手術(shù)室用藥安全隱患課件

手術(shù)室用藥安全隱患、原因及對(duì)策

手術(shù)室：楊文鳳手術(shù)室用藥安全隱患、原因及對(duì)策

手術(shù)室：楊文鳳1

手術(shù)室特殊的工作環(huán)境和工作性質(zhì)，跨部門(mén)多學(xué)科的相互協(xié)作等因素決定了手術(shù)室是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)科室。AORN（美國(guó)手術(shù)室注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)）2004年調(diào)查前5的差錯(cuò)是手術(shù)不正確、藥物治療錯(cuò)誤、手術(shù)室火災(zāi)、異物遺留體內(nèi)和手術(shù)感染。而2003年的調(diào)差顯示，用藥錯(cuò)誤者48.5%是由于注意力分散，17%是由于經(jīng)驗(yàn)不足，15.2%是由于過(guò)度疲勞。手術(shù)室特殊的工作環(huán)境和工作性質(zhì)，跨部門(mén)多學(xué)科的相互協(xié)作等因2一、手術(shù)室存在的用藥安全隱患原因n構(gòu)成比術(shù)后帶回病房的液體滲漏1024.4%抗生素液體稀釋麻醉誘導(dǎo)劑819.5%圍術(shù)期抗生素未按時(shí)輸614.7%圍手術(shù)期抗生素輸注不全512.2%藥物稀釋濃度和方法錯(cuò)誤49.8%圍術(shù)期抗生素漏注37.3%化療藥物未按操作規(guī)范配制，造成環(huán)境污染37.3%誤輸靜脈麻醉藥12.4%藥物不良反應(yīng)與麻醉作用相混淆

12.4%n=41一、手術(shù)室存在的用藥安全隱患原因3手術(shù)室用藥安全隱患課件4手術(shù)室用藥安全隱患課件5二、原因分析1.管理制度不嚴(yán)主要是交接班制度、查對(duì)制度、接送制度未落實(shí)。1.1術(shù)前接手術(shù)病人時(shí)，護(hù)工將所帶藥物隨便放置，而巡回護(hù)士又未仔細(xì)查看病例中的醫(yī)囑，造成圍手術(shù)期抗生素漏注。二、原因分析1.管理制度不嚴(yán)61.2術(shù)后未向接送病人的護(hù)士交待病人帶回的藥物，造成術(shù)后帶藥漏注。1.3在執(zhí)行醫(yī)囑過(guò)程中，由于人員緊張，特別是在夜間，在醫(yī)生的催促下，導(dǎo)致查對(duì)松懈。1.4手術(shù)室護(hù)士沒(méi)有根據(jù)手術(shù)時(shí)間提前通知病房做準(zhǔn)備，影響手術(shù)各項(xiàng)的銜接。1.2術(shù)后未向接送病人的護(hù)士交待病人帶回的藥物，造成術(shù)后帶藥7

2.護(hù)士藥理知識(shí)欠缺部分護(hù)士，特別是年輕護(hù)士，對(duì)部分藥物的藥理作用、給藥途徑、計(jì)量、用法和不良反應(yīng)不了解，在緊急情況下，沒(méi)時(shí)間閱讀說(shuō)明書(shū)或向他人請(qǐng)教，造成藥物稀釋溶媒和方法錯(cuò)誤，另外術(shù)前抗生素和麻醉誘導(dǎo)劑同步進(jìn)行，偶有發(fā)生藥物過(guò)敏反應(yīng)，與麻醉作用相似，不易被發(fā)現(xiàn)。2.護(hù)士藥理知識(shí)欠缺部分護(hù)士，特別是年輕護(hù)士，對(duì)部分藥83.醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士之間主動(dòng)溝通不夠。對(duì)于有疑問(wèn)和不規(guī)范的醫(yī)囑，沒(méi)有及時(shí)溝通，隨意給患者用藥。術(shù)前抗生素未用完，麻醉師急于靜脈麻醉，忘記更換液體，誤用抗生素稀釋誘導(dǎo)藥。3.醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士之間主動(dòng)溝通不夠。9北京天壇醫(yī)院護(hù)士給患者用錯(cuò)藥，導(dǎo)致患者身亡。

2013年9月3日消息，北京，8月31日，在天壇醫(yī)院接受輸液治療的河南籍患者王化禮，在輸?shù)谌克幬飼r(shí)突然發(fā)病，家屬被告知醫(yī)院已無(wú)力搶救。家屬稱(chēng)，辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)后，租車(chē)將王化禮送回家鄉(xiāng)，但在途中，家屬發(fā)現(xiàn)，依然掛在王身上的輸液藥瓶上，標(biāo)注的是另一個(gè)患者的名字。遂將遺體拉回醫(yī)院討說(shuō)法。

北京天壇醫(yī)院護(hù)士給患者用錯(cuò)藥，導(dǎo)致患者身亡。

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定西市臨洮縣衙下集鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院的護(hù)士給患者輸錯(cuò)藥，導(dǎo)致一名6旬老太太出現(xiàn)嚴(yán)重藥物過(guò)敏一事。經(jīng)調(diào)查確認(rèn)，這起輸錯(cuò)藥事件的直接原因是值班護(hù)士工作責(zé)任心不強(qiáng)所致。定西市臨洮縣衙下集鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院的護(hù)士給患者輸錯(cuò)藥，導(dǎo)致一11三、應(yīng)對(duì)措施1.加強(qiáng)安全教育，重視用藥安全管理。制定《手術(shù)室安全用藥規(guī)范管理制度》，加強(qiáng)用藥風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)防范的教育，規(guī)范手術(shù)室護(hù)士的用藥行為。2.規(guī)范用藥行為。2.1入手術(shù)室前堅(jiān)持藥物二查對(duì)（病歷的藥物醫(yī)囑及所帶藥物）。盡可能在麻醉誘導(dǎo)前將術(shù)前抗生素注完，觀察藥物的反應(yīng)。手術(shù)后，由護(hù)士護(hù)送病人回病房，并與病房護(hù)士做好交接班。三、應(yīng)對(duì)措施1.加強(qiáng)安全教育，重視用藥安全管理。制定《手術(shù)室122.2輸液瓶貼上姓名、藥名、劑量、用法，已抽取或配好的麻醉藥都要有明確的標(biāo)簽，盡量與普通簽區(qū)分。2.3抽取藥液前、中、后要認(rèn)真查看藥名、劑量、濃度，輸液或更換瓶前仔細(xì)核對(duì)姓名、藥名、液體質(zhì)量。2.4室內(nèi)藥品（包括麻醉藥）要定位放置，規(guī)范標(biāo)簽、標(biāo)識(shí)醒目，靜脈用藥和外用藥要有明顯標(biāo)記區(qū)別。2.2輸液瓶貼上姓名、藥名、劑量、用法，已抽取或配好的133.加強(qiáng)對(duì)藥物知識(shí)的培訓(xùn)。根據(jù)手術(shù)室的用藥特點(diǎn)和實(shí)際需要，將培訓(xùn)納入培訓(xùn)之一。4.加強(qiáng)醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士的有效溝通護(hù)士在工作中對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑需核實(shí)后再執(zhí)行，對(duì)不規(guī)范的醫(yī)囑隨時(shí)告之醫(yī)生，對(duì)不正確的用藥行為及時(shí)給予提醒，避免及減少藥物使用中的安全隱患。（嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑）3.加強(qiáng)對(duì)藥物知識(shí)的培訓(xùn)。根據(jù)手術(shù)室的用藥特點(diǎn)和實(shí)際需要，將145.溫箱的正確使用青霉素、維生素代血漿不可加溫5.溫箱的正確使用156.在搶救病人執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)加以復(fù)述，搶救用過(guò)的安瓿瓶應(yīng)暫保留，以備查對(duì)。病人所用藥需經(jīng)兩人查對(duì)后方可使用。6.在搶救病人執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)加以復(fù)述，搶救用過(guò)的安瓿瓶應(yīng)16

手術(shù)中安全用藥制度1.用藥時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，做到操作前，操作中，操作后認(rèn)真查對(duì)，并認(rèn)真核對(duì)科別，病員的姓名，床號(hào)，藥名，劑量，濃度，時(shí)間，用法及藥物的有效期。2.檢查藥品有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)，失效期和批號(hào)，針劑有無(wú)裂痕，不符合要求或標(biāo)簽不清者不得使用。3.術(shù)前用抗菌素時(shí)由巡回護(hù)士與洗手護(hù)士共同核對(duì)無(wú)誤后使用，術(shù)中用藥由巡回護(hù)士與麻醉師共同核對(duì)無(wú)誤后方可使用。手術(shù)中安全用藥制度174.手術(shù)過(guò)程中所用的藥瓶及安培用后要查對(duì)，并保存至手術(shù)結(jié)束。5.給藥前后注意病員有無(wú)過(guò)敏史，使用毒，麻，劇限藥時(shí)要反復(fù)查對(duì)，給多種藥物使用時(shí)要注意有無(wú)藥物配伍禁忌。4.手術(shù)過(guò)程中所用的藥瓶及安培用后要查對(duì)，并保存至手術(shù)結(jié)束。18謝謝觀賞?。≈x謝觀賞??！19手術(shù)室用藥安全隱患、原因及對(duì)策

手術(shù)室：楊文鳳手術(shù)室用藥安全隱患、原因及對(duì)策

手術(shù)室：楊文鳳20

手術(shù)室特殊的工作環(huán)境和工作性質(zhì)，跨部門(mén)多學(xué)科的相互協(xié)作等因素決定了手術(shù)室是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)科室。AORN（美國(guó)手術(shù)室注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)）2004年調(diào)查前5的差錯(cuò)是手術(shù)不正確、藥物治療錯(cuò)誤、手術(shù)室火災(zāi)、異物遺留體內(nèi)和手術(shù)感染。而2003年的調(diào)差顯示，用藥錯(cuò)誤者48.5%是由于注意力分散，17%是由于經(jīng)驗(yàn)不足，15.2%是由于過(guò)度疲勞。手術(shù)室特殊的工作環(huán)境和工作性質(zhì)，跨部門(mén)多學(xué)科的相互協(xié)作等因21一、手術(shù)室存在的用藥安全隱患原因n構(gòu)成比術(shù)后帶回病房的液體滲漏1024.4%抗生素液體稀釋麻醉誘導(dǎo)劑819.5%圍術(shù)期抗生素未按時(shí)輸614.7%圍手術(shù)期抗生素輸注不全512.2%藥物稀釋濃度和方法錯(cuò)誤49.8%圍術(shù)期抗生素漏注37.3%化療藥物未按操作規(guī)范配制，造成環(huán)境污染37.3%誤輸靜脈麻醉藥12.4%藥物不良反應(yīng)與麻醉作用相混淆

12.4%n=41一、手術(shù)室存在的用藥安全隱患原因22手術(shù)室用藥安全隱患課件23手術(shù)室用藥安全隱患課件24二、原因分析1.管理制度不嚴(yán)主要是交接班制度、查對(duì)制度、接送制度未落實(shí)。1.1術(shù)前接手術(shù)病人時(shí)，護(hù)工將所帶藥物隨便放置，而巡回護(hù)士又未仔細(xì)查看病例中的醫(yī)囑，造成圍手術(shù)期抗生素漏注。二、原因分析1.管理制度不嚴(yán)251.2術(shù)后未向接送病人的護(hù)士交待病人帶回的藥物，造成術(shù)后帶藥漏注。1.3在執(zhí)行醫(yī)囑過(guò)程中，由于人員緊張，特別是在夜間，在醫(yī)生的催促下，導(dǎo)致查對(duì)松懈。1.4手術(shù)室護(hù)士沒(méi)有根據(jù)手術(shù)時(shí)間提前通知病房做準(zhǔn)備，影響手術(shù)各項(xiàng)的銜接。1.2術(shù)后未向接送病人的護(hù)士交待病人帶回的藥物，造成術(shù)后帶藥26

2.護(hù)士藥理知識(shí)欠缺部分護(hù)士，特別是年輕護(hù)士，對(duì)部分藥物的藥理作用、給藥途徑、計(jì)量、用法和不良反應(yīng)不了解，在緊急情況下，沒(méi)時(shí)間閱讀說(shuō)明書(shū)或向他人請(qǐng)教，造成藥物稀釋溶媒和方法錯(cuò)誤，另外術(shù)前抗生素和麻醉誘導(dǎo)劑同步進(jìn)行，偶有發(fā)生藥物過(guò)敏反應(yīng)，與麻醉作用相似，不易被發(fā)現(xiàn)。2.護(hù)士藥理知識(shí)欠缺部分護(hù)士，特別是年輕護(hù)士，對(duì)部分藥273.醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士之間主動(dòng)溝通不夠。對(duì)于有疑問(wèn)和不規(guī)范的醫(yī)囑，沒(méi)有及時(shí)溝通，隨意給患者用藥。術(shù)前抗生素未用完，麻醉師急于靜脈麻醉，忘記更換液體，誤用抗生素稀釋誘導(dǎo)藥。3.醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士之間主動(dòng)溝通不夠。28北京天壇醫(yī)院護(hù)士給患者用錯(cuò)藥，導(dǎo)致患者身亡。

2013年9月3日消息，北京，8月31日，在天壇醫(yī)院接受輸液治療的河南籍患者王化禮，在輸?shù)谌克幬飼r(shí)突然發(fā)病，家屬被告知醫(yī)院已無(wú)力搶救。家屬稱(chēng)，辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)后，租車(chē)將王化禮送回家鄉(xiāng)，但在途中，家屬發(fā)現(xiàn)，依然掛在王身上的輸液藥瓶上，標(biāo)注的是另一個(gè)患者的名字。遂將遺體拉回醫(yī)院討說(shuō)法。

北京天壇醫(yī)院護(hù)士給患者用錯(cuò)藥，導(dǎo)致患者身亡。

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定西市臨洮縣衙下集鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院的護(hù)士給患者輸錯(cuò)藥，導(dǎo)致一名6旬老太太出現(xiàn)嚴(yán)重藥物過(guò)敏一事。經(jīng)調(diào)查確認(rèn)，這起輸錯(cuò)藥事件的直接原因是值班護(hù)士工作責(zé)任心不強(qiáng)所致。定西市臨洮縣衙下集鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院的護(hù)士給患者輸錯(cuò)藥，導(dǎo)致一30三、應(yīng)對(duì)措施1.加強(qiáng)安全教育，重視用藥安全管理。制定《手術(shù)室安全用藥規(guī)范管理制度》，加強(qiáng)用藥風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)防范的教育，規(guī)范手術(shù)室護(hù)士的用藥行為。2.規(guī)范用藥行為。2.1入手術(shù)室前堅(jiān)持藥物二查對(duì)（病歷的藥物醫(yī)囑及所帶藥物）。盡可能在麻醉誘導(dǎo)前將術(shù)前抗生素注完，觀察藥物的反應(yīng)。手術(shù)后，由護(hù)士護(hù)送病人回病房，并與病房護(hù)士做好交接班。三、應(yīng)對(duì)措施1.加強(qiáng)安全教育，重視用藥安全管理。制定《手術(shù)室312.2輸液瓶貼上姓名、藥名、劑量、用法，已抽取或配好的麻醉藥都要有明確的標(biāo)簽，盡量與普通簽區(qū)分。2.3抽取藥液前、中、后要認(rèn)真查看藥名、劑量、濃度，輸液或更換瓶前仔細(xì)核對(duì)姓名、藥名、液體質(zhì)量。2.4室內(nèi)藥品（包括麻醉藥）要定位放置，規(guī)范標(biāo)簽、標(biāo)識(shí)醒目，靜脈用藥和外用藥要有明顯標(biāo)記區(qū)別。2.2輸液瓶貼上姓名、藥名、劑量、用法，已抽取或配好的323.加強(qiáng)對(duì)藥物知識(shí)的培訓(xùn)。根據(jù)手術(shù)室的用藥特點(diǎn)和實(shí)際需要，將培訓(xùn)納入培訓(xùn)之一。4.加強(qiáng)醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士的有效