癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療課件

癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療StatusEpilepticus（SE）定義傳統(tǒng)認(rèn)為癲癇持續(xù)狀態(tài)（SE）是指任何類型的單次癲癇發(fā)作或反復(fù)癲癇發(fā)作持續(xù)30min及以上，發(fā)作間期意識狀態(tài)未完全恢復(fù)。然而隨著研究的深入，人們意識到早在癲癇發(fā)作起始5～10min時，神經(jīng)功能已經(jīng)出現(xiàn)不可逆損傷，且臨床操作中早期快速終止SE發(fā)作可明顯改善患者預(yù)后。目前數(shù)據(jù)顯示，極少數(shù)癲癇發(fā)作或腦電圖的癇樣放電會持續(xù)超過5min，且超過5min的發(fā)作大多不會自行停止。動物實驗表明，早于SE發(fā)作30min前神經(jīng)系統(tǒng)已出現(xiàn)永久性損傷及對抗癲癇藥物（AEDs）的耐藥性。因此，越來越多的研究支持將5min作為SE的界限。美國神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會（NCS）在2012年制定的指南中將SE定義為：（1）持續(xù)的癲癇臨床發(fā)作或腦電圖提示的癇樣放電持續(xù)5min及以上；（2）反復(fù)癲癇發(fā)作持續(xù)≥5min，發(fā)作間期意識未恢復(fù)到基線水平。流行病學(xué)SE是一類發(fā)病率、致殘率和致死率極高的神經(jīng)危重癥疾病。歐洲南部人群研究顯示，SE的年發(fā)病率高達(dá)27.2/100000，男性高于女性（分別是41.7/100000和12.3/100000），60歲以上人群發(fā)病率高于20～59歲人群（分別是41.7/100000和12.3/100000）；美國的一項回顧性研究隨訪了32ａ中760117次SE發(fā)作，發(fā)現(xiàn)1979—2010年30ａ間，SE的發(fā)病率由3.5/100000上升至12.5/100000，發(fā)病年齡呈雙峰分布，＜10歲兒童及＞50歲的成人發(fā)病率較高（分別是14.3/100000和28.4/100000），＜10歲的兒童病死率最低，為2.6％，而＞80歲老人的病死率則高達(dá)20.2％，男性的發(fā)病率及病死率均高于女性，發(fā)病年齡也更早，而黑人雖然發(fā)病率明顯高于白人及其他人種，但其病死率卻較低。分類和診斷驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)（GCSE）GCSE定義為伴四肢節(jié)律性震顫的癇性發(fā)作。具有以下特點：四肢全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作；伴意識障礙（昏迷、嗜睡或意識模糊）；發(fā)作過后可能伴有局灶性神經(jīng)功能缺損，持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天（如Tod麻痹）。部分運(yùn)動性癲癇發(fā)作和EPC不包括在GCSE范圍內(nèi)。分類和診斷非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)（NGCSE）NGCSE是指腦電圖上存在持續(xù)的癇樣放電而臨床無GCSE發(fā)作的表現(xiàn)，包括失神、復(fù)雜部分性及微細(xì)癲癇持續(xù)狀態(tài)三種類型。其中復(fù)雜部分性癲癇持續(xù)狀態(tài)是NGCSE中最常見的類型。微細(xì)癲癇持續(xù)狀態(tài)是由典型GCSE演變而成，表現(xiàn)為昏迷，伴或不伴輕微的肢體抖動，且腦電圖顯示持續(xù)癇樣放電，因此認(rèn)為是由于GCSE未得到有效治療而發(fā)展成微細(xì)癲癇持續(xù)狀態(tài)。分類和診斷難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)（RSE）對于RSE，目前普遍認(rèn)為是指經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)的抗癲癇治療后仍無法控制的癲癇持續(xù)狀態(tài)。但人們對“標(biāo)準(zhǔn)的抗癲癇治療”仍存在較大爭議，歐洲神經(jīng)病學(xué)協(xié)會聯(lián)盟（EFNS）推薦應(yīng)用2種或3種抗驚厥藥仍不能控制的SE稱為RSE，而美國神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會（NCS）指南則更詳細(xì)地將RSE描述為給予初始劑量的苯二氮?類藥物繼而聯(lián)合一種抗癲癇藥物治療失敗的SE。分類和診斷持續(xù)腦電監(jiān)測（cEEG）對SE診斷的意義cEEG對于SE患者的診斷及管理均有重要作用，尤其對于臨床表現(xiàn)不典型、不伴肢體抽動的意識障礙患者或AEDs應(yīng)用后肢體抽動消失但皮層的癇樣放電依然持續(xù)的患者。一項關(guān)于cEEG對重癥監(jiān)護(hù)病房住院患者進(jìn)行病死率、住院費用及住院時間影響的試驗表明，無論單因素或多因素分析，cEEG監(jiān)測均與較低的病死率顯著相關(guān)，同時與進(jìn)行普通腦電監(jiān)測的患者相比，住院費用及時間差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義。NCS建議SE起始1h內(nèi)若懷疑仍有癲癇發(fā)作就應(yīng)開始持續(xù)腦電監(jiān)測，昏迷患者若懷疑非驚厥性發(fā)作cEEG監(jiān)測時間應(yīng)至少持續(xù)48h，腦電監(jiān)測報告應(yīng)由專業(yè)人員進(jìn)行分析。治療第一階段緊急初始治療

SE最初的數(shù)分鐘內(nèi)是終止發(fā)作的最佳時機(jī)。PHTSE實驗數(shù)據(jù)顯示，與安慰劑相比，院前靜脈給予苯二氮?類藥物可顯著提高入院前癲癇發(fā)作終止的比例，藥物干預(yù)后患者出現(xiàn)呼吸、循環(huán)不良事件的比例明顯低于安慰機(jī)組，表明靜脈給予苯二氮?類藥物終止SE安全有效，且早期終止發(fā)作可明顯改善患者預(yù)后。試驗表明，肌內(nèi)注射咪達(dá)唑侖終止SE的效果并不亞于靜脈注射勞拉西泮，且當(dāng)靜脈通路尚未建立時，迅速肌內(nèi)注射咪達(dá)唑侖可能會更快終止發(fā)作。此外，當(dāng)靜脈給藥途徑不允許時，還可通過骨內(nèi)、鼻黏膜、直腸及含服的方式給藥。SE發(fā)作起始30min內(nèi)靜脈給予ＡＥＤ單藥可終止80％左右的發(fā)作，SE發(fā)作起始2h后該比例降低至40％。EFNS及NCS均推薦首選靜脈給予勞拉西泮，其次為咪達(dá)唑侖及地西泮。常用藥物的成人劑量及推薦類別見表2。由于缺少隨機(jī)對照研究，藥物劑量主要來自于臨床觀察研究及專家推薦，臨床使用中可能會增加劑量，需根據(jù)發(fā)作表現(xiàn)及腦電圖綜合考量。治療第二階段快速控制治療給予短效的苯二氮卓類藥物干預(yù)后，所有SE患者均應(yīng)立即進(jìn)入第二階段控制治療，除非引起SE的誘因已被祛除（如低血糖）。此階段治療目的：（1）對于初始治療敏感、SE已完全控制的患者，可以繼續(xù)維持有效劑量；（2）對于初始緊急治療失敗的患者，繼續(xù)治療以中止發(fā)作。目前、對于控制治療藥物的選擇仍有諸多爭議，但最為推薦的是經(jīng)靜脈給予苯妥英鈉或磷苯妥英、丙戊酸鈉、戊巴比妥、左乙拉西坦或咪達(dá)唑侖靜脈維持。而對于既往有癲癇病史且正在服用某種AEDS的患者，理論上可給予該藥物靜脈團(tuán)注，以快速達(dá)到有效治療濃度，從而終止SE。治療第三階段RSE的治療經(jīng)過第一、二階段治療后，癲癇發(fā)作仍未停止或EEG提示持續(xù)癇樣放電，建議立即靜脈給予麻醉劑量AEDs，以防止神經(jīng)系統(tǒng)及其他系統(tǒng)的損傷?？刂芌SE建議采用持續(xù)靜脈輸注的給藥方式，常用的藥物有咪達(dá)唑侖、丙泊酚或戊巴比妥，有些地區(qū)還會使用硫噴妥鈉控制SE。給予這些藥物時需機(jī)械通氣和血流動力學(xué)監(jiān)測，甚至需使用血管活性藥物。RSE治療過程中應(yīng)輔助持續(xù)腦電監(jiān)測以判斷治療效果，cEEG顯示癇樣放電控制后靜脈維持用藥仍需持續(xù)24～48h，然后開始逐漸減量，減量過程中需注意防止SE再次出現(xiàn)。靜脈維持治療的同時，應(yīng)根據(jù)患者的病因、發(fā)作類型及腦電圖表現(xiàn)添加口服的抗癲癇藥物，使其逐漸達(dá)到有效濃度。治療治療證據(jù)等級及推薦級別起始劑量推薦給藥速度嚴(yán)重不良反應(yīng)第三階段咪達(dá)唑侖B級證據(jù)IIa類推薦0.2mg/kg,速度2mg/min持續(xù)輸注劑量，需根據(jù)EEG調(diào)整，0.05-2mg/(kg?h)CI頑固SE：0.1-0.2mg/kg團(tuán)注，每3-4h增加CI速度0.05-0.1mg/（kg?h）低血壓、呼吸抑制丙泊酚B級證據(jù)IIb類推薦負(fù)荷劑量1-2mg/kg,起始速度20μg/（kg?min）30μg/（kg?min）CI頑固SE:1mg/kg團(tuán)注，每5min增加CI速度5-10μg/（kg?h）低血壓（尤其給予負(fù)荷劑量時）、呼吸抑制、心衰、代謝性酸中毒、腎衰、橫紋肌溶解戊巴比妥B級證據(jù)IIb類推薦5-15mg/kg，可追加5-10mg/kg，速度≤50mg/min0.5-5mg/（kg?h）CI頑固SE：5mg/kg團(tuán)注，每12h增加CI速度0.5-1mg/（kg?h）低血壓、呼吸抑制、心臟停搏、麻痹性腸梗阻、大劑量時可完全抑制神經(jīng)功能硫噴妥B級證據(jù)IIb類推薦2-7mg/kg，速度≤50mg/min0.5-5mg/（kg?h）CI頑固SE：1-2mg/kg團(tuán)注，每12h增加CI速度0.5-1mg/（kg?h）低血壓、呼吸抑制、心臟停搏總結(jié)與展望近年來