臨床檢驗(yàn)技師-臨床化學(xué)講義2019肝膽疾病的試驗(yàn)室檢查

第十章肝膽疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查本章內(nèi)容一、肝膽生化肝臟的代謝、肝臟的生物轉(zhuǎn)化功能、膽汁酸代謝紊亂與疾病、膽紅素代謝與黃疸、肝膽疾病的檢查酶學(xué)檢查的方法學(xué)評價(jià)參考值及臨床意義、膽紅素代謝產(chǎn)物和膽汁酸測定的方法學(xué)評價(jià)及臨床意義、肝纖維化標(biāo)志物的測定及其臨床意義、肝昏迷時(shí)的生化變化及血氨測定三、肝細(xì)胞損傷時(shí)的其他有關(guān)檢查及臨床意義肝是人體重要的代謝器官，對維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定起著十分重要的作用。其主要功能有:代謝功能排泄功能解毒功能生成縫血因子等,參與糖、脂類、蛋白質(zhì)、維生素的合成、分解和儲(chǔ)存；核酸代謝;激素的生物轉(zhuǎn)化;膽紅素和膽酸的代謝。凝血和纖溶因子、纖溶抑制因子的生成及對活性凝血因子的清除等。如膽紅素、膽酸、藥物、某些陰離子其主要功能有:代謝功能排泄功能解毒功能生成縫血因子等,參與糖、脂類、蛋白質(zhì)、維生素的合成、分解和儲(chǔ)存；核酸代謝;激素的生物轉(zhuǎn)化;膽紅素和膽酸的代謝。凝血和纖溶因子、纖溶抑制因子的生成及對活性凝血因子的清除等。如膽紅素、膽酸、藥物、某些陰離子染料等的運(yùn)輸和排泄。參與對藥物、毒物等化含物的氧化、還原、水解、結(jié)合等。在正常情況下，肝臟各種功能有條不紊地進(jìn)行，當(dāng)肝臟受到各種致病因素侵襲時(shí)，其功能狀態(tài)和組織結(jié)構(gòu)必然受到影響。肝的病理狀態(tài)大致可分為肝細(xì)胞損傷、間質(zhì)反應(yīng)、膽汁淤積、局限性肝損害及肝血管系統(tǒng)損害五種。以上病理改變往往合并存在，但有所側(cè)重，從而出現(xiàn)各種肝病的實(shí)驗(yàn)室檢查特征，導(dǎo)致有關(guān)的試驗(yàn)結(jié)果異常。一、肝膽生化（一）肝臟的代謝功能.糖代謝：肝臟是維持血糖濃度相對穩(wěn)定的重要器官。肝臟通過肝糖原的合成分解及糖異生作用維持血糖濃度的恒定。.蛋白質(zhì)代謝：（1）合成自身結(jié)構(gòu)蛋白并合成多種血漿蛋白質(zhì)，其中合成量最多的是白蛋白。（2）肝臟合成的許多凝血因子和纖維蛋白原等，在血液凝固功能上起重要作用。（3）有豐富的氨基酸代謝酶，轉(zhuǎn)化和分解氨基酸。（4）經(jīng)鳥氨酸循環(huán)合成尿素（尿素是血中非蛋白含氮物質(zhì)主要成分）。.脂類代謝：肝臟在脂類的消化、吸收、分解、合成及運(yùn)輸?shù)却x過程中均起重要作用。（1）肝分解甘油三酯和脂肪酸的能力很強(qiáng)，參與脂肪酸的6氧化，并且進(jìn)行酮體合成。（肝臟不利用酮體）（2）肝細(xì)胞是合成膽固醇、甘油三酯和磷脂的最重要的器官。（3）合成某些脂蛋白和載脂蛋白及脂蛋白代謝的酶類，參與脂蛋白的代謝和脂類的運(yùn)輸。.維生素：（1）肝臟能儲(chǔ)存多種維生素，如維生素A、B、D、E、K及B12等。（2）肝臟是維生素轉(zhuǎn)化的場所。胡蘿卜素轉(zhuǎn)變成維生素A，維生素D3在J位上羥化，維生素PP合成NAD+和NADP+，維生素B1合成TPP第1頁共18頁等過程均在肝內(nèi)進(jìn)行。.激素：激素的滅活主要在肝臟進(jìn)行。血漿中的類固醇激素進(jìn)入肝臟，被肝細(xì)胞攝取后，進(jìn)行一系列轉(zhuǎn)化反應(yīng)，改變了活性，最后生成的代謝終末產(chǎn)物大部分隨尿液排泄。許多蛋白質(zhì)及多肽激素的滅活和氨基酸衍生的激素（腎上腺素及甲狀腺素等）分解代謝主要是在肝臟。（二）肝臟的生物轉(zhuǎn)化功能.概念：機(jī)體對內(nèi)源和外源非營養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)行代謝的過程。肝臟是生物轉(zhuǎn)化最重要的器官，肝臟嚴(yán)重受損，生物轉(zhuǎn)化作用減弱。肺、腸、腎等組織也具有一定的生物轉(zhuǎn)化能力。.意義：肝臟的生物轉(zhuǎn)化過程，常在肝細(xì)胞的微粒體、線粒體及胞質(zhì)等處有關(guān)酶的催化下，使非極性化合物轉(zhuǎn)化為極性基團(tuán)，使脂溶性極強(qiáng)的物質(zhì)增加水溶性，有利于代謝產(chǎn)物、藥物、毒物等從腎臟和膽道排出。.反應(yīng)：生物轉(zhuǎn)化分為兩相反應(yīng)。第一相反應(yīng)：氧化、還原、水解反應(yīng)這些反應(yīng)直接改變物質(zhì)的基團(tuán)或使之分解。第二相反應(yīng)：結(jié)合反應(yīng)有些物質(zhì)經(jīng)過第一相反應(yīng)即可充分代謝或迅速排出體外，但還有許多物質(zhì)經(jīng)過第一相反應(yīng)后，極性的改變?nèi)圆淮?，必須與某些極性更強(qiáng)的物質(zhì)（如葡萄糖醛酸、硫酸、氨基酸等）結(jié)合，增加溶解度，或者甲基化、乙?；雀淖兞朔磻?yīng)，才能最終排出體外。（三）膽汁酸代謝膽汁酸是膽汁的主要成分，在肝細(xì)胞內(nèi)由膽固醇轉(zhuǎn)化生成?！赡耆嗣咳蘸铣?00?600mg，均存在膽汁中。，初級(jí)膽汁酸：肝細(xì)胞內(nèi)合成，主要成分.分類1 有膽酸、鵝脫氧膽酸、次級(jí)膽汁酸：在腸道內(nèi)初級(jí)膽汁酸經(jīng)腸內(nèi)細(xì)菌分解作用形成，主要成分有脫氧膽酸、少里石膽酸等按組成可分成游離膽汁酸和結(jié)合膽汁酸。.膽汁酸的功能膽汁酸在參與脂肪的吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)、分泌：調(diào)節(jié)膽固醇代謝。膽汁酸是脂類消化吸收的乳化劑，也是脂肪酶的激活劑。.膽汁酸的腸肝循環(huán)肝臟合成的膽汁酸一^排入腸道發(fā)揮作用一左右排出90%-95%經(jīng)門脈回肝由肝至腸再至肝的過程，稱為腸肝循環(huán)。第2頁共18頁腸肝循環(huán)使有限的膽汁酸發(fā)揮最大的作用。（四）膽紅素代謝與黃疸.膽紅素代謝（1）生成：體內(nèi)的膽紅素主要來自衰老紅細(xì)胞中血紅蛋白分解產(chǎn)生的血紅素。（2）血中運(yùn)輸：主要以膽紅素-白蛋白復(fù)合物的形式存在和運(yùn)輸。（不能被腎小球?yàn)V過）（3）肝內(nèi)代謝：肝臟對膽紅素有攝取、轉(zhuǎn)化、排泄的功能。1）攝?。耗懠t素隨血運(yùn)輸?shù)礁魏?，在膜上與白蛋白解離，并被肝細(xì)胞攝取。肝細(xì)胞內(nèi)有丫蛋白和Z蛋白的兩種色素受體蛋白。丫蛋白是肝細(xì)胞主要的膽紅素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，Z蛋白對長鏈脂肪酸具有很強(qiáng)的親和力。丫、Z蛋白與進(jìn)入胞質(zhì)的膽紅素結(jié)合，并將它運(yùn)至內(nèi)質(zhì)網(wǎng)。2）轉(zhuǎn)化:肝細(xì)胞對膽紅素的轉(zhuǎn)化在滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上進(jìn)行，在膽紅素-尿嘧啶核昔二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的催化下，膽紅素被轉(zhuǎn)化為單、雙葡萄糖酸酸結(jié)合膽紅素，形成水溶性的結(jié)合膽紅素（可通過腎臟）。3）排泄:結(jié)合膽紅素隨膽汁排泄至腸道。（4）腸內(nèi)變化：在腸道菌的作用下大部分水解脫下葡萄糖醛酸，還原成無色的膽素原正常人每天從糞便排出40?280mg膽素原，它在腸管下段接觸空氣后被氧化成為棕黃色膽素，隨糞便排出，成為糞便的主要色素。一部分膽素原可被腸黏膜重吸收進(jìn)入肝門靜脈，其中大部分以原形再排入膽道，小部分（0.4?4mg）經(jīng)體循環(huán)隨尿排出。腸梗阻時(shí)，尿膽素原減少。第3頁共18頁.黃疸正常人血清總膽紅素1.7?20Pmol/L(0.1?1.2mg/dl)。當(dāng)各種原因?qū)е卵褐杏坞x膽紅素或結(jié)合膽紅素升高時(shí)，可導(dǎo)致高膽紅素血癥。原因：膽紅素生成過多。肝處理膽紅素能力下降。膽紅素的排泄受阻。顯性黃疸：血清中膽紅素濃度超過34.2pmol/L時(shí)，含有較多彈性蛋白的鞏膜、黏膜及皮膚與膽紅素有較強(qiáng)的親和力，最容易導(dǎo)致膽紅素沉積，出現(xiàn)黃染現(xiàn)象，稱為顯性黃疸。隱性或亞臨床黃疸：血清中膽紅素濃度超過正常值，但低于34.2pmol/L,則無肉眼可見黃疸。血中大量的膽紅素還可通過血腦屏障，與腦部基底核的脂類結(jié)合，將神經(jīng)核染黃，導(dǎo)致核黃疸，影響神經(jīng)組織功能，出現(xiàn)膽紅素腦病。肝臟功能嚴(yán)重受損時(shí)不可能出現(xiàn)的情況是A.血清ALT升高.A/G比值降低C.生物轉(zhuǎn)化作用加強(qiáng)D.血清總膽紅素升高E.膽汁酸合成障礙『正確答案』C『答案解析』肝臟功能嚴(yán)重受損時(shí)生物轉(zhuǎn)化作用減弱。有關(guān)生物轉(zhuǎn)化敘述錯(cuò)誤的是A.主要在肝臟進(jìn)行.主要在腎臟進(jìn)行C.第一相反應(yīng)包括氧化、還原、水解反應(yīng)D.不是單純的解毒作用E.使脂溶性極強(qiáng)的物質(zhì)增加水溶性有利于排出『正確答案』B第4頁共18頁『答案解析』生物轉(zhuǎn)化主要在肝臟進(jìn)行。對膽紅素?cái)⑹鲥e(cuò)誤的是A.體內(nèi)的膽紅素主要來自于血紅素在血中和白蛋白結(jié)合運(yùn)輸C.肝細(xì)胞的丫蛋白和Z蛋白參與膽紅素代謝D.膽紅素和白蛋白結(jié)合稱為結(jié)合膽紅素E.在腸道內(nèi)可轉(zhuǎn)變成無色的膽素原『正確答案』D『答案解析』肝細(xì)胞對膽紅素的轉(zhuǎn)化在滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上進(jìn)行，在膽紅素■尿嘧啶核甘二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的催化下，膽紅素被轉(zhuǎn)化為單、雙葡萄糖醛酸結(jié)合膽紅素，形成水溶性的結(jié)合膽紅素。二、肝膽疾病的檢查肝臟疾病的生化改變包括血清酶異常、膽紅素代謝障礙、膽汁酸代謝障礙、血漿蛋白異常等。（一）酶學(xué)檢查方法學(xué)評價(jià)及臨床意義.血清轉(zhuǎn)氨酶及其同工酶測定氨基轉(zhuǎn)移酶是催化a-氨基酸和a-酮酸之間氨基轉(zhuǎn)移的酶。用于檢測肝細(xì)胞損傷程度的主要是丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT，EC2.6.1.2）和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）。兩種酶的檢測采用酶動(dòng)力學(xué)方法，診斷酶學(xué)一章已作介紹。ALT：接含量多少順序?yàn)楦闻K、腎臟、心臟、骨骼肌等。肝細(xì)胞的ALT主要存在于細(xì)胞質(zhì)中，只有少量在線粒體中。肝細(xì)胞中ALT活性比血清血2850倍，有1%的肝細(xì)胞損傷，就足以使血液中ALT活性升高1倍。AST：按含量多少順序?yàn)樾呐K、肝臟、骨骼肌和腎臟等。肝細(xì)胞中AST大部分（分％）存在于線粒體中，少部分存在于在質(zhì)中。AST有兩種同工酶，存在于胞質(zhì)中的稱為胞質(zhì)AST（c-AST）；存在于線粒體中的稱為線粒體AST（m-AST）。正常血清中大部分為c-AST,m-AST僅占10%以下?！緟⒖贾怠緼LT：＜40U/L（37℃）（酶速率法）AST：＜45U/L（37℃）（酶速率法）AST/ALT：1.15左右【臨床意義】ALT和AST均屬于肝細(xì)胞內(nèi)非特異性功能酶，生理情況下血清轉(zhuǎn)氨酶活性很低。（1）急性病毒性肝炎ALT雖不特異，但是最敏感的指標(biāo)。在急性肝炎過程中，血清ALT活性高低多與臨床病情輕重相平行。肝炎患者血清ALT變化規(guī)律一般為三種：1）急性病毒性肝炎早期ALT升高，出現(xiàn)黃疸后ALT急劇升高，高峰可達(dá)正常人的10倍以上，黃疸極期，ALT迅速下降。某些無黃疸患者早期ALT也可急劇升高，達(dá)高峰后迅速下降至100?200U/L時(shí)，常常持續(xù)一段時(shí)間后恢復(fù)正常。2）部分無黃疸型肝炎患者早期ALT升高不明顯，長期留于較高水平，持續(xù)數(shù)月或數(shù)年而轉(zhuǎn)為慢性肝炎。3）輕型無黃疸型肝炎一過性ALT升高，很快恢復(fù)正常。第5頁共18頁ALT的半壽期為(47±10)h,AST的半壽期為(17±5)h,急性肝炎恢復(fù)期AST先于ALT恢復(fù)正常。在急性肝炎時(shí)肝細(xì)胞輕度損害，線粒體未受破壞，血中ALT升高程度大于AST,AST/ALT比值降低，而且血清中AST大部分為c-AST，如線粒體受到破壞，血清m-AST升高。m-AST升高是肝細(xì)胞壞死的指征。重癥肝炎臨終期的可出現(xiàn)“酶膽分離”現(xiàn)象，(大量肝細(xì)胞壞死，致血中ALT下降，甚至在正常范圍內(nèi)，與此同時(shí)膽紅素卻進(jìn)行性升高)預(yù)后極差。(2)慢性肝炎和脂肪肝慢性遷延型肝炎ALT、AST輕度上升，不超過參考值的3倍，有時(shí)可降至正常，其他肝功能試驗(yàn)正常。當(dāng)病變累及線粒體時(shí)AST升高程度可超過ALT。慢性活動(dòng)型肝炎ALT多數(shù)升高至參考值3?5倍以上，長期維持在較高水平。伴有肝壞死時(shí)ALT可升高到參考值10倍以上。脂肪肝，ALT可持續(xù)輕度升高并伴有高脂血癥。急性肝炎時(shí)AST/ALT比值小于1,慢性肝炎時(shí)、肝硬化時(shí)AST/ALT比值大于1。(3)肝硬化肝硬化代償期患者血清ALT可輕度增高或正常，失代償期ALT可持續(xù)升高。膽汁淤積性肝硬化ALT活性較高可與黃疸平行。肝硬化病變累及線粒體時(shí)，多數(shù)AST升高程度超過ALT。(4)原發(fā)性肝癌ALT可正常或輕中度升高，提示可能并發(fā)肝壞死，預(yù)后嚴(yán)重。(5)膽道疾病正常時(shí): /肝細(xì)胞膜到肝竇狀隙一^入血ALT.AST<\溶酶體分泌一片細(xì)膽管一小腸膽道梗阻：溶酶體分泌——用細(xì)膽管工<1'腸ALT中度升高H 反流入血 1梗阻緩解后周即可恢復(fù)正常。(6)其他疾?。簷C(jī)體器官有實(shí)質(zhì)性損害時(shí)，ALT和AST可增高。如急性心肌梗死、急性腎盂腎炎、大葉性肺炎、外傷、手術(shù)等。某些化學(xué)藥物如異煙肌、氯丙嗪、利福平等和某些抗生素等也可引起血清ALT增高。所以ALT單項(xiàng)增高，需要結(jié)合病情綜合分析。(7)m-AST的意義：m-AST可協(xié)助判斷肝實(shí)質(zhì)損害的嚴(yán)重程度。當(dāng)急性肝炎病變嚴(yán)重累及線粒體時(shí)，AST/ALT比值升高，此時(shí)應(yīng)注意是否發(fā)展為慢性肝炎。AST/ALT(DeRitis)正常1.15：急性肝炎V1；肝硬化時(shí)22.0；肝癌肝3.0。2.堿性磷酸酶(ALP)及其同工酶堿性磷酸酶是一組在pH9?10.5的堿性環(huán)境中催化有機(jī)磷酸酯水解的酶。血清中的ALP主要來源于肝臟、骨骼、少部分來自小腸和妊娠期胎盤組織，腎臟也有極少量,肝細(xì)胞產(chǎn)生的ALP一般從膽道排入小腸。第6頁共18頁瓊脂糖凝膠電泳可將ALP分為6種同工酶，其中ALP2來自肝臟檢測方法見診斷酶學(xué)【參考值】男性：1?12歲V500U/L,13?15歲V750U/L,25歲以上40?150U/L；女性：1?12歲V500U/L,15歲以上40?150U/L。【臨床意義】(1)生理性增高：妊娠期明顯升高，可為同齡婦女的3?4倍，分娩后一個(gè)月左右恢復(fù)正常；ALP水平受年齡影響。新生兒、兒童、青少年骨骼生長期比成人要高，1?5歲有一個(gè)高峰，是成人的2?4倍；10?18歲再有一個(gè)高峰，是成人的4?5倍。(2)肝膽管梗阻的疾患：血清ALP水平增高。肝中ALP經(jīng)膽汁排入小腸。梗阻性黃疸時(shí)，由于肝內(nèi)、外梗阻使膽汁排出不暢，再加上膽汁具有表面活性劑作用可洗脫ALP反流入血，使血中濃度增高。毛細(xì)膽管內(nèi)壓亢進(jìn)時(shí)，可誘發(fā)ALP生成增加，患者血中ALP濃度呈明顯持續(xù)性升高，可達(dá)正常上限的10倍之多。(3)肝炎或肝硬化ALP可輕度增高，很少超過正常上限3倍。(4)原發(fā)或繼發(fā)肝癌ALP明顯升高。ALP持續(xù)輕度升高應(yīng)考慮肝有無占位性病變。(5)骨骼系統(tǒng)病變時(shí)血清ALP可有程度不同的升高。如成骨細(xì)胞瘤、骨折恢復(fù)期、變形性骨炎、佝僂病、轉(zhuǎn)移性骨腫瘤等。(6)其他疾病：營養(yǎng)不良、嚴(yán)重貧血、重金屬中毒、十二指腸損傷、甲旁腺功能亢進(jìn)、肢端肥大癥等血中ALP均升高。堿磷酶同工酶的檢測具有鑒別意義。ALP1升高：見于肝外膽管梗阻，如轉(zhuǎn)移性肝癌、肝膿腫、肝淤血等并可伴有ALP2的升高。ALP2的增高：肝內(nèi)膽管梗阻所致膽汁淤積，如原發(fā)性肝癌及急性黃疸性肝炎，ALP1相對減少。3.y-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)測定：Y-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)在體內(nèi)分布較廣，按其活性強(qiáng)度的順序排列依次為：腎臟、前列腺、胰腺、肝臟、脾臟、腸、腦等。血清中的GGT主要來自肝臟，少量來自腎臟、胰腺。GGT在肝內(nèi)由肝細(xì)胞線粒體產(chǎn)生，90%為膜結(jié)合型，分布在肝細(xì)胞膜及毛細(xì)膽管的上皮，在膽汁淤積時(shí)、肝內(nèi)合成亢進(jìn)(如慢性肝炎、肝硬化)、肝癌產(chǎn)生特異性的GGT同工酶等情況下可升高。檢測方法見診斷酶學(xué)。參考值：男11?50U/L,女7?32U/L(37℃)(IFCC法)男11?50U/L,女7?30U/L(歐洲常規(guī)Szasz法)GGT在新生兒至6個(gè)月以內(nèi)小嬰兒明顯高于成人3?5倍左右?！九R床意義】(1)病毒性肝炎：急性肝炎肝細(xì)胞可合成和釋放GGT增加，使血清GGT輕度升高。若在恢復(fù)期其他肝功能指標(biāo)都已正常，而GGT仍未復(fù)原，提示肝炎尚未痊愈，如反復(fù)波動(dòng)或長期維持第7頁共18頁較高水平，則應(yīng)考慮肝炎有慢性化趨勢。(2)原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肝癌：GGT和AFP同樣具有癌胚蛋白的性質(zhì)，反映肝內(nèi)占位性病變。95%的患者血清中GGT明顯增高，為胎期肝細(xì)胞產(chǎn)生GGT增多(GGT-2)?？纱笥谡妆痘驇资?。癌組織的大小及范圍和GGT的升高有關(guān)，如腫瘤超過一葉者，100%GGT升高，如腫瘤切除后GGT可下降至正常，復(fù)發(fā)時(shí)則又升高。監(jiān)測血中GGT的濃度可觀察腫瘤療效和預(yù)后。(3)梗阻性黃疸：由于各種原因引起的肝內(nèi)、外梗阻，GGT排泄受阻而反流入血，血中GGT明顯升高，可高達(dá)正常上限的5?30倍。GGT是膽汁淤積，膽道梗阻最敏感的酶。GGT活性與阻塞的時(shí)間和程度相關(guān)，阻塞時(shí)間越長，程度越重，GGT上升幅度越大。一旦阻塞解除，GGT可恢復(fù)正常。(4)急、慢性酒精性肝炎：乙醇能誘導(dǎo)微粒體生物轉(zhuǎn)化系統(tǒng)，使血清GGT升高。急性酒精性肝炎者GGT可達(dá)1000U/L以上。(5)肝硬化：在代償期GGT多正常，若失代償期或伴有炎癥、進(jìn)行性纖維化則GGT可升高，其升高程度與纖維化成正比。(6)其他：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、單核細(xì)胞增多癥等患者血清GGT均可輕度增高。測定ALP、GGT有助于鑒別ALP的來源：GGT與ALP同時(shí)增高，常源于肝臟疾患，GGT正常，ALP升高，源于肝外疾患，如骨骼系統(tǒng)疾病等。(7)某些藥物能使血中GGT活性升高：如：抗癲癇藥、鎮(zhèn)靜藥、三環(huán)類抗抑郁藥、對乙酰氨基酚或其他能誘導(dǎo)肝微粒體生物轉(zhuǎn)化系統(tǒng)的藥物均可致GGT升高，停藥后血中GGT水平降至正常。4.假性膽堿酯酶測定(PCHE)：膽堿酯酶分為兩大類：真性膽堿酯酶也稱乙酰膽堿酯酶(ACHE),存在于紅細(xì)胞、肺、腦組織、交感神經(jīng)節(jié)等處，主要作用是水解乙酰膽堿。假性膽堿酯酶(PCHE)存在于血清或血漿中，除可作用于乙酰膽堿外，還可作用于其他膽堿類化合物。PCHE是一種糖蛋白，由肝臟合成?！緳z測方法】CHE作用于硫代丁酰膽堿，最后生成的5,5'-二硫雙2-硝基苯甲酸是黃色化合物，動(dòng)態(tài)檢測410nm處的最大吸收峰，即可得出血清膽堿酯酶的活性。【參考值】參考范圍根據(jù)檢測方法的不同而不同，嬰兒血清PCHE水平較正常成人偏低。成人：4250?12250U/ml(37℃)【臨床意義】(1)肝臟疾病：在病情嚴(yán)重的肝炎患者中，其PCHE降低與肝病變程度成正比，與血清白蛋白平行:慢性肝炎、肝硬化、肝癌時(shí)如PCHE持續(xù)降低提示預(yù)后不后：肝功能不全時(shí)PCHE明顯降低。(2)口服雌激素或避孕藥時(shí)，血清PCHE可略降低。(3)遺傳性血清PCHE異常病、營養(yǎng)不良、有機(jī)磷中毒、血清PCHE均降低。(4)腎臟疾病(排泄障礙)、肥胖、脂肪肝、甲亢和遺傳性前CHE血癥者，血清PCHE水平均可升高。第8頁共18頁

（二）膽紅素的檢測及臨床意義.膽紅素的分類直接膽紅素（結(jié)合朋紅素）直接膽紅素（結(jié)合朋紅素）出現(xiàn)紫紅色（間接反應(yīng)）/即刻出現(xiàn)紫紅色―k血清+重氮試劑（直接反應(yīng)）不反應(yīng)甲醇/咖啡因間接膽紅素/未結(jié)合膽紅素（2）基于高效液相色譜法）a組分膽紅素：即未結(jié)合膽紅素，通過與血清白蛋白結(jié)合運(yùn)輸?shù)礁?。a-膽紅素與白蛋白結(jié)合是可逆的。血中可呈現(xiàn)未和白蛋白結(jié)合也未和葡萄糖醛酸結(jié)合的游離膽紅素，稱為蛋白非結(jié)合型膽紅素（MB）這種膽紅素有毒性，正常人血清含量甚微，如增加可發(fā)生膽紅素腦?。ê它S疸）。2）艮組分膽紅素：即單葡萄糖醛酸結(jié)合膽紅素（mBc）。3）Y組分膽紅素：即雙葡萄糖醛酸結(jié)合膽紅素（dBc）。4）g組分膽紅素（Bd）：即結(jié)合膽紅素和白蛋白以共價(jià)鍵結(jié)合者，這一部分可與重氮試劑呈.直接反應(yīng)，在血中滯留時(shí)間較長?？偰懠t素二未結(jié)合膽紅素+單、雙葡萄糖醛酸結(jié)合膽紅素+6組分膽紅素.血清總膽紅素測定：檢測方法：重氮鹽法、膽紅素氧化酶法、高效液相色譜法、導(dǎo)數(shù)分光光度法、直接分光光度法及干片分光光度法。臨床最常用的方法是重氮鹽改良J-G法和膽紅素氧化醯法?！緟⒖贾怠啃律鷥?0?1天為34?103umol/L；1?2天為103?171umol/L；3?5天為68?137umol/L成人：3.4?17.1umol/L【臨床意義】（1）判斷有無黃疸。（2）根據(jù)血清膽紅素分類，判斷黃疸類型。溶血性黃疸（如溶血性貧血，嚴(yán)重大面積燒傷等）血清血清紅素和未結(jié)合膽紅素增素。梗阻性黃疸（膽石癥、腫瘤壓迫等）血清血膽紅素和結(jié)合膽紅素增素（直接反應(yīng)陽性）。—尿膽原可呈間歇性減少或消失。肝細(xì)胞性黃疸（如病毒性肝炎等）血膽紅素、結(jié)合膽紅素及非結(jié)合膽紅素皆增高。小結(jié):三種類型黃疸的實(shí)驗(yàn)室鑒別診斷類型血液尿液糞便顏色未結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素膽紅素膽素原正常有無或極微陰性陽性棕黃色第9頁共18頁溶血性黃疸高度增加正?；蛭⒃鲫幮燥@著增加加深肝細(xì)胞性黃疸增加增加陽性不定變淺梗阻性黃疸不變或微增高度增加強(qiáng)陽性減少或消失變淺或陶土色得了溶血黃疸癥，間接反應(yīng)強(qiáng)陽性;糞白尿黃梗阻性，直接反應(yīng)強(qiáng)陽性；直接間接都陽性,肝臟本身有毛病。.血清結(jié)合膽紅素與非結(jié)合膽紅素測定血清與重氮試劑混合后，在規(guī)定時(shí)間所測定的膽紅素，相當(dāng)于結(jié)合膽紅素含量，總膽紅素減去結(jié)合膽紅素的值即為非結(jié)合膽紅素。該方法反應(yīng)時(shí)間不同，結(jié)果相差很大?！緟⒖贾怠拷Y(jié)合膽紅素：0?6.8pmol/L(0?0.4mg/dl)非結(jié)合膽紅素：1.7?13.2pmol/L(0.1?0.8mg/dl)【臨床意義】(1)當(dāng)血清總膽紅素水平升高時(shí)，可根據(jù)結(jié)合膽紅素/總膽紅素來協(xié)助鑒別黃疸的類型。肝細(xì)胞黃疸：結(jié)合膽紅素/總膽紅素的比值常為20%?50%梗阻性黃疸比值常＞50%溶血性黃疸比值＜20%(2)b-膽紅素的意義：6-膽紅素半壽期大約21d,正常人血清中測不出，臨床意義不十分清楚，在梗阻性黃疸、溶血性黃疸時(shí)，含量增高。在疾病的恢復(fù)期，總膽紅素下降，此時(shí)由于5-膽紅素的半壽期較長，消失慢，因此相對百分比卻反而增高，最后可能達(dá)到總膽紅素的80%以上?？烧f明患者有時(shí)尿膽紅素已呈陰性，而血清膽紅素尚不恢復(fù)正常的原因。4.膽汁酸測定的方法學(xué)評價(jià)及臨床意義：血清總膽汁酸的測定是肝疾病的一個(gè)敏感指標(biāo)。目前推薦檢測血清總膽汁酸的方法是循環(huán)酶法?！緟⒖贾怠浚?0pmol/L/Thio-NADH+膽汁酸3a 3-鬲嫻醉7~、NAD+' NADH+H十測定Thio-NADH在405nm處吸光度的變化，求得總膽汁酸的含量?！九R床意義】(1)急性肝炎當(dāng)肝細(xì)胞損傷時(shí)，不能有效攝取經(jīng)腸道回收的膽汁酸，致使膽汁酸池變小，膽汁中膽汁酸濃度降低。在肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞病變時(shí)，患者膽汁酸水平升高。(2)慢性活動(dòng)性肝炎血清膽汁酸水平升高。(3)膽汁淤積綜合征：肝內(nèi)和肝外膽汁淤積，膽汁分泌障礙，不能有效地排出膽汁酸，使血中膽汁酸升高第10頁共18頁膽酸/鵝脫氧膽酸比值可作為肝膽阻塞性疾病與肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞性疾病的鑒別指標(biāo)。鵝脫氧膽酸(CDCA)主要作用是降低膽汁內(nèi)膽固醇的飽和度，所以，當(dāng)發(fā)生膽固醇結(jié)石時(shí)，鵝脫氧膽酸比例減低(三)肝纖維化標(biāo)志物測物及臨床意義肝纖維化是肝硬化前期的必經(jīng)階段，肝纖維化和肝硬化就是各種病因所致慢性肝損傷導(dǎo)致的肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞及其所占空間的減少，間質(zhì)細(xì)胞增多及細(xì)胞外間質(zhì)(尤其是膠原)含量增加。肝細(xì)胞和其間質(zhì)細(xì)胞可分別分泌以下物質(zhì)促進(jìn)肝纖維化發(fā)生。(1)肝細(xì)胞分泌」、必1、W、丫型膠原，蛋白多糖等:(2)貯脂細(xì)胞分泌]、^、電型膠原，蛋白多糖，層粘連蛋白(3)血竇內(nèi)皮細(xì)胞分泌現(xiàn)型膠原，纖維連接蛋白。Kupffercell分泌膠原酶。肝纖維化的標(biāo)志物：透明質(zhì)酸、卬型前膠原N末端肽、散型膠原、層粘連蛋白及脯氨酸羥化酶、單胺氧化酶(]^0)等。.HI型前膠原與原型膠原：正常肝臟膠原含量相對較少，主要是I和m型(占膠原總的72%),原型膠原存在于肝門靜脈血管區(qū)，中央靜脈周圍，沿著竇狀隙分布。原型膠原主要分布在肝血管、淋巴管、神經(jīng)和膽管的基底膜。m型前膠原經(jīng)肽酶剪切成前膠原肽而游離入血，測定血中m型前膠原肽能反映肝細(xì)胞膠原合成量。原型膠原是肝基底膜的主要成分，在肝臟受損后原型膠原合成增多，慢性活動(dòng)性肝炎多伴有進(jìn)行性肝纖維化?！九R床意義】(1)晚期肝硬化患者印型前膠原氨基末端肽反而低，提示肝硬化晚期m型膠原合成率降低，因此，對肝臟損害的患者血中皿型前膠原氨基末端肽濃度的動(dòng)態(tài)觀察更具有臨床意義。(2)原型膠原與肝纖維化及肝臟炎癥壞死有關(guān)，是纖維形成的活動(dòng)指標(biāo)。原型膠原是目前臨床主要用于觀察肝硬化的指標(biāo)，血清血型膠原濃度基本可以反映肝纖維化的程度。急性肝炎時(shí)，雖然大量肝細(xì)胞損害，但無明顯結(jié)締組織增生，故血清原型膠原濃度無顯著增加。慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化、肝細(xì)胞癌患者血清原型膠原濃度依次增加。.層粘連蛋白(LN)：層粘連蛋白又稱板層素，它存在于各組織的基底膜，是非膠原性糖蛋白，主要由肝細(xì)胞、上皮細(xì)胞、貯脂細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞合成。LN具有重要的生理功能，是細(xì)胞與基質(zhì)粘著的介質(zhì)。肝纖維化時(shí)層粘連蛋白與原型膠原一起構(gòu)成基底膜的主要成分?！九R床意義】(1)急性肝炎：層粘連蛋白濃度與正常人沒有明顯變化。(2)肝硬化、肝細(xì)胞癌：血清LN濃度明顯升高。故聯(lián)合檢測血清透明質(zhì)酸、原型膠原對判斷肝纖維化程度具有重要的意義。.透明質(zhì)酸(酸)：透明質(zhì)酸由成纖維細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞合成，經(jīng)淋巴系統(tǒng)入血，在血中的半壽期為2?5min。多數(shù)由肝細(xì)胞攝取，并在溶酶體內(nèi)被透明質(zhì)酸酶水解為乙酸和乳酸。由于HA主要在肝內(nèi)代謝，所以HA變化指標(biāo)可反映肝臟病變及肝纖維化的程度?！九R床意義】(1)肝纖維化、肝硬化患者的血清中透明質(zhì)酸的含量明顯升高(2)腎胚細(xì)胞瘤、成纖維細(xì)胞和網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤、間皮瘤等患者，血清透明質(zhì)酸濃度升高。(3)結(jié)締組織疾?。喝硇杂财げ?、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、自發(fā)性骨髓纖維化等患者血清透明質(zhì)酸升高。第11頁共18頁（4）遺傳性疾?。喝鏦erner綜合征和Hutchinson-Gilford早衰綜合征血和尿中的血清透明質(zhì)酸水平達(dá)正常值10倍。（四）肝昏迷時(shí)的生化變化及血氨測定肝昏迷也稱為肝性腦病，是繼發(fā)于嚴(yán)重肝病的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)綜合征。主要臨床表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為失常和昏迷。肝昏迷時(shí)，血糖降低，蛋白降低，血氨增高，毒性增加。.肝性腦病的生化機(jī)制（1）氨中毒學(xué)說：肝功能不全一^血氨來源十或去路減少一血氨ft—^干擾腦組織的能里代謝一腦功能障礙一^昏迷（2）假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說：肝功能不全時(shí)，導(dǎo)致一些與去甲腎上腺素和多巴胺極為相似的假性神經(jīng)遞質(zhì)（生理效能較真性神經(jīng)遞質(zhì)弱）如苯乙醇胺、羥苯乙醇胺在網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的神經(jīng)突觸部位堆積，使神經(jīng)突觸部位沖動(dòng)的傳遞發(fā)生障礙，從而引起神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙而導(dǎo)致昏迷。（3）氨基酸不平衡與肝性腦病：在嚴(yán)重肝功能損傷和有門腔靜脈短路條件下，血中支鏈氨基酸（纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸）濃度明顯降低，芳香族氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）明顯增高，（支鏈氨基酸/芳香族氨基酸比值下降當(dāng)大量芳香族氨基酸進(jìn)入腦細(xì)胞，使假性神經(jīng)遞質(zhì)生成增多，并抑制去甲腎上腺素合成，最終導(dǎo)致肝性昏迷。（4）y-氨基酸（6皿人）學(xué)說：肝功能衰竭時(shí)，肝不能清除腸源性GABA，使血中GABA濃度增高，造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能抑制。.血氨測定（1）干化學(xué)直接顯色測定法：在床旁取靜脈血2ml，用酚-次氯酸鹽顯色，參照標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算氨的含量。如果嚴(yán)格掌握實(shí)驗(yàn)條件，本法分析結(jié)果能滿足臨床要求。（2）谷氨酸脫氫酶速率法：血氨酶法測定重復(fù)性差，多不采用。（3）血氨的“真值”問題：血漿中氨含量很低；血漿中的谷氨酰胺和多肽易水解釋放出氨；紅細(xì)胞內(nèi)氨較血漿高2.8倍，故血標(biāo)本久置會(huì)使血漿氨含量急驟增高；分析過程受氨污染的機(jī)會(huì)也較多；不同方法的分析結(jié)果有很大差異。參考區(qū)間：18?72umol/L（酶法）三、肝細(xì)胞損傷時(shí)的其他有關(guān)檢杳及臨床意義.蛋白質(zhì)代謝異常的檢杳及臨床意義肝是機(jī)體蛋白質(zhì)代謝的主要器官，肝合成的蛋白質(zhì)約占人體每天合成蛋白質(zhì)總量的40%以上，如：白蛋白、糖蛋白、核蛋白、脂蛋白、凝血因子，抗凝因子、纖溶因子、酶蛋白及各種轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白等。（1）血清總蛋白和白蛋白、球蛋白比值測定：血清總蛋白（TP）是血清白蛋白和球蛋白（G）的總和。白蛋白是由肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞合成，占血漿TP的57%?68%,血清白蛋白的濃度也能反映肝損傷的程度、療效的觀察及預(yù)后的判斷?！緟⒖贾怠垦蹇偟鞍祝?0?82g/L（主管）第12頁共18頁64?83g/L（直立行走）60?78g/L（臥床）（師）白蛋白：35?52g/L,球蛋白：20?30g/LA/G：（1.0?2.0）/1【臨床意義】1）急性肝炎早期或輕度肝損害時(shí)清蛋白（A）可正?；蜉p度下降；球蛋白（G）可輕度升高；TP和A/G均可正常。亞急性重癥肝炎早期多數(shù)TP為明顯下降，而V-球蛋白增加；晚期發(fā)生肝壞死，TP明顯下降。2）慢性肝病如慢性肝炎、肝硬化、肝癌等。白蛋白減少。球蛋白（主要是Y-球蛋白）增加A/G比值下降。隨病情加重而出現(xiàn)A/G■比值倒置，此時(shí)提示肝功能嚴(yán)重?fù)p害。白蛋白持續(xù)下降者多預(yù)后不良；白蛋白減少到30g/L以下，易產(chǎn)生腹水。3）肝外疾?。孩倏偟鞍谆虬谆虬诇p少蛋白質(zhì)丟失過多，如：腎病綜合征、大面積燒傷等;蛋白質(zhì)分解過盛，如惡性腫瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)等；蛋白質(zhì)攝入不足，如慢性營養(yǎng)障礙等。②球蛋白增加：可見于自身免疫病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；Y-球蛋白單克隆鞋，如多發(fā)性骨髓瘤；慢性感染，如黑熱病、血吸蟲病等。（2）血清蛋白電泳：醋酸纖維薄膜和瓊脂糖凝膠是目前最常采用的兩大遞質(zhì)。蛋白質(zhì)在堿性條件下帶不同量的負(fù)電荷，在電場中由陰極向陽極泳動(dòng)。由于白蛋白等電點(diǎn)的差異，電泳后由正極到負(fù)極可分為五個(gè)區(qū)帶。白蛋白、a1-球蛋白、a「球蛋白、B-球蛋白和y-球蛋白。【參考值】瓊脂糖法：白蛋白48%?64%aJ球蛋白2.5%?5.4%a「球蛋白8.3%?14%B-球蛋白8.7%?15%Y-球蛋白12%?15%【臨床意義】血清白蛋白減少與Y-球蛋白增加是肝病患者血清蛋白電泳的共同特征，其減少與增加的程度與肝實(shí)質(zhì)損傷程度相關(guān)。1）肝炎：急性肝炎早期或病變較輕時(shí)，電泳結(jié)果可無異常或前白蛋白減少。病情加重和時(shí)間延長，白蛋白、a及B-球蛋白減少，y-球蛋白增高。因?yàn)槭軗p肝細(xì)胞作為自身抗原第13頁共18頁刺激淋巴系統(tǒng)，使Y-球蛋白增生。A/G比值的倒置，提示肝功能損傷到一定程度。2）肝硬化：血清蛋白電泳可有明顯的變化，白蛋白中度或高度減少，a1、a2和B-球蛋白百分比也有降低傾向，Y-球蛋白明顯增加。并可出現(xiàn)B-Y橋，如同時(shí)有a1、a「球蛋白減少，首先要考慮肝硬化。3）肝癌:_a1、a.球蛋白明顯增高，有時(shí)可見于白蛋白和a1-球蛋白的區(qū)帶之間出現(xiàn)一條甲胎蛋白區(qū)帶，具有診斷意義。24）肝外疾患：腎病綜合征，由于尿中排出大量白蛋白而使血清中白蛋白明顯下降，a2及B-球蛋白升高；多發(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥、良性單克隆免疫球蛋白增生癥時(shí)血清B、y區(qū)帶處出現(xiàn)一特殊單克隆區(qū)帶，稱為M蛋白;自身免疫性患者如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等可有不同程度的白蛋白下降肉-球蛋白升高。（3）血清前清蛋白測定（PA）：血清前白蛋白由肝合成，血清前白蛋白濃度可反映肝合成蛋白質(zhì)的功能，因半壽期短，比白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白更為敏感?！緶y定方法】瓊脂糖電泳法、免疫擴(kuò)散法、透射比濁法或散射比濁法等?！緟⒖贾怠?80?350mg/L【臨床意義】PA是肝功能損害的敏感指標(biāo)，早期肝炎患者的血清PA可降低，其他蛋白質(zhì)則在肝病的慢性期才出現(xiàn)改變，這與PA的半壽期很短有關(guān)；慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化、肝癌、阻塞性黃疸患者、營養(yǎng)不良、慢性感染、晚期惡性腫瘤等，血清PA均降低。.糖代謝異常的檢杳肝臟可以合成糖原也可以將肝糖原分解成葡萄糖，肝臟也是將非糖物質(zhì)轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟羌疤窃ㄌ钱惿┑闹饕鞴?。因此肝臟在調(diào)節(jié)糖代謝過程中起到關(guān)鍵作用。當(dāng)肝功能嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)，血中葡萄糖濃度可出現(xiàn)一時(shí)性升高。.脂代謝異常的檢杳血漿脂類來自腸道吸收的外源性脂類，肝合成的內(nèi)源性脂類及脂肪組織貯存的脂肪。因此肝功能障礙，脂代謝出現(xiàn)異常。.各種急、慢性肝病時(shí)綜合考慮應(yīng)選擇的試驗(yàn)及其臨床意義肝臟是人體重要器官之一，功能復(fù)雜，再生代償能力很強(qiáng)，所以肝功能檢查正常也不能排除肝臟疾病。另外，當(dāng)肝功能試驗(yàn)異常時(shí)，也要排除肝外影響因素。肝臟疾病檢查項(xiàng)目選擇原則如下：（1）懷疑急性肝炎：可選擇ALT、ast、膽汁酸、前白蛋白、血清總膽紅素和肝炎病毒標(biāo)志物。（2）懷疑慢性肝炎：可選擇ALT、AST、ALP、661、膽汁酸、血清總膽紅素和直接膽紅素、血清總蛋白、A/G比值及肝炎病毒標(biāo)志物。（3）懷疑原發(fā)性肝癌：除檢查一般肝功能外，應(yīng)加查AFP、ALP、GGT（GGT-2）、LDH。（4）懷疑肝纖維化或肝硬化：除查ALT、AST、ALP、GGT、A/G、MAO等外，還應(yīng)杳-型前膠原、W型膠原、層粘連蛋白、透明質(zhì)酸診斷原發(fā)性肝癌常用腫瘤標(biāo)志物的最佳組合是A.AFP、Y-GTII、ALPY-GTII、ALP1、GETC.AFP、Y-GT、GST第14頁共18頁D.AFP、CA199、NSEE.AFP、y-GT、TPs『正確答案』A『答案解析』懷疑原發(fā)性肝癌除檢查一般肝功能外，應(yīng)加查AFP、ALP、GGT(GGTII)、LDH。關(guān)于轉(zhuǎn)氨醯的臨床意義，下列說法錯(cuò)誤的是A.慢性遷延型肝炎ALT、AST輕度上升，一般不超過參考值的3倍B.脂肪肝轉(zhuǎn)氨酶輕度上升或正常C.肝硬化和肝癌ALT、AST均明顯升高D.急性肝炎血中alt升高程度大于ast，ast/alt比值降低E.膽道梗阻時(shí)，可使ALT中度升高『正確答案』C『答案解析』肝硬化和肝癌alt、ast可以升高，但不明顯。阻塞性黃疸時(shí)，重氮反應(yīng)為A.直接反應(yīng)陰性B.直接反應(yīng)陽性C.直接反應(yīng)陰性，間接反應(yīng)強(qiáng)陽性D.雙相反應(yīng)陰性E.雙相反應(yīng)陽性『正確答案』B『答案解析』阻塞性黃疸時(shí)，膽紅素已通過肝細(xì)胞處理，生成結(jié)合膽紅素，所以重氮反應(yīng)為直接反應(yīng)陽性。血中非蛋白含氮物質(zhì)主要來源于A.蛋白分解代謝產(chǎn)生的氨基酸B.氨基酸脫氨基產(chǎn)生的游離氨C.鳥氨酸循環(huán)產(chǎn)生的尿素D.肌酎與尿酸E.食物中吸收的氨鹽『正確答案』C『答案解析』血中非蛋白含氮物質(zhì)主要來源于鳥氨酸循環(huán)產(chǎn)生的尿素。肝硬化時(shí)蛋白質(zhì)代謝異常表現(xiàn)不包括A.清蛋白合成減少B.纖維蛋白原合成減少C.氨基酸代謝異常D.尿素升高E.血氨升高『正確答案』D『答案解析』肝硬化