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V:1.0精細整理，僅供參考衛(wèi)生許可證申請書日期：20xx年X月受理類別：食品（）公共場所（）飲用水（）受理類別：食品（）公共場所（）飲用水（）受理編號：長雨衛(wèi)申（200）第號受理日期：200年月日衛(wèi)生許可證申請書申請單位：地址：電話：郵編：長沙市衛(wèi)生局制

申請單位法定代表人/業(yè)主座機手機單位地址職工人數(shù)應體檢人數(shù)經(jīng)濟性質(zhì)個體（）國有（）集體（）合資（）股份（）私營（）獨資（）三資（）其它（）建筑結(jié)構(gòu)磚混（）框架（）其它（）使用面積㎡家庭地址號碼原衛(wèi)生許可證號（變更、換證明提供）申請許可項目生產(chǎn)加工（）食品經(jīng)營（）餐飲服務（）學校食堂（）公共場所（）飲用水（）申報單位保證書本申報單位保證：本申請表所填報的內(nèi)容及所附資料均真實、可靠，如有不實之處，我單位愿負相關(guān)法律責任，并承擔由此造成的一切后果。法定代表人/業(yè)主（簽章）：200年月日

審查意見資料完整性審查：經(jīng)辦人：200年月日現(xiàn)場衛(wèi)生審查：經(jīng)辦人：200年月日核準許可項目：審核人：200年月日審查結(jié)論：負責人：200年月日衛(wèi)

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