病例討論(黃連水)課件

病例討論

骨科醫(yī)院黃連水廈門大學(xué)附屬醫(yī)院

OrthopedicsTraumaCenter175thHospitalofPLAXia’menUniversityAffiliatedHospital病情摘要：患者：曾XX，51歲，男，司機(jī)。主訴：車禍致腰背部疼痛、活動(dòng)受限3天。查體：腰5棘突壓痛（+），腰椎活動(dòng)明顯受限，雙下肢無(wú)腫脹，雙足拇趾背伸肌力4級(jí)，其余肌力正常，會(huì)陰部及雙下肢皮膚感覺(jué)正常。Frankle分級(jí)D級(jí)。MRI檢查提示“腰5椎體爆裂性骨折，骨折塊進(jìn)入椎管”。既往史：無(wú)高血壓病、糖尿病、冠心病、DVT病史等。臨床診斷：腰5椎體爆裂性骨折并不全癱影像資料L5骨折L5骨折問(wèn)題討論：1、該患者是否存在潛在血栓？腔靜脈受壓？2、下一步是否需要抗凝或溶栓？3、手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇？6介入科血管外科呼吸科ICU普通外科老年科腫瘤科骨科內(nèi)分泌神經(jīng)科腎病科兒科婦產(chǎn)科血栓動(dòng)脈及靜脈外科和內(nèi)科心臟科神經(jīng)外科血液科泌尿外科創(chuàng)傷外科心胸外科為什么要檢測(cè)D-二聚體？

流行病學(xué)調(diào)查及國(guó)內(nèi)外大量臨床研究顯示，臨床大多數(shù)學(xué)科的疾病都有可能引發(fā)血栓性疾?。〗槿肟蒲芡饪艻CU普通外科骨科婦產(chǎn)科神經(jīng)外科泌尿外科創(chuàng)傷外科心胸外科DVTPEDVT:深靜脈血栓形成；PE:肺栓塞靜脈血栓栓塞癥VTE的危害

我國(guó)優(yōu)秀的八一女籃隊(duì)員王凡25歲韓國(guó)前總統(tǒng)金大中

這些熟悉的面孔，您是否還記得？開(kāi)國(guó)大將國(guó)防部長(zhǎng)羅瑞卿波蘭著名前奧運(yùn)會(huì)女子鏈球冠軍索科利莫維斯卡網(wǎng)壇黑天鵝美國(guó)網(wǎng)球名將小威廉姆斯1978年死于骨科手術(shù)后VTE2010年死于VTE2009年死于VTE2011年3月因術(shù)后VTE入院治療導(dǎo)致職業(yè)生涯提前結(jié)束2009年死于VTE靜脈血栓栓塞癥VTE的危害

更新理念——院內(nèi)篩查極其必要院內(nèi)預(yù)防VTE的工作基點(diǎn)應(yīng)該前移，決不能等待病人肢體腫脹后才進(jìn)行DVT的檢查應(yīng)該對(duì)創(chuàng)傷患者進(jìn)行廣泛篩查：盡早確診潛在的、無(wú)癥狀的DVT患者，預(yù)防栓子脫落造成肺栓塞及時(shí)對(duì)DVT陰性的高?；颊哌M(jìn)行DVT的一級(jí)預(yù)防VTE預(yù)防必須在正確評(píng)價(jià)血栓風(fēng)險(xiǎn)基礎(chǔ)上進(jìn)行12DVT和PE的排除D-二聚體檢測(cè)最大的臨床價(jià)值是用于排除DVT和PE。臨床結(jié)合患者的驗(yàn)前概率（PTP）及D-二聚體濃度，來(lái)排除DVT和PE。當(dāng)PTP評(píng)估為低、中風(fēng)險(xiǎn)，D-二聚體檢測(cè)cutoff值為陰性（<0.5mg/LFEU），即可排除DVT和PE，無(wú)需再做進(jìn)一步的彩超等檢查。

使用D-二聚體結(jié)合驗(yàn)前概率可使30-35%的病人排除DVT/PE。D-二聚體監(jiān)測(cè)結(jié)果如何評(píng)估？以下解釋僅適應(yīng)于SYSMEX-CA系列，試劑為西門子INNOVANCED-Dimer，僅供參考。Cutoff值（臨界值）醫(yī)學(xué)決定水平DVT排除診斷流程圖15該指南對(duì)創(chuàng)傷骨科患者血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及篩查進(jìn)行規(guī)范指導(dǎo)創(chuàng)傷患者靜脈血栓形成危險(xiǎn)度評(píng)分（RAPT）RAPT評(píng)分可很好地評(píng)估創(chuàng)傷患者VTE的風(fēng)險(xiǎn)：RAP≤5為低風(fēng)險(xiǎn)，DVT發(fā)生率為3.6%；5<RAP≤14為中等風(fēng)險(xiǎn)，DVT發(fā)生率為16.1%；14<RAP為高風(fēng)險(xiǎn)，DVT發(fā)生率為40.7%。骨科創(chuàng)傷患者DVT篩查流程創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專家共識(shí),中華創(chuàng)傷骨科雜志2013,vol.15,no.1220D-二聚體升高凝血/纖溶亢進(jìn)血栓形成

D-Dimer雖對(duì)繼發(fā)性纖溶有特異性，而繼發(fā)性纖溶對(duì)血栓形成卻無(wú)特異性，即不一定導(dǎo)致明顯的血栓形成？

D-二聚體升高的臨床思維和一般處理原則D-二聚體升高的臨床思維和一般處理原則生理性還是病理性創(chuàng)傷性還是非創(chuàng)傷性血栓類疾病肝臟疾病腫瘤強(qiáng)調(diào)對(duì)原發(fā)性疾病的治療動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：隨原發(fā)病治療而下降，無(wú)需處理持續(xù)維持在一定高度，視臨床表現(xiàn)而定進(jìn)行性升高，需抗凝處理21D-二聚體升高的臨床思維和一般處理原則特殊病例病情：患者右下肢關(guān)節(jié)以下部位明顯的進(jìn)行性腫脹。診斷：初期外科基本認(rèn)為是下肢靜脈血栓，進(jìn)行D-二聚體檢測(cè)結(jié)果為陰性，0.26mg/L，與臨床診斷結(jié)果不相符。進(jìn)行彩超進(jìn)一步檢測(cè)確認(rèn)為腘窩囊腫壓迫血管導(dǎo)致下肢腫脹，切除后痊愈。小結(jié)241、D-二聚體在排除VTE方面有循證醫(yī)學(xué)價(jià)值，特別是動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)；2、