2022年醫(yī)學(xué)專題-瓣膜病

心臟(xīnzàng)瓣膜病大慶醫(yī)學(xué)高等(gāoděng)?？茖W(xué)校內(nèi)科常見病診治精品課第一頁，共五十頁。心臟(xīnzàng)瓣膜病的病例25歲女患，心悸氣短數(shù)年，近兩年加重(jiāzhòng)，2天前感冒后呼吸困難加重，夜間不能平臥。檢查：T37.5℃、P90次/分、Bp135/80mmHg，二尖瓣面容，表情淡漠，鞏膜無黃染，頸靜脈輕度怒張，雙肺底少量濕羅音，心率106次/分，第一心音強弱不等，節(jié)律不齊，心尖區(qū)隆隆樣舒張期雜音，伴開瓣音及P2亢進，肝右肋下2cm，脾未觸及，雙下肢輕度水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性。問題：說明該患者的臨床初步診斷及診斷依據(jù)；該病的并發(fā)癥；治療原則。第二頁，共五十頁。針對心臟(xīnzàng)瓣膜病病例的問題

該病人的診斷？該病人的診斷依據(jù)(yījù)？該病人的治療原則？該病人的治療措施？第三頁，共五十頁。心臟(xīnzàng)瓣膜病概述定義：心臟瓣膜病是指心瓣膜及瓣下裝置由于炎癥、變性、粘連、缺血性壞死、創(chuàng)傷、老化或鈣質(zhì)沉著(chénzhuó)及先天性發(fā)育異常等原因，使單個或多個瓣膜發(fā)生急性或慢性的狹窄或關(guān)閉不全，導(dǎo)致前向血流障礙和/或返流的一組疾病。臨床上最常受累的為二尖瓣，其次為主動脈瓣:二尖瓣狹窄二尖瓣關(guān)閉不全主動脈瓣狹窄主動脈瓣關(guān)閉不全第四頁，共五十頁。第五頁，共五十頁。二尖瓣狹窄(xiázhǎi)第六頁，共五十頁。二尖瓣狹窄(xiázhǎi)的病因風(fēng)濕熱：最常見，急性風(fēng)濕熱至少兩年后才出現(xiàn)瓣膜狹窄老年二尖瓣環(huán)或瓣下區(qū)鈣化其它：先天性畸形、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等

二尖瓣口面積(miànjī)：正常：4～6cm2

輕度狹窄：1.5～2cm2中度狹窄:1～1.5cm2重度狹窄:<1cm2第七頁，共五十頁。二尖瓣狹窄的病理(bìnglǐ)生理左房代償期：左房肥大左房失代償期：肺淤血右心受累(shòulěi)期：肺動脈高壓右室肥大及衰竭第八頁，共五十頁。二尖瓣狹窄(xiázhǎi)的臨床表現(xiàn)

癥狀：呼吸困難二尖瓣面容咯血咳嗽壓迫癥狀：聲嘶、吞咽困難體征：二尖瓣面容二尖瓣狹窄體征：心尖部舒張期震顫(zhènchàn)

第一心音亢進和開瓣音心尖部舒張期隆隆樣雜音、局限、不傳導(dǎo)肺動脈高壓和右心擴大體征：梨形心P2亢進或分裂

Graham-Steell雜音(肺動脈瓣關(guān)閉不全）三尖瓣區(qū)收縮期雜音(三尖瓣關(guān)閉不全)第九頁，共五十頁。二尖瓣狹窄(xiázhǎi)的并發(fā)癥心律失常：心房顫動常見急性肺水腫充血性心力衰竭血栓(xuèshuān)栓塞感染性心內(nèi)膜炎呼吸道感染第十頁，共五十頁。二尖瓣狹窄(xiázhǎi)的輔助檢查：X線檢查心影增大：“梨形心”：左房右室大肺淤血征：肺門陰影增大上肺血管(xuèguǎn)紋理增多KerleyB線肺野內(nèi)片狀陰影第十一頁，共五十頁。二尖瓣狹窄的輔助(fǔzhù)檢查：超聲心動最敏感、最可靠(kěkào)B型:瓣口面積縮小呈魚嘴樣M型:呈“城墻樣”改變第十二頁，共五十頁。二尖瓣狹窄(xiázhǎi)的輔助檢查：心電圖二尖瓣型P波:P波寬度(kuāndù)≥0.12s、切跡、雙峰右心室肥大心房顫動第十三頁，共五十頁。二尖瓣狹窄(xiázhǎi)的診斷

病史：病因(bìngyīn)診斷體檢：心尖區(qū)有隆隆樣舒張期雜音X線或心電圖：左心房增大超聲心動圖：可確診第十四頁，共五十頁。二尖瓣狹窄(xiázhǎi)的治療一般治療：預(yù)防風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎無癥狀避免過度體力勞動呼吸困難者減少體力勞動、限制鈉鹽、用利尿劑并發(fā)癥的處理：大咯血：坐位、鎮(zhèn)靜劑、利尿劑急性肺水腫：避免用擴張動脈為主的藥物正性肌力藥物僅在快速房顫伴快速心室率時應(yīng)用心房顫動：控制心室率，爭取(zhēngqǔ)恢復(fù)竇律右心衰竭：限制鈉鹽、利尿、強心

介入和手術(shù)治療：經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)閉式分離術(shù)直視分離術(shù)人工瓣膜置換術(shù)第十五頁，共五十頁。二尖瓣關(guān)閉不全第十六頁，共五十頁。二尖瓣關(guān)閉不全的病因(bìngyīn)慢性二尖瓣關(guān)閉不全風(fēng)濕性心臟?。鹤畛Ｒ姡Ｅc二狹同時存在亦可單獨存在二尖瓣脫垂冠心病所致乳頭肌功能不全老年二尖瓣環(huán)及瓣下區(qū)鈣化腱索斷裂感染性心內(nèi)膜炎左室顯著擴大其他：先天性畸形、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等急性二尖瓣關(guān)閉不全感染性心膜炎所致的瓣膜損害或腱索斷裂急性心肌梗塞所致的乳頭壞死或斷裂人工瓣膜替換術(shù)后的人工瓣損壞(sǔnhuài)腱索斷裂創(chuàng)傷第十七頁，共五十頁。二尖瓣關(guān)閉不全的病理(bìnglǐ)生理二尖瓣關(guān)閉不全—→左心房(xīnfáng)與左心室容量負荷增加—→左心房與左心室肥厚擴大—→左心衰竭—→肺淤血—→肺動脈高壓—→右心衰竭第十八頁，共五十頁。二尖瓣關(guān)閉不全的臨床表現(xiàn)

癥狀：急性：輕度返流：輕微勞力性呼吸困難嚴(yán)重返流：急性左心(zuǒxīn)衰竭慢性：輕度返流：無癥狀嚴(yán)重返流：首先出現(xiàn)疲乏無力（心排血量減少）呼吸困難出現(xiàn)晚（肺淤血）風(fēng)心?。簾o癥狀期長，常超過20年體征：心尖搏動向左下移位，可有抬舉性心尖搏動心界向左下擴大，S1減弱、第二心音分裂典型雜音:心尖區(qū)收縮期高調(diào)吹風(fēng)樣雜音向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)第十九頁，共五十頁。二尖瓣關(guān)閉不全的并發(fā)癥心律失常：心房顫動常見感染性心內(nèi)膜炎心力衰竭血栓(xuèshuān)栓塞第二十頁，共五十頁。二尖瓣關(guān)閉不全的輔助(fǔzhù)檢查：X線檢查急性(jíxìng)：心影可正常伴明顯肺淤血慢性：左房、左室增大肺淤血第二十一頁，共五十頁。二尖瓣關(guān)閉不全的輔助(fǔzhù)檢查：超聲心動最敏感、最可靠左房左室內(nèi)(shìnèi)徑增大二尖瓣左心房側(cè)和左心房內(nèi)探察到收縮期返流束第二十二頁，共五十頁。二尖瓣關(guān)閉不全的輔助(fǔzhù)檢查：心電圖左房肥大(féidà)左室肥大勞損心房顫動第二十三頁，共五十頁。二尖瓣關(guān)閉不全的診斷(zhěnduàn)

病史(bìnɡshǐ)：病因診斷體檢：心尖區(qū)收縮期高調(diào)吹風(fēng)樣雜音向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)X線或心電圖：左心房、左心室增大超聲心動圖：可確診第二十四頁，共五十頁。二尖瓣關(guān)閉不全的治療(zhìliáo)急性：強心、利尿、擴血管慢性：內(nèi)科治療：預(yù)防風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎無癥狀：避免體力勞動，定期復(fù)查呼吸困難：減少體力勞動限制鈉鹽利尿、強心、擴血管房顫的處理外科治療：瓣膜(bànmó)修補術(shù)人工瓣膜置換術(shù)第二十五頁，共五十頁。主動脈瓣狹窄(xiázhǎi)第二十六頁，共五十頁。主動脈瓣狹窄(xiázhǎi)的病因風(fēng)濕熱：最常見，多伴有關(guān)閉不全和二尖瓣損害先天性畸形：多為二葉瓣畸形退行性老年鈣化性主動脈瓣狹窄：65歲以上老年人其它：贅生物(shēngwù)阻塞瓣膜口、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎主動脈瓣口面積：正常：≥3cm2輕度狹窄：>1cm2中度狹窄:0.75—1cm2重度狹窄:<0.75cm2第二十七頁，共五十頁。主動脈瓣狹窄的病理(bìnglǐ)生理主動脈瓣狹窄→左心室后負荷增加(zēngjiā)→向心性肥厚→舒張末期壓力升高→左心房后負荷增加→左心房肥厚擴張→左心衰竭→肺淤血→肺水腫→肺動脈高壓→右心衰竭第二十八頁，共五十頁。主動脈瓣狹窄(xiázhǎi)的臨床表現(xiàn)癥狀：出現(xiàn)晚、三聯(lián)征勞力性呼吸困難心絞痛勞力性暈厥體征：抬舉(táiju)性心尖搏動，心界不大或稍大主動脈瓣聽診區(qū)收縮期震顫A2減弱或消失主動脈瓣聽診區(qū)收縮期噴射性雜音：吹風(fēng)樣、粗糙、遞增遞減型向頸部傳導(dǎo)收縮壓和脈壓下降第二十九頁，共五十頁。主動脈瓣狹窄(xiázhǎi)的并發(fā)癥心律失常：心房顫動多見心臟性猝死(cùsǐ)感染性心內(nèi)膜炎體循環(huán)栓塞心力衰竭第三十頁，共五十頁。主動脈瓣狹窄(xiázhǎi)的輔助檢查：X線檢查心影增大(zēnɡdà)：左室增大呈“主動脈”型升主動脈根部擴張主動脈瓣鈣化肺淤血、心源性肺水腫第三十一頁，共五十頁。主動脈瓣狹窄的輔助檢查(jiǎnchá)：超聲心動最敏感、最可靠左室壁增厚主A瓣口面積縮小(suōxiǎo)瓣膜增厚、鈣化活動度減少第三十二頁，共五十頁。主動脈瓣狹窄(xiázhǎi)的輔助檢查：心電圖左心房增大左室肥厚(féihòu)勞損繼發(fā)ST-T改變心律失常第三十三頁，共五十頁。主動脈瓣狹窄(xiázhǎi)的診斷

體檢：主動脈瓣聽診(tīngzhěn)區(qū)典型收縮期雜音伴震顫超聲心動圖：可確診第三十四頁，共五十頁。主動脈瓣狹窄(xiázhǎi)的治療內(nèi)科治療：預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎無癥狀者定期復(fù)查注意防止和治療房顫心絞痛：硝酸酯類心衰：小心應(yīng)用利尿劑不使用作用于小動脈的血管擴張劑外科：人工(réngōng)瓣膜置換術(shù)經(jīng)皮球囊主動脈瓣成形術(shù)第三十五頁，共五十頁。主動脈瓣關(guān)閉不全第三十六頁，共五十頁。主動脈瓣關(guān)閉不全的病因(bìngyīn)慢性主動脈瓣關(guān)閉不全

主動脈瓣疾?。猴L(fēng)心?。赫既种腥拘孕膬?nèi)膜炎先天性畸形主動脈瓣粘液樣變性

主動脈根部擴張：梅毒性主動脈炎馬方綜合癥強直性脊柱炎特發(fā)性升主動脈擴張嚴(yán)重高血壓和動脈硬化急性(jíxìng)主動脈瓣關(guān)閉不全感染性心內(nèi)膜炎致瓣葉穿孔或膿腫

創(chuàng)傷主動脈夾層人工瓣撕裂第三十七頁，共五十頁。主動脈瓣關(guān)閉不全的病理(bìnglǐ)生理主動脈瓣關(guān)閉不全→主動脈返流→左心室容量負荷過重→左心室代償性擴張(kuòzhāng)肥厚→失代償→左心衰竭→肺淤血→肺水腫→肺動脈高壓→右心衰竭第三十八頁，共五十頁。主動脈瓣關(guān)閉不全的臨床表現(xiàn)

癥狀：急性：輕者無癥狀，重者急性左心衰和低血壓慢性：可多年無癥狀心悸、心前區(qū)不適，頭部搏動感，體位性頭暈晚期出現(xiàn)左心室衰竭表現(xiàn)，少見心絞痛和暈厥體征：急性：S1減弱或消失，P2增強主動脈瓣舒張期哈氣樣雜音慢性：心尖搏動向左下移位，范圍較廣，呈抬舉性心臟(xīnzàng)雜音：主動脈瓣第二聽診區(qū)舒張早期雜音高調(diào)嘆氣樣遞減型周圍血管征：點頭征水沖脈股動脈槍擊音毛細血管搏動征第三十九頁，共五十頁。主動脈瓣關(guān)閉不全的并發(fā)癥充血性心力衰竭(xīnlìshuāijié)感染性心內(nèi)炎室性心律失常第四十頁，共五十頁。主動脈瓣關(guān)閉不全的輔助(fǔzhù)檢查：X線檢查急性(jíxìng)：心影正常肺淤血和肺水腫征。慢性：左室大呈靴型心升主A擴張主A弓突出，搏動明顯肺淤血征第四十一頁，共五十頁。主動脈瓣關(guān)閉不全的輔助檢查(jiǎnchá)：超聲心動最敏感、最可靠左室內(nèi)(shìnèi)經(jīng)及流出道、主A根部內(nèi)徑增大左室側(cè)全舒張期高速返流束第四十二頁，共五十頁。主動脈瓣關(guān)閉不全的輔助(fǔzhù)檢查：心電圖左室肥大(féidà)勞損可有心律失常第四十三頁，共五十頁。主動脈瓣關(guān)閉不全的診斷(zhěnduàn)

體檢：主動脈瓣第一(dìyī)聽診區(qū)或第二聽診區(qū)舒張期雜音伴周圍血管體征X線或心電圖：左心室增大超聲心動圖：可確診第四十四頁，共五十頁。主動脈瓣關(guān)閉不全的治療(zhìliáo)急性：外科換瓣為根本性措施慢性：

內(nèi)科治療：預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎；高血壓：降壓(jiànɡyā)無癥狀：限制體力活動，定期復(fù)查心室增大：加用洋地黃心衰的治療心絞痛的治療糾正房顫和緩慢性心律失?？刂聘腥就饪浦委煟喝斯ぐ昴ぬ鎿Q第四十五頁，共五十頁。心臟瓣膜病的知識(zhīshi)鏈接

纖維素性變性；心肌的結(jié)構(gòu)；前負荷、后負荷；心臟(xīnzàng)作功；心指數(shù)；心搏出量；心臟射血分數(shù)。第四十六頁，共五十頁。心臟瓣膜病的病例(bìnglì)分析

25歲女患，心悸氣短數(shù)年，近兩年加重，2天前感冒后呼吸困難加重，夜間不能平臥。檢查：T37.5℃、P90次/分、Bp135/80mmHg，二尖瓣面容，表情淡漠，鞏膜無黃染，頸靜脈