抗高血壓藥物課件-2

抗高血壓藥antihypertensivedrugs抗高血壓藥antihypertensivedrugs教學(xué)目標(biāo)了解高血壓病的發(fā)病機(jī)制。掌握抗高血壓藥的分類和應(yīng)用原則。理解各類抗高血壓藥的作用機(jī)制。掌握氫氯噻嗪、硝苯地平、卡托普利、普萘洛爾、硝普鈉等藥的降壓作用、用途、不良反應(yīng)及用藥注意事項(xiàng)。了解哌唑嗪、可樂(lè)定、利血平、雙肼屈嗪、硝普鈉等其他降壓藥的作用、用途。2教學(xué)目標(biāo)了解高血壓病的發(fā)病機(jī)制。2全國(guó)普查顯示，中國(guó)高血壓患病率不斷升高,估計(jì)目前全國(guó)有高血壓患者近2億.

3全國(guó)普查顯示，中國(guó)高血壓患病率不斷升高,估計(jì)目前全國(guó)有高血壓血壓高當(dāng)成老花眼

一覺(jué)醒來(lái)雙目失明

王大伯晚上還好好的，第二天早上一覺(jué)醒來(lái)，卻突然雙眼什么也看不到了。76歲的王大伯自認(rèn)為身體一向很棒，從不體檢。半年前，大伯發(fā)現(xiàn)看東西有點(diǎn)不清楚，于是自己當(dāng)了回醫(yī)生，自我診斷為老眼昏花。

4血壓高當(dāng)成老花眼

一覺(jué)醒來(lái)雙目失明

王大伯晚上還好好的，失明后的他被送到醫(yī)院檢查，結(jié)果是高血壓在作怪。據(jù)醫(yī)院對(duì)失明的王大伯作全面體檢發(fā)現(xiàn)：血壓180/100毫米汞柱，眼底動(dòng)脈缺血性病變，視神經(jīng)萎縮，心臟肥大，高血脂，腎臟也發(fā)生了病變。5失明后的他被送到醫(yī)院檢查，結(jié)果是高血壓在作怪。5高血壓

高血壓病是最常見(jiàn)的心血管疾病，是嚴(yán)重危害人類健康的主要疾病之一，又是冠心病、腦卒中、心腎功能衰竭的主要病因。

高血壓實(shí)際上與人的生活習(xí)慣、生活方式有很大關(guān)系。因此，遠(yuǎn)離高血壓，就請(qǐng)建立合理的飲食、規(guī)律的作息……6高血壓高

高血壓是臨床常見(jiàn)病癥，是以動(dòng)脈壓增高為特征，引起心臟、腦、腎和血管病變的全身性疾患。（一）高血壓的定義7高血壓是臨床常見(jiàn)病癥，是以動(dòng)脈壓增高為特征，引起心臟、（二）高血壓的診斷1、診斷標(biāo)準(zhǔn)：在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg2、診斷注意事項(xiàng)：-必須用標(biāo)準(zhǔn)的方法進(jìn)行測(cè)量-至少非同日3次測(cè)量，達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，方可診斷-曾確診高血壓，目前服用降壓藥，血壓值雖然正常，仍為高血壓-排除繼發(fā)性高血壓中國(guó)高血壓防治指南2009年基層版8（二）高血壓的診斷1、診斷標(biāo)準(zhǔn)：在未用抗高血壓藥情況下，收縮（三）血壓水平的定義

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類別SBP（mmHg）

DBP（mmHg）

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理想血壓<120<80

正常血壓<130<85

正常高值130-13985-89

Ⅰ期高血壓（輕度）140-15990-99

亞組：臨界高血壓140-14990-94

Ⅱ期高血壓（中度）160-179100-109

Ⅲ期高血壓（重度）≥180≥110

單純收縮期高血壓≥140<90

亞組：臨界高血壓140-149<90----------------------------------------------------------------------------------------9（三）血壓水平的定義9（四）高血壓的分類

常有家族遺傳史，降壓藥可延緩病情，減少或減輕并發(fā)癥。腎臟病、腎動(dòng)脈狹窄、原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤、皮質(zhì)醇增多癥、大動(dòng)脈疾病呼吸睡眠暫停綜合征1、原發(fā)性高血壓（90%）：病因不明，亦稱高血壓病2、繼發(fā)性高血壓（10%）：某些疾病的一種表現(xiàn)。

10（四）高血壓的分類

常有家族遺傳史，降壓藥可延緩病情，減少或（五）高血壓的治療1、非藥物治療2、藥物治療11（五）高血壓的治療1、非藥物治療2、藥物治療111、非藥物療法內(nèi)容和目標(biāo)

內(nèi)容目標(biāo)減少鈉鹽攝入每人每日食鹽小于6克合理飲食減少膳食脂肪；適量蔬菜水果每日1斤左右規(guī)律運(yùn)動(dòng)每周3~5次中量運(yùn)動(dòng)控制體重BMI<24kg/m2；腰圍男<90cm；女<85cm戒煙，限酒不提倡飲白酒；如飲酒，則每日白酒小于1兩;葡萄酒小于2兩；啤酒小于5兩心理平衡調(diào)節(jié)情緒，緩解壓力121、非藥物療法內(nèi)容和目標(biāo)

內(nèi)容目標(biāo)減少鈉鹽攝入每人每日食鹽

13

2.藥物治療的靶點(diǎn)血壓的高低主要取決于心排出量和全身血管阻力。交感神經(jīng)系統(tǒng)腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)142.藥物治療的靶點(diǎn)血壓的高低主要取決于心排出量和全身血管阻力針對(duì)高血壓的發(fā)病機(jī)制，藥物作用靶點(diǎn)。即:降低血容量擴(kuò)張血管降低交感神經(jīng)活動(dòng)減弱腎素-血管緊張素-醛固酮

15針對(duì)高血壓的發(fā)病機(jī)制，藥物作用靶點(diǎn)。15第一節(jié)抗高血壓藥物的分類16第一節(jié)抗高血壓藥物的分類16分四大類：

1.利尿藥

氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺等2.交感神經(jīng)抑制藥

中樞降壓藥:可樂(lè)定

神經(jīng)節(jié)阻斷藥:美卡拉明

去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥:利血平、胍乙啶

腎上腺素受體阻斷藥:?受體阻斷藥：普萘洛爾

α1受體阻斷藥：哌唑嗪等

α1和?受體阻斷藥，拉貝洛爾17分四大類：1.利尿藥氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺等17

3.腎素－血管緊張素系統(tǒng)抑制藥

ACEI：卡托普利等AT1-阻：氯沙坦、纈沙坦等4.血管擴(kuò)張藥

直接擴(kuò)張血管藥：肼屈嗪、硝普鈉

CCB：硝苯地平等鉀通道開(kāi)放藥：米諾地爾等183.腎素－血管緊張素系統(tǒng)抑制藥18一、神經(jīng)調(diào)節(jié)：交感神經(jīng)系統(tǒng)二、體液調(diào)節(jié)：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)可樂(lè)定

利美尼定美卡拉明利血平胍乙啶普萘洛爾1哌唑嗪1拉貝洛爾肼屈嗪

硝普鈉硝苯地平米諾地爾中樞神經(jīng)節(jié)末梢遞質(zhì)釋放突觸后膜受體血管平滑肌血管緊張素原血管緊張素I血管緊張素II腎素腎臟-R阻斷藥ACEIACEX

XAT1受體:

血管收縮等AT1-阻

X醛固酮:水鈉潴留利尿藥:螺內(nèi)酯噻嗪類

X

X19一、神經(jīng)調(diào)節(jié)：交感神經(jīng)系統(tǒng)二、體液調(diào)節(jié)：腎素-血管緊張素-醛抗高血壓藥利尿藥腦腎可樂(lè)定美加明利血平胍乙啶哌唑嗪氯(纈)沙坦普萘洛爾肼屈嗪、硝苯地平、氨氯地平、米諾地爾卡托普利（?受體）（AT1受體）（轉(zhuǎn)化酶）（α受體）心20抗高血壓藥利尿藥腦腎可樂(lè)定美加明利血平哌唑嗪氯(纈)沙坦普萘第二節(jié)常用抗高血壓藥物21第二節(jié)常用抗高血壓藥物21基礎(chǔ)降壓藥之一。

口服吸收良好，降壓作用溫和、持久。一、利尿藥22基礎(chǔ)降壓藥之一。一、利尿藥22氫氯噻嗪

hydrochlorothiazide

[降壓機(jī)制]基本機(jī)制是排鈉利尿1初期：排Na+利尿→→細(xì)胞外液和血容量↓。2長(zhǎng)期用藥(3-4周后):

體內(nèi)Na+持續(xù)↓→血管壁細(xì)胞內(nèi)Na+→Na+-Ca2+

交換機(jī)制→細(xì)胞內(nèi)Ca2+

→(血管平滑肌對(duì)NA等縮血管物質(zhì)反應(yīng)性—)血管擴(kuò)張—后負(fù)荷

BP

。一、利尿藥23氫氯噻嗪hydrochlorothiazide一、利尿[臨床應(yīng)用]基礎(chǔ)降壓藥

單用：

輕度高血壓與其他藥合用：中、重度高血壓。[不良反應(yīng)]低劑量較少，高劑量長(zhǎng)期應(yīng)用多見(jiàn)。長(zhǎng)期用藥可升高血脂、降低糖耐量。低劑量應(yīng)用可減少不良反應(yīng)，高血脂、高血糖患者慎用或禁用。

詳見(jiàn)利尿藥章節(jié)P207。24[臨床應(yīng)用]基礎(chǔ)降壓藥24二.血管擴(kuò)張藥（松弛血管平滑肌藥）

直接擴(kuò)張血管藥：肼屈嗪、硝普鈉

CCB：硝苯地平等鉀通道開(kāi)放藥：米諾地爾等25二.血管擴(kuò)張藥（松弛血管平滑肌藥）25【體內(nèi)過(guò)程】口服吸收良好，起效快：舌下含服1-5min起效:治療變異性心絞痛、高血壓危象；口服30-60分起效:治療輕，中度高血壓；【降壓機(jī)制】

阻斷鈣Ca2+內(nèi)流－(血管平滑肌細(xì)胞)Ca2+↓→松弛血管平滑肌-BP↓鈣拮抗藥

CCB硝苯地平26【體內(nèi)過(guò)程】鈣拮抗藥CCB硝苯地平26【臨床作用】——各型高血壓。對(duì)血脂、血糖、尿酸及電解質(zhì)等無(wú)不良影響。亦適用于合并心絞痛、高脂血癥等患者?！静涣挤磻?yīng)】——

頭痛、面部潮紅、眩暈、心悸、腳踝水腫等27【臨床作用】——各型高血壓。27【作用特點(diǎn)】1降壓程度與原血壓高度呈正相關(guān),對(duì)正常血

壓者無(wú)明顯降壓效果；2可引起反射性心率↑，血漿腎素活性增強(qiáng)

—合用受體阻斷劑可對(duì)抗，并增強(qiáng)降壓效果。3首劑劑量過(guò)大，血壓下降過(guò)快，出現(xiàn)頭暈心慌等低血壓表現(xiàn)——首劑效應(yīng)，小劑量開(kāi)始28【作用特點(diǎn)】28三、腎素－血管緊張素系統(tǒng)抑制藥

ACEI：卡托普利等AT1-阻：氯沙坦、纈沙坦等29三、腎素－血管緊張素系統(tǒng)抑制藥ACEI：卡托普利RAS系統(tǒng)和藥物降壓機(jī)制示意圖血管緊張素原RAS系統(tǒng)激肽系統(tǒng)血管緊張素I血管緊張素II血管緊張素II受體AT1受體AT2受體腎素ACE

轉(zhuǎn)化酶

ACEI(卡托普利）xA1受體阻斷劑（氯沙坦）1.收縮血管+釋放醛固酮:BP↑2.促進(jìn)細(xì)胞增殖肥大:心血管重構(gòu)激肽原緩激肽(BK)降解失活釋放NO,

舒張血管:BP↓PG2強(qiáng)有力的擴(kuò)血管作用及抑制血小板功能

xx糜酶旁路30RAS系統(tǒng)和藥物降壓機(jī)制示意圖血管緊張素原RAS系統(tǒng)激肽系統(tǒng)【降壓機(jī)制】1.抑制血管緊張素Ⅱ(AngII)生成及作用。

－動(dòng)靜脈舒張→外周阻力↓→血壓↓；－阻斷醛固酮釋放引起的水鈉貯留；

2.抑制緩激肽降解↓

血中緩激肽濃度↑:產(chǎn)生NO、PG2等→血管擴(kuò)張→血壓↓

（一）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑

ACEI

卡托普利

captopril（甲巰丙脯酸）31【降壓機(jī)制】（一）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑ACEI卡托普利【應(yīng)用】

各期高血壓。重要的一線藥物。特別適用于高血壓伴有腎素水平高、伴有糖尿病、伴有心力衰竭的患者。(可防止心肌細(xì)胞進(jìn)一步肥大，逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)）【不良反應(yīng)】1干嗽；2低血壓3.高血鉀、低血糖4.腎功能損傷5.其他：嗅覺(jué)味覺(jué)障礙、脫發(fā)——缺鋅32【應(yīng)用】32卡托普利

captopril（甲巰丙脯酸）【作用特點(diǎn)】1口服有效，起效快，降壓作用中等偏強(qiáng)；2不伴有反射性心率加快，長(zhǎng)期服用無(wú)耐受性，不易引起電解質(zhì)紊亂；3對(duì)腎性高血壓效果好，亦可治療頑固性心力衰竭；4不良反應(yīng)少，但偶見(jiàn)粒細(xì)胞缺乏。

依那普利

enalapril【作用與用途】作用與用途與卡托普利相似，但降壓效果較卡托普利強(qiáng)10倍，劑量可減少；且作用持續(xù)時(shí)間更久。33卡托普利captopril（甲巰丙脯酸）33（二）血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥AT1-阻AT1受體：血管平滑肌，心肌，腦，腎及分泌醛固酮的腎上腺球狀帶細(xì)胞—對(duì)心血管功能的穩(wěn)定有調(diào)節(jié)作用。氯沙坦

losartan【降壓機(jī)制】選擇性阻斷AT1受體:阻滯血管緊張素Ⅱ介導(dǎo)的血管收縮、醛固酮釋放和促心血管平滑肌增殖、等效應(yīng)

→外周阻力↓促進(jìn)尿酸排泄：抑制腎小管對(duì)尿酸重吸收，作用短暫34（二）血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥AT1-阻34【臨床應(yīng)用】

各期高血壓

降壓特點(diǎn)：1.口服起效快2.作用維持久：24h平穩(wěn)降壓，3~6周后達(dá)最大效應(yīng)【不良反應(yīng)】較ACEI少：

較少引起干咳及血管神經(jīng)性水腫；但仍可致低血壓及高血鉀。禁用于妊娠患者。3535四、交感神經(jīng)抑制藥中樞降壓藥:可樂(lè)定神經(jīng)節(jié)阻斷藥:美卡拉明

去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥:利血平、胍乙啶

腎上腺素受體阻斷藥:?受體阻斷藥：普萘洛爾36四、交感神經(jīng)抑制藥36可樂(lè)定

Clonidine[降壓機(jī)制]中樞機(jī)制：

1興奮中樞2受體[延髓背側(cè)孤束核(抑制性)突觸后膜]-抑制交感沖動(dòng)傳出－外周交感神經(jīng)活性—血壓

2興奮中樞咪唑啉受體[延髓端腹外側(cè)區(qū)]—外周交感神經(jīng)活性—血壓；外周機(jī)制：激動(dòng)血管壁的2受體—NA釋放(負(fù)反饋)—血壓

交感神經(jīng)抑制藥（一）中樞性降壓藥

37可樂(lè)定Clonidine交感神經(jīng)抑制藥（一）【臨床應(yīng)用】1中度高血壓:常用于其他藥無(wú)效時(shí),口服。

2高血壓危象：靜脈滴注。

3控制嗎啡戒斷癥狀。促進(jìn)內(nèi)阿片肽釋放?！静涣挤磻?yīng)】1.口干和便秘。2.中樞抑制癥狀：嗜睡、眩暈等3.停藥綜合征(反跳現(xiàn)象):交感神經(jīng)功能亢進(jìn)

38【臨床應(yīng)用】38莫索尼定

moxonidine(二代中樞性降壓藥)【降壓特點(diǎn)】

與可樂(lè)定相似。對(duì)咪唑啉受體選擇性高，對(duì)2

受體選擇性較低。【臨床應(yīng)用】

用于輕、中度高血壓。【不良反應(yīng)】

少39莫索尼定moxonidine(二代中樞性降壓藥)39（二）神經(jīng)節(jié)阻斷藥美卡拉明

mecamylamine

【作用特點(diǎn)】1.降壓作用強(qiáng)大、迅速；2.對(duì)交感和副交感均有抑制作用，不良反應(yīng)多、且較重:體位性低血壓；副交感神經(jīng)節(jié)阻斷癥狀。3.高血壓危象。40（二）神經(jīng)節(jié)阻斷藥40

利血平

reserpine

（遞質(zhì)耗竭劑）【降壓機(jī)制】減少兒茶酚胺類遞質(zhì)的貯存和釋放

與交感神經(jīng)末梢(外周及中樞腎上腺素能)囊泡膜上

胺泵結(jié)合--兒茶酚胺類遞質(zhì)(NA,5-HT)合成.儲(chǔ)存.再攝取↓--遞質(zhì)耗竭--交感神經(jīng)傳導(dǎo)↓－血管擴(kuò)張,BP↓中樞抑制作用：鎮(zhèn)靜、安定作用。（三）去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥特點(diǎn)：起效緩慢、溫和、持久41利血平reserpine（遞質(zhì)耗竭劑）（三）去【臨床應(yīng)用】１重度高血壓２躁狂型精神病【不良反應(yīng)】１副交感神經(jīng)興奮癥狀；2中樞抑制：鎮(zhèn)靜，嗜睡，精神抑郁癥。42【臨床應(yīng)用】42普萘洛爾

propranolol受體阻斷藥

作用特點(diǎn)１.口服起效緩慢，降壓作用溫和；２.不引起體位性低血壓；３.長(zhǎng)期應(yīng)用不易產(chǎn)生耐受性。（四）腎上腺素受體阻斷藥

43普萘洛爾propranolol受體阻斷藥普萘洛爾

propranolol受體阻斷藥【降壓機(jī)制】１腎:阻斷腎臟(腎小球旁器細(xì)胞)1受體→抑制腎素分泌－腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)－血漿血管緊張素II水平；２心臟:１受體－心輸出量；(心率、心肌收縮力)３中樞:受體－中樞興奮性神經(jīng)元－外周交感神經(jīng)張力↓－血管阻力↓；４突觸前膜:交感神經(jīng)末梢突觸前膜２受體－遞質(zhì)釋放（四）腎上腺素受體阻斷藥

44普萘洛爾propranolol受體阻斷藥【臨床應(yīng)用】１單用適于輕度高血壓－（抗高血壓一線藥物）；２與利尿藥，血管擴(kuò)張藥合用于中、重度高血壓，伴有心絞痛,心律失常,高腎素活性者療效亦好；【不良反應(yīng)】１心動(dòng)過(guò)緩、支氣管痙攣、惡心、腹瀉、乏力；２中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響：多夢(mèng)、幻覺(jué)、失眠、抑郁。３有心臟擴(kuò)大,心力衰竭和哮喘患者不宜應(yīng)用。

小量（40-60mg/日）開(kāi)始，一般要用到較大劑量(200mg／日)才能達(dá)到降壓效果；久用不宜驟停，（停藥綜合征）45【臨床應(yīng)用】45

哌唑嗪prazosin

1受體阻斷藥【降壓特點(diǎn)】１選擇性阻斷突觸后膜1受體：２降壓效力中等偏強(qiáng)：３首劑效應(yīng)綜合征

拉貝洛爾labetalol1，受體阻斷藥【降壓特點(diǎn)】１阻斷1，１,２受體;對(duì)２無(wú)效－負(fù)反饋調(diào)節(jié)仍存在;２降壓作用溫和，不良反應(yīng)輕，適于各型高血壓；３但較易引起體位性低血壓。46哌唑嗪prazosin二.血管擴(kuò)張藥（松弛血管平滑肌藥）

直接擴(kuò)張血管藥：肼屈嗪、硝普鈉

CCB：硝苯地平等鉀通道開(kāi)放藥：米諾地爾等47二.血管擴(kuò)張藥（松弛血管平滑肌藥）47血管擴(kuò)張藥（一）直接舒張血管藥硝普鈉

sidiumnitroprusside【降壓機(jī)制】擴(kuò)張小動(dòng)脈和靜脈血管平滑肌藥(小A和V)擴(kuò)張小動(dòng)脈(阻力血管)―外周阻力↓－后負(fù)荷↓擴(kuò)張靜脈（容量血管）－－－－－－－前負(fù)荷↓BP↓,心功能改善為亞硝基鐵氰化鈉－與血管內(nèi)皮細(xì)胞或紅細(xì)胞接觸時(shí)－釋出NO－激活血管平滑肌細(xì)胞鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶―cGMP↑―血管擴(kuò)張－血壓↓48血管擴(kuò)張藥（一）直接舒張血管藥硝普鈉sidiumnitr血管擴(kuò)張藥【藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)】１口服不吸收，需靜脈給藥２起效快，維持時(shí)間短；【臨床應(yīng)用】１高血壓危象２急慢性心功能衰竭【不良反應(yīng)】１惡心,嘔吐,心悸,不安,出汗等。

－過(guò)度降壓所致,停藥消失；２硫氰化物蓄積中毒：３遇光易破壞：滴注藥液應(yīng)新鮮配制和避光。49血管擴(kuò)張藥【藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)】【臨床應(yīng)用】49【降壓機(jī)制】(KATP開(kāi)放)K+外流↑→細(xì)胞膜超極化→(電壓依賴性Ca2+通道難以激活)Ca2+內(nèi)流Na+-Ca2+交換機(jī)制→細(xì)胞內(nèi)Ca2+外流↑使激動(dòng)劑引起的IP3蓄積—細(xì)胞內(nèi)儲(chǔ)庫(kù)(內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、肌漿網(wǎng)、線粒體)Ca2+釋放。

結(jié)果都是血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+降低→血管平滑肌舒張→BP↓；（三）鉀通道開(kāi)放藥

米諾地爾

minoxidil（長(zhǎng)壓定）50【降壓機(jī)制】（三）鉀通道開(kāi)放藥米諾地爾minoxidil【臨床應(yīng)用】

主要用于重癥高血壓,及并發(fā)腎功能衰竭的高血壓。主要作用于小動(dòng)脈→外周阻力↓；對(duì)靜脈系統(tǒng)(容量血管)無(wú)明顯影響。51【臨床應(yīng)用】主要作用于小動(dòng)脈→外周阻力↓；51抗高血壓藥的應(yīng)用原則1.根據(jù)病人的病情、合并癥、藥物作用特點(diǎn)用藥，單藥療效不佳時(shí),可考慮聯(lián)合用藥,目的是最大程度降壓并使不良反應(yīng)減少。聯(lián)合用藥，做到藥物個(gè)體化、劑量個(gè)體化。2.從小劑量開(kāi)始、按時(shí)規(guī)律服藥，不能突然停藥；3.服藥過(guò)程中體位改變要緩慢；4.降壓不宜太快宜平穩(wěn)降壓52抗高血壓藥的應(yīng)用原則521、有效治療和終生治療：將血壓控制在140/90mmHg；

2、保護(hù)靶器官：逆轉(zhuǎn)心肌肥厚、腎小球硬化、小動(dòng)脈重構(gòu)等，以ACEI、ARB、氨氯地平為佳。

3、平穩(wěn)降壓：血壓波動(dòng)較大，將會(huì)引起心、腦、腎發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，宜采用每日晨給藥法/長(zhǎng)效制劑。

4、聯(lián)合用藥：先單藥治療，若療效較好，但沒(méi)達(dá)降壓目標(biāo)，在良好耐受下，增加劑量，若某藥療效差/耐受性差,可換另一藥，5、個(gè)體化治療：據(jù)病人的年齡、性別、種屬、病情程度、并發(fā)癥、合并癥等情況制定藥給藥方案，5353

一項(xiàng)調(diào)查顯示，聯(lián)合治療方案在中國(guó)占到60%.2006年協(xié)和數(shù)據(jù)庫(kù)門(mén)診數(shù)據(jù)54

一項(xiàng)調(diào)查顯示，聯(lián)合治療方案在中國(guó)占到60%.2006年協(xié)和5555高血壓的藥物治療Ⅲ咪唑啉受體激動(dòng)藥Ⅲ肼屈嗪等1受體阻斷藥ⅡACEI受體阻斷藥Ⅱ鈣拮抗藥ⅡⅢ

Ⅰ利尿藥56高血壓的藥物治療Ⅲ咪唑啉受體激動(dòng)藥Ⅲ1受體阻斷藥ⅡAC1.請(qǐng)從下列藥中選擇合適的填空A氫氯噻嗪B依那普利C硝苯地平D氯沙坦基礎(chǔ)降壓藥是指（）伴糖尿病的高血壓不宜選用（）藥阻斷血管緊張素II受體而降壓的藥物是（）高血壓伴有糖尿病日常降壓最宜選用（）藥高血壓伴有心絞痛最宜選用（）。對(duì)心肌重構(gòu)有逆轉(zhuǎn)作用的是（）易引起踝部水腫的藥是（）2.ACEI類藥物最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是（）3.氯沙坦特別適用于（）的患者。

571.請(qǐng)從下列藥中選擇合適的填空577.關(guān)于硝苯地平的說(shuō)法不正確的是（）A阻斷Ca通道B對(duì)正常血壓影響小C降壓過(guò)程可伴有心率加快D可提高腎素活性E可與氨氯地平合用8.下列關(guān)于ACEI類藥物，哪個(gè)是錯(cuò)的()A用于各型高血壓，不伴有反射性心率加快B可防止和逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)C降低糖尿病、腎病患者腎小球損傷D降低血鉀9.引起味覺(jué)嗅覺(jué)障礙和脫發(fā)的藥是（）587.關(guān)于硝苯地平的說(shuō)法不正確的是（）585959THANKS60THANKS60抗高血壓藥antihypertensivedrugs抗高血壓藥antihypertensivedrugs教學(xué)目標(biāo)了解高血壓病的發(fā)病機(jī)制。掌握抗高血壓藥的分類和應(yīng)用原則。理解各類抗高血壓藥的作用機(jī)制。掌握氫氯噻嗪、硝苯地平、卡托普利、普萘洛爾、硝普鈉等藥的降壓作用、用途、不良反應(yīng)及用藥注意事項(xiàng)。了解哌唑嗪、可樂(lè)定、利血平、雙肼屈嗪、硝普鈉等其他降壓藥的作用、用途。62教學(xué)目標(biāo)了解高血壓病的發(fā)病機(jī)制。2全國(guó)普查顯示，中國(guó)高血壓患病率不斷升高,估計(jì)目前全國(guó)有高血壓患者近2億.

63全國(guó)普查顯示，中國(guó)高血壓患病率不斷升高,估計(jì)目前全國(guó)有高血壓血壓高當(dāng)成老花眼

一覺(jué)醒來(lái)雙目失明

王大伯晚上還好好的，第二天早上一覺(jué)醒來(lái)，卻突然雙眼什么也看不到了。76歲的王大伯自認(rèn)為身體一向很棒，從不體檢。半年前，大伯發(fā)現(xiàn)看東西有點(diǎn)不清楚，于是自己當(dāng)了回醫(yī)生，自我診斷為老眼昏花。

64血壓高當(dāng)成老花眼

一覺(jué)醒來(lái)雙目失明

王大伯晚上還好好的，失明后的他被送到醫(yī)院檢查，結(jié)果是高血壓在作怪。據(jù)醫(yī)院對(duì)失明的王大伯作全面體檢發(fā)現(xiàn)：血壓180/100毫米汞柱，眼底動(dòng)脈缺血性病變，視神經(jīng)萎縮，心臟肥大，高血脂，腎臟也發(fā)生了病變。65失明后的他被送到醫(yī)院檢查，結(jié)果是高血壓在作怪。5高血壓

高血壓病是最常見(jiàn)的心血管疾病，是嚴(yán)重危害人類健康的主要疾病之一，又是冠心病、腦卒中、心腎功能衰竭的主要病因。

高血壓實(shí)際上與人的生活習(xí)慣、生活方式有很大關(guān)系。因此，遠(yuǎn)離高血壓，就請(qǐng)建立合理的飲食、規(guī)律的作息……66高血壓高

高血壓是臨床常見(jiàn)病癥，是以動(dòng)脈壓增高為特征，引起心臟、腦、腎和血管病變的全身性疾患。（一）高血壓的定義67高血壓是臨床常見(jiàn)病癥，是以動(dòng)脈壓增高為特征，引起心臟、（二）高血壓的診斷1、診斷標(biāo)準(zhǔn)：在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg2、診斷注意事項(xiàng)：-必須用標(biāo)準(zhǔn)的方法進(jìn)行測(cè)量-至少非同日3次測(cè)量，達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，方可診斷-曾確診高血壓，目前服用降壓藥，血壓值雖然正常，仍為高血壓-排除繼發(fā)性高血壓中國(guó)高血壓防治指南2009年基層版68（二）高血壓的診斷1、診斷標(biāo)準(zhǔn)：在未用抗高血壓藥情況下，收縮（三）血壓水平的定義

-------------------------------------------------------------------------------------------------

類別SBP（mmHg）

DBP（mmHg）

---------------------------------------------------------------------------------

理想血壓<120<80

正常血壓<130<85

正常高值130-13985-89

Ⅰ期高血壓（輕度）140-15990-99

亞組：臨界高血壓140-14990-94

Ⅱ期高血壓（中度）160-179100-109

Ⅲ期高血壓（重度）≥180≥110

單純收縮期高血壓≥140<90

亞組：臨界高血壓140-149<90----------------------------------------------------------------------------------------69（三）血壓水平的定義9（四）高血壓的分類

常有家族遺傳史，降壓藥可延緩病情，減少或減輕并發(fā)癥。腎臟病、腎動(dòng)脈狹窄、原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤、皮質(zhì)醇增多癥、大動(dòng)脈疾病呼吸睡眠暫停綜合征1、原發(fā)性高血壓（90%）：病因不明，亦稱高血壓病2、繼發(fā)性高血壓（10%）：某些疾病的一種表現(xiàn)。

70（四）高血壓的分類

常有家族遺傳史，降壓藥可延緩病情，減少或（五）高血壓的治療1、非藥物治療2、藥物治療71（五）高血壓的治療1、非藥物治療2、藥物治療111、非藥物療法內(nèi)容和目標(biāo)

內(nèi)容目標(biāo)減少鈉鹽攝入每人每日食鹽小于6克合理飲食減少膳食脂肪；適量蔬菜水果每日1斤左右規(guī)律運(yùn)動(dòng)每周3~5次中量運(yùn)動(dòng)控制體重BMI<24kg/m2；腰圍男<90cm；女<85cm戒煙，限酒不提倡飲白酒；如飲酒，則每日白酒小于1兩;葡萄酒小于2兩；啤酒小于5兩心理平衡調(diào)節(jié)情緒，緩解壓力721、非藥物療法內(nèi)容和目標(biāo)

內(nèi)容目標(biāo)減少鈉鹽攝入每人每日食鹽

73

2.藥物治療的靶點(diǎn)血壓的高低主要取決于心排出量和全身血管阻力。交感神經(jīng)系統(tǒng)腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)742.藥物治療的靶點(diǎn)血壓的高低主要取決于心排出量和全身血管阻力針對(duì)高血壓的發(fā)病機(jī)制，藥物作用靶點(diǎn)。即:降低血容量擴(kuò)張血管降低交感神經(jīng)活動(dòng)減弱腎素-血管緊張素-醛固酮

75針對(duì)高血壓的發(fā)病機(jī)制，藥物作用靶點(diǎn)。15第一節(jié)抗高血壓藥物的分類76第一節(jié)抗高血壓藥物的分類16分四大類：

1.利尿藥

氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺等2.交感神經(jīng)抑制藥

中樞降壓藥:可樂(lè)定

神經(jīng)節(jié)阻斷藥:美卡拉明

去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥:利血平、胍乙啶

腎上腺素受體阻斷藥:?受體阻斷藥：普萘洛爾

α1受體阻斷藥：哌唑嗪等

α1和?受體阻斷藥，拉貝洛爾77分四大類：1.利尿藥氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺等17

3.腎素－血管緊張素系統(tǒng)抑制藥

ACEI：卡托普利等AT1-阻：氯沙坦、纈沙坦等4.血管擴(kuò)張藥

直接擴(kuò)張血管藥：肼屈嗪、硝普鈉

CCB：硝苯地平等鉀通道開(kāi)放藥：米諾地爾等783.腎素－血管緊張素系統(tǒng)抑制藥18一、神經(jīng)調(diào)節(jié)：交感神經(jīng)系統(tǒng)二、體液調(diào)節(jié)：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)可樂(lè)定

利美尼定美卡拉明利血平胍乙啶普萘洛爾1哌唑嗪1拉貝洛爾肼屈嗪

硝普鈉硝苯地平米諾地爾中樞神經(jīng)節(jié)末梢遞質(zhì)釋放突觸后膜受體血管平滑肌血管緊張素原血管緊張素I血管緊張素II腎素腎臟-R阻斷藥ACEIACEX

XAT1受體:

血管收縮等AT1-阻

X醛固酮:水鈉潴留利尿藥:螺內(nèi)酯噻嗪類

X

X79一、神經(jīng)調(diào)節(jié)：交感神經(jīng)系統(tǒng)二、體液調(diào)節(jié)：腎素-血管緊張素-醛抗高血壓藥利尿藥腦腎可樂(lè)定美加明利血平胍乙啶哌唑嗪氯(纈)沙坦普萘洛爾肼屈嗪、硝苯地平、氨氯地平、米諾地爾卡托普利（?受體）（AT1受體）（轉(zhuǎn)化酶）（α受體）心80抗高血壓藥利尿藥腦腎可樂(lè)定美加明利血平哌唑嗪氯(纈)沙坦普萘第二節(jié)常用抗高血壓藥物81第二節(jié)常用抗高血壓藥物21基礎(chǔ)降壓藥之一。

口服吸收良好，降壓作用溫和、持久。一、利尿藥82基礎(chǔ)降壓藥之一。一、利尿藥22氫氯噻嗪

hydrochlorothiazide

[降壓機(jī)制]基本機(jī)制是排鈉利尿1初期：排Na+利尿→→細(xì)胞外液和血容量↓。2長(zhǎng)期用藥(3-4周后):

體內(nèi)Na+持續(xù)↓→血管壁細(xì)胞內(nèi)Na+→Na+-Ca2+

交換機(jī)制→細(xì)胞內(nèi)Ca2+

→(血管平滑肌對(duì)NA等縮血管物質(zhì)反應(yīng)性—)血管擴(kuò)張—后負(fù)荷

BP

。一、利尿藥83氫氯噻嗪hydrochlorothiazide一、利尿[臨床應(yīng)用]基礎(chǔ)降壓藥

單用：

輕度高血壓與其他藥合用：中、重度高血壓。[不良反應(yīng)]低劑量較少，高劑量長(zhǎng)期應(yīng)用多見(jiàn)。長(zhǎng)期用藥可升高血脂、降低糖耐量。低劑量應(yīng)用可減少不良反應(yīng)，高血脂、高血糖患者慎用或禁用。

詳見(jiàn)利尿藥章節(jié)P207。84[臨床應(yīng)用]基礎(chǔ)降壓藥24二.血管擴(kuò)張藥（松弛血管平滑肌藥）

直接擴(kuò)張血管藥：肼屈嗪、硝普鈉

CCB：硝苯地平等鉀通道開(kāi)放藥：米諾地爾等85二.血管擴(kuò)張藥（松弛血管平滑肌藥）25【體內(nèi)過(guò)程】口服吸收良好，起效快：舌下含服1-5min起效:治療變異性心絞痛、高血壓危象；口服30-60分起效:治療輕，中度高血壓；【降壓機(jī)制】

阻斷鈣Ca2+內(nèi)流－(血管平滑肌細(xì)胞)Ca2+↓→松弛血管平滑肌-BP↓鈣拮抗藥

CCB硝苯地平86【體內(nèi)過(guò)程】鈣拮抗藥CCB硝苯地平26【臨床作用】——各型高血壓。對(duì)血脂、血糖、尿酸及電解質(zhì)等無(wú)不良影響。亦適用于合并心絞痛、高脂血癥等患者?！静涣挤磻?yīng)】——

頭痛、面部潮紅、眩暈、心悸、腳踝水腫等87【臨床作用】——各型高血壓。27【作用特點(diǎn)】1降壓程度與原血壓高度呈正相關(guān),對(duì)正常血

壓者無(wú)明顯降壓效果；2可引起反射性心率↑，血漿腎素活性增強(qiáng)

—合用受體阻斷劑可對(duì)抗，并增強(qiáng)降壓效果。3首劑劑量過(guò)大，血壓下降過(guò)快，出現(xiàn)頭暈心慌等低血壓表現(xiàn)——首劑效應(yīng)，小劑量開(kāi)始88【作用特點(diǎn)】28三、腎素－血管緊張素系統(tǒng)抑制藥

ACEI：卡托普利等AT1-阻：氯沙坦、纈沙坦等89三、腎素－血管緊張素系統(tǒng)抑制藥ACEI：卡托普利RAS系統(tǒng)和藥物降壓機(jī)制示意圖血管緊張素原RAS系統(tǒng)激肽系統(tǒng)血管緊張素I血管緊張素II血管緊張素II受體AT1受體AT2受體腎素ACE

轉(zhuǎn)化酶

ACEI(卡托普利）xA1受體阻斷劑（氯沙坦）1.收縮血管+釋放醛固酮:BP↑2.促進(jìn)細(xì)胞增殖肥大:心血管重構(gòu)激肽原緩激肽(BK)降解失活釋放NO,

舒張血管:BP↓PG2強(qiáng)有力的擴(kuò)血管作用及抑制血小板功能

xx糜酶旁路90RAS系統(tǒng)和藥物降壓機(jī)制示意圖血管緊張素原RAS系統(tǒng)激肽系統(tǒng)【降壓機(jī)制】1.抑制血管緊張素Ⅱ(AngII)生成及作用。

－動(dòng)靜脈舒張→外周阻力↓→血壓↓；－阻斷醛固酮釋放引起的水鈉貯留；

2.抑制緩激肽降解↓

血中緩激肽濃度↑:產(chǎn)生NO、PG2等→血管擴(kuò)張→血壓↓

（一）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑

ACEI

卡托普利

captopril（甲巰丙脯酸）91【降壓機(jī)制】（一）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑ACEI卡托普利【應(yīng)用】

各期高血壓。重要的一線藥物。特別適用于高血壓伴有腎素水平高、伴有糖尿病、伴有心力衰竭的患者。(可防止心肌細(xì)胞進(jìn)一步肥大，逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)）【不良反應(yīng)】1干嗽；2低血壓3.高血鉀、低血糖4.腎功能損傷5.其他：嗅覺(jué)味覺(jué)障礙、脫發(fā)——缺鋅92【應(yīng)用】32卡托普利

captopril（甲巰丙脯酸）【作用特點(diǎn)】1口服有效，起效快，降壓作用中等偏強(qiáng)；2不伴有反射性心率加快，長(zhǎng)期服用無(wú)耐受性，不易引起電解質(zhì)紊亂；3對(duì)腎性高血壓效果好，亦可治療頑固性心力衰竭；4不良反應(yīng)少，但偶見(jiàn)粒細(xì)胞缺乏。

依那普利

enalapril【作用與用途】作用與用途與卡托普利相似，但降壓效果較卡托普利強(qiáng)10倍，劑量可減少；且作用持續(xù)時(shí)間更久。93卡托普利captopril（甲巰丙脯酸）33（二）血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥AT1-阻AT1受體：血管平滑肌，心肌，腦，腎及分泌醛固酮的腎上腺球狀帶細(xì)胞—對(duì)心血管功能的穩(wěn)定有調(diào)節(jié)作用。氯沙坦

losartan【降壓機(jī)制】選擇性阻斷AT1受體:阻滯血管緊張素Ⅱ介導(dǎo)的血管收縮、醛固酮釋放和促心血管平滑肌增殖、等效應(yīng)

→外周阻力↓促進(jìn)尿酸排泄：抑制腎小管對(duì)尿酸重吸收，作用短暫94（二）血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥AT1-阻34【臨床應(yīng)用】

各期高血壓

降壓特點(diǎn)：1.口服起效快2.作用維持久：24h平穩(wěn)降壓，3~6周后達(dá)最大效應(yīng)【不良反應(yīng)】較ACEI少：

較少引起干咳及血管神經(jīng)性水腫；但仍可致低血壓及高血鉀。禁用于妊娠患者。9535四、交感神經(jīng)抑制藥中樞降壓藥:可樂(lè)定神經(jīng)節(jié)阻斷藥:美卡拉明

去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥:利血平、胍乙啶

腎上腺素受體阻斷藥:?受體阻斷藥：普萘洛爾96四、交感神經(jīng)抑制藥36可樂(lè)定

Clonidine[降壓機(jī)制]中樞機(jī)制：

1興奮中樞2受體[延髓背側(cè)孤束核(抑制性)突觸后膜]-抑制交感沖動(dòng)傳出－外周交感神經(jīng)活性—血壓

2興奮中樞咪唑啉受體[延髓端腹外側(cè)區(qū)]—外周交感神經(jīng)活性—血壓；外周機(jī)制：激動(dòng)血管壁的2受體—NA釋放(負(fù)反饋)—血壓

交感神經(jīng)抑制藥（一）中樞性降壓藥

97可樂(lè)定Clonidine交感神經(jīng)抑制藥（一）【臨床應(yīng)用】1中度高血壓:常用于其他藥無(wú)效時(shí),口服。

2高血壓危象：靜脈滴注。

3控制嗎啡戒斷癥狀。促進(jìn)內(nèi)阿片肽釋放?！静涣挤磻?yīng)】1.口干和便秘。2.中樞抑制癥狀：嗜睡、眩暈等3.停藥綜合征(反跳現(xiàn)象):交感神經(jīng)功能亢進(jìn)

98【臨床應(yīng)用】38莫索尼定

moxonidine(二代中樞性降壓藥)【降壓特點(diǎn)】

與可樂(lè)定相似。對(duì)咪唑啉受體選擇性高，對(duì)2

受體選擇性較低?！九R床應(yīng)用】

用于輕、中度高血壓?！静涣挤磻?yīng)】

少99莫索尼定moxonidine(二代中樞性降壓藥)39（二）神經(jīng)節(jié)阻斷藥美卡拉明

mecamylamine

【作用特點(diǎn)】1.降壓作用強(qiáng)大、迅速；2.對(duì)交感和副交感均有抑制作用，不良反應(yīng)多、且較重:體位性低血壓；副交感神經(jīng)節(jié)阻斷癥狀。3.高血壓危象。100（二）神經(jīng)節(jié)阻斷藥40

利血平

reserpine

（遞質(zhì)耗竭劑）【降壓機(jī)制】減少兒茶酚胺類遞質(zhì)的貯存和釋放

與交感神經(jīng)末梢(外周及中樞腎上腺素能)囊泡膜上

胺泵結(jié)合--兒茶酚胺類遞質(zhì)(NA,5-HT)合成.儲(chǔ)存.再攝取↓--遞質(zhì)耗竭--交感神經(jīng)傳導(dǎo)↓－血管擴(kuò)張,BP↓中樞抑制作用：鎮(zhèn)靜、安定作用。（三）去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥特點(diǎn)：起效緩慢、溫和、持久101利血平reserpine（遞質(zhì)耗竭劑）（三）去【臨床應(yīng)用】１重度高血壓２躁狂型精神病【不良反應(yīng)】１副交感神經(jīng)興奮癥狀；2中樞抑制：鎮(zhèn)靜，嗜睡，精神抑郁癥。102【臨床應(yīng)用】42普萘洛爾

propranolol受體阻斷藥

作用特點(diǎn)１.口服起效緩慢，降壓作用溫和；２.不引起體位性低血壓；３.長(zhǎng)期應(yīng)用不易產(chǎn)生耐受性。（四）腎上腺素受體阻斷藥

103普萘洛爾propranolol受體阻斷藥普萘洛爾

propranolol受體阻斷藥【降壓機(jī)制】１腎:阻斷腎臟(腎小球旁器細(xì)胞)1受體→抑制腎素分泌－腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)－血漿血管緊張素II水平；２心臟:１受體－心輸出量；(心率、心肌收縮力)３中樞:受體－中樞興奮性神經(jīng)元－外周交感神經(jīng)張力↓－血管阻力↓；４突觸前膜:交感神經(jīng)末梢突觸前膜２受體－遞質(zhì)釋放（四）腎上腺素受體阻斷藥

104普萘洛爾propranolol受體阻斷藥【臨床應(yīng)用】１單用適于輕度高血壓－（抗高血壓一線藥物）；２與利尿藥，血管擴(kuò)張藥合用于中、重度高血壓，伴有心絞痛,心律失常,高腎素活性者療效亦好；【不良反應(yīng)】１心動(dòng)過(guò)緩、支氣管痙攣、惡心、腹瀉、乏力；２中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響：多夢(mèng)、幻覺(jué)、失眠、抑郁。３有心臟擴(kuò)大,心力衰竭和哮喘患者不宜應(yīng)用。

小量（40-60mg/日）開(kāi)始，一般要用到較大劑量(200mg／日)才能達(dá)到降壓效果；久用不宜驟停，（停藥綜合征）105【臨床應(yīng)用】45

哌唑嗪prazosin

1受體阻斷藥【降壓特點(diǎn)】１選擇性阻斷突觸后膜1受體：２降壓效力中等偏強(qiáng)：３首劑效應(yīng)綜合征

拉貝洛爾labetalol1，受體阻斷藥【降壓特點(diǎn)】１阻斷1，１,２受體;對(duì)２無(wú)效－負(fù)反饋調(diào)節(jié)仍存在;２降壓作用溫和，不良反應(yīng)輕，適于各型高血壓；３但較易引起體位性低血壓。106哌唑嗪prazosin二.血管擴(kuò)張藥（松弛血管平滑肌藥）

直接擴(kuò)張血管藥：肼屈嗪、硝普鈉

CCB：硝苯地平等鉀通道開(kāi)放藥：米諾地爾等107二.血管擴(kuò)張藥（松弛血管平滑肌藥）47血管擴(kuò)張藥（一）直接舒張血管藥硝普鈉

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