2022年醫(yī)學(xué)專題-腹腔鏡在泌尿外科的應(yīng)用

腹腔鏡的發(fā)展(fāzhǎn)

及在泌尿外科的應(yīng)用市六醫(yī)院(yīyuàn)泌尿外科吳建軍第一頁，共三十七頁。

追求“最小的損傷及最好的療效(liáoxiào)”的思想始終貫穿著人類醫(yī)學(xué)史的發(fā)展，尤其在外科領(lǐng)域。人們?cè)趯?shí)現(xiàn)這種追求的醫(yī)療實(shí)踐中，手術(shù)技藝不斷提高，手術(shù)方式不斷改進(jìn)，更為重要的是，其間涌現(xiàn)出大量體現(xiàn)人類杰出智慧和創(chuàng)造力的診療儀器和設(shè)備，這不但方便了手術(shù)，提高了療效，減少了損傷，而且逐漸改變了人們傳統(tǒng)的診療觀念，并逐漸成為孕育“現(xiàn)代微創(chuàng)外科”誕生的土壤。第二頁，共三十七頁。提綱內(nèi)鏡發(fā)展(fāzhǎn)歷史

腹腔鏡的誕生與發(fā)展

腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科

腹腔鏡技術(shù)在我科發(fā)展

第三頁，共三十七頁。內(nèi)鏡發(fā)展(fāzhǎn)歷史第四頁，共三十七頁。內(nèi)鏡發(fā)展(fāzhǎn)歷史

1805年：

德國婦產(chǎn)科醫(yī)師Bozzini用一根金屬管在蠟燭的反光下觀察人體前尿道，以后他又把這些原始的器具發(fā)展成一整套專用器械(qìxiè)，嘗試檢查其它一些中空的器官如膀胱、陰道、子宮等，并取得了成功,這就是最早的膀胱鏡

第五頁，共三十七頁。Bozzini膀胱(pángguāng)鏡(1805年)內(nèi)鏡發(fā)展(fāzhǎn)歷史第六頁，共三十七頁。

1853年:DesormeauxnAJ發(fā)明了直接窺視的膀胱鏡。此后Nitze將一鉑絲置于鏡體前端，通電(tōngdiàn)后鉑絲發(fā)出亮光用于照明。1879年：Nitze和Leiter合作，在原始的Nitze膀胱鏡的基礎(chǔ)上，在鏡體接物鏡前加上直角三棱鏡，制成了歷史上第一臺(tái)完全具有現(xiàn)代意義的間接膀胱鏡，提供了利用棱型鏡片擴(kuò)大視野的設(shè)計(jì)思路，基本上解決了膀胱鏡的視野問題，人們稱之為Nitze-Leiter膀胱鏡，并將1879年定為現(xiàn)代膀胱鏡誕生年。內(nèi)鏡發(fā)展(fāzhǎn)歷史第七頁，共三十七頁。

Desormeauxn直接窺視(kuīshì)的膀胱鏡(1853年)內(nèi)鏡發(fā)展(fāzhǎn)歷史第八頁，共三十七頁。

Nitze膀胱(pángguāng)鏡(1879年)內(nèi)鏡發(fā)展(fāzhǎn)歷史第九頁，共三十七頁。

隨著光源和視野問題的逐步解決，人們開始對(duì)膀胱鏡的其它方面進(jìn)行改進(jìn)，如灌流通道，操作通道等，并發(fā)明了各種治療性操作件，使之能夠進(jìn)行一些簡單(jiǎndān)的腔內(nèi)操作，如活檢，膀胱碎石等。內(nèi)鏡發(fā)展(fāzhǎn)歷史第十頁，共三十七頁。

內(nèi)鏡發(fā)展(fāzhǎn)歷史1895年：Casper制成了第一個(gè)具有實(shí)用價(jià)值的可做輸尿管插管的膀胱鏡；1904年：

出現(xiàn)了恥骨上碎石(suìshí)術(shù)；1908年：出現(xiàn)了經(jīng)尿道碎石器。漸漸的一個(gè)嶄新的外科領(lǐng)域——腔鏡外科學(xué)（EndoscopicalSurgery）誕生了。第十一頁，共三十七頁。腹腔鏡的誕生(dànshēng)與發(fā)展第十二頁，共三十七頁。

十九世紀(jì)末及二十世紀(jì)初，隨著麻醉和無菌術(shù)的逐步完善和推廣，外科醫(yī)生們的注意力開始逐漸轉(zhuǎn)移到如何在保證治療效果(xiàoguǒ)的前提下盡可能減小對(duì)機(jī)體的損傷方面。小切口手術(shù)一度風(fēng)行外科學(xué)界，當(dāng)時(shí)稱之為“鈕扣孔”手術(shù)(buttonholeperation)。腹腔鏡的誕生(dànshēng)與發(fā)展第十三頁，共三十七頁。

1889年:Fenwick用一帶(yīdài)有套管針的膀胱鏡行恥骨上穿剌檢查膀胱，這是人們第一次利用非天然孔道檢查人體內(nèi)部器官。1901年:在德國漢堡生物醫(yī)學(xué)會(huì)議上，Kelling報(bào)告了在活狗腹腔內(nèi)充入氣體后，用一個(gè)Nitze膀胱鏡檢查狗的內(nèi)臟。同年:俄國的婦產(chǎn)科醫(yī)師Ott使用膀胱鏡在額鏡的照明下，通過后穹隆切開檢查一位孕婦的腹腔。隨后，Kelling又進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步完善了這項(xiàng)技術(shù)。腹腔鏡的誕生(dànshēng)與發(fā)展第十四頁，共三十七頁。

1910年:Jacobeus第一次介紹了通過套管針向腹腔內(nèi)注入空氣，在腹腔充氣膨隆后插入膀胱(pángguāng)鏡的技術(shù)。他第一次稱這項(xiàng)技術(shù)為腹腔鏡檢查（Laparoscopy）。腹腔鏡的誕生(dànshēng)與發(fā)展第十五頁，共三十七頁。

1933年:Fervers第一次將CO2用作腹腔充氣的氣體。

1938年：VeressJanos將其完善，發(fā)明了沿用至今的氣腹(qìfù)穿刺針及人工氣腹(qìfù)裝置，使人工氣腹(qìfù)安全性得到提高。為了紀(jì)念他，現(xiàn)在的腹腔鏡氣腹(qìfù)穿刺針也叫做Veress針（Veressneedle）腹腔鏡的誕生(dànshēng)與發(fā)展第十六頁，共三十七頁。

1944年:法國醫(yī)師PalmerR.將其引入婦產(chǎn)科領(lǐng)域，并首次在檢查時(shí)采用頭低臀高位，提出術(shù)中應(yīng)監(jiān)測腹腔壓力變化。1947年:他報(bào)道了250例診斷性腹腔鏡操作，總結(jié)(zǒngjié)并制定了腹腔鏡的操作常規(guī)，建立了我們至今仍遵循的技術(shù)規(guī)范。由于Palmer的成就及他對(duì)腹腔鏡臨床醫(yī)學(xué)的貢獻(xiàn)，他被稱為“現(xiàn)代腹腔鏡之父”。腹腔鏡的誕生(dànshēng)與發(fā)展第十七頁，共三十七頁。

1961年:

Newman和Frick在猴子身上進(jìn)行試驗(yàn)，通過膀胱(pángguāng)鏡利用一個(gè)金屬夾行輸卵管結(jié)扎，獲得成功。腹腔鏡的誕生(dànshēng)與發(fā)展第十八頁，共三十七頁。

二十世紀(jì)70年代，隨著現(xiàn)代醫(yī)療檢查技術(shù)的日新月益的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)逐漸應(yīng)用于治療方面。

德國的KurtSemm在這方面作出了杰出的貢獻(xiàn)。

發(fā)明了自動(dòng)CO2氣腹機(jī)和氣腹壓力監(jiān)測系統(tǒng)、盆腔沖洗泵、內(nèi)電凝器等。在手術(shù)中，他發(fā)明的內(nèi)套圈結(jié)扎技術(shù)（endo-loop/Roederloop）、鉤型剪刀（hookScissors）、組織粉碎器（tissuemorcellator）等。進(jìn)行了廣泛(guǎngfàn)的腹腔鏡手術(shù)嘗試。如：輸卵管結(jié)扎絕育、輸卵管切除、腫瘤活檢、惡性腫瘤和附件切除等。

1977年施行與開放手術(shù)操作相同步驟的腹腔鏡闌尾切除術(shù)，他進(jìn)行的腹腔鏡治療手術(shù)病例2倍于診斷性腹腔鏡手術(shù)，對(duì)腹腔鏡手術(shù)從診斷向治療的轉(zhuǎn)變做出了重要貢獻(xiàn)。他的工作被后人認(rèn)為是現(xiàn)代腹腔鏡外科及微創(chuàng)外科的開端。腹腔鏡的誕生(dànshēng)與發(fā)展第十九頁，共三十七頁。1985年：

德國的Mühe施行了全世界第一例腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，1987年：

法國婦科醫(yī)師(yīshī)MouretP在電視腹腔鏡的監(jiān)視下行陰式子宮切除術(shù)。腹腔鏡的誕生(dànshēng)與發(fā)展第二十頁，共三十七頁。腹腔鏡技術(shù)(jìshù)在泌尿外科第二十一頁，共三十七頁。腹腔鏡技術(shù)(jìshù)在泌尿外科由于腎上腺、腎臟、輸尿管等臟器均位于腹腔后，位置隱蔽，缺乏有效的操作空間，因而腹腔鏡技術(shù)進(jìn)入泌尿外科領(lǐng)域的時(shí)間較婦科和普外科相對(duì)較晚。然而近十余年來，隨著器械(qìxiè)的不斷改進(jìn)，腹腔鏡外科技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的迅速積累以及后腹腔技術(shù)的普遍采用，腹腔鏡在泌尿外科得到廣泛的嘗試和應(yīng)用。目前所能夠在腹腔鏡下實(shí)施的手術(shù)的難度和種類已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了當(dāng)初人們的期望。第二十二頁，共三十七頁。腹腔鏡技術(shù)(jìshù)在泌尿外科1976年：Cortesi首次應(yīng)用腹腔鏡檢查腹腔內(nèi)的隱睪，開創(chuàng)了泌尿外科應(yīng)用腹腔鏡的先河；1979年：Wichham應(yīng)用腹腔鏡行輸尿管切開取石術(shù)，1990年：Glayman等首次經(jīng)腹腔途徑施行腹腔鏡下腎切除，次年他再次應(yīng)用腹腔鏡行腎、輸尿管切除治療腎盂癌，均獲得成功，從而導(dǎo)致了世界范圍內(nèi)腹腔鏡在泌尿外科領(lǐng)域(lǐnɡyù)的廣泛應(yīng)用，并標(biāo)志著現(xiàn)代腹腔鏡泌尿外科的開端。

第二十三頁，共三十七頁。腹腔鏡技術(shù)(jìshù)在泌尿外科

1992年：Gaur設(shè)計(jì)了類似血壓計(jì)氣泵和袖帶樣結(jié)構(gòu)的腹膜后氣囊分離器（balloondissector）。氣囊置入腹膜后充氣（或充水）達(dá)一定體積后，撐開腹膜及周圍脂肪組織，形成人工后腹膜腔，然后在這個(gè)擴(kuò)大(kuòdà)的后腹膜腔內(nèi)進(jìn)行相應(yīng)的操作，這就是后腹腔鏡技術(shù)。成功施行了第一例后腹腔鏡腎切除術(shù)。此后，后腹腔鏡技術(shù)又逐漸推廣到其它腹腔鏡泌尿外科手術(shù)，并逐步取代了傳統(tǒng)的經(jīng)腹腔入路。第二十四頁，共三十七頁。腹腔鏡在泌尿外科的應(yīng)用(yìngyòng)現(xiàn)狀第二十五頁，共三十七頁。腹腔鏡在泌尿外科的應(yīng)用(yìngyòng)現(xiàn)狀(1)腎囊腫去頂術(shù)

(2)單純(dānchún)腎切除術(shù)

(3)根治性腎切除術(shù)

(4)腎輸尿管全切術(shù)(5)腹腔鏡腎部分切除術(shù)

(6)腎蒂淋巴管離斷術(shù)(7)Anderson-Hynes腎盂成形術(shù)

(8)活體親屬(qīnshǔ)供腎切取術(shù)(9)腎下垂固定術(shù)(10)腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)腹腔鏡技術(shù)在腎臟外科的應(yīng)用第二十六頁，共三十七頁。腹腔鏡腎上腺手術(shù)(shǒushù)腹腔鏡在泌尿外科的應(yīng)用(yìngyòng)現(xiàn)狀

腹腔鏡腎上腺手術(shù)的適應(yīng)征主要包括嗜酪細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多(zēnɡduō)癥、皮質(zhì)醇增多(zēnɡduō)癥、無功能性腺瘤、血管脂肪瘤等。一般認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)只適合直徑小于6cm的腎上腺腫瘤。手術(shù)路徑也可分經(jīng)腹腔路徑和腹膜后路徑，目前后者更為常用。第二十七頁，共三十七頁。腹腔鏡在泌尿外科的應(yīng)用(yìngyòng)現(xiàn)狀腹腔鏡手術(shù)具有的對(duì)組織損傷小、出血少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，在腎上腺手術(shù)中體現(xiàn)更為明顯，Smith將腹腔鏡腎上腺切除術(shù)與經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)相提并論，認(rèn)為(rènwéi)這是腎上腺手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。第二十八頁，共三十七頁。膀胱(pángguāng)手術(shù)腹腔鏡在泌尿外科的應(yīng)用(yìngyòng)現(xiàn)狀

1998年，Victor報(bào)道采用腹腔鏡技術(shù)行膀胱逼尿肌切開自體膀胱擴(kuò)大術(shù)，解決了由于腸道代膀胱引起的眾多并發(fā)癥。1992年,Parra首次報(bào)道用腹腔鏡技術(shù)經(jīng)腹腔路徑行膀胱憩室切除術(shù)，并于同年報(bào)道了腹腔鏡全膀胱切除術(shù)。2002年7月：美國(měiɡuó)Gill首次報(bào)道2例完全在體內(nèi)完成的腹腔鏡根治性膀胱全切，回腸正位新膀胱術(shù)(JUrol2002,168:13)。第二十九頁，共三十七頁。前列腺癌根治術(shù)腹腔鏡在泌尿外科的應(yīng)用(yìngyòng)現(xiàn)狀

Schuessler等在1992年就首次報(bào)道了腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)。Guillonneau報(bào)道在1998年至1999年時(shí)間里，經(jīng)腹腔路徑完成臨床分期在T1b至T2、腫瘤大小介于18g至130g間的260例前列腺癌腹腔鏡癌根治手術(shù)，部分患者可同時(shí)作腹膜后淋巴結(jié)清掃，膀胱頸及尿道用3-0可吸收縫線吻合，全部病例無一例改開放(kāifàng)手術(shù)，患者術(shù)后3天就可出院，其認(rèn)為這種手術(shù)可作為前列腺癌的常規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)第三十頁，共三十七頁。精索靜脈(jìngmài)結(jié)扎術(shù)腹腔鏡在泌尿外科的應(yīng)用(yìngyòng)現(xiàn)狀

1990年：Sanchez率先報(bào)道腹腔鏡精索靜脈結(jié)扎。主要用于原發(fā)性精索靜脈曲張。Reissigl比較分析腹腔鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)與開放手術(shù)的效果，前者的復(fù)發(fā)率明顯低于后者（2％：53％），且精液(jīngyè)質(zhì)量明顯改善率也高于后者（50％：28％）。

第三十一頁，共三十七頁。隱睪癥腹腔鏡在泌尿外科的應(yīng)用(yìngyòng)現(xiàn)狀

1976年：

Cortesi就將腹腔鏡用于體表不能觸及隱睪的查找。隨著操作技能的提高和器械的改進(jìn)，腹腔鏡不僅用于隱睪癥的診斷，同時(shí)還可行發(fā)育不良的睪丸切除(qiēchú)、睪丸下降固定術(shù)，合并有腹股溝疝的患者，還可同時(shí)做疝修補(bǔ)術(shù)。第三十二頁，共三十七頁。