血液透析并發(fā)癥和處理

血液(xuèyè)透析的并發(fā)癥及處理第一頁，共二十二頁。血液凈化(jìnghuà)治療血液經(jīng)由半透膜〔人工腎〕的滲透作用，以到達(dá)去除體內(nèi)代謝廢物(fèiwù)或毒物，糾正水、電解質(zhì)與酸堿失衡的目的——局部替代腎功能。根本原那么有彌散、超濾及吸附等。普通血液透析，高通量透析，HDF，血液灌流，血漿置換，CRRT，免疫吸附等。第二頁，共二十二頁。血液(xuèyè)透析并發(fā)癥分類時間即刻(jíkè)并發(fā)癥

遠(yuǎn)期并發(fā)癥

種類(zhǒnglèi)

?機械性?感染?心血管?代謝性?其他第三頁，共二十二頁。本專題討論治療同意書血管(xuèguǎn)通路并發(fā)癥透析中的處理遠(yuǎn)期治療目標(biāo)第四頁，共二十二頁。治療(zhìliáo)同意書出血〔局部/全身(quánshēn)〕和凝血心血管并發(fā)癥：心律失常，心衰，低血壓，高血壓其他：透析失衡綜合征，空氣栓塞，發(fā)熱，感染等第五頁，共二十二頁。血液凈化(jìnghuà)雙腔導(dǎo)管置入術(shù)并發(fā)癥

麻醉意外；嚴(yán)重心律紊亂，心跳呼吸驟停出血，血腫形成氣胸、血氣胸、栓塞損傷臨近(línjìn)組織器官，如氣管、動脈等，需氣管插管或切開等手術(shù)治療；誤入動脈，被迫手術(shù)拔管。術(shù)后局部皮膚感染，導(dǎo)管源性感染、敗血癥。導(dǎo)管破裂、堵塞；置管失敗其他意外第六頁，共二十二頁。血管(xuèguǎn)通路并發(fā)癥頸內(nèi)/股/鎖骨下靜脈雙腔導(dǎo)管血栓形成、感染和出血；鎖骨下靜脈或上腔靜脈狹窄或血栓形成內(nèi)瘺：假性動脈瘤、血栓形成、感染和出血直穿：假性動脈瘤，血流量缺乏(bùzú)，出血，疼痛第七頁，共二十二頁。透析中的并發(fā)癥和處理(chǔlǐ)——機械性透析膜破裂凝血/出血透析液溫度過高/過低硬水(yìngshuǐ)綜合征——高鈣和高鎂血癥空氣栓塞強調(diào)預(yù)防。一旦發(fā)生立即停止透析，夾住血液管路；左側(cè)臥〔右側(cè)向上〕頭低腳高位至少20min，使空氣停留在右心房，逐漸擴散至肺部；吸氧〔面罩給氧〕；右心房穿刺抽氣；氣體未抽出前禁止心臟按摩；注射脫水劑及地塞米松以減輕腦水腫；用高壓氧艙治療。第八頁，共二十二頁。失衡(shīhénɡ)綜合征

失衡綜合征是在透析中或透析結(jié)束后數(shù)小時出現(xiàn)的暫時性中樞神經(jīng)系統(tǒng)及骨骼系統(tǒng)的急性病癥的總稱。輕度：頭痛、噯氣、嘔吐、睡眠不安、肌肉攣縮(luánsuō)。中度：撲翼樣震顫、間歇性肌肉痙攣、定向力喪失、嗜睡。重度：精神異常、全身肌肉痙攣、昏迷。處理：立即給予高滲性溶液如甘露醇或高滲葡萄糖靜脈注射，給予吸氧，鎮(zhèn)靜劑縮短透析治療時間，必要時中止透析。第九頁，共二十二頁。首次(shǒucì)使用綜合征主要是應(yīng)用新透析器及管道所引起的多發(fā)生在透析開始后幾分鐘至1小時左右輕者表現(xiàn)為瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、流淚、流涕、肌肉痙攣、腹瀉等也表現(xiàn)為呼吸困難，全身發(fā)熱感，可突然(tūrán)心跳驟停第十頁，共二十二頁。首次使用(shǐyòng)綜合征的處理輕者不必處理，病癥可隨透析逐漸消失重者應(yīng)立即停止血透，夾住透析管路，把血液和透析器丟棄，并積極對癥處理，包括吸氧、用腎上腺素、抗組胺藥和激素預(yù)防：透析前應(yīng)充分沖洗透析器，以去除剩余的有毒物。假設(shè)反響嚴(yán)重，防止使用(shǐyòng)同樣膜材料和消毒方法的透析器?？蓮?fù)用透析器或使用(shǐyòng)生物相容性更好的透析器。透析前預(yù)防性使用(shǐyòng)地塞米松。第十一頁，共二十二頁。透析性低血壓典型的低血壓表現(xiàn)有惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白、呼吸困難、打哈欠、想解大便、背后酸痛和血壓下降等。預(yù)防：對于首次透析患者要解除思想顧慮，主張誘導(dǎo)透析。嚴(yán)重貧血患者(Hb<50g/L)，透前開始輸血，管路要預(yù)沖鹽水。對嚴(yán)重低蛋白血癥者，可輸入血漿、白蛋白和其它膠體(jiāotǐ)液以維持其血漿滲透壓。使用生物相容性好的透析膜，主張?zhí)妓釟潲}透析。超濾量應(yīng)控制在患者體重的5%以內(nèi)。注意透析前停服降壓藥物，改在透后服用。積極處理患者心血管并發(fā)癥和感染。第十二頁，共二十二頁。透析性低血壓的處理(chǔlǐ)處理：選用適合(shìhé)于病人的低效率、小面積透析器，除水速度緩慢漸增，每天透析2～4h，逐漸延長每次透析時間，減少透析次數(shù)；采用CRRT采用碳酸鹽透析液；防止透析器中殘留消毒劑；檢查有無破膜病人平臥，頭低位，同時減少血泵流速，調(diào)低超濾并立即快速靜推生理鹽水100~200ml積極尋找原因第十三頁，共二十二頁。心律失常(xīnlǜshīchánɡ)原因：常見于老年患者血清鉀、鈣的變化透析血壓下降，冠狀循環(huán)血流量減少所致。防治措施注意保持透析中電解質(zhì)的相對穩(wěn)定防止急速除水招致低血壓，對冠狀動脈硬化癥及有心肌損害的患者應(yīng)特別注意對有動脈硬化的患者，應(yīng)給予擴張冠狀動脈藥物正在使用洋地黃的病例，必須相對地提高透析液中鉀的濃度，同時注意洋地黃的體內(nèi)(tǐnèi)積蓄量和使用量，根據(jù)心律紊亂發(fā)生的原因及時準(zhǔn)確地給予有效的處理

第十四頁，共二十二頁。透析中和透析后高血壓心痛定舌下含化調(diào)整降壓藥防止脫水量過大是否(shìfǒu)有腎動脈狹窄第十五頁，共二十二頁。急性(jíxìng)溶血處理立即關(guān)閉血泵，停止透析，夾住靜脈管道，丟棄體外循環(huán)血液。并給予患者吸入高濃度氧，并輸入新鮮血。在糾正溶血原因后，嚴(yán)重高鉀血癥者可重新開始透析治療。預(yù)防透析器及管道連接前要充分沖洗，以去除殘留的消毒劑和化學(xué)試劑透析用水要使用反滲裝置處理，并定期維護透析機需裝有高溫監(jiān)視裝置嚴(yán)密監(jiān)測透析液的濃度(nóngdù)及質(zhì)量。第十六頁，共二十二頁。透析的遠(yuǎn)期(yuǎnqī)并發(fā)癥和處理高血壓/心力衰竭/冠狀動脈疾病——控制干體重

β2MG相關(guān)性淀粉樣變——抗感染，止痛，加強透析的充分性營養(yǎng)(yíngyǎng)不良——加強營養(yǎng)(yíngyǎng)，必要時輸血第十七頁，共二十二頁。甲旁亢和轉(zhuǎn)移性鈣化(gàihuà)——治療輕度到中度2-HPT：i-PTH200-600pg/ml口服活化維生素D3，每周三次，每次0.5到2.0ug。注意睡前空腹口服活化維生素D3，可以(kěyǐ)減少高鈣或高磷發(fā)生。中度到重度2-HPT：i-PTH600-1200pg/ml之間注射活化維生素D3，每周三次，每次2.0到4.0ug。此時可使用活化維生素D3脈沖式治療每周二次或口服活化維生素D3的同形物，以減少高血鈣或高血磷發(fā)生。重度到極重度2-HPT：i-PTH1200-1800pg/ml注射活化維生素D3，每周二到三次，每次4.0～6.0ug。極重度以上2-HP：i-PTH>1800pg/ml注射活化維生素D3，每周二到三次，每次6.0到8.0ug?？煽紤]手術(shù)或局部甲狀旁腺酒精注射治療。第十八頁，共二十二頁。甲旁亢和轉(zhuǎn)移性鈣化(gàihuà)——預(yù)防預(yù)防性的給予活性維生素D3，維持i-PTH于60~200pg/mli-PTH水平有異常波動，那么須追蹤檢查(jiǎnchá)維持血磷小于5.0～5.5mmol/L以下，但大于2.5mmol/L鈣磷乘積小于55以下限制高磷食物，使用新的磷樹脂結(jié)合劑〔Renagel〕或鐵、鎂磷結(jié)合劑。第十九頁，共二十二頁。高鈣血癥與腎性骨病假設(shè)透析中心透析液鈣離子(lízǐ)濃度較高，長期透析病人可出現(xiàn)高鈣血癥高鈣血癥可誘發(fā)無動力性骨病KDOQI推薦使用生理鈣離子濃度透析液Ca2＋1.25mmol/L第二十頁，共二十二頁。在實踐中我們(wǒmen)共同進步謝謝(xièxie)大家Thankforyourattention第二十一頁，共二十二頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)血液透析的并發(fā)癥及處理。頸內(nèi)/股/鎖骨下靜脈雙腔導(dǎo)管。立即給予高滲性溶液如甘