護(hù)理文件書寫課件

護(hù)理文件書寫護(hù)理文件書寫1護(hù)理文件書寫護(hù)理文件書寫2

是指護(hù)士在臨床護(hù)理活動(dòng)過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和。（一）護(hù)理病歷？是指護(hù)士在臨床護(hù)理活動(dòng)過程中形成的全部文字、符號、圖31、體溫單2、醫(yī)囑單3、手術(shù)清點(diǎn)記錄單4、護(hù)理記錄單護(hù)理病歷包括？1、體溫單護(hù)理病歷包括？4

1、符合“病歷書寫的基本規(guī)則和要求”2、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范3、應(yīng)與其它病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一4、均可采用表格式。5、可按規(guī)范要求使用電子病歷。書寫應(yīng)遵循的原則書寫應(yīng)遵循的原則5

隨著醫(yī)療糾紛的升級，對證據(jù)的要求越來越高，導(dǎo)致不少醫(yī)院總是試圖追求護(hù)理文書盡善盡美，越寫越多

為什么？隨著醫(yī)療糾紛的升級，為什么？6各種數(shù)據(jù)表明，因護(hù)理記錄導(dǎo)致醫(yī)療糾紛案例極為少見，以護(hù)理文書大量增加去應(yīng)對發(fā)生率極低的糾紛，有“防衛(wèi)過渡之嫌”事實(shí)上——各種數(shù)據(jù)表明，因護(hù)理記錄導(dǎo)致醫(yī)療糾紛案例極為少見，7目的意義：衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳“優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程”需要;減輕護(hù)士的書寫負(fù)擔(dān)，把精力放在護(hù)理病人身上;把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給病人;實(shí)現(xiàn)三貼近（貼近臨床、貼近患者、貼近社會(huì)）

二、注意點(diǎn)－－如何簡化目的意義：二、注意點(diǎn)－－如何簡化8

簡化要求（衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳）

1、減少表單

2、表格化

3、減少書寫4、每班書寫不超過30分鐘二、注意點(diǎn)——如何簡化簡化要求（衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳）二、注意點(diǎn)——如何簡化9護(hù)理文件書寫課件10護(hù)理文件書寫課件11護(hù)理文件書寫課件121、書寫基本要求2、護(hù)理記錄原則3、護(hù)理記錄范圍4、護(hù)理記錄方法（三）護(hù)理病歷書寫方法（三）護(hù)理病歷書寫方法131、護(hù)理文件書寫基本要求：用藍(lán)黑鋼筆書寫量詞要用阿拉伯?dāng)?shù)字藥物不能用化學(xué)分子式代替；簽名和審簽：上級護(hù)士用紅筆修改并在前簽名。（三）護(hù)理病歷書寫方法1、護(hù)理文件書寫基本要求：（三）護(hù)理病歷書寫方法141、護(hù)理文件書寫基本要求：錯(cuò)別字不能粘、涂、重描等去除原來字跡的做法，應(yīng)將錯(cuò)誤處用同色筆劃雙橫線，并在右上方寫出正確的文字，注明修改日期并簽名記錄的時(shí)間要求每份記錄的起始時(shí)間應(yīng)包括年、月、日、時(shí)、分；同一頁相同的時(shí)間可以省略

（三）護(hù)理病歷書寫方法1、護(hù)理文件書寫基本要求：（三）護(hù)理病歷書寫方法152、護(hù)理記錄原則：①

內(nèi)容確切：不能含糊描述。夜間睡眠差。---夜間睡眠幾點(diǎn)到幾點(diǎn)！②客觀真實(shí)：護(hù)理記錄要客觀的記錄護(hù)士觀察到的內(nèi)容，包括聽到的 、看到的、嗅到的。不能夾雜護(hù)理人員的主觀想象。患者切口引流量多。---患者切口引流管引流出鮮紅色血性液體約100ml,匯報(bào)醫(yī)生。

（三）護(hù)理病歷書寫方法2、護(hù)理記錄原則：（三）護(hù)理病歷書寫方法16導(dǎo)管—在相應(yīng)欄目內(nèi)記錄“帶入””置入”5、可按規(guī)范要求使用電子病歷。例：生理產(chǎn)后病人主要觀察——生命體征、宮底、惡露胎動(dòng)---據(jù)實(shí)記錄，醫(yī)囑要求就要記，病人未數(shù)就寫未數(shù)，但宣教到位，及時(shí)數(shù)---胎動(dòng)異常必須匯報(bào)醫(yī)生并記錄措施7、前后記錄要連貫－－－案例紅、腫、硬結(jié)、分泌物、正常3、應(yīng)與其它病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一長期醫(yī)囑單：處理醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名護(hù)理記錄要根據(jù)患者病情，不能什么都記；紅、腫、硬結(jié)、分泌物、正常藥物不能用化學(xué)分子式代替；拔除-----寫“拔除”

尿量（ml）---倒一次記一次量（未倒不記）手術(shù)下來如未倒在病情觀察欄內(nèi)寫明約多少ml（未倒）2、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范（四）記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵6、尿量：了解腎臟血液灌流及組織器官血液管路情況；病情觀察欄內(nèi)注明：呻吟出血不書寫計(jì)量單位，如體重：50血壓：120/80⑥病重患者每班至少記錄一次，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄；2、護(hù)理記錄原則：③與醫(yī)療記錄協(xié)調(diào)一致

醫(yī)生----患者有高血壓病史10年。護(hù)士----患者有高血壓病史6年。

（三）護(hù)理病歷書寫方法導(dǎo)管—在相應(yīng)欄目內(nèi)記錄“帶入””置入”2、護(hù)理記錄原則：（173、護(hù)理記錄單記錄范圍

①

急、危、重患者②醫(yī)囑需監(jiān)測③病情變化……

？（三）護(hù)理病歷書寫方法3、護(hù)理記錄單記錄范圍（三）護(hù)理病歷書寫方法183、護(hù)理記錄范圍：④入院評估要做，認(rèn)真填寫，陽性情況要寫入護(hù)理記錄

（例：既往史：病人高血壓、糖尿病----有無服藥控制、服什么藥、怎么服、是否帶藥來院、現(xiàn)在血壓、血糖如何，現(xiàn)在控制在什么水平）

（三）護(hù)理病歷書寫方法3、護(hù)理記錄范圍：（三）護(hù)理病歷書寫方法193、護(hù)理記錄范圍：⑤住院過程中出現(xiàn)病情變化、重大心理變化、及突發(fā)事件時(shí)需要詳細(xì)記錄.1、外傷、急腹癥、跌倒、壓瘡、燙傷、高熱等

2、突發(fā)神志、生命體征、肌力等變化

3、頭暈、頭痛、胸悶、心慌、咳痰等

4、咯血、窒息、嘔血、便血、出血

5、血鉀、血?dú)?、血糖、血氧等變?/p>

6、心理突變

（三）護(hù)理病歷書寫方法3、護(hù)理記錄范圍：（三）護(hù)理病歷書寫方法203、護(hù)理記錄范圍：⑥有創(chuàng)檢查或治療---胸腔穿刺、霧化吸入等⑦手術(shù)后患者病情不穩(wěn)定者⑧特殊藥物、護(hù)理措施⑨醫(yī)囑：生命體征、出入量、胎動(dòng)等。（三）護(hù)理病歷書寫方法3、護(hù)理記錄范圍：（三）護(hù)理病歷書寫方法21護(hù)理文件書寫課件224、護(hù)理記錄方法：

體溫單：不書寫計(jì)量單位，如體重：50血壓：120/80體溫單記錄清晰，病人外出、拒測要在體溫單上標(biāo)明長期醫(yī)囑單：處理醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名臨時(shí)醫(yī)囑單：由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名（三）護(hù)理病歷書寫方法4、護(hù)理記錄方法：（三）護(hù)理病歷書寫方法234、護(hù)理記錄方法護(hù)理記錄單：①T、P、R、Bp血氧飽和度直接在表格內(nèi)填數(shù)據(jù)；②吸氧在相應(yīng)欄內(nèi)填寫數(shù)值；③吸痰、霧化欄內(nèi)填寫相應(yīng)次數(shù)；

（三）護(hù)理病歷書寫方法4、護(hù)理記錄方法（三）護(hù)理病歷書寫方法244、護(hù)理記錄方法護(hù)理記錄單：④入量：ⅴ給藥；口服；鼻胃管、腸管內(nèi)營養(yǎng)液等例-----頭孢呋辛組補(bǔ)液500ml不需要詳細(xì)寫5%GS500ml+頭孢呋辛3.0出量：尿、便、嘔吐物、引流物等⑤管路護(hù)理：直接填寫“靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管”

（三）護(hù)理病歷書寫方法4、護(hù)理記錄方法（三）護(hù)理病歷書寫方法254、護(hù)理記錄方法護(hù)理記錄單⑥病重患者每班至少記錄一次，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄；⑦盡量在表格相應(yīng)欄目內(nèi)打“√”或選擇簡要文字描述⑧表格內(nèi)不能表達(dá)清楚時(shí)“病情觀察及護(hù)理措施”說明（三）護(hù)理病歷書寫方法4、護(hù)理記錄方法（三）護(hù)理病歷書寫方法26拔出時(shí)記錄“拔除”②深昏迷（三）護(hù)理病歷書寫方法尊重客觀⑥病重患者每班至少記錄一次，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄；③與醫(yī)療記錄協(xié)調(diào)一致⑥有創(chuàng)檢查或治療---胸腔穿刺、霧化吸入等例：生理產(chǎn)后病人主要觀察——生命體征、宮底、惡露1、血壓、脈搏了解微循環(huán)變化；（三）護(hù)理病歷書寫方法7、前后記錄要連貫－－－案例子宮收縮情況------流血量、性質(zhì)⑤住院過程中出現(xiàn)病情變化、重大心理變化、及突發(fā)事件時(shí)需要詳細(xì)記錄.各種數(shù)據(jù)表明，因護(hù)理記錄導(dǎo)致醫(yī)療糾紛案例極為少見，以護(hù)理文書大量增加去應(yīng)對發(fā)生率極低的糾紛，有“防衛(wèi)過渡之嫌”各種數(shù)據(jù)表明，因護(hù)理記錄導(dǎo)致醫(yī)療糾紛案例極為少見，以護(hù)理文書大量增加去應(yīng)對發(fā)生率極低的糾紛，有“防衛(wèi)過渡之嫌”（四）記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵①

內(nèi)容確切：不能含糊描述。導(dǎo)管—在相應(yīng)欄目內(nèi)記錄“帶入””置入”③吸痰、霧化欄內(nèi)填寫相應(yīng)次數(shù)；異常-----“√”

護(hù)理病歷書寫方法分享拔出時(shí)記錄“拔除”27（四）記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵1、簡化書寫要掌握“度”

護(hù)理記錄要根據(jù)患者病情，不能什么都記；也不能機(jī)械地理解為只有當(dāng)醫(yī)生下達(dá)病危病重的醫(yī)囑時(shí)才記。例：病人生命體征不平穩(wěn)時(shí),高于或低于正常值，匯報(bào)醫(yī)生后未作處理----無醫(yī)囑你還觀察、記錄嗎？

（四）記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵1、簡化書寫要掌握“度”282、病情觀察到位－－－案例休克病人觀察什么---1、血壓、脈搏了解微循環(huán)變化；2、脈搏：觀察脈率變化,如脈細(xì)速提示休克加重；3、呼吸：觀察呼吸的頻率,節(jié)律,深淺等,判斷病情變化.

4、意識(shí)與表情：了解腦組織的灌流情況；5、皮膚色澤,溫度,濕度；評估體表的灌流情況；6、尿量：了解腎臟血液灌流及組織器官血液管路情況；（四）記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵2、病情觀察到位－－－案例（四）記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵293、記錄與病情相符－－－案例1、新生兒產(chǎn)后回室面色青紫，經(jīng)匯報(bào)醫(yī)生予以吸氧、吸痰處理后面色好轉(zhuǎn)，但記錄為新生兒面色紅潤、哭聲暢2、夜班時(shí)家屬主訴新生兒存在腹脹，吃奶少，在晨間交接班時(shí)也進(jìn)行口頭交接，到中班時(shí)才采取措施并記錄，日間毫無記錄（四）記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵3、記錄與病情相符－－－案例（四）記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵304、重點(diǎn)突出－－－案例例：生理產(chǎn)后病人主要觀察——生命體征、宮底、惡露會(huì)陰部切口？（四）記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵4、重點(diǎn)突出－－－案例（四）記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵315、反映?？铺攸c(diǎn)－－－案例例：產(chǎn)前病人觀察什么---醫(yī)囑數(shù)胎動(dòng)3次/天，記錄？胎心？宮縮有無？水腫？

（四）記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵5、反映?？铺攸c(diǎn)－－－案例（四）記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵326、陽性檢驗(yàn)結(jié)果、更應(yīng)關(guān)注患者陽性癥狀體征

（白細(xì)胞數(shù)、血壓、血糖、白蛋白量、血紅蛋白等）入院評估時(shí)查看化驗(yàn)單、B超否，是否有異常，是否記錄、有沒有相應(yīng)健康教育（四）記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵6、陽性檢驗(yàn)結(jié)果、更應(yīng)關(guān)注患者陽性癥狀體征（四）記錄要體現(xiàn)護(hù)337、前后記錄要連貫－－－案例導(dǎo)管—在相應(yīng)欄目內(nèi)記錄“帶入””置入”通暢可以“√”拔出時(shí)記錄“拔除”導(dǎo)尿管拔除后—觀察小便自解情況（四）記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵7、前后記錄要連貫－－－案例（四）記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵348、和醫(yī)生要一致－－－案例例：搶救時(shí)間---

出血量估計(jì)---尊重客觀科內(nèi)所有鐘的顯示時(shí)間調(diào)整

（四）記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵8、和醫(yī)生要一致－－－案例（四）記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵359、重要的?？平〗桃糜?

糖尿病飲食、骨科功能鍛煉等（四）記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵9、重要的專科健教要酌記:（四）記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵364、重點(diǎn)突出－－－案例（三）護(hù)理病歷書寫方法（三）護(hù)理病歷書寫方法長期醫(yī)囑單：處理醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名性質(zhì)---看到什么顏色記錄什么顏色（必須客觀）----鮮紅、暗紅、白色等減輕護(hù)士的書寫負(fù)擔(dān)，把精力放在護(hù)理病人身上;藥物不能用化學(xué)分子式代替；高亢（三）護(hù)理病歷書寫方法錯(cuò)別字不能粘、涂、重描等去除原來字跡的做法，應(yīng)將錯(cuò)誤處用同色筆劃雙橫線，并在右上方寫出正確的文字，注明修改日期并簽名脈氧≦95%(不吸氧）或≦97%（三）護(hù)理病歷書寫方法2、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范病情觀察欄內(nèi)注明：呻吟各種數(shù)據(jù)表明，因護(hù)理記錄導(dǎo)致醫(yī)療糾紛案例極為少見，以護(hù)理文書大量增加去應(yīng)對發(fā)生率極低的糾紛，有“防衛(wèi)過渡之嫌”（四）記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵入院評估時(shí)查看化驗(yàn)單、B超否，是否有異常，是否記錄、有沒有相應(yīng)健康教育（三）護(hù)理病歷書寫方法①T、P、R、Bp血氧飽和度直接在表格內(nèi)填數(shù)據(jù)；胎動(dòng)---據(jù)實(shí)記錄，醫(yī)囑要求就要記，病人未數(shù)就寫未數(shù)，但宣教到位，及時(shí)數(shù)---胎動(dòng)異常必須匯報(bào)醫(yī)生并記錄措施神志描述：1、清2、意識(shí)模糊3、譫妄4、嗜睡5、昏睡6、昏迷①淺昏迷②深昏迷4、重點(diǎn)突出－－－案例神志描述：1、清37生命體征正常值：T:≧37.5℃P:60-100次/分R:16-20次/分BP:≧140/90mmhg或≦90/60mmhg脈氧≦95%(不吸氧）或≦97%超過或小于以上值經(jīng)確認(rèn)（復(fù)測）后均匯報(bào)醫(yī)生生命體征正常值：T:≧37.5℃38胎心----入院、異常及時(shí)記錄并有措施（左側(cè)臥位、吸氧）胎動(dòng)---據(jù)實(shí)記錄，醫(yī)囑要求就要記，病人未數(shù)就寫未數(shù)，但宣教到位，及時(shí)數(shù)---胎動(dòng)異常必須匯報(bào)醫(yī)生并記錄措施胎心----入院、異常及時(shí)記錄并有措施（左側(cè)臥位、吸氧）39宮縮----有、無如有宮縮則在病情欄內(nèi)記錄宮縮狀況：

1、宮縮為不規(guī)則（或有不規(guī)則宮縮）

2、規(guī)則宮縮----有、無40膝反射有無膝反射有41水腫水腫多由踝部開始，漸延至小腿、大腿、外陰部、腹部，按之凹陷，稱“凹陷性水腫”。“+”踝部及小腿有明顯凹陷性水腫，經(jīng)休息后不消退者“++”水腫延及大腿“+++”水腫延及外陰及腹部“++++”全身水腫或伴有腹水水腫水腫多由踝部開始，漸延至小腿、大腿、外陰部、腹部，按之凹42臥位：臀高位-----胎膜早破：防止臍帶脫垂膝胸臥位----臀位糾正胎位左側(cè)臥位----妊高癥：可減輕右旋的子宮對腹主動(dòng)脈和下腔靜脈的壓力，增加回心血量，改善腎血流量增加尿量，并有利于維持正常的子宮胎盤血液循環(huán)。臥位：臀高位-----胎膜早破：防止臍帶脫垂43泌乳：無有正常多泌乳：無44子宮收縮情況------宮底以臍為標(biāo)準(zhǔn)子宮收縮情況------宮底以臍為標(biāo)準(zhǔn)45子宮收縮情況------子宮質(zhì)地軟---如嘴唇---說明子宮收縮差---及時(shí)匯報(bào)中---如鼻尖---說明子宮收縮好硬---如額頭---說明子宮強(qiáng)直性收縮--及時(shí)匯報(bào)子宮收縮情況------子宮質(zhì)地軟---如嘴唇---說明子宮46水腫？---患者切口引流管引流出鮮紅色血性液體約100ml,匯報(bào)醫(yī)生。異常-----“√”4、重點(diǎn)突出－－－案例（三）護(hù)理病歷書寫方法（三）護(hù)理病歷書寫方法（四）記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵1、簡化書寫要掌握“度”（三）護(hù)理病歷書寫方法隨著醫(yī)療糾紛的升級，滲液、滲血量多或異常及時(shí)匯報(bào)并記錄⑥病重患者每班至少記錄一次，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄；⑧特殊藥物、護(hù)理措施通暢可以“√”（三）護(hù)理病歷書寫方法3、應(yīng)與其它病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一⑦盡量在表格相應(yīng)欄目內(nèi)打“√”或選擇簡要文字描述藥物不能用化學(xué)分子式代替；導(dǎo)管—在相應(yīng)欄目內(nèi)記錄“帶入””置入”4、每班書寫不超過30分鐘子宮收縮情況------流血量、性質(zhì)流血量多---記錄約多少ml，匯報(bào)醫(yī)生，少則不必記錄性質(zhì)---看到什么顏色記錄什么顏色（必須客觀）----鮮紅、暗紅、白色等血腥味屬正常情況，如有臭味為異常，匯報(bào)醫(yī)生水腫？子宮收縮情況------流血量、性質(zhì)流血量多---記錄47排尿情況保留導(dǎo)尿—帶入---寫“帶入”通暢在位----打“√”關(guān)閉-----寫“夾管”拔除-----寫“拔除”

尿量（ml）---倒一次記一次量（未倒不記）手術(shù)下來如未倒在病情觀察欄內(nèi)寫明約多少ml（未倒）排尿情況保留導(dǎo)尿—帶入---寫“帶入”48傷口情況手術(shù)患者----干燥滲液、滲血量多或異常及時(shí)匯報(bào)并記錄會(huì)陰分娩----紅、腫、硬結(jié)、分泌物、正常傷口情況手術(shù)患者----49鎮(zhèn)痛泵帶入---寫“帶入”通暢在位----打“√”關(guān)閉-----寫“關(guān)閉”拔除-----寫“拔除”鎮(zhèn)痛泵帶入---寫“帶入”50肛門排氣記錄于病情觀察肛門排氣記錄于病情觀察51新生兒—面色紅潤、黃-----打“√”其他----青紫、蒼白、口唇青紫、灰暗等新生兒—面色紅潤、黃-----打“√”52新生兒—哭聲正常----“√”異常-----“√”病情觀察欄內(nèi)注明：呻吟高亢細(xì)弱等新生兒—哭聲正常----“√”53吸吮力強(qiáng)一般弱------“√”吸吮力強(qiáng)54臍部干燥----“√”其他：填滲液滲血分泌物出血臍部干燥----“√”55皮膚紅潤黃其他---發(fā)現(xiàn)什么記錄什么皮膚紅潤56對證據(jù)的要求越來越高，細(xì)弱等（三）護(hù)理病歷書寫方法不書寫計(jì)量單位，如體重：50血壓：120/80長期醫(yī)囑單：處理醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名胎動(dòng)---據(jù)實(shí)記錄，醫(yī)囑要求就要記，病人未數(shù)就寫未數(shù)，但宣教到位，及時(shí)數(shù)---胎動(dòng)異常必須匯報(bào)醫(yī)生并記錄措施異常-----“√”“+”踝部及小腿有明顯凹陷性水腫，經(jīng)休息后不消退者⑧表格內(nèi)不能表達(dá)清楚時(shí)“病情觀察及護(hù)理措施”說明（三）護(hù)理病歷書寫方法藥物不能用化學(xué)分子式代替；3、應(yīng)與其它病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一簽名和審簽：上級護(hù)士用紅筆修改并在前簽名。5、皮膚色澤,溫度,濕度；（四）記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵（三）護(hù)理病歷書寫方法2、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范硬---如額頭---說明子宮強(qiáng)直性收縮--及時(shí)匯報(bào)臨時(shí)醫(yī)囑單：由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名2、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范---夜間睡眠幾點(diǎn)到幾點(diǎn)！3、護(hù)理記錄單記錄范圍（三）護(hù)理病歷書寫方法簽名和審簽：上級護(hù)士用紅筆修改并在前簽名。（四）記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵保留導(dǎo)尿—帶入---寫“帶入”①T、P、R、Bp血氧飽和度直接在表格內(nèi)填數(shù)據(jù)；⑥有創(chuàng)檢查或治療---胸腔穿刺、霧化吸入等（三）護(hù)理病歷書寫方法5、可按規(guī)范要求使用電子病歷。（三）護(hù)理病歷書寫方法中---如鼻尖---說明子宮收縮好⑤管路護(hù)理：直接填寫出血3、呼吸：觀察呼吸的頻率,節(jié)律,深淺等,判斷病情變化.異常-----“√”8、和醫(yī)生要一致－－－案例⑧表格內(nèi)不能表達(dá)清楚時(shí)“病情觀察及護(hù)理措施”說明會(huì)陰部切口？⑥病重患者每班至少記錄一次，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄；大便、小便幾次---2小時(shí)內(nèi)對證據(jù)的要求越來越高，---夜間睡眠幾點(diǎn)到幾點(diǎn)！大便、小便幾57護(hù)理文件書寫護(hù)理文件書寫58護(hù)理文件書寫護(hù)理文件書寫59

是指護(hù)士在臨床護(hù)理活動(dòng)過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和。（一）護(hù)理病歷？是指護(hù)士在臨床護(hù)理活動(dòng)過程中形成的全部文字、符號、圖601、體溫單2、醫(yī)囑單3、手術(shù)清點(diǎn)記錄單4、護(hù)理記錄單護(hù)理病歷包括？1、體溫單護(hù)理病歷包括？61

1、符合“病歷書寫的基本規(guī)則和要求”2、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范3、應(yīng)與其它病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一4、均可采用表格式。5、可按規(guī)范要求使用電子病歷。書寫應(yīng)遵循的原則書寫應(yīng)遵循的原則62

隨著醫(yī)療糾紛的升級，對證據(jù)的要求越來越高，導(dǎo)致不少醫(yī)院總是試圖追求護(hù)理文書盡善盡美，越寫越多

為什么？隨著醫(yī)療糾紛的升級，為什么？63各種數(shù)據(jù)表明，因護(hù)理記錄導(dǎo)致醫(yī)療糾紛案例極為少見，以護(hù)理文書大量增加去應(yīng)對發(fā)生率極低的糾紛，有“防衛(wèi)過渡之嫌”事實(shí)上——各種數(shù)據(jù)表明，因護(hù)理記錄導(dǎo)致醫(yī)療糾紛案例極為少見，64目的意義：衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳“優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程”需要;減輕護(hù)士的書寫負(fù)擔(dān)，把精力放在護(hù)理病人身上;把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給病人;實(shí)現(xiàn)三貼近（貼近臨床、貼近患者、貼近社會(huì)）

二、注意點(diǎn)－－如何簡化目的意義：二、注意點(diǎn)－－如何簡化65

簡化要求（衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳）

1、減少表單

2、表格化

3、減少書寫4、每班書寫不超過30分鐘二、注意點(diǎn)——如何簡化簡化要求（衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳）二、注意點(diǎn)——如何簡化66護(hù)理文件書寫課件67護(hù)理文件書寫課件68護(hù)理文件書寫課件691、書寫基本要求2、護(hù)理記錄原則3、護(hù)理記錄范圍4、護(hù)理記錄方法（三）護(hù)理病歷書寫方法（三）護(hù)理病歷書寫方法701、護(hù)理文件書寫基本要求：用藍(lán)黑鋼筆書寫量詞要用阿拉伯?dāng)?shù)字藥物不能用化學(xué)分子式代替；簽名和審簽：上級護(hù)士用紅筆修改并在前簽名。（三）護(hù)理病歷書寫方法1、護(hù)理文件書寫基本要求：（三）護(hù)理病歷書寫方法711、護(hù)理文件書寫基本要求：錯(cuò)別字不能粘、涂、重描等去除原來字跡的做法，應(yīng)將錯(cuò)誤處用同色筆劃雙橫線，并在右上方寫出正確的文字，注明修改日期并簽名記錄的時(shí)間要求每份記錄的起始時(shí)間應(yīng)包括年、月、日、時(shí)、分；同一頁相同的時(shí)間可以省略

（三）護(hù)理病歷書寫方法1、護(hù)理文件書寫基本要求：（三）護(hù)理病歷書寫方法722、護(hù)理記錄原則：①

內(nèi)容確切：不能含糊描述。夜間睡眠差。---夜間睡眠幾點(diǎn)到幾點(diǎn)！②客觀真實(shí)：護(hù)理記錄要客觀的記錄護(hù)士觀察到的內(nèi)容，包括聽到的 、看到的、嗅到的。不能夾雜護(hù)理人員的主觀想象。患者切口引流量多。---患者切口引流管引流出鮮紅色血性液體約100ml,匯報(bào)醫(yī)生。

（三）護(hù)理病歷書寫方法2、護(hù)理記錄原則：（三）護(hù)理病歷書寫方法73導(dǎo)管—在相應(yīng)欄目內(nèi)記錄“帶入””置入”5、可按規(guī)范要求使用電子病歷。例：生理產(chǎn)后病人主要觀察——生命體征、宮底、惡露胎動(dòng)---據(jù)實(shí)記錄，醫(yī)囑要求就要記，病人未數(shù)就寫未數(shù)，但宣教到位，及時(shí)數(shù)---胎動(dòng)異常必須匯報(bào)醫(yī)生并記錄措施7、前后記錄要連貫－－－案例紅、腫、硬結(jié)、分泌物、正常3、應(yīng)與其它病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一長期醫(yī)囑單：處理醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名護(hù)理記錄要根據(jù)患者病情，不能什么都記；紅、腫、硬結(jié)、分泌物、正常藥物不能用化學(xué)分子式代替；拔除-----寫“拔除”

尿量（ml）---倒一次記一次量（未倒不記）手術(shù)下來如未倒在病情觀察欄內(nèi)寫明約多少ml（未倒）2、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范（四）記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵6、尿量：了解腎臟血液灌流及組織器官血液管路情況；病情觀察欄內(nèi)注明：呻吟出血不書寫計(jì)量單位，如體重：50血壓：120/80⑥病重患者每班至少記錄一次，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄；2、護(hù)理記錄原則：③與醫(yī)療記錄協(xié)調(diào)一致

醫(yī)生----患者有高血壓病史10年。護(hù)士----患者有高血壓病史6年。

（三）護(hù)理病歷書寫方法導(dǎo)管—在相應(yīng)欄目內(nèi)記錄“帶入””置入”2、護(hù)理記錄原則：（743、護(hù)理記錄單記錄范圍

①

急、危、重患者②醫(yī)囑需監(jiān)測③病情變化……

？（三）護(hù)理病歷書寫方法3、護(hù)理記錄單記錄范圍（三）護(hù)理病歷書寫方法753、護(hù)理記錄范圍：④入院評估要做，認(rèn)真填寫，陽性情況要寫入護(hù)理記錄

（例：既往史：病人高血壓、糖尿病----有無服藥控制、服什么藥、怎么服、是否帶藥來院、現(xiàn)在血壓、血糖如何，現(xiàn)在控制在什么水平）

（三）護(hù)理病歷書寫方法3、護(hù)理記錄范圍：（三）護(hù)理病歷書寫方法763、護(hù)理記錄范圍：⑤住院過程中出現(xiàn)病情變化、重大心理變化、及突發(fā)事件時(shí)需要詳細(xì)記錄.1、外傷、急腹癥、跌倒、壓瘡、燙傷、高熱等

2、突發(fā)神志、生命體征、肌力等變化

3、頭暈、頭痛、胸悶、心慌、咳痰等

4、咯血、窒息、嘔血、便血、出血

5、血鉀、血?dú)?、血糖、血氧等變?/p>

6、心理突變

（三）護(hù)理病歷書寫方法3、護(hù)理記錄范圍：（三）護(hù)理病歷書寫方法773、護(hù)理記錄范圍：⑥有創(chuàng)檢查或治療---胸腔穿刺、霧化吸入等⑦手術(shù)后患者病情不穩(wěn)定者⑧特殊藥物、護(hù)理措施⑨醫(yī)囑：生命體征、出入量、胎動(dòng)等。（三）護(hù)理病歷書寫方法3、護(hù)理記錄范圍：（三）護(hù)理病歷書寫方法78護(hù)理文件書寫課件794、護(hù)理記錄方法：

體溫單：不書寫計(jì)量單位，如體重：50血壓：120/80體溫單記錄清晰，病人外出、拒測要在體溫單上標(biāo)明長期醫(yī)囑單：處理醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名臨時(shí)醫(yī)囑單：由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名（三）護(hù)理病歷書寫方法4、護(hù)理記錄方法：（三）護(hù)理病歷書寫方法804、護(hù)理記錄方法護(hù)理記錄單：①T、P、R、Bp血氧飽和度直接在表格內(nèi)填數(shù)據(jù)；②吸氧在相應(yīng)欄內(nèi)填寫數(shù)值；③吸痰、霧化欄內(nèi)填寫相應(yīng)次數(shù)；

（三）護(hù)理病歷書寫方法4、護(hù)理記錄方法（三）護(hù)理病歷書寫方法814、護(hù)理記錄方法護(hù)理記錄單：④入量：ⅴ給藥；口服；鼻胃管、腸管內(nèi)營養(yǎng)液等例-----頭孢呋辛組補(bǔ)液500ml不需要詳細(xì)寫5%GS500ml+頭孢呋辛3.0出量：尿、便、嘔吐物、引流物等⑤管路護(hù)理：直接填寫“靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管”

（三）護(hù)理病歷書寫方法4、護(hù)理記錄方法（三）護(hù)理病歷書寫方法824、護(hù)理記錄方法護(hù)理記錄單⑥病重患者每班至少記錄一次，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄；⑦盡量在表格相應(yīng)欄目內(nèi)打“√”或選擇簡要文字描述⑧表格內(nèi)不能表達(dá)清楚時(shí)“病情觀察及護(hù)理措施”說明（三）護(hù)理病歷書寫方法4、護(hù)理記錄方法（三）護(hù)理病歷書寫方法83拔出時(shí)記錄“拔除”②深昏迷（三）護(hù)理病歷書寫方法尊重客觀⑥病重患者每班至少記錄一次，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄；③與醫(yī)療記錄協(xié)調(diào)一致⑥有創(chuàng)檢查或治療---胸腔穿刺、霧化吸入等例：生理產(chǎn)后病人主要觀察——生命體征、宮底、惡露1、血壓、脈搏了解微循環(huán)變化；（三）護(hù)理病歷書寫方法7、前后記錄要連貫－－－案例子宮收縮情況------流血量、性質(zhì)⑤住院過程中出現(xiàn)病情變化、重大心理變化、及突發(fā)事件時(shí)需要詳細(xì)記錄.各種數(shù)據(jù)表明，因護(hù)理記錄導(dǎo)致醫(yī)療糾紛案例極為少見，以護(hù)理文書大量增加去應(yīng)對發(fā)生率極低的糾紛，有“防衛(wèi)過渡之嫌”各種數(shù)據(jù)表明，因護(hù)理記錄導(dǎo)致醫(yī)療糾紛案例極為少見，以護(hù)理文書大量增加去應(yīng)對發(fā)生率極低的糾紛，有“防衛(wèi)過渡之嫌”（四）記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵①

內(nèi)容確切：不能含糊描述。導(dǎo)管—在相應(yīng)欄目內(nèi)記錄“帶入””置入”③吸痰、霧化欄內(nèi)填寫相應(yīng)次數(shù)；異常-----“√”

護(hù)理病歷書寫方法分享拔出時(shí)記錄“拔除”84（四）記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵1、簡化書寫要掌握“度”

護(hù)理記錄要根據(jù)患者病情，不能什么都記；也不能機(jī)械地理解為只有當(dāng)醫(yī)生下達(dá)病危病重的醫(yī)囑時(shí)才記。例：病人生命體征不平穩(wěn)時(shí),高于或低于正常值，匯報(bào)醫(yī)生后未作處理----無醫(yī)囑你還觀察、記錄嗎？

（四）記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵1、簡化書寫要掌握“度”852、病情觀察到位－－－案例休克病人觀察什么---1、血壓、脈搏了解微循環(huán)變化；2、脈搏：觀察脈率變化,如脈細(xì)速提示休克加重；3、呼吸：觀察呼吸的頻率,節(jié)律,深淺等,判斷病情變化.

4、意識(shí)與表情：了解腦組織的灌流情況；5、皮膚色澤,溫度,濕度；評估體表的灌流情況；6、尿量：了解腎臟血液灌流及組織器官血液管路情況；（四）記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵2、病情觀察到位－－－案例（四）記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵863、記錄與病情相符－－－案例1、新生兒產(chǎn)后回室面色青紫，經(jīng)匯報(bào)醫(yī)生予以吸氧、吸痰處理后面色好轉(zhuǎn)，但記錄為新生兒面色紅潤、哭聲暢2、夜班時(shí)家屬主訴新生兒存在腹脹，吃奶少，在晨間交接班時(shí)也進(jìn)行口頭交接，到中班時(shí)才采取措施并記錄，日間毫無記錄（四）記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵3、記錄與病情相符－－－案例（四）記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵874、重點(diǎn)突出－－－案例例：生理產(chǎn)后病人主要觀察——生命體征、宮底、惡露會(huì)陰部切口？（四）記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵4、重點(diǎn)突出－－－案例（四）記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵885、反映專科特點(diǎn)－－－案例例：產(chǎn)前病人觀察什么---醫(yī)囑數(shù)胎動(dòng)3次/天，記錄？胎心？宮縮有無？水腫？

（四）記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵5、反映專科特點(diǎn)－－－案例（四）記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵896、陽性檢驗(yàn)結(jié)果、更應(yīng)關(guān)注患者陽性癥狀體征

（白細(xì)胞數(shù)、血壓、血糖、白蛋白量、血紅蛋白等）入院評估時(shí)查看化驗(yàn)單、B超否，是否有異常，是否記錄、有沒有相應(yīng)健康教育（四）記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵6、陽性檢驗(yàn)結(jié)果、更應(yīng)關(guān)注患者陽性癥狀體征（四）記錄要體現(xiàn)護(hù)907、前后記錄要連貫－－－案例導(dǎo)管—在相應(yīng)欄目內(nèi)記錄“帶入””置入”通暢可以“√”拔出時(shí)記錄“拔除”導(dǎo)尿管拔除后—觀察小便自解情況（四）記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵7、前后記錄要連貫－－－案例（四）記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵918、和醫(yī)生要一致－－－案例例：搶救時(shí)間---

出血量估計(jì)---尊重客觀科內(nèi)所有鐘的顯示時(shí)間調(diào)整

（四）記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵8、和醫(yī)生要一致－－－案例（四）記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵929、重要的?？平〗桃糜?

糖尿病飲食、骨科功能鍛煉等（四）記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵9、重要的?？平〗桃糜?（四）記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵934、重點(diǎn)突出－－－案例（三）護(hù)理病歷書寫方法（三）護(hù)理病歷書寫方法長期醫(yī)囑單：處理醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名性質(zhì)---看到什么顏色記錄什么顏色（必須客觀）----鮮紅、暗紅、白色等減輕護(hù)士的書寫負(fù)擔(dān)，把精力放在護(hù)理病人身上;藥物不能用化學(xué)分子式代替；高亢（三）護(hù)理病歷書寫方法錯(cuò)別字不能粘、涂、重描等去除原來字跡的做法，應(yīng)將錯(cuò)誤處用同色筆劃雙橫線，并在右上方寫出正確的文字，注明修改日期并簽名脈氧≦95%(不吸氧）或≦97%（三）護(hù)理病歷書寫方法2、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范病情觀察欄內(nèi)注明：呻吟各種數(shù)據(jù)表明，因護(hù)理記錄導(dǎo)致醫(yī)療糾紛案例極為少見，以護(hù)理文書大量增加去應(yīng)對發(fā)生率極低的糾紛，有“防衛(wèi)過渡之嫌”（四）記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵入院評估時(shí)查看化驗(yàn)單、B超否，是否有異常，是否記錄、有沒有相應(yīng)健康教育（三）護(hù)理病歷書寫方法①T、P、R、Bp血氧飽和度直接在表格內(nèi)填數(shù)據(jù)；胎動(dòng)---據(jù)實(shí)記錄，醫(yī)囑要求就要記，病人未數(shù)就寫未數(shù)，但宣教到位，及時(shí)數(shù)---胎動(dòng)異常必須匯報(bào)醫(yī)生并記錄措施神志描述：1、清2、意識(shí)模糊3、譫妄4、嗜睡5、昏睡6、昏迷①淺昏迷②深昏迷4、重點(diǎn)突出－－－案例神志描述：1、清94生命體征正常值：T:≧37.5℃P:60-100次/分R:16-20次/分BP:≧140/90mmhg或≦90/60mmhg脈氧≦95%(不吸氧）或≦97%超過或小于以上值經(jīng)確認(rèn)（復(fù)測）后均匯報(bào)醫(yī)生生命體征正常值：T:≧37.5℃95胎心----入院、異常及時(shí)記錄并有措施（左側(cè)臥位、吸氧）胎動(dòng)---據(jù)實(shí)記錄，醫(yī)囑要求就要記，病人未數(shù)就寫未數(shù)，但宣教到位，及時(shí)數(shù)---胎動(dòng)異常必須匯報(bào)醫(yī)生并記錄措施胎心----入院、異常及時(shí)記錄并有措施（左側(cè)臥位、吸氧）96宮縮----有、無如有宮縮則在病情欄內(nèi)記錄宮縮狀況：

1、宮縮為不規(guī)則（或有不規(guī)則宮縮）

2、規(guī)則宮縮----有、無97膝反射有無膝反射有98水腫水腫多由踝部開始，漸延至小腿、大腿、外陰部、腹部，按之凹陷，稱“凹陷性水腫”?！?”踝部及小腿有明顯凹陷性水腫，經(jīng)休息后不消退者“++”水腫延及大腿“+++”水腫延及外陰及腹部“++++”全身水腫或伴有腹水水腫水腫多由踝部開始，漸延至小腿、大腿、外陰部、腹部，按之凹99臥位：臀高位-----胎膜早破：防止臍帶脫垂膝胸臥位----臀位糾正胎位左側(cè)臥位----妊高癥：可減輕右旋的子宮對腹主動(dòng)脈和下腔靜脈的壓力，增加回心血量，改善腎血流量增加尿量，并有利于維持正常的子宮胎盤血液循環(huán)。臥位：臀高位-----胎膜早破：防止臍帶脫垂100泌乳：無有正常多泌乳：無101子宮收縮情況------宮底以臍為標(biāo)準(zhǔn)子宮收縮情況------宮底以臍為標(biāo)準(zhǔn)102子宮收縮情況------子宮質(zhì)地軟---如嘴唇---說明子宮收縮差---及時(shí)匯報(bào)中---如鼻尖---說明子宮收縮好硬---如額頭---說明子宮強(qiáng)直性收縮--及時(shí)匯報(bào)子宮收縮情況------子宮質(zhì)地軟---如嘴唇---說明子宮103水腫？---患者切口引流管引流出鮮紅色血性液體約100ml,匯報(bào)醫(yī)生。異常-----“√”4、重點(diǎn)突出－－－案例（三）護(hù)理病歷書寫方法（三）護(hù)理病歷書寫方法（四）記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵1、簡化書寫要掌握“度”（三）護(hù)理病歷書寫方法隨著醫(yī)療糾紛的升級，滲液、滲血量多或異常及時(shí)匯報(bào)并記錄⑥病重患者每班至少記錄一次，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄；⑧特殊藥物、護(hù)理措施通暢可以“√”（三）護(hù)理病歷書寫方法3、應(yīng)與其它病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一⑦盡量在表格相應(yīng)欄目內(nèi)打“√”或選擇簡要文字描述藥物不能用化學(xué)分子式代替；導(dǎo)管—在相應(yīng)欄目內(nèi)記錄“帶入””置入”4、每班書寫不超過30分鐘子宮收縮情況------流血量、性質(zhì)流血量多---記錄約多少ml，匯報(bào)醫(yī)生，少則不必記錄