認(rèn)識(shí)咯血與咯血的急救

咯血（hemoptysis）

指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口排出者定義喉咯血的常見病因：感染性疾?。貉装Y、結(jié)核、支擴(kuò)、肺膿腫腫瘤：肺癌、轉(zhuǎn)移癌支氣管-肺和肺血管結(jié)構(gòu)異常：肺栓塞血液系統(tǒng)疾病：凝血異常免疫性疾?。悍纬鲅?腎病綜合征肺損傷物理因素

咯血主要由呼吸系統(tǒng)疾病引起，也見于心血管疾病和血液疾病，而肺結(jié)核為咯血最常見病因，約占70%~80%。我國引起咯血的前三位疾病是肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張和支氣管肺癌?？┭某Ｒ娬T因：劇烈咳嗽重體力勞動(dòng)情緒緊張

咯血的分型：痰中帶血少量咯血<100ml/d中等量咯血：100-500ml/d大咯血>500ml/d或1次>300ml咯血的臨床表現(xiàn)：先兆：喉癢、胸悶、咳嗽等。情緒煩躁，緊張感。劇烈咳嗽，胸悶，胸內(nèi)發(fā)熱，呼吸困難。惡心嘔吐或呃逆。大量咯血的臨床表現(xiàn)：咯出滿口血液或短時(shí)間內(nèi)咯血不止。伴嗆咳、脈速、出冷汗、呼吸急促、面

色蒼白、緊張不安、恐懼。大咯血致死的原因：大量咯血阻塞呼吸道引起

窒息。咯血與鼻咽口部出血（鑒別）：鼻、咽、口腔部出血尤其是后鼻或咽及牙齦出血可自口腔吐出，易誤診為咯血但此類患者多有鼻咽部和口腔部患病史，口腔和鼻咽鏡檢查可見局部破損，另外鼻咽部出血病人多有后吸和吞咽動(dòng)作。咯血嘔血出血途徑經(jīng)氣管咯出經(jīng)食管嘔出顏色和形狀色鮮紅、泡沫狀暗紅或咖啡色、無泡沫伴隨物常混有痰液混雜食物或胃液PH堿性酸性前驅(qū)癥狀咯血前常有喉部瘙癢嘔血前常有上腹不適或惡心出血后表現(xiàn)血痰黑便病史肺或心臟病史胃或肝病史咯血與嘔血（鑒別）：治療要點(diǎn)：保持呼吸道引流通暢控制感染處理咯血必要時(shí)手術(shù)治療一般處理：對(duì)大咯血病人要求絕對(duì)臥床休息，咯血期間減少不必要的搬動(dòng)，以免途中因顛簸加重出血，窒息致死。鼓勵(lì)病人咳出滯留在呼吸道的陳血，以免造成呼吸道阻塞和肺不張。對(duì)頻發(fā)或劇烈咳嗽者，可給予鎮(zhèn)咳藥，必要時(shí)可給予可待因15～30mg，口服，3次/d。但對(duì)年老體弱患者，不宜服用鎮(zhèn)咳藥。對(duì)肺功能不全者，禁用嗎啡、哌替啶，以免抑制咳嗽反射，造成窒息。止血治療：藥物止血大咯血時(shí)針對(duì)不同止血藥物的作用機(jī)制選擇聯(lián)合應(yīng)用3-5種藥物激素類藥物：如腦垂體后葉素、糖皮質(zhì)激素等擴(kuò)張血管類藥物：如酚妥拉明等。促凝血藥物：如氨甲苯酸（止血芳酸）、酚磺乙胺（止血敏）、立止血、巴曲亭、卡巴克絡(luò)（安絡(luò)血）、維生素K、魚精蛋白、云南白藥。常用藥物：①垂體后葉素：5～10U+5%葡萄糖液20～40ml，緩慢靜注（10～15min）；或垂體后葉素10～20U+5%葡萄糖液250～500m1，靜滴。必要時(shí)6～8h重復(fù)1次。用藥過程中，若病人出現(xiàn)頭痛、面色蒼白、出汗、心悸、胸悶、腹痛、便意及血壓升高等副反應(yīng)時(shí)，應(yīng)注意減慢靜注或靜滴速度。止血治療：亞冬眠療法通過中樞鎮(zhèn)靜作用，擴(kuò)張周圍小動(dòng)脈，減慢心率，從而降低肺循環(huán)壓和支氣管動(dòng)脈壓而達(dá)到止血目的。方法：異丙嗪25mg、鹽酸哌替啶50mg加入5%葡萄糖注射液500ml靜脈點(diǎn)滴?；颊咭庾R(shí)喚醒后有咳嗽、咳痰，血壓90/60mmHg或收縮壓在用藥前舒張壓水平。有垂體后葉素禁忌癥者可選用，禁用于呼吸功能差、呼吸衰竭、嚴(yán)重動(dòng)脈硬化、嚴(yán)重肝、腎功能障礙、血液病等。止血治療：檢查/手術(shù)治療纖維支氣管鏡下止血支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)止血緊急手術(shù)止血：對(duì)內(nèi)科保守治療無效，反復(fù)大咯血有窒息或休克等危及生命的大咯血患者可考慮手術(shù)治療。禁忌癥：有全身出血傾向、肺癌晚期、二尖瓣狹窄心功能不全、出血部位不明確。護(hù)理要點(diǎn)：保持呼吸道通暢休息與臥位病情觀察控制感染飲食護(hù)理心理護(hù)理咯血的護(hù)理措施：保持氣道通暢：咯血時(shí)需輕輕拍擊患者健側(cè)背部，囑病人不要屏氣，以免引發(fā)喉頭痙攣，使血液引流不暢導(dǎo)致窒息休息與臥位：小量咯血以靜臥休息為主，大量咯血要絕對(duì)臥床休息，盡量避免搬動(dòng)病人。取患側(cè)臥位，可減少患測(cè)胸部的活動(dòng)度，既防止病灶向健側(cè)擴(kuò)散，同時(shí)有利于健側(cè)肺的通氣。對(duì)于病灶位置不確定者應(yīng)給予平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)。咯血的護(hù)理措施：病情觀察咯血易反復(fù)發(fā)作，對(duì)有咯血史的患者住院期間應(yīng)全程觀察。對(duì)年老體弱、心肺功能不良、咳嗽無力的患者咯血時(shí)尤應(yīng)注意有無窒息發(fā)生。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)咯血的色、質(zhì)和量的變化，咯血量增大、頻繁、色鮮紅或稠厚混有壞死組織、提示活動(dòng)性出血；若咯血量逐漸減少，且顏色轉(zhuǎn)為暗紅，提示破損的血管已基本愈合，咯出的暗紅色血是積聚在肺組織和氣管內(nèi)的陳舊血。正確記錄咯血量、入液量及尿量的變化?？┭淖o(hù)理措施：控制感染：教導(dǎo)病人咳痰或咯血后要用清水清潔口腔，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。飲食護(hù)理：大咯血時(shí)應(yīng)禁食。小量咯血者宜進(jìn)少量溫涼高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)，多飲水，多食富含纖維素食物，以保持排便通暢。心理護(hù)理：告知患者保持冷靜心態(tài)有助于止血，隨著止血藥物的使用，咯血及咯血量會(huì)逐漸減少并停止,以穩(wěn)定病人情緒?？┭牟l(fā)癥：窒息：咯血直接的死亡原因。大咯血過程中咯血突然減少或終止，繼之氣促、胸悶、煩躁不安或緊張?bào)@恐、大汗淋漓、面色青紫，重者意識(shí)障礙。肺不張：因血塊堵塞支氣管所致繼發(fā)感染：因血液滯留于支氣管所致低血容量性休克：失血過多所致根據(jù)咯血輕重和咯血持續(xù)的時(shí)間，因人施治初始治療集中在CAB復(fù)蘇同步監(jiān)測(cè)心臟、動(dòng)脈血氧、血壓建立通暢的靜脈通路氣道支持制止出血預(yù)防氣道阻塞維持患者的生命功能目的急救原則大部分死亡是因血塊吸入氣道引起窒息所致！我院急診大咯血搶救預(yù)案大咯血緊急處理：吸氧：高流量吸氧，使血氧飽和度≥95%嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)循環(huán)支持：建立靜脈通路，對(duì)低血壓病人應(yīng)輸注晶體液，緊急配血與備血一般不鎮(zhèn)咳：劇烈咳嗽妨礙止血時(shí)應(yīng)用可待因、地西泮大咯血緊急處理：止血：垂體后葉素、酚妥拉明、普魯卡因、腎上腺皮質(zhì)激素、立止血，必要時(shí)氣管鏡下或外科緊急手術(shù)止血補(bǔ)充血容量：快速補(bǔ)液或輸血（早期、快速、足量補(bǔ)液三原則）；有凝血障礙可以給與新鮮冷凍血漿，血小板咯血窒息的