神經(jīng)科輔助檢查課件

神經(jīng)科輔助診斷

節(jié)選自默克診療手冊神經(jīng)科輔助診斷各項(xiàng)輔助檢查是醫(yī)療費(fèi)用增加的一個(gè)主要原因,因此不應(yīng)作為普查手段,除非情況緊急不允許作全面的神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估.輔助診斷措施的選擇取決于所懷疑病變的病理生理學(xué).神經(jīng)科輔助腰椎穿刺計(jì)算機(jī)體層攝影磁共振磁共振血管造影術(shù)(MRA)磁共振靜脈造影術(shù)腦回聲圖描記正電子發(fā)射體層攝影(PET)腦血管造影術(shù)二維多普勒超聲掃描脊腔造影術(shù)腦電圖(EEG)描記誘發(fā)電位的測定肌電圖描記與神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定腰椎穿刺正常腦脊液外觀透明無色；當(dāng)細(xì)胞數(shù)≥300/μl時(shí)呈霧狀或混濁。取得血性腦脊液時(shí)應(yīng)區(qū)別損傷性穿刺與蛛網(wǎng)膜下腔出血。損傷性穿刺屬常見（由于穿刺針損傷了椎管前壁的靜脈叢），可資鑒別的特征是腦脊液的逐步變清（比較第1管與第4管腦脊液的紅細(xì)胞計(jì)數(shù)可以證實(shí)），而且將腦脊液即刻離心后上清液不呈黃色癥。如果是蛛網(wǎng)膜下腔出血造成的血性腦脊液，先后收集到的各管腦脊液其血性程度均勻一致，而且在出血后經(jīng)過數(shù)小時(shí)由于紅細(xì)胞的溶解會(huì)產(chǎn)生黃色癥，在顯微鏡檢下還能看到皺縮紅細(xì)胞。略帶黃色的腦脊液也可能是由于老年性色素原，陳舊性出血，嚴(yán)重黃疸或蛋白含量過高(＞100mg/dl)。腰椎穿刺腦脊液的細(xì)胞數(shù)，葡萄糖與蛋白質(zhì)的定量對許多神經(jīng)科疾病的診斷都能提供有用信息。如懷疑為感染性疾病，應(yīng)將腦脊液離心后的沉淀物作各種涂片染色檢查：細(xì)菌(革蘭氏染色)；結(jié)核菌(抗酸染色或免疫熒光染色)；隱球菌(印度墨汁染色)。收集較多量的腦脊液（10ml）作檢查能提高病原體的檢出率，特別對抗酸桿菌及某些真菌，不論是涂片染色或培養(yǎng)。在雙球菌性腦膜炎的早期，或病人有嚴(yán)重的白細(xì)胞減少癥時(shí)，腦脊液蛋白定量的增高可能不多，不足以在革蘭氏染色檢查時(shí)使細(xì)菌粘附在玻片上，從而產(chǎn)生假陰性結(jié)果。在腦脊液的沉淀物中加入一滴無菌的血清可以防止這種問題的發(fā)生。如懷疑出血性腦膜腦炎，應(yīng)將腦脊液作濕性固封以檢查阿米巴原蟲。乳膠凝集反應(yīng)與協(xié)同凝集反應(yīng)能快速確定致病細(xì)菌，特別當(dāng)涂片與培養(yǎng)檢查結(jié)果都呈陰性時(shí)（例如在未經(jīng)充分治療的腦膜炎病例中）。需氧的和厭氧的腦脊液培養(yǎng)都要進(jìn)行，既要查抗酸桿菌，也要查真菌。除腸道病毒外，從腦脊液中分離出病毒的機(jī)會(huì)屬于罕見。病毒抗體測定板市場已有供應(yīng)。性病研究實(shí)驗(yàn)室(VDRL)測試以及隱球菌抗原測試往往已被作為常規(guī)檢查。腰椎穿刺正常人腦脊液/血液葡萄糖含量的比數(shù)約為0.6，除非病人有嚴(yán)重的低血糖癥，一般腦脊液葡萄糖含量能維持在＞50mg/dl（2.78mmol/L）水平。腦脊液蛋白定量的升高(＞50mg/dl)，是疾病存在的一個(gè)敏感指標(biāo)，但對具體病種無特異性意義。超過500mg/dl的蛋白定量的增高不常見，可見于化膿性腦膜炎，晚期結(jié)核性腦膜炎，脊髓腫瘤引起的椎管完全阻塞或血性腦脊液。γ-球蛋白（正常＜15%＝，寡克隆帶以及堿性髓鞘蛋白的特殊檢查有助于脫髓鞘性疾病的診斷。計(jì)算機(jī)體層攝影CT能對腦溝、腦室、灰質(zhì)、白質(zhì)、骨質(zhì)以及鈣化結(jié)構(gòu)作出快速且無創(chuàng)傷的成像。計(jì)算機(jī)體層攝影通過鞘內(nèi)注射甲泛葡胺造影劑后，CT可勾畫出壓迫腦干，脊髓或脊神經(jīng)根的各種異常（如腦膜癌腫病，椎間盤脫出），還可發(fā)現(xiàn)脊髓空洞癥。但磁共振所提供的脊髓空洞癥的成像質(zhì)量最好。CT也可用于指導(dǎo)治療（例如在急性腦卒中病例中，在應(yīng)用抗凝或溶栓治療之前排除腦出血），監(jiān)測治療措施的有效性（例如腦積水的腦室內(nèi)分流，癌腫腦轉(zhuǎn)移的放射治療，或者腦膿腫的抗生素治療）。磁共振血管造影術(shù)(MRA)可以顯示頭部與頸部的一些主要?jiǎng)用}與它們的分枝。雖然MRA不能取代腦血管造影術(shù)，但是在某些沒有必要去承受腦血管造影風(fēng)險(xiǎn)與費(fèi)用的病例中，它是很有用的(例如病人突發(fā)新的劇烈頭痛，懷疑為腦動(dòng)脈瘤，但CT與腰穿都未發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血；或者病人拒絕接受腦血管造影術(shù))。作為腦卒中病例的一項(xiàng)輔助檢查時(shí)，MRA有夸大動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度的傾向，因此通常不會(huì)錯(cuò)過大動(dòng)脈的閉塞性疾病。腦回聲圖描記針對不同大腦部位的超聲波所引出的回聲可以通過示波器予以描記。在2歲以下的兒童中，特別在新生兒重點(diǎn)監(jiān)護(hù)病區(qū)內(nèi)，這種可在床邊進(jìn)行的操作對檢測腦出血與腦積水很有用。在較大的兒童以及成人中，其使用已被CT掃描所取代。正電子發(fā)射體層攝影(PET)PET是利用放射同位素示蹤劑攝取量來測定活體大腦的血源，葡萄糖代謝與氧代謝的一種研究用診斷措施。雖然它能提供有關(guān)癲癇、腦腫瘤及腦卒中的重要信息，但對臨床診斷沒有什么實(shí)用價(jià)值。而且，正在發(fā)展中的功能性MRI可以提供動(dòng)力性生理性腦成像，有可能會(huì)將PET淘汰。腦血管造影術(shù)在注射造影劑后進(jìn)行X線攝影可顯示腦內(nèi)的動(dòng)脈循環(huán)與靜脈循環(huán)。通過數(shù)字減影處理(數(shù)字減影腦血管造影術(shù))，注射少量造影劑就能獲得高分辨度的成像。腦血管造影術(shù)對CT與MRI能起的補(bǔ)充作用，是可以顯現(xiàn)出顱內(nèi)病變的定位及其血管供應(yīng)情況，而且對診斷動(dòng)脈的狹窄或閉塞，先天性血管缺失，動(dòng)脈瘤與動(dòng)靜脈畸形來說，腦血管造影術(shù)仍被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)。腦血管造影術(shù)在病人經(jīng)過輕度鎮(zhèn)靜并接受局部麻醉后，將導(dǎo)管經(jīng)股動(dòng)脈插入，導(dǎo)向主動(dòng)脈弓。注射造影劑后可使主動(dòng)脈弓及各大動(dòng)脈的起源都顯影(此時(shí)病人會(huì)感到一陣灼熱不適感)。也可將導(dǎo)管引入各別的頸動(dòng)脈與椎動(dòng)脈，以了解動(dòng)脈的開通程度，解剖形態(tài)以及自頸部至顱內(nèi)的血流情況。直徑小至0.1mm的血管也能被顯影。在某些醫(yī)療中心，神經(jīng)放射科醫(yī)生也兼作介入手術(shù)，在血管造影術(shù)以后，根據(jù)疾病過程的需要，進(jìn)行血管成形術(shù)，支架安置，動(dòng)脈內(nèi)溶栓或動(dòng)脈瘤閉塞操作。二維多普勒超聲掃描這種非創(chuàng)傷性操作可用于檢測頸動(dòng)脈分叉處有無夾層撕裂、狹窄、閉塞以及動(dòng)脈壁潰瘍。本法安全，可在門診部進(jìn)行快速操作，但無法提供血管造影術(shù)所能顯示的細(xì)節(jié)。用于檢測頸動(dòng)脈系統(tǒng)短暫缺血性發(fā)作的病例，它比眶周多普勒超聲檢查與眼體積描記術(shù)更為優(yōu)越，對異常情況作跟蹤隨訪復(fù)查也很有用。經(jīng)顱多普勒超聲掃描可用于評(píng)估腦死亡的殘余血流，蛛網(wǎng)膜下腔出血后大腦中動(dòng)脈的血管痙攣與椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的腦卒中。腦電圖(EEG)描記腦電圖能發(fā)現(xiàn)癲癇，睡眠障礙，代謝性與器質(zhì)性腦病所伴發(fā)的大腦電活動(dòng)改變。要記錄相當(dāng)一段時(shí)間的大腦電流的電位。在頭部安放對稱分布的20個(gè)電極(加上一個(gè)頭頂電極)。正常人清醒時(shí)的腦電圖顯示8~12Hz，50μV的正弦形α波，在枕-頂區(qū)呈現(xiàn)出消長；額部有＞12Hz，10~20μV的β波，另有散在的4~7Hzθ波。要注意兩側(cè)半球的有無不對稱現(xiàn)象(提示器質(zhì)性病變)，有無過度的慢活動(dòng)(1~4Hz，50~350μV的δ波可見于意識(shí)不清，腦病與癡呆病例)，以及有無異常的波型。腦電圖(EEG)描記有些異常波型是非特異的(例如癇樣尖波)；但另一些則有診斷意義(例如，失神癲癇的3Hz棘-慢波，Creutzfeldt-Jakob病的周期性1Hz尖波)。腦電圖對一些發(fā)作性并且病因不明的意識(shí)障礙的判斷特別有用。如果懷疑為癲癇，而常規(guī)腦電圖記錄正常，采用一些激活皮層電活動(dòng)的措施(過度換氣,閃光刺激，睡眠與睡眠剝奪)有時(shí)會(huì)引發(fā)出癲癇發(fā)作的證據(jù)。應(yīng)用鼻咽電極有時(shí)可檢測到顳葉的癇性灶，后者在常規(guī)腦電圖上可無異常表現(xiàn)。應(yīng)用24小時(shí)連續(xù)性腦電圖監(jiān)測(不論是否同時(shí)進(jìn)行錄像監(jiān)測)，往往能幫助確定一些一過性記憶缺失，主觀的先兆征象或者異常的發(fā)作性動(dòng)作行為是否屬于癲癇性質(zhì)。誘發(fā)電位的測定對于檢測隱匿的脫髓鞘性病變，檢查不合作的嬰兒的感覺系統(tǒng)功能，證實(shí)一些裝腔作勢病人的功能障礙，以及隨訪疾病的亞臨床病程來說，誘發(fā)電位的檢查特別有用。視覺誘發(fā)電位的檢查可以揭露多發(fā)性硬化病例中未被疑及的視神經(jīng)損害。如果懷疑腦干有病損，腦干聽覺誘發(fā)電位可以作為一項(xiàng)客觀的測試。當(dāng)器質(zhì)性疾病(例如累及神經(jīng)叢與脊髓的轉(zhuǎn)移性癌腫)侵犯神經(jīng)軸的多個(gè)水平時(shí)，體感誘發(fā)電位的檢查將生理障礙所在精確地定位出來。

肌電圖描記與神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定當(dāng)臨床上難以確定肌無力的征象究竟是由神經(jīng)，肌肉或神經(jīng)肌肉接頭點(diǎn)病變引起時(shí)，進(jìn)行電生理檢查往往有助于診斷，能夠確定具體受損的神經(jīng)與肌肉，是臨床或亞臨床的損害。肌電圖描記是通過針電極的插入受檢肌肉，在示波器上可以顯示出肌肉電位活動(dòng)的波音，同時(shí)可在揚(yáng)聲器上傳出電活動(dòng)的聲音變化。要記錄肌肉靜息時(shí)與主動(dòng)收縮時(shí)的肌電活動(dòng)。正常情況下，靜息的肌肉不表現(xiàn)出電位活動(dòng)；肌肉作輕收縮時(shí)出現(xiàn)單一運(yùn)動(dòng)單位的電位活動(dòng)。隨著肌肉收縮力量的加強(qiáng)，運(yùn)動(dòng)單