急性腹痛的診斷思路(修)課件

急性腹痛的鑒別診斷1急性腹痛的鑒別診斷1腹痛作為一個癥狀,在急診常見,急診病人中約30%是以不同程度腹痛為主訴就診的.它涉及大內(nèi)科、普外科、胸外科、泌尿科、婦產(chǎn)科、神經(jīng)內(nèi)科、皮膚科等多科。2腹痛作為一個癥狀,在急診常見,急診病人中約30%是以不同程度病因思路消化系本身疾病消化系以外疾病3病因思路消化系本身疾病3消化系本身疾病-1一、胃腸

1、急性胃炎；

2、胃腸炎；

3、消化性潰瘍；

4、消化性潰瘍穿孔；

5、小腸、大腸梗阻；

6、腸穿孔；4消化系本身疾病-1一、胃腸4消化系本身疾病-27、腸扭轉(zhuǎn)；

8、Meckel憩室炎；

9、Boerhaave綜合征（食管自發(fā)性破裂

）；

10、炎性腸疾??；

11、Mallory-Weiss綜合征（食管賁門黏膜撕裂綜合征

）；

12、腸系膜疾??；

5消化系本身疾病-27、腸扭轉(zhuǎn)；5消化系本身疾病-313、嵌頓疝；

14、闌尾炎；

15、腸結(jié)核；

16、腫瘤。6消化系本身疾病-313、嵌頓疝；6消化系本身疾病-4二、肝膽胰

1、急性膽囊炎；

2、急性膽管炎；

3、膽絞痛；

4、肝膿腫；

5、肝腫瘤破裂；

6、急性胰腺炎。7消化系本身疾病-4二、肝膽胰7消化系以外疾病-1一、胸部

1、肺炎及胸膜炎；

2、肺膿腫；

3、肺栓塞；

4、心絞痛；

5、心肌梗死；

8消化系以外疾病-1一、胸部8消化系以外疾病-2二、脾

1、脾栓塞；

2、脾自發(fā)性破裂；

3、脾周圍炎。三、泌尿系

1、輸尿管結(jié)石；

2、腎絞痛；

3、急性腎盂腎炎；9消化系以外疾病-2二、脾9消化系以外疾病-34、急性膀胱炎；

5、急性前列腺炎；

6、尿潴留；

7、膀胱破裂；

8、腎梗死；

9、睪丸炎；

10、睪丸扭轉(zhuǎn)。10消化系以外疾病-34、急性膀胱炎；10消化系以外疾病-4四、腹腔血管

1、主動脈、腹腔動脈瘤破裂；

2、急性缺血性結(jié)腸炎；

3、腸系膜血栓形成。五、腹腔、腹膜

1、腹腔內(nèi)膿腫、膈下膿腫；

2、原發(fā)性腹膜炎；

3、結(jié)核性腹膜炎。11消化系以外疾病-4四、腹腔血管11消化系以外疾病-5六、婦產(chǎn)科

1、異位妊娠破裂；

2、卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)；

3、卵巢囊腫破裂；

4、急性輸卵管炎；

5、痛經(jīng)；

6、子宮內(nèi)膜異位癥；

7、盆腔腫瘤。12消化系以外疾病-5六、婦產(chǎn)科12消化系以外疾病-6七、其他

1、化學毒物如砷、鉛中毒，

2、藥物過敏；過敏性紫癜；

3、糖尿病酮癥酸中毒；

4、血紫質(zhì)??；

5、帶狀皰疹；

7、脊柱關節(jié)所致神經(jīng)炎；

8、功能性腹痛。13消化系以外疾病-6七、其他13腹痛診斷步驟示意圖除外危及生命病除外其它系統(tǒng)病及時轉(zhuǎn)給相關科室腹痛消化科普外科消化道出血

急性胰腺炎膽道疾病壞死性小腸炎嵌頓疝闌尾炎穿孔梗阻血栓臟器破裂主動脈夾層異位妊娠卵泡破裂卵巢締扭轉(zhuǎn)

14腹痛診斷步驟示意圖除除外其它系統(tǒng)病及

凡發(fā)病前沒有任何征兆，突然提示內(nèi)臟穿孔或動脈瘤、宮外孕破裂等，而且發(fā)病后不久，隨著病情發(fā)展，因劇烈腹痛造成的緊急情況又很快被合并的心率增快、呼吸急促、出汗和休克所代替。提示此類病人需立即進行搶救復蘇和剖腹探查。詳細采集病史●腹痛發(fā)作的緩急程度15凡發(fā)病前沒有任何征兆，突然提示內(nèi)臟穿孔或動脈瘤、宮外孕●腹痛是在1—2h內(nèi)從原來程度較輕的持續(xù)性隱痛立即轉(zhuǎn)變成集中于腹部某處、范圍清晰的劇烈疼痛。大多數(shù)腹內(nèi)臟器的炎癥和臟器缺血，以及空腔器官平滑肌的強烈收縮引起的絞痛。16●腹痛是在1—2h內(nèi)從原來程度較輕的持續(xù)性隱痛立即轉(zhuǎn)變成集▲起病初期，病人僅感腹部有短暫的、彌散分布于全腹的不適，多數(shù)病人甚至并不認為是外科急腹癥，隨著腹痛局限于腹部的某一處并且十分劇烈而使病情明朗化，如：急性闌尾炎、嵌頓疝、低位小腸梗阻和結(jié)腸梗阻和無合并癥的潰瘍病，因惡性腫瘤侵潤引起的包裹性內(nèi)臟穿孔等外科疾病和一些泌尿生殖系及婦科疾病。

17▲起病初期，病人僅感腹部有短暫的、彌散分布于全腹的不適，多數(shù)

●腹痛的性質(zhì)

18●腹痛的性質(zhì)18▲持續(xù)性鈍痛是腹內(nèi)臟器炎性病變最常見的表現(xiàn)形式

.19▲持續(xù)性鈍痛是腹內(nèi)臟器炎性病變最常見的表現(xiàn)形式.19▲位置局限、淺表、定位準確、疼痛銳利的持久腹痛則多由嚴重的腹膜刺激引起，常見于潰瘍病穿孔或闌尾炎穿孔病例。

20▲位置局限、淺表、定位準確、疼痛銳利的持久腹痛則多由嚴重▲小腸梗阻時的痙攣性絞痛通常為間斷性發(fā)作、部位不準確的深在性腹痛，隨后轉(zhuǎn)變成尖銳、不緩解和部位清晰的腹痛。

21▲小腸梗阻時的痙攣性絞痛通常為間斷性發(fā)作、部位不準確的深▲

由較小的管道如膽管、輸卵管和輸尿管發(fā)生梗阻而引起腹痛時。常從一開始就表現(xiàn)為難以忍受的劇痛，疼痛稱之為“絞痛”。其間斷性發(fā)作,因此膽道的疼痛嚴格說來沒有痙攣與緩解的交替。22▲由較小的管道如膽管、輸卵管和輸尿管發(fā)生梗阻而引起腹痛時●各種疾病的疼痛有其本身的特點、在診斷時可供參考。

▲例如潰瘍病性腹病常為腹部“疼痛性不適”。

23●各種疾病的疼痛有其本身的特點、在診斷時可供參考?！纭毙砸认傺缀湍c系膜動脈栓塞引起的腹痛則常稱作“刀割樣”或“無法喘氣樣”劇痛；

24▲急性胰腺炎和腸系膜動脈栓塞引起的腹痛則常稱作“刀割樣”或“▲主動脈夾層動脈瘤破裂時，表現(xiàn)為“火燒樣”疼痛。疼痛的痛苦程度常反映病情的進展階段。

25▲主動脈夾層動脈瘤破裂時，表現(xiàn)為“火燒樣”疼痛。疼痛▲痙攣性絞痛，雖然很痛苦，但能經(jīng)解痙止痛藥物得到緩解；

26▲痙攣性絞痛，雖然很痛苦，但能經(jīng)解痙止痛藥物得到緩解；26▲由小腸絞窄或腸系膜血管栓塞引起的缺血性疼痛。即使應用麻醉劑也只能輕度緩解。

27▲由小腸絞窄或腸系膜血管栓塞引起的缺血性疼痛。即使應用▲應引起注意的是，少數(shù)病人雖然只感到腹部輕度不適或脹滿感并無明顯的腹痛。有時等到炎癥發(fā)展到穿孔還不容易作出診斷，是腹痛中比較隱蔽和容易誤診的情況。

28▲應引起注意的是，少數(shù)病人雖然只感到腹部輕度不適或脹滿感▲詢問既往有無類似腹痛以及影響腹痛加重和減輕的因素，藉以分析腹痛的誘發(fā)原因及與潛在病變的關系。

29▲詢問既往有無類似腹痛以及影響腹痛加重和減輕的因素，藉以▲通常急性胰腺炎病人喜取前俯坐位以減輕腹痛。

30▲通常急性胰腺炎病人喜取前俯坐位以減輕腹痛。30▲潰瘍病人常在腹痛時以進食來緩解腹痛。

31▲潰瘍病人常在腹痛時以進食來緩解腹痛。31▲深吸氣或翻身移動會使腹痛加重的病人多提示有腹膜炎存在。

32▲深吸氣或翻身移動會使腹痛加重的病人多提示有腹膜炎存在?！窀雇吹牟课?/p>

腹痛的部位對于建立診斷有重要的價值。

33●腹痛的部位腹痛的部位對于建立診斷有重要的價值。表1：常見引起急腹痛的腹內(nèi)病變

34表1：常見引起急腹痛的腹內(nèi)病變34表2：常見引起腹痛的腹外病變

35表2：常見引起腹痛的腹外病變35●疼痛是否放散36●疼痛是否放散36臨床思路作為一名醫(yī)生，應有全面知識，人體的統(tǒng)一體觀點，跨學科的知識，科學的臨床思路。37臨床思路37在對急癥腹痛進行診斷過程中，必須掌握一個正確的診斷步驟，并在診斷過程中養(yǎng)成對所有資料結(jié)果進行判斷和邏輯分析的思路，掌握正確處理問題的方法。38在對急癥腹痛進行診斷過程中，必須掌握一個正確的診斷步驟，并在1.從癥狀入手病人以腹痛就診，詳細詢問病史，病史的采集是診斷的鑰匙。首先必須把腹痛這一癥狀的來龍去脈搞清楚，同時除腹痛以外有何伴隨癥狀。391.從癥狀入手病人以腹痛就診，詳細詢問病史，病史的采集是診斷腹痛的伴隨癥狀

40腹痛的伴隨癥狀40（1）伴嘔吐：

▲若嘔吐出現(xiàn)于腹痛之前。多數(shù)是由如食物中毒、胃腸炎、急性胃炎以及自發(fā)性食管破裂(Boerhaave’Ssyndrome)和Mallory—Weiss綜合征（食管賁門黏膜撕裂綜合征

）等病引起。

41（1）伴嘔吐：▲若嘔吐出現(xiàn)于腹痛之前。多數(shù)是由如食物中▲在大多數(shù)急腹癥中、嘔吐多發(fā)生于腹痛之后。

42▲在大多數(shù)急腹癥中、嘔吐多發(fā)生于腹痛之后。42▲對于非腸梗阻性急腹癥，嘔吐常見于腹內(nèi)炎癥病變情況下如急性闌尾炎、胰腺炎、膽囊炎等。

43▲對于非腸梗阻性急腹癥，嘔吐常見于腹內(nèi)炎癥病變情況下如急（2）伴排氣排便停止

在進行性加重的腹痛、腹脹和頻繁嘔吐的病人中，停止排便排氣則是機械性腸梗阻的明顯診斷標志。

44（2）伴排氣排便停止44

（3）伴腹瀉：食物中毒、胃腸炎、對于外科急腹癥的診斷意義不大。

45

（3）伴腹瀉：食物中毒、胃腸炎、對于外科急腹癥的診斷意義不（4）伴肛門墜痛或排便痛盆腔病變、結(jié)腸、直腸病變

46（4）伴肛門墜痛或排便痛46（5）伴發(fā)熱：發(fā)熱在炎癥性病變引起的急腹癥中很常見。

在急性單純性闌尾炎彌漫性腹膜炎,化膿性門靜脈炎或急性腎盂腎炎。

47（5）伴發(fā)熱：發(fā)熱在炎癥性病變引起的急腹癥中很常見。（6）伴黃疸：

▲腹痛突然發(fā)作在右上腹或上腹，疼痛向背部或右肩放散，多考慮膽石癥。

▲腹痛、隱痛、黃疸漸加重，考慮膽道胰頭腫瘤，肝癌等。

48（6）伴黃疸：▲腹痛突然發(fā)作在右上腹或上腹，疼痛向背（7）伴便血，血凝塊

為胃腸道疾病。如便血凝塊或黏膜片，提示嚴重的腸道缺血性病變。

49（7）伴便血，血凝塊為胃腸道疾病。如便血凝塊或黏（8）伴血尿，提示泌尿系統(tǒng)疾病

50（8）伴血尿，提示泌尿系統(tǒng)疾病50（9）伴陰道出血

▲如伴陰道少量出血見于先兆流產(chǎn)、異位妊娠、圍排卵期出血、胎盤早剝、人工流產(chǎn)術(shù)子宮痙攣性收縮。

▲流產(chǎn)、子宮內(nèi)膜下肌瘤、子宮內(nèi)翻、子宮破裂。

▲如月經(jīng)樣暗血見于原發(fā)痛經(jīng)、子宮內(nèi)膜異位癥。

51（9）伴陰道出血▲如伴陰道少量出血見于先兆流產(chǎn)、異位妊娠（10）伴陰道分泌物增多

▲盆腔炎、子宮內(nèi)膜炎

▲子宮黏膜下肌瘤

▲感染性流產(chǎn)、胎盤殘留

▲宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌晚期

52（10）伴陰道分泌物增多▲盆腔炎、子宮內(nèi)膜炎▲子宮黏膜（11）伴排尿異常

▲泌尿系感染

▲前列腺肥大

▲體積較大的子宮黏膜下肌瘤

▲脫垂子宮嵌頓▲子宮內(nèi)翻癥▲子宮扭轉(zhuǎn)

▲劇烈腹痛、急性盆腔炎、急性腹膜炎

53（11）伴排尿異常▲泌尿系感染▲前列腺肥大▲體積較大（12）伴貧血

▲原有貧血性疾病▲大量腹腔內(nèi)出血

▲消化道出血▲大量陰道出血

54（12）伴貧血▲原有貧血性疾病▲大量腹腔內(nèi)出血▲消化（13）伴暈厥

▲腹腔大量內(nèi)出血

▲消化道出血尚未排出

▲劇烈腹痛

55（13）伴暈厥▲腹腔大量內(nèi)出血▲消化道出血尚未排出▲2.體格檢查

①對急腹癥病人進行體格檢查應當先從全身檢查開始,然后再作腹部檢查。

562.體格檢查①對急腹癥病人進行體格檢查應當先從全身檢查開5757

神智、病容、表情、有無貧血、黃疸等。觀察病人的呼吸、脈搏、血壓、皮膚溫度、濕度、顏色、有無青紫及花斑等。

58神智、病容、表情、有無貧血、黃疸等。觀察病人的呼吸、注意病人的體位。

▲臍周絞痛的病人常呈輾轉(zhuǎn)不寧和頻頻變換不同位置以求緩解腹痛。

▲腹膜炎病人則靜臥不動，不敢移位翻身，甚至深呼吸都會加重腹痛?！嫔n白，心率快、呼吸急、體溫低、出汗、提示急性內(nèi)臟出血

▲呼吸淺表的病人常提示病灶位于靠近膈肌的肺部或腹內(nèi)。59注意病人的體位。▲臍周絞痛的病人常呈輾轉(zhuǎn)不寧和頻頻變換不同②腹部查體望觸叩聽60②腹部查體603.定位與定性診斷613.定位與定性診斷614.輕重緩急先除外危機生命的重癥；其次，除外本專業(yè)的腹痛，盡早轉(zhuǎn)給相關科室。624.輕重緩急先除外危機生命的重癥；625.針對性檢查635.針對性檢查636.常見病為重點646.常見病為重點647.注意老年腹痛特點657.注意老年腹痛特點658.及時會診或轉(zhuǎn)院668.及時會診或轉(zhuǎn)院66急性腹痛診斷體會-11、要詳細詢問病史，切忌以自己的意愿暗示病人、以免造成病史的不客觀。全面體檢，尤其腹部體檢尤為重要。2、在考慮急腹癥時、特別是手術(shù)前，首先應排除非手術(shù)原因引起的急腹癥。3、區(qū)別是外科系統(tǒng)還是內(nèi)科系統(tǒng)腹痛外科急腹癥：先有腹痛、后有發(fā)熱、嘔吐；內(nèi)科急腹癥：先有發(fā)熱、嘔吐，后腹痛。67急性腹痛診斷體會-11、要詳細詢問病史，切忌以自己的意愿暗示急性腹痛診斷體會-2

外科急腹癥可發(fā)生在任何年齡和不同性別，腹痛多由上、中腹開始。對持續(xù)性急腹痛超過6小時者，應考慮外科疾病。局限性腹痛與壓痛表明外科疾病。4、婦科性急腹癥多發(fā)生于生育年齡婦女，腹痛由下腹或小腹開始，常伴有月經(jīng)改變史和陰道出血等癥狀。68急性腹痛診斷體會-2外科急腹癥可發(fā)生在任何年齡和不同性急性腹痛診斷體會-35、急性炎癥所致的腹痛,起病較慢,腹痛由輕漸重,常呈持續(xù)性鈍痛,病變部位有固定性壓痛.常伴有體溫升高,血白細胞升高及中性粒細胞增多.6、急性穿孔腹痛多突然發(fā)生或突然加重，呈持續(xù)性劇痛，常伴有休克；腹肌緊張、壓痛、反跳痛等腹膜刺激癥狀很明顯；腸鳴音減弱或消失，并可有氣腹。69急性腹痛診斷體會-35、急性炎癥所致的腹痛,起病較慢,腹痛由急性腹痛診斷體會-47、急性腸梗阻：發(fā)病急劇，腹痛為陣發(fā)性絞痛，間歇期可有隱痛；常伴有頻繁嘔吐、腹脹；出現(xiàn)梗阻器官型；可有固定壓痛，早期多無肌緊張、反跳痛；體溫、血細胞計數(shù)一般不高。8、急性絞窄：多由內(nèi)臟扭轉(zhuǎn)或動脈栓塞所致。起病急、腹痛劇烈、多呈持續(xù)性，陣發(fā)性加重；腹內(nèi)?？捎|及明顯觸痛的包塊；早期無腹膜刺激征，隨著血性滲液的出現(xiàn)可有不同程度的腹膜刺激征。70急性腹痛診斷體會-47、急性腸梗阻：發(fā)病急劇，腹痛為陣發(fā)性急性腹痛診斷體會-59、急性出血：這類急腹癥可在腹內(nèi)臟器原有病變基礎上發(fā)生，也可由創(chuàng)傷引起。發(fā)病突然，有出血性休克表現(xiàn)，以及進行性血紅蛋白與紅細胞計數(shù)減少、急性貧血現(xiàn)象。如出血至消化道內(nèi)則伴有嘔吐或黑便，由腹內(nèi)臟器破裂而出血至腹腔內(nèi)，則伴有急性腹痛、腹膜刺激征及移動性濁音，腹腔穿刺可抽出血液。71急性腹痛診斷體會-59、急性出血：這類急腹癥可在腹內(nèi)臟器原急性腹痛診斷體會-610、正確認識局部和整體關系，腹部的變化常以整體變化為前提。局部變化既是整體變化的原因，又是整體變化的結(jié)果，故整體變化不等于全身性疾病。由于神經(jīng)的反射作用，一些疾病所致疼痛，往往不在疾病發(fā)生部位，常被誤診。而有些腹腔外疾病的癥狀又明顯的表現(xiàn)在腹部，腹腔外臟器病變所致的急性腹痛患者占12.01%。急性心梗因心臟缺血缺氧時刺激心臟迷走神經(jīng)引起腹痛。糖尿病酮癥酸中毒可因細胞內(nèi)失鉀和鎂，造成胃腸遲緩性麻痹引起腹痛。故對急性腹痛病人必須注意整體與局部的聯(lián)系，才可避免診療失誤。72急性腹痛診斷體會-610、正確認識局部和整體關系，腹部的變化急性腹痛診斷體會-711、正確認識普遍性與特殊性關系，每個疾病導致的急性腹痛大都有共同的典型表現(xiàn)。都是從無數(shù)個體疾病中抽象概括出來的，屬于普遍性的模式性疾病，牢牢掌握這一普遍性無疑對我們的臨床思路起著重要作用，但對每個具體急性腹痛病人又具有特殊的表現(xiàn)，而且不一定具有普遍性癥狀。應對共性、個性和差異性綜合性考慮與細致的思維分析。73急性腹痛診斷體會-711、正確認識普遍性與特殊性關系，每個疾急性腹痛診斷體會-8有報道統(tǒng)計250000例診斷為急性闌尾炎的患者約50%缺乏典型癥狀和體征。133例宮外孕病人中有13例開始為上腹痛，后轉(zhuǎn)移至下腹。故在急性腹痛的診斷過程中，應注意婦科急性腹痛，多由下腹或小腹部開始，但仍有10%的宮外孕病人的腹痛始于上腹。常伴有月經(jīng)改變和陰道出血，如發(fā)生在月經(jīng)期易被誤認為正常月經(jīng)，但這種月經(jīng)量少且持續(xù)時間短，多發(fā)生在生育年齡的婦女，要注意詢問和婦科相關病史。思維局限在普遍性或局限性在特殊性都有可能造成誤診。74急性腹痛診斷體會-8有報道統(tǒng)計250000例診斷為急性闌尾炎急性腹痛診斷體會-912、充分利用現(xiàn)代化檢查手段，B超、血管造影檢查、CT、MRI、MRCP、膠囊內(nèi)鏡、暗腔磁共振、結(jié)腸成像等先進的化驗和檢查設備，為我們快速而準確地診斷急性腹痛提供了有利條件。在診斷困難的情況下，及時組織相關科室會診。對腹痛診斷不清者，由于個體差異和病程各時期的不同，開始可無典型癥狀、體征，但隨時可能會有新體征出現(xiàn)而明確診斷。所以，必須認真動態(tài)觀察病情變化，經(jīng)常不斷的進行腹痛部位的檢查，適時剖腹探查是十分必要的，它不僅為了明確診斷，更是為了病人及時得到治療。急性腹痛患者應慎用鎮(zhèn)痛劑，否則掩蓋病情，造成一種假象，增加了診斷困難，并影響愈后。75急性腹痛診斷體會-912、充分利用現(xiàn)代化檢查手段，B超、血管急性腹痛診斷體會-1013、功能性紊亂腹痛是間歇性、游走性、一過性或不規(guī)則性，缺乏明確定位；一般腹痛很少超過3-6小時，雖超過6小時，也漸趨好轉(zhuǎn)；癥狀重而體征輕，腹軟、無固定壓痛及反跳痛；無明確體征，如包塊、腸型、腸蠕動波、腸鳴音改變等；病程雖長而全身改變不明顯。76急性腹痛診斷體會-1013、功能性紊亂腹痛是間歇性、游走性、急診處理1）全面深入了解腹痛病史，詳細詢問病史。2）及早發(fā)現(xiàn)需緊急手術(shù)的急腹癥征象。3）及早發(fā)現(xiàn)早期休克及內(nèi)環(huán)境紊亂。4）外傷病人，注意腹部有無穿通傷。5）腹痛病因如為感染性疾病，抗炎治療。6）腹痛對癥治療77急診處理1）全面深入了解腹痛病史，詳細詢問病史。77THEEND謝謝78THEEND謝謝78急性腹痛的鑒別診斷79急性腹痛的鑒別診斷1腹痛作為一個癥狀,在急診常見,急診病人中約30%是以不同程度腹痛為主訴就診的.它涉及大內(nèi)科、普外科、胸外科、泌尿科、婦產(chǎn)科、神經(jīng)內(nèi)科、皮膚科等多科。80腹痛作為一個癥狀,在急診常見,急診病人中約30%是以不同程度病因思路消化系本身疾病消化系以外疾病81病因思路消化系本身疾病3消化系本身疾病-1一、胃腸

1、急性胃炎；

2、胃腸炎；

3、消化性潰瘍；

4、消化性潰瘍穿孔；

5、小腸、大腸梗阻；

6、腸穿孔；82消化系本身疾病-1一、胃腸4消化系本身疾病-27、腸扭轉(zhuǎn)；

8、Meckel憩室炎；

9、Boerhaave綜合征（食管自發(fā)性破裂

）；

10、炎性腸疾??；

11、Mallory-Weiss綜合征（食管賁門黏膜撕裂綜合征

）；

12、腸系膜疾病；

83消化系本身疾病-27、腸扭轉(zhuǎn)；5消化系本身疾病-313、嵌頓疝；

14、闌尾炎；

15、腸結(jié)核；

16、腫瘤。84消化系本身疾病-313、嵌頓疝；6消化系本身疾病-4二、肝膽胰

1、急性膽囊炎；

2、急性膽管炎；

3、膽絞痛；

4、肝膿腫；

5、肝腫瘤破裂；

6、急性胰腺炎。85消化系本身疾病-4二、肝膽胰7消化系以外疾病-1一、胸部

1、肺炎及胸膜炎；

2、肺膿腫；

3、肺栓塞；

4、心絞痛；

5、心肌梗死；

86消化系以外疾病-1一、胸部8消化系以外疾病-2二、脾

1、脾栓塞；

2、脾自發(fā)性破裂；

3、脾周圍炎。三、泌尿系

1、輸尿管結(jié)石；

2、腎絞痛；

3、急性腎盂腎炎；87消化系以外疾病-2二、脾9消化系以外疾病-34、急性膀胱炎；

5、急性前列腺炎；

6、尿潴留；

7、膀胱破裂；

8、腎梗死；

9、睪丸炎；

10、睪丸扭轉(zhuǎn)。88消化系以外疾病-34、急性膀胱炎；10消化系以外疾病-4四、腹腔血管

1、主動脈、腹腔動脈瘤破裂；

2、急性缺血性結(jié)腸炎；

3、腸系膜血栓形成。五、腹腔、腹膜

1、腹腔內(nèi)膿腫、膈下膿腫；

2、原發(fā)性腹膜炎；

3、結(jié)核性腹膜炎。89消化系以外疾病-4四、腹腔血管11消化系以外疾病-5六、婦產(chǎn)科

1、異位妊娠破裂；

2、卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)；

3、卵巢囊腫破裂；

4、急性輸卵管炎；

5、痛經(jīng)；

6、子宮內(nèi)膜異位癥；

7、盆腔腫瘤。90消化系以外疾病-5六、婦產(chǎn)科12消化系以外疾病-6七、其他

1、化學毒物如砷、鉛中毒，

2、藥物過敏；過敏性紫癜；

3、糖尿病酮癥酸中毒；

4、血紫質(zhì)??；

5、帶狀皰疹；

7、脊柱關節(jié)所致神經(jīng)炎；

8、功能性腹痛。91消化系以外疾病-6七、其他13腹痛診斷步驟示意圖除外危及生命病除外其它系統(tǒng)病及時轉(zhuǎn)給相關科室腹痛消化科普外科消化道出血

急性胰腺炎膽道疾病壞死性小腸炎嵌頓疝闌尾炎穿孔梗阻血栓臟器破裂主動脈夾層異位妊娠卵泡破裂卵巢締扭轉(zhuǎn)

92腹痛診斷步驟示意圖除除外其它系統(tǒng)病及

凡發(fā)病前沒有任何征兆，突然提示內(nèi)臟穿孔或動脈瘤、宮外孕破裂等，而且發(fā)病后不久，隨著病情發(fā)展，因劇烈腹痛造成的緊急情況又很快被合并的心率增快、呼吸急促、出汗和休克所代替。提示此類病人需立即進行搶救復蘇和剖腹探查。詳細采集病史●腹痛發(fā)作的緩急程度93凡發(fā)病前沒有任何征兆，突然提示內(nèi)臟穿孔或動脈瘤、宮外孕●腹痛是在1—2h內(nèi)從原來程度較輕的持續(xù)性隱痛立即轉(zhuǎn)變成集中于腹部某處、范圍清晰的劇烈疼痛。大多數(shù)腹內(nèi)臟器的炎癥和臟器缺血，以及空腔器官平滑肌的強烈收縮引起的絞痛。94●腹痛是在1—2h內(nèi)從原來程度較輕的持續(xù)性隱痛立即轉(zhuǎn)變成集▲起病初期，病人僅感腹部有短暫的、彌散分布于全腹的不適，多數(shù)病人甚至并不認為是外科急腹癥，隨著腹痛局限于腹部的某一處并且十分劇烈而使病情明朗化，如：急性闌尾炎、嵌頓疝、低位小腸梗阻和結(jié)腸梗阻和無合并癥的潰瘍病，因惡性腫瘤侵潤引起的包裹性內(nèi)臟穿孔等外科疾病和一些泌尿生殖系及婦科疾病。

95▲起病初期，病人僅感腹部有短暫的、彌散分布于全腹的不適，多數(shù)

●腹痛的性質(zhì)

96●腹痛的性質(zhì)18▲持續(xù)性鈍痛是腹內(nèi)臟器炎性病變最常見的表現(xiàn)形式

.97▲持續(xù)性鈍痛是腹內(nèi)臟器炎性病變最常見的表現(xiàn)形式.19▲位置局限、淺表、定位準確、疼痛銳利的持久腹痛則多由嚴重的腹膜刺激引起，常見于潰瘍病穿孔或闌尾炎穿孔病例。

98▲位置局限、淺表、定位準確、疼痛銳利的持久腹痛則多由嚴重▲小腸梗阻時的痙攣性絞痛通常為間斷性發(fā)作、部位不準確的深在性腹痛，隨后轉(zhuǎn)變成尖銳、不緩解和部位清晰的腹痛。

99▲小腸梗阻時的痙攣性絞痛通常為間斷性發(fā)作、部位不準確的深▲

由較小的管道如膽管、輸卵管和輸尿管發(fā)生梗阻而引起腹痛時。常從一開始就表現(xiàn)為難以忍受的劇痛，疼痛稱之為“絞痛”。其間斷性發(fā)作,因此膽道的疼痛嚴格說來沒有痙攣與緩解的交替。100▲由較小的管道如膽管、輸卵管和輸尿管發(fā)生梗阻而引起腹痛時●各種疾病的疼痛有其本身的特點、在診斷時可供參考。

▲例如潰瘍病性腹病常為腹部“疼痛性不適”。

101●各種疾病的疼痛有其本身的特點、在診斷時可供參考?！纭毙砸认傺缀湍c系膜動脈栓塞引起的腹痛則常稱作“刀割樣”或“無法喘氣樣”劇痛；

102▲急性胰腺炎和腸系膜動脈栓塞引起的腹痛則常稱作“刀割樣”或“▲主動脈夾層動脈瘤破裂時，表現(xiàn)為“火燒樣”疼痛。疼痛的痛苦程度常反映病情的進展階段。

103▲主動脈夾層動脈瘤破裂時，表現(xiàn)為“火燒樣”疼痛。疼痛▲痙攣性絞痛，雖然很痛苦，但能經(jīng)解痙止痛藥物得到緩解；

104▲痙攣性絞痛，雖然很痛苦，但能經(jīng)解痙止痛藥物得到緩解；26▲由小腸絞窄或腸系膜血管栓塞引起的缺血性疼痛。即使應用麻醉劑也只能輕度緩解。

105▲由小腸絞窄或腸系膜血管栓塞引起的缺血性疼痛。即使應用▲應引起注意的是，少數(shù)病人雖然只感到腹部輕度不適或脹滿感并無明顯的腹痛。有時等到炎癥發(fā)展到穿孔還不容易作出診斷，是腹痛中比較隱蔽和容易誤診的情況。

106▲應引起注意的是，少數(shù)病人雖然只感到腹部輕度不適或脹滿感▲詢問既往有無類似腹痛以及影響腹痛加重和減輕的因素，藉以分析腹痛的誘發(fā)原因及與潛在病變的關系。

107▲詢問既往有無類似腹痛以及影響腹痛加重和減輕的因素，藉以▲通常急性胰腺炎病人喜取前俯坐位以減輕腹痛。

108▲通常急性胰腺炎病人喜取前俯坐位以減輕腹痛。30▲潰瘍病人常在腹痛時以進食來緩解腹痛。

109▲潰瘍病人常在腹痛時以進食來緩解腹痛。31▲深吸氣或翻身移動會使腹痛加重的病人多提示有腹膜炎存在。

110▲深吸氣或翻身移動會使腹痛加重的病人多提示有腹膜炎存在?！窀雇吹牟课?/p>

腹痛的部位對于建立診斷有重要的價值。

111●腹痛的部位腹痛的部位對于建立診斷有重要的價值。表1：常見引起急腹痛的腹內(nèi)病變

112表1：常見引起急腹痛的腹內(nèi)病變34表2：常見引起腹痛的腹外病變

113表2：常見引起腹痛的腹外病變35●疼痛是否放散114●疼痛是否放散36臨床思路作為一名醫(yī)生，應有全面知識，人體的統(tǒng)一體觀點，跨學科的知識，科學的臨床思路。115臨床思路37在對急癥腹痛進行診斷過程中，必須掌握一個正確的診斷步驟，并在診斷過程中養(yǎng)成對所有資料結(jié)果進行判斷和邏輯分析的思路，掌握正確處理問題的方法。116在對急癥腹痛進行診斷過程中，必須掌握一個正確的診斷步驟，并在1.從癥狀入手病人以腹痛就診，詳細詢問病史，病史的采集是診斷的鑰匙。首先必須把腹痛這一癥狀的來龍去脈搞清楚，同時除腹痛以外有何伴隨癥狀。1171.從癥狀入手病人以腹痛就診，詳細詢問病史，病史的采集是診斷腹痛的伴隨癥狀

118腹痛的伴隨癥狀40（1）伴嘔吐：

▲若嘔吐出現(xiàn)于腹痛之前。多數(shù)是由如食物中毒、胃腸炎、急性胃炎以及自發(fā)性食管破裂(Boerhaave’Ssyndrome)和Mallory—Weiss綜合征（食管賁門黏膜撕裂綜合征

）等病引起。

119（1）伴嘔吐：▲若嘔吐出現(xiàn)于腹痛之前。多數(shù)是由如食物中▲在大多數(shù)急腹癥中、嘔吐多發(fā)生于腹痛之后。

120▲在大多數(shù)急腹癥中、嘔吐多發(fā)生于腹痛之后。42▲對于非腸梗阻性急腹癥，嘔吐常見于腹內(nèi)炎癥病變情況下如急性闌尾炎、胰腺炎、膽囊炎等。

121▲對于非腸梗阻性急腹癥，嘔吐常見于腹內(nèi)炎癥病變情況下如急（2）伴排氣排便停止

在進行性加重的腹痛、腹脹和頻繁嘔吐的病人中，停止排便排氣則是機械性腸梗阻的明顯診斷標志。

122（2）伴排氣排便停止44

（3）伴腹瀉：食物中毒、胃腸炎、對于外科急腹癥的診斷意義不大。

123

（3）伴腹瀉：食物中毒、胃腸炎、對于外科急腹癥的診斷意義不（4）伴肛門墜痛或排便痛盆腔病變、結(jié)腸、直腸病變

124（4）伴肛門墜痛或排便痛46（5）伴發(fā)熱：發(fā)熱在炎癥性病變引起的急腹癥中很常見。

在急性單純性闌尾炎彌漫性腹膜炎,化膿性門靜脈炎或急性腎盂腎炎。

125（5）伴發(fā)熱：發(fā)熱在炎癥性病變引起的急腹癥中很常見。（6）伴黃疸：

▲腹痛突然發(fā)作在右上腹或上腹，疼痛向背部或右肩放散，多考慮膽石癥。

▲腹痛、隱痛、黃疸漸加重，考慮膽道胰頭腫瘤，肝癌等。

126（6）伴黃疸：▲腹痛突然發(fā)作在右上腹或上腹，疼痛向背（7）伴便血，血凝塊

為胃腸道疾病。如便血凝塊或黏膜片，提示嚴重的腸道缺血性病變。

127（7）伴便血，血凝塊為胃腸道疾病。如便血凝塊或黏（8）伴血尿，提示泌尿系統(tǒng)疾病

128（8）伴血尿，提示泌尿系統(tǒng)疾病50（9）伴陰道出血

▲如伴陰道少量出血見于先兆流產(chǎn)、異位妊娠、圍排卵期出血、胎盤早剝、人工流產(chǎn)術(shù)子宮痙攣性收縮。

▲流產(chǎn)、子宮內(nèi)膜下肌瘤、子宮內(nèi)翻、子宮破裂。

▲如月經(jīng)樣暗血見于原發(fā)痛經(jīng)、子宮內(nèi)膜異位癥。

129（9）伴陰道出血▲如伴陰道少量出血見于先兆流產(chǎn)、異位妊娠（10）伴陰道分泌物增多

▲盆腔炎、子宮內(nèi)膜炎

▲子宮黏膜下肌瘤

▲感染性流產(chǎn)、胎盤殘留

▲宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌晚期

130（10）伴陰道分泌物增多▲盆腔炎、子宮內(nèi)膜炎▲子宮黏膜（11）伴排尿異常

▲泌尿系感染

▲前列腺肥大

▲體積較大的子宮黏膜下肌瘤

▲脫垂子宮嵌頓▲子宮內(nèi)翻癥▲子宮扭轉(zhuǎn)

▲劇烈腹痛、急性盆腔炎、急性腹膜炎

131（11）伴排尿異常▲泌尿系感染▲前列腺肥大▲體積較大（12）伴貧血

▲原有貧血性疾病▲大量腹腔內(nèi)出血

▲消化道出血▲大量陰道出血

132（12）伴貧血▲原有貧血性疾病▲大量腹腔內(nèi)出血▲消化（13）伴暈厥

▲腹腔大量內(nèi)出血

▲消化道出血尚未排出

▲劇烈腹痛

133（13）伴暈厥▲腹腔大量內(nèi)出血▲消化道出血尚未排出▲2.體格檢查

①對急腹癥病人進行體格檢查應當先從全身檢查開始,然后再作腹部檢查。

1342.體格檢查①對急腹癥病人進行體格檢查應當先從全身檢查開13557

神智、病容、表情、有無貧血、黃疸等。觀察病人的呼吸、脈搏、血壓、皮膚溫度、濕度、顏色、有無青紫及花斑等。

136神智、病容、表情、有無貧血、黃疸等。觀察病人的呼吸、注意病人的體位。

▲臍周絞痛的病人常呈輾轉(zhuǎn)不寧和頻頻變換不同位置以求緩解腹痛。

▲腹膜炎病人則靜臥不動，不敢移位翻身，甚至深呼吸都會加重腹痛?！嫔n白，心率快、呼吸急、體溫低、出汗、提示急性內(nèi)臟出血

▲呼吸淺表的病人常提示病灶位于靠近膈肌的肺部或腹內(nèi)。137注意病人的體位?！氈芙g痛的病人常呈輾轉(zhuǎn)不寧和頻頻變換不同②腹部查體望觸叩聽138②腹部查體603.定位與定性診斷1393.定位與定性診斷614.輕重緩急先除外危機生命的重癥；其次，除外本專業(yè)的腹痛，盡早轉(zhuǎn)給相關科室。1404.輕重緩急先除外危機生命的重癥；625.針對性檢查1415.針對性檢查636.常見病為重點1426.常見病為重點647.注意老年腹痛特點1437.注意老年腹痛特點658.及時會診或轉(zhuǎn)院1448.及時會診或轉(zhuǎn)院66急性腹痛診斷體會-11、要詳細詢問病史，切忌以自己的意愿暗示病人、以免造成病史的不客觀。全面體檢，尤其腹部體檢尤為重要。2、在考慮急腹癥時、特別是手術(shù)前，首先應排除非手術(shù)原因引起的急腹癥。3、區(qū)別是外科系統(tǒng)還是內(nèi)科系統(tǒng)腹痛外科急腹癥：先有腹痛、后有發(fā)熱、嘔吐；內(nèi)科急腹癥：先有發(fā)熱、嘔吐，后腹痛。145急性腹痛診斷體會-11、要詳細詢問病史，切忌以自己的意愿暗示急性腹痛診斷體會-2

外科急腹癥可發(fā)生在任何年齡和不同性別，腹痛多由上、中腹開始。對持續(xù)性急腹痛超過6小時者，應考慮外科疾病。局限性腹痛與壓痛表明外科疾病。4、婦科性急腹癥多發(fā)生于生育年齡婦女，腹痛由下腹或小腹開始，常伴有月經(jīng)改變史和陰道出血等癥狀。146急性腹痛診斷體會-2外科急腹癥可發(fā)生在任何年齡和不同性急性腹痛診斷體會-35、急性炎癥所致的腹痛,起病較慢,腹痛由輕漸重,常呈持續(xù)性鈍痛,病變部位有固定性壓痛.常伴有體溫升高,血白細胞升高及中性粒細胞增多.6、急性穿孔腹痛多突然發(fā)生或突然加重，呈持續(xù)性劇痛，常伴有休克；腹肌緊張、壓痛、反跳痛等腹膜刺激癥狀很明顯；腸鳴音減弱或消失，并可有氣腹。147急性腹痛診斷體會-35、急性炎癥所致的腹痛,起病較慢,腹痛由急性腹痛診斷體會-47、急性腸梗阻：發(fā)病急劇，腹痛為陣發(fā)性絞痛，間歇期可有隱痛；常伴有頻繁嘔吐、腹脹；出現(xiàn)梗阻器官型；可有固定壓痛，早期多無肌緊張、反跳痛；體溫、血細胞計數(shù)一般不高。8、急性絞窄：多由內(nèi)臟扭轉(zhuǎn)或動脈栓塞所致。起病急、腹痛劇烈、多呈持續(xù)性，陣發(fā)性加重；腹內(nèi)?？捎|及明顯觸痛的包塊；早期無腹膜刺激征，隨著血性滲液的出現(xiàn)可有不同程度的腹膜刺激征。148