血管性癡呆全解

血管性癡呆(chīdāi)第一頁，共五十五頁。癡呆(chīdāi)的概念癡呆〔Dementia〕為一種臨床綜合征，多見于成年人和老年人，是指由于大腦的器質(zhì)性改變使得曾經(jīng)興旺的智能再次低下，是一種獲得性、持續(xù)性智能障礙，即在無意識障礙的情況下，在記憶、認(rèn)知(rènzhī)、語言、視空間技能、情感或人格等精神心理活動中，有記憶和認(rèn)知功能障礙及其它至少一項缺損，同時伴有社會、生活活動能力減退的一種狀態(tài)。并且上述病癥和功能損害至少己存在4～6個月才能診斷。第二頁，共五十五頁。癡呆(chīdāi)的特征后天獲得性的持續(xù)性的多個認(rèn)知功能損害(1)記憶損害(2)一個或多個其他認(rèn)知功能損害認(rèn)知功能較先前水平(shuǐpíng)明顯減退臨床病癥進行性加重在意識清楚的情況下判斷明顯地影響日常生活能力和/或社會職業(yè)功能，并與以往水平相比有顯著的降低。第三頁，共五十五頁。何為(héwéi)認(rèn)知功能？包括：注意力定向力語言能力視空間定向能力執(zhí)行功能(gōngnéng)〔組織管理能力〕第四頁，共五十五頁。認(rèn)知(rènzhī)功能障礙的表現(xiàn)1、注意力患者在意識清楚的情況下出現(xiàn)注意力減退，表現(xiàn)在對環(huán)境變化的漠不關(guān)心(mòbùguānxīn)；對提問的反響遲鈍；不能準(zhǔn)確答復(fù)或答非所問；嚴(yán)重者表現(xiàn)為置之不理，無法堅持完成正常交流和病史詢問。2、定向力對時間、人物和地點失去正確的判斷能力，需排除意識水平障礙所致的嗜睡和發(fā)作性意識內(nèi)容障礙所致的譫妄。第五頁，共五十五頁。認(rèn)知(rènzhī)功能障礙的表現(xiàn)3、記憶力主要表現(xiàn)為近記憶力減退，AD患者可持續(xù)數(shù)年到達嚴(yán)重程度；VD患者呈選擇性的斑片狀減退，對于某些事件毫無記憶，對另一些事件可完整回憶，在一段時間之內(nèi)可有比較大的波動。4、視覺空間外出迷路等，可通過詢問患者家庭住址(zhùzhǐ)、如何乘坐交通工具到達某處、或畫鐘表和房子等進行檢查。第六頁，共五十五頁。認(rèn)知(rènzhī)功能障礙的表現(xiàn)5、語言

患者可能存在著不同程度的言語表達和理解障礙，VD患者有嚴(yán)重的構(gòu)音障礙。通過簡單的交流和提問，判斷患者言語是否流暢(liúchàng)，有無聽力理解障礙，還可請患者對簡單物品進行命名，重復(fù)簡單詞句，非文盲者進行閱讀、書寫和計算檢查，明確患者是何種類型的失語，還是構(gòu)音障礙。第七頁，共五十五頁。認(rèn)知(rènzhī)功能障礙的表現(xiàn)6、執(zhí)行功能〔組織或管理能力〕主要是額葉的功能，患者對既往所掌握的知識和技巧逐漸(zhújiàn)喪失了運用的能力，包括理解力、計算力、執(zhí)行口頭命令完成某些動作的能力，因額葉、顳葉和頂葉病變所致的執(zhí)行功能障礙，可表現(xiàn)為失寫、失用和失算。第八頁，共五十五頁。輕度(qīnɡdù)認(rèn)知障礙的診斷1.存在記憶障礙(自訴,他人提供)；2.記憶檢測成績低于年齡和文化(wénhuà)程度匹配的正常對照1.5SD；3.總體衰退量表(GDS)2~3級,臨床癡呆評定量表(CDR)0.5分；4.一般認(rèn)知功能正常；5.日常生活能力正常；6.除外其他導(dǎo)致癡呆和腦功能障礙的軀體和精神疾患；第九頁，共五十五頁。癡呆(chīdāi)的診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)癡呆量表神經(jīng)心理測驗有關(guān)(yǒuguān)實驗室檢查神經(jīng)病理證實第十頁，共五十五頁。(一)常用癡呆(chīdāi)診斷量表常用癡呆量表修訂的長谷川癡呆量表〔HDS〕簡易(jiǎnyì)精神狀態(tài)檢查法〔MMSE〕臨床癡呆兩表〔CDR〕日常生活能力量表〔ADL〕社會活動能力調(diào)查表〔FAQ〕總體退化量表〔GDS〕第十一頁，共五十五頁?？傮w(zǒngtǐ)退化量表(GDS)1、無認(rèn)知功能減退2、非常輕微的認(rèn)知功能減退：忘記熟悉人名或物品3、輕度(qīnɡdù)認(rèn)知功能減退：注意力減退、工作能力減退4、中度認(rèn)知功能減退：近記憶力減退、陌生地方迷路5、重度認(rèn)知功能減退：定向障礙、日常生活能力減退6、嚴(yán)重認(rèn)知功能減退：生活自理能力喪失、精神病癥7、極嚴(yán)重認(rèn)知功能減退：語言能力喪失、臥床第十二頁，共五十五頁。血管性癡呆(chīdāi)〔VD〕的概念概念：血管性癡呆(VascularDementia，VD)是指各種腦血管病引起的獲得性智能障礙綜合征。與AD相比(xiānɡbǐ)，VD相對具有可預(yù)防性和可治療性，但由于受到診斷標(biāo)準(zhǔn)的限制，早期的VD患者并不能得到及時診斷，從而喪失了早期治療的時機。為使患者的認(rèn)知功能在開展為VD之前即能被發(fā)現(xiàn)，而產(chǎn)生了血管性認(rèn)知障礙〔vascularcognitiveimpairment,VCI〕的概念。第十三頁，共五十五頁。血管性癡呆(chīdāi)的流行病學(xué)６5歲后，患病率每５.３年翻一倍男性多于女性〔終生風(fēng)險３４.５％v１９.５％〕〔瑞典資料〕腦卒中者是正常人群的9倍腦卒中后1年，25%的患者有癡呆住院卒中患者10-30%發(fā)生(fāshēng)SIVD高政:腔隙性腦梗死合并VCI為38%中國臨床康復(fù)雜志2004，8〔19〕3704-3706第十四頁，共五十五頁。VD的病理(bìnglǐ)生理機制腦梗死動脈分布區(qū)：多發(fā)；重要部位(bùwèi)低灌注性梗死腔隙性非梗死性缺血皮質(zhì)下動脈硬化性腦病片層壞死脫髓鞘和少突膠質(zhì)細胞減少膠質(zhì)增生出血性腦萎縮多種腦血管病變及其組合(zǔhé)

第十五頁，共五十五頁。血管性癡呆(chīdāi)診斷標(biāo)準(zhǔn)(草案)

中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會VaD的定義：血管性癡呆系指缺血性、出血性腦血管疾病引起的腦損害所致的癡呆。診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床很可能〔probable〕血管性癡呆可能為〔possible〕血管性癡呆確診血管性癡呆排除性診斷〔排除其它(qítā)原因所致的癡呆〕注：當(dāng)血管性癡呆合并其它原因所致的癡呆時，建議用并列診斷，而不用“混合性癡呆〞的診斷。第十六頁，共五十五頁。一.臨床很可能(kěnéng)血管性癡呆1.癡呆符合DSM-IV-R的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要表現(xiàn)為認(rèn)知功能明顯下降，尤其是自身前后比照，記憶力下降，以及2個以上認(rèn)知功能障礙，如定向力、注意、語言、視空間功能、執(zhí)行功能、運動控制等，其嚴(yán)重程度已干擾日常生活，并經(jīng)神經(jīng)心理學(xué)測試(cèshì)證實。2.腦血管疾病的診斷：臨床檢查有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)病癥和體征，如偏癱、中樞性面癱、感覺障礙、偏盲、語言障礙等，符合CT、MRI上相應(yīng)病灶，可有/無卒中史影像學(xué)表現(xiàn)：多個腔隙性腦梗死或者大梗死灶或重要功能部位的梗死〔如丘腦、基底前腦〕，或廣泛的腦室周圍白質(zhì)損害。第十七頁，共五十五頁。一.臨床很可能(kěnéng)血管性癡呆3.癡呆與腦血管病密切相關(guān)，癡呆發(fā)生于卒中后3個月內(nèi)，并持續(xù)6個月以上；或認(rèn)知功能障礙突然加重，或波動、或呈階梯樣逐漸進展。4.支持血管性癡呆診斷：〔1〕認(rèn)知功能(gōngnéng)損害不均勻性〔斑塊狀損害〕〔2〕人格相對完整〔3〕病程波動、屢次腦卒中史〔4〕可呈現(xiàn)步態(tài)障礙、假性球麻痹體征〔5〕存在腦血管病的危險因素第十八頁，共五十五頁。二.可能(kěnéng)血管性癡呆1.符合上述癡呆的診斷2.有腦血管病和局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征3.癡呆和腦血管病可能有關(guān)，但在時間(shíjiān)或影像學(xué)方面證據(jù)缺乏第十九頁，共五十五頁。三.確診(quèzhěn)血管性癡呆臨床診斷為很可能或可能的血管性癡呆，并由尸檢或活檢證實不含超過年齡相關(guān)的神經(jīng)原纖維纏結(jié)〔NFTs〕和老年斑〔SP〕數(shù)，以及其它變性(biànxìng)疾患組織學(xué)特征。第二十頁，共五十五頁。四.排除(páichú)性診斷1.意識障礙2.其它神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致的癡呆(chīdāi)〔如AD等〕3.全身性疾病引起癡呆4.精神疾病〔抑郁癥等〕第二十一頁，共五十五頁。血管性癡呆的診斷(zhěnduàn)的工具1978年修訂(xiūdìng)的Hachinski缺血性量表臨床特征得分急性起病2卒中病史1神經(jīng)系統(tǒng)局灶病癥2神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征2頭顱低密度灶孤立的2多發(fā)的3＞5分：診斷血管性癡呆3-4分：可疑血管性癡呆＜2分：排除血管性癡呆第二十二頁，共五十五頁。血管性癡呆診斷(zhěnduàn)的工具常用癡呆量表修訂的長谷川癡呆量表〔HDS〕簡易(jiǎnyì)精神狀態(tài)檢查法〔MMSE〕臨床癡呆兩表〔CDR〕日常生活能力量表〔ADL〕社會活動能力調(diào)查表〔FAQ〕總體退化量表〔GDS〕第二十三頁，共五十五頁?！捕嘲V呆(chīdāi)的實驗室檢查1、神經(jīng)心理(xīnlǐ)檢查2、神經(jīng)電生理檢查3、神經(jīng)影像學(xué)檢查4、神經(jīng)病理檢查第二十四頁，共五十五頁。(三)神經(jīng)心理(xīnlǐ)測驗1、成人智力量表〔WAIS〕2、Wechsler記憶量表3、快速詞匯測驗4、物體(wùtǐ)記憶測驗第二十五頁，共五十五頁。(四)神經(jīng)(shénjīng)電生理檢查1、腦電圖〔EEG〕2、視覺和聽覺(tīngjué)誘發(fā)電位(VEP、BAEP)3、運動誘發(fā)電位(MEP)、體感誘發(fā)電位(SEP)4、事件相關(guān)電位(ERP)第二十六頁，共五十五頁。(五)神經(jīng)(shénjīng)影像學(xué)檢查1、頭顱CT平掃可發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致血管性癡呆的多發(fā)性低密度病灶；腦室擴大、腦溝增寬、皮質(zhì)變薄等腦萎縮改變；2、頭顱MRI檢查可發(fā)現(xiàn)額葉、顳葉和海馬萎縮；還可發(fā)現(xiàn)白質(zhì)脫髓鞘的長T2信號；基底節(jié)、丘腦以及(yǐjí)腦干的重金屬離子沉積異常信號等，可進行癡呆的病因診斷鑒別；3、腦功能和代謝檢查第二十七頁，共五十五頁。步態(tài)異?？勺鳛?zuòwéi)非AD癡呆的預(yù)測因子前瞻性研究(yánjiū)，422例75-85歲無癡呆步態(tài)異常者有高的癡呆風(fēng)險。開展(fāzhǎn)為非AD癡呆風(fēng)險顯著增加〔風(fēng)險比為1.07〕。異常步態(tài)預(yù)示著血管性癡呆的開展。步態(tài)不穩(wěn)〔風(fēng)險比為2.61〕、額葉步態(tài)〔風(fēng)險比為4.32〕和偏癱步態(tài)〔風(fēng)險比為13.13〕與血管性癡呆密切相關(guān)。結(jié)果：試驗設(shè)計：NewEnglandJournalofMedicine2002(Volume347,Number22)第二十八頁，共五十五頁。血管性癡呆(chīdāi)與ＡＤ的關(guān)系臨床上混合類型不少〔１０－３０％〕；35%臨床診斷(zhěnduàn)AD有腦血管改變；60%AD有MRI上白質(zhì)改變；70-90%AD有淀粉樣血管病變CVA/ＶaＤ可促使ＡＤ發(fā)病ＡＤ者有ＣＶＤ那么癡呆更重血管性風(fēng)險因子是ＶaＤ和ＡＤ的共同危險因子第二十九頁，共五十五頁。血管性癡呆(chīdāi)的臨床表現(xiàn)起病急性／突然／慢性病程(bìngchéng)穩(wěn)定／緩解／進展神經(jīng)科表現(xiàn)局灶體征步態(tài)改變多第三十頁，共五十五頁。大血管在重要部位梗死雙側(cè)的感覺運動改變突發(fā)的認(rèn)知損害和失語多數(shù)患者的高級(gāojí)功能受損，如制定目標(biāo)、主動性、方案和組織能力抽象思維受到影響典型的多發(fā)梗死性癡呆的病程呈階梯式－病情可長時間停留在平臺期血管性癡呆(chīdāi)的臨床表現(xiàn)皮質(zhì)(pízhì)型癡呆第三十一頁，共五十五頁。表現(xiàn)依梗死部位不同而不同額葉：失語，失用，冷淡，無抑制海馬、底前腦：遺忘角回：結(jié)構(gòu)性障礙頂葉(dǐnɡyè)：失讀、失寫血管性癡呆(chīdāi)的臨床表現(xiàn)第三十二頁，共五十五頁。SIVD的小血管損傷多發(fā)生在額葉和底節(jié)臨床上，最典型的認(rèn)知損傷是執(zhí)行功能缺乏、思維緩慢、以及制定目標(biāo)、主動性、方案(jìhuà)、組織、分析、執(zhí)行和抽象思維受損冷淡和注意障礙突出抑郁、人格改變和情緒波動很常見記憶損傷程度較AD輕〔復(fù)述重于復(fù)認(rèn)起病緩慢呈斷續(xù)式，有時很隱匿血管性癡呆(chīdāi)的臨床表現(xiàn)皮質(zhì)(pízhì)下型SIVD第三十三頁，共五十五頁。神經(jīng)心理學(xué)多類型，多變〔異質(zhì)，patchy〕記憶損害可不突出或見于晚期詞語流暢差、刻板動作額葉功能損害突出：執(zhí)行功能〔精神運動、轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)和抽象〕損害視空間功能損害、失用血管性癡呆(chīdāi)的臨床表現(xiàn)第三十四頁，共五十五頁。精神表現(xiàn)冷淡(dànmò)多而早抑郁多而難治人格改變血管性癡呆(chīdāi)的臨床表現(xiàn)第三十五頁，共五十五頁。簡便床旁/門診(ménzhěn)檢查注意：數(shù)字跨度〔順7，反5〕；100-7語言：目錄命名〔動物，12/min〕記憶：遺忘或復(fù)呈困難視空間功能(gōngnéng)：MMSE，畫鐘執(zhí)行能力：完成任務(wù)，同義，成語人格和情感第三十六頁，共五十五頁。畫鐘試驗：要求畫出鐘面，將數(shù)字(shùzì)放在正確的位置上；然后按要求畫出指針的位置畫出閉合的環(huán)1 數(shù)字在正確位置1包含12個數(shù)字1 指針位置正確1

4分2分第三十七頁，共五十五頁。鑒別(jiànbié)診斷1、阿爾茨海默病〔Alzheimer,AD〕：兩者都是老年期常見的癡呆，臨床表現(xiàn)有不少類似之處。VaD的認(rèn)知功能障礙與AD有所不同：AD以記憶障礙為主，可持續(xù)數(shù)年到達嚴(yán)重(yánzhòng)程度呈明顯的階段性開展。VaD以執(zhí)行功能障礙為主V記憶呈選擇性的斑片狀減退，對于某些事件毫無記憶，對另一些事件可完整回憶，在一段時間之內(nèi)可有比較大的波動。腦血管病的病史及神經(jīng)影像學(xué)改變可幫助診斷。第三十八頁，共五十五頁。2、正常(zhèngcháng)顱壓腦積水：當(dāng)VD出現(xiàn)腦萎縮或腦室擴大，常需與本病鑒別。正常顱壓腦積水表現(xiàn)為進行性智力衰退、共濟失調(diào)步態(tài)、尿失禁三大主征。發(fā)病隱匿、無卒中史〔除蛛網(wǎng)膜下出血(chūxiě)史〕、影像學(xué)缺乏腦梗死證據(jù)。第三十九頁，共五十五頁。血管性癡呆(chīdāi)的治療有效地控制血管性危險(wēixiǎn)因子可以預(yù)防血管性認(rèn)知功能損害的發(fā)生對于已經(jīng)發(fā)生的血管性認(rèn)知功能損害，控制危險因子可能延緩疾病的開展，也可以局部地改善認(rèn)知功能控制行為和精神病癥第四十頁，共五十五頁。血管性癡呆(chīdāi)的治療二氫麥角堿類選擇性膽堿酯酶抑制劑：多奈哌齊加蘭他敏敏卡巴拉汀鈣離子拮抗劑：尼莫地平、鹽酸氟桂利嗪；銀杏葉制劑(zhìjì)提高動脈血氧濃度藥物：都可喜氨基酸和小分子肽類藥物：腦活素、愛維治活血化瘀中草藥。根據(jù)病癥使用抗精神病藥物第四十一頁，共五十五頁。循證醫(yī)學(xué)(yīxué)資料麥角堿治療癡呆：20世紀(jì)80年代小樣本臨床實驗證實改善總體評分，但修改診斷標(biāo)準(zhǔn)后尚無大規(guī)模臨床實驗證據(jù)。麥角溴煙酯治療與年齡有關(guān)的癡呆和認(rèn)知功能減退814例，服藥2~12個月，可以(kěyǐ)在2~6個月期間改善認(rèn)知功能和行為異常病癥。第四十二頁，共五十五頁。循證醫(yī)學(xué)(yīxué)資料吡拉西坦雙盲交叉(jiāochā)實驗治療癡呆和認(rèn)知功能減退：總體印象有改善，但無統(tǒng)計學(xué)證據(jù)。思來杰林治療AD：15個臨床實驗，其中8/15提示可改善認(rèn)知功能，3/15可以改善行為和情感病癥。第四十三頁，共五十五頁。循證醫(yī)學(xué)(yīxué)資料選擇性乙酰膽堿酯酶抑制劑在1年以內(nèi)減緩認(rèn)知功能衰退速度〔安理申、愛斯能、加蘭他敏〕；阿司匹林治療血管性癡呆：目前(mùqián)尚無有效的證據(jù)。血管擴張治療：無雙盲對照臨床實驗的證據(jù)。第四十四頁，共五十五頁。尼莫地平治療(zhìliáo)退行性、混合性、血管性癡呆meta分析結(jié)果目的：評估尼莫地平治療未分類的癡呆、Alzheimer’s病、血管性癡呆、混合性癡呆的臨床療效。分析包括14項撫慰劑對照研究〔2001年3月止〕，其中2項針對AD，9項CVD，3項包括AD、CVD和其他。這些研究所用尼莫地平的劑量(jìliàng)為90mg/d和180mg/d，用藥時間為12-24周。CochraneDatabaseSystRev.2002;(3):CD000147.第四十五頁，共五十五頁。尼莫地平治療退行性、混合性、血管性癡呆(chīdāi)meta分析結(jié)果CochraneDatabaseSystRev.2002;(3):CD000147.從9項研究中獲得的2492個患者的資料包括：認(rèn)知(rènzhī)功能全面狀態(tài)日常活動能力平安性和耐受性第四十六頁，共五十五頁。尼莫地平治療退行性、混合性、血管性癡呆(chīdāi)meta分析結(jié)果CochraneDatabaseSystRev.2002;(3):CD000147.Review結(jié)果：尼莫地平組較撫慰劑組的SCAG、臨床全面性印象和認(rèn)知功能均有顯著改善(gǎishàn)，但ADL改善未達顯著性水平治療組和撫慰劑組的脫離率和不良反響發(fā)生率相當(dāng)?shù)谒氖唔?，共五十五頁。尼莫地平治?zhìliáo)退行性、混合性、血管性癡呆meta分析結(jié)果結(jié)論：尼莫地平在治療Alzheimer‘s病、血管性癡呆以及混合性癡呆時，改善患者認(rèn)知功能障礙病癥、日?；顒幽芰Ψ矫?fāngmiàn)有明顯益處。尼莫地平平安性好，耐受性高。新的研究應(yīng)集中在尼莫地平對于認(rèn)知功能障礙和癡呆的長期治療效益的研究。CochraneDatabaseSystRev.2002;(3):CD000147.第四十八頁，共五十五頁。(一)癡呆(chīdāi)精神藥物的使用原那么

(1)評估用藥的必要性；(2)堅持個體化用藥原那么，首選口服藥物；(3)低起始劑量，緩慢增量，直至病癥改善；抑郁(4)精神病癥首選非典型抗精神病藥，例如利培酮、奧氮平、思瑞康(喹硫平)等；改善抑郁病癥首選SSRI類抗藥，例如西酞普蘭、舍曲林等；存在焦慮病癥者假設(shè)應(yīng)用(yìngyòng)SSRIs類效果不佳，可選擇苯二氮卓類藥物。第四十九頁，共五十五頁。

癡呆患者(huànzhě)的用藥本卷須知：

(1)腎臟排泄(páixiè)能力減退、肝臟代謝緩慢，防止藥物蓄積；(2)注意軀體疾病和藥物的相互影響；(3)錐體外系副作用可加重運動障礙、跌倒；(4)抗膽堿能副作用，加重認(rèn)