時(shí)電話通知XX主治醫(yī)師（總住院醫(yī)師）及XXX副主任醫(yī)師（三線值班醫(yī)師）輔助搶救；18:03賞賜“利多卡因100mgiv，腎上腺素1mgiv，阿托品1mgiv”，連續(xù)胸外心臟按壓并開始使用簡單呼吸器外接氧氣人工呼吸，患者仍呼之不應(yīng)，心電監(jiān)護(hù)提示竇性心律無恢復(fù)；18:05體外除顫儀到位，使用200J進(jìn)行電除顫1次并連續(xù)心肺復(fù)蘇，患者仍無自主心跳及呼吸；18:08再次使用200J進(jìn)行電除顫1次并連續(xù)心肺復(fù)蘇，心電監(jiān)護(hù)仍提示竇性心律無恢復(fù)；18:10氣管插管成功，使用球囊輔助人工呼吸，開始連續(xù)胸外心臟按壓；18:11應(yīng)用“洛貝林3mgiv，間羥胺0.375g”，患者仍無自主心跳及呼吸；18:12使用300J進(jìn)行電除顫1次并連續(xù)胸外心臟按壓，心電監(jiān)護(hù)仍提示竇性心律無恢復(fù)；18:15XXX副主任醫(yī)師查察患者，指示再次應(yīng)用“腎上腺素1mgiv，洛貝林3mgiv，間羥胺0.375giv”并連續(xù)胸外心臟按壓；18:18使用360J進(jìn)行電除顫1次并連續(xù)胸外心臟按壓，心電監(jiān)護(hù)仍提示竇性心律無恢復(fù)；18:22征得患者父親李剛贊成后，予“利多卡因100mg、腎上腺素1mg、阿托品1mg心內(nèi)注射”并連續(xù)胸外心臟按壓，患者仍無反響；18:24、18:28各使用360J進(jìn)行電除顫1次并連續(xù)胸外心臟按壓，心電監(jiān)護(hù)仍提示竇性心律無恢復(fù)；至18:30患者仍無自主心跳及呼吸，雙側(cè)瞳孔散大，光反射消失；18:32行床旁心電圖提示等電線，遂停止搶救，宣告患者臨床死亡。參加搶救人員：XXX副主任醫(yī)師（三線值班醫(yī)師）、XX主治醫(yī)師（總住院醫(yī)師）、XXX住院醫(yī)師、XXX護(hù)師、XXX護(hù)士。醫(yī)師署名：[XXX]醫(yī)師署名：第5頁醫(yī)院病歷姓名：科別（病區(qū)）：床號：住院號：2012-02-1309:50出院記錄[某某]，[性別]，XX歲，因“XXXXXX主訴”于2012-02-0710:30住入我院XXX科。至2012-02-1309:30出院，住院總天數(shù)6天。住院情況：簡潔簡要表達(dá)住院時(shí)的陽性病史、主要的體格檢查、專科檢查及重要輔助檢查結(jié)果。住院診斷：診斷經(jīng)過：概括住院時(shí)期主要的病情變化、重要的查體、輔助檢查、主要操作、主要治療藥物、有無并發(fā)癥或不良反響及其他診治經(jīng)過等；如做過手術(shù)，要注明手術(shù)名稱、方式及病理檢查結(jié)果；診治還存在什么問題均需說明。出院記錄應(yīng)單唯一頁，由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院后24小時(shí)內(nèi)達(dá)成。出院診斷：診斷要用中文全名稱，盡量符合國際疾病分類ICD-10的規(guī)定。出院情況：簡要描繪患者出院時(shí)的一般情況，重要查體及輔助檢查等。出院醫(yī)囑：要包括1．病休時(shí)間；2．連續(xù)治療的詳盡醫(yī)囑；3．如有傷口還需交代出院后換藥的注意事項(xiàng)；4．痊愈生動(dòng)指導(dǎo)，包括恢復(fù)工作或勞動(dòng)后注意事項(xiàng)；5．出院后有關(guān)隨訪以及其他需要特別關(guān)照病人的注意事項(xiàng)。醫(yī)師署名：[XXX]醫(yī)師署名：第6頁醫(yī)院病歷姓名：科別（病區(qū)）：床號：住院號：2012-02-1310:00死亡記錄[某某]，[性別]，XX歲，[婚姻]，[民族]，[職業(yè)]，因“XXXXXX主訴”于2012-02-0710:30[平診或急診]住院。于2012-02-1310:30（必然精準(zhǔn)到分鐘）在XXX科經(jīng)搶救無效死亡。住院情況：概括住院時(shí)的陽性病史、主要查體及重要輔助檢查結(jié)果。住院診斷：診斷經(jīng)過：簡要描繪住院以來主要的病情變化、重要的檢查、操作及其他診治經(jīng)過，重點(diǎn)記錄病情惡化的過程及搶救經(jīng)過。搶救中每一次病情大的演變及實(shí)行的每一項(xiàng)操作，記錄時(shí)間應(yīng)盡量精準(zhǔn)到分鐘。家屬放棄搶救或治療、以及能否贊成尸檢的情況也應(yīng)在這里說明。死亡記錄應(yīng)單唯一頁，由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)達(dá)成。死亡原因：應(yīng)填寫致使死亡的主要直接原因死亡診斷：按致使死亡最主要的診斷依次列出醫(yī)師署名：[XXX]醫(yī)師署名：第7頁醫(yī)院病歷姓名：科別（病區(qū)）：床號：住院號：2012-02-1516:00死亡病例討論記錄討論時(shí)間：2012年02月15日14時(shí)00分主持人：XXX主任醫(yī)師（科主任）。注意主持人只能由科主任或擁有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)當(dāng)；在最后的署名處，主持人也必然手寫署名表示對本記錄認(rèn)可。參加人員：用逗號“，”或頓號“、”分開，在每個(gè)參加人員的姓名后還要寫出相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)職務(wù)，必要時(shí)可請護(hù)士長參加。討論建議：醫(yī)師（經(jīng)管醫(yī)師）報(bào)告病史及經(jīng)過：[某某]，[性別]，XX歲，因“XXXXXX主訴”于2012-02-0710:30[平診或急診]住院。于2012-02-1310:30在綜合科經(jīng)搶救無效死亡。XXXXXX，XXXXXXX，XXXXX，，XXXXXXXX，XXXXXX，XXXXX。（要抓住重點(diǎn)，簡潔簡要，對病情惡化的過程及搶救經(jīng)過可重點(diǎn)描繪?？偟恼f來，相當(dāng)于對“死亡記錄”中的“診斷經(jīng)過”進(jìn)行再精簡。）XXX醫(yī)師：XXXXXXX，XXXXXXX，XXXXXXXXX。XXX醫(yī)師：XXXX，XXXXXX，XXXXX，XXXX。XXX主治醫(yī)師：XXXXX，XXXXXX，XXXXXXXXXXXX，XXXX，XXXXXXX。XXX副主任醫(yī)師：XXXXXX，XXXXXXX，XXXX，XXXXXXXXXXXX，XXXXXXXXXXX，XXXXXXX。XXX主任醫(yī)師（科主任）：總結(jié)建議、經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)。（注意在討論建議的記錄中，最開始素來是經(jīng)管醫(yī)師報(bào)告病史，最后素來是主持人總結(jié)；中間的醫(yī)師建議一般應(yīng)按職稱從低到高記錄，也可按講話先后次序記錄；死亡病例討論（記錄）應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)達(dá)成，且死亡病例討論記錄應(yīng)另起一頁書寫，即獨(dú)自占一頁或多頁。）記錄者：[XXX]醫(yī)師署名：第8頁醫(yī)院病歷姓名：