抗菌藥物臨床應(yīng)用規(guī)范化培訓(xùn)課件

1分級(jí)管理內(nèi)容2檢查要點(diǎn)及我院現(xiàn)狀31臨床應(yīng)用及相關(guān)規(guī)定33分級(jí)管理內(nèi)容醫(yī)師要經(jīng)抗菌藥物培訓(xùn)和考核，合格后才授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)，藥師要經(jīng)抗菌藥物培訓(xùn)和考核，合格后才授予抗菌藥物處方調(diào)劑資格醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)明確抗菌藥物分級(jí)管理目錄，按分級(jí)目錄限定醫(yī)師處方權(quán)限，應(yīng)嚴(yán)格加強(qiáng)管理建立分級(jí)管理品種遴選制度抗菌藥物分為三級(jí)管理，即：“非限制使用級(jí)”、“限制使用級(jí)”、“特殊使用級(jí)”。分級(jí)管理內(nèi)容

使用人員分級(jí)管理—必須具有抗菌藥物處方權(quán)非限制使用級(jí)--具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師限制使用級(jí)---主治以上職稱(chēng)醫(yī)師特殊使用級(jí)---副高以上職稱(chēng)醫(yī)師分級(jí)管理內(nèi)容因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物，處方量應(yīng)當(dāng)限于1天用量。越級(jí)使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指證，并應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充完成越級(jí)使用抗菌藥物的必要手續(xù)。特殊級(jí)抗菌藥物使用應(yīng)從嚴(yán)控制。分級(jí)管理內(nèi)容臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定人員會(huì)診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開(kāi)具處方。門(mén)診醫(yī)師不得開(kāi)具特殊使用級(jí)抗菌藥物處方。特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診人員由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師和感染專(zhuān)業(yè)臨床藥師擔(dān)任。

8我院的抗菌藥物分級(jí)管理目錄一、非限制使用級(jí)：1、青霉素類(lèi)：青霉素G（針劑）、芐星青霉素（針劑）、阿莫西林（膠囊）、阿莫西林（顆粒）。2、酶抑制劑復(fù)合制劑：阿莫西林鈉\克拉維酸鉀（針劑）。3、頭孢菌素類(lèi)：一代頭孢：頭孢唑林鈉（針劑）；二代頭孢：頭孢呋辛（針劑）、頭孢呋辛酯（膠囊）；三代頭孢：頭孢曲松鈉（針劑）；10我院抗菌藥物分級(jí)管理目錄一、非限制使用級(jí)：8、喹諾酮類(lèi)：左氧氟沙星（片劑）、左氧氟沙星（針劑）、諾氟沙星（膠囊）、氧氟沙星（膠囊）；9、硝咪唑類(lèi)：甲硝唑（針劑）、甲硝唑（片劑）、奧硝唑（針劑）。10、抗真菌藥：氟康唑（膠囊）、伊曲康唑（膠囊）。12我院的抗菌藥物分級(jí)管理目錄三、特殊使用級(jí)：1、頭孢類(lèi)：頭孢吡肟（針劑）；2、其它β-內(nèi)酰胺類(lèi)：氨曲南（針劑）；3、碳青霉烯類(lèi)：亞胺培南西司他?。ㄡ槃?、美羅培南（針劑）；4、喹諾酮類(lèi)：加替沙星（針劑）；5、糖肽類(lèi)：萬(wàn)古霉素（針劑）；6、抗真菌類(lèi)：兩性霉素B脂質(zhì)體（針劑）；14《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于做好2014年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》2014年4月《2013年全省抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施的通知》2013年6月21日衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》衛(wèi)生部（84號(hào)令）2012年4月24日《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》2011年4月《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)文件明確責(zé)任制1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排。

2、衛(wèi)生行政部門(mén)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人與臨床科室負(fù)責(zé)人分別簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，根據(jù)各臨床科室不同專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)范、指南，科學(xué)設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)。16

腫瘤醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過(guò)35種，住院患者抗菌藥物使用率不得超過(guò)40%；清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物百分率不超過(guò)30%；門(mén)診抗菌藥物處方比例不得超過(guò)10%，急診抗菌藥物處方比例不得超過(guò)10%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天30DDDS以下

?？咕幬锱R床使用相關(guān)規(guī)定17抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定1、接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率≥30%；2、接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率≥50%；3、接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率≥80%?？咕幬镏委熜詰?yīng)用的基本原則1.診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物2.盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類(lèi)及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物

(危急患者可根據(jù)情況先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后及時(shí)調(diào)整給藥方案)3.按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥4.抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類(lèi)及抗菌藥物特點(diǎn)制訂20抗菌藥物的治療性應(yīng)用療程：一般感染應(yīng)在體溫正常、癥狀消退3～4天時(shí)停藥；更換或調(diào)整用藥指征：急性細(xì)菌感染用藥48～72小時(shí)無(wú)明顯療效時(shí)再作考慮

抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用

非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防用藥基本原則1．用于尚無(wú)細(xì)菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。2．預(yù)防用藥適應(yīng)證和抗菌藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。3．應(yīng)針對(duì)一種或二種最可能細(xì)菌的感染進(jìn)行預(yù)防用藥，不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染。4．應(yīng)限于針對(duì)某一段特定時(shí)間內(nèi)可能發(fā)生的感染，而非任何時(shí)間可能發(fā)生的感染。5．應(yīng)積極糾正導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加的原發(fā)疾病或基礎(chǔ)狀況。可以治愈或糾正者，預(yù)防用藥價(jià)值較大；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預(yù)防效果有限，應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否預(yù)防用藥。非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用1、普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾??；2、昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；3、留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物：預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的方法給藥方法：以靜脈注射為主；時(shí)機(jī)：在術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥；預(yù)防用藥維持時(shí)間：如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或失血量大(>1500ml)，可手術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短(<2小時(shí))的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。

接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)。對(duì)手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2014年）圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用切口分類(lèi)1．清潔手術(shù)（Ⅰ類(lèi)切口）：預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24h，預(yù)防使用抗生素比例不超過(guò)30%，如腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、顱骨腫物摘除術(shù)、經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物。圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用1、手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；2、手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；3、異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；4、有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營(yíng)養(yǎng)不良等患者。I類(lèi)切口手術(shù)以下情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：30抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇手術(shù)名稱(chēng)切口類(lèi)別可能的污染菌抗菌藥物選擇腦外科手術(shù)（清潔，無(wú)植入物）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（

MRSA）感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎萌f(wàn)古霉素腦外科手術(shù)（經(jīng)鼻竇、鼻腔、口咽部手術(shù)）Ⅱ、Ⅲ金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素[3]單用或加甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素腦脊液分流術(shù)Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]

，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎萌f(wàn)古霉素脊髓手術(shù)I金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]

抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2014年）31抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇手術(shù)名稱(chēng)切口類(lèi)別可能的污染菌抗菌藥物選擇眼科手術(shù)（如白內(nèi)障、青光眼或角膜移植、淚囊手術(shù)、眼穿通傷）Ⅰ、Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌局部應(yīng)用妥布霉素或左氧氟沙星等頭頸部手術(shù)（惡性腫瘤，不經(jīng)口咽部黏膜）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[4]頭頸部手術(shù)(經(jīng)口咽部黏膜）Ⅱ、Ⅲ金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素[4]單用或加甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素頜面外科（下頜骨折切開(kāi)復(fù)位或內(nèi)固定，面部整形術(shù)有移植物手術(shù)，正頜手術(shù)）I金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]

抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2014年）32抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇手術(shù)名稱(chēng)切口類(lèi)別可能的污染菌抗菌藥物選擇耳鼻喉科（復(fù)雜性鼻中隔鼻成形術(shù)，包括移植）Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]乳腺手術(shù)（乳腺癌、乳房成形術(shù)，有植入物如乳房重建術(shù)）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素[3]胸外科手術(shù)(食管、肺)Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素[3]肝、膽系統(tǒng)及胰腺手術(shù)Ⅱ、Ⅲ革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類(lèi)桿菌)第一、二代頭孢菌素[3]，或頭霉素類(lèi)

抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2014年）33抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇手術(shù)名稱(chēng)切口類(lèi)別可能的污染菌抗菌藥物選擇胃、十二指腸、小腸手術(shù)Ⅱ、Ⅲ革蘭陰性桿菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)第一、二代頭孢菌素[3]；或頭霉素類(lèi)結(jié)腸、直腸、闌尾手術(shù)Ⅱ、Ⅲ革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類(lèi)桿菌)第一、二代頭孢菌素[3]+甲硝唑經(jīng)直腸前列腺活檢Ⅱ革蘭陰性桿菌氟喹諾酮類(lèi)[4]泌尿外科手術(shù)(5)：進(jìn)入泌尿道或經(jīng)陰道的手術(shù)（經(jīng)尿道膀胱腫瘤或前列腺切除術(shù)、異體植入及取出，切開(kāi)造口、支架的植入及取出）及經(jīng)皮腎鏡手術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素[3]，或氟喹諾酮類(lèi)[4]

抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2014年）34抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇手術(shù)名稱(chēng)切口類(lèi)別可能的污染菌抗菌藥物選擇泌尿外科手術(shù)：涉及腸道的手術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]，或氨基糖苷類(lèi)+甲硝唑有假體植入的泌尿系統(tǒng)手術(shù)Ⅱ葡萄球菌屬，革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素[3]+氨基糖苷類(lèi)，或萬(wàn)古霉素經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子宮切除術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素（經(jīng)陰道加用甲硝唑）[3]，或頭霉素類(lèi)羊膜早破或剖宮產(chǎn)術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]

加用甲硝唑

抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2014年）35抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇手術(shù)名稱(chēng)切口類(lèi)別可能的污染菌抗菌藥物選擇人工流產(chǎn)-刮宮術(shù)引產(chǎn)術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌(如脆弱類(lèi)桿菌)第一、二代頭孢菌素[3]加用甲硝唑會(huì)陰撕裂修補(bǔ)術(shù)Ⅱ、Ⅲ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌屬，厭氧菌(如脆弱類(lèi)桿菌)第一、二代頭孢菌素[3]加用甲硝唑皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)（游離或帶蒂）或植皮術(shù)Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌第一、二代頭孢菌素[3]關(guān)節(jié)置換成形術(shù)、截骨、骨內(nèi)固定術(shù)、腔隙植骨術(shù)、脊柱術(shù)（應(yīng)用或不用植入物、內(nèi)固定物）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素[3]

，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎萌f(wàn)古霉素

抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2014年）36抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇手術(shù)名稱(chēng)切口類(lèi)別可能的污染菌抗菌藥物選擇外固定架植入術(shù)Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素