心理診斷技能課件

心理診斷技能

（二、三級）1心理診斷技能

（二、三級）1會談內容,提問,傾聽,會談方向,既往史診斷思路保密,性質,權利義務否轉診準備初診接待表明態(tài)度

是確定咨詢方式攝入性會談一般資料,個人成長史資料,目前狀態(tài),可靠性,分類整理與多數(shù)表現(xiàn)聯(lián)系性質不變三原則典型癥狀求醫(yī)行為自知力精神病(異常)轉診十項指標評估診斷標準:三原則癥狀測驗結合標準使用心理測驗整理臨床資料確定關鍵點是否為咨詢范圍正常初步診斷與鑒別診斷診斷識別病因2會談內容,提問,傾聽,會談方向,既往史診斷思路初診接待與資料的搜集、整理如何進行初診接待攝入性談話正確使用心理測驗一般臨床資料的整理與評估了解求助者的既往史，尋找有價值的資料3初診接待與資料的搜集、整理如何進行初診接待3初診接待的步驟做好咨詢準備工作，儀態(tài)大方禮貌的接待方式和禮貌語言間接詢問求助者，不可直接逼問明確表明態(tài)度，能否提供幫助說明保密原則簡要說明心理咨詢的性質說明權利和義務協(xié)商確定使用哪種方式4初診接待的步驟做好咨詢準備工作，儀態(tài)大方4初診接待的注意事項避免緊張情緒語速適中，吐字清楚，避免使用方言、使用專業(yè)術語應說明其內涵外延反復說明保密原則理解測量、咨詢的功能限制，不做多余承諾注意儀態(tài)，不吸煙，不做下意識動作5初診接待的注意事項避免緊張情緒5可能出現(xiàn)考試題型（一）基礎知識題目舉例：咨詢師在初診時為了獲得良好的第一印象，應注意避免（）。 （A）良好的儀態(tài) （B）禮貌的接待方式 （C）禮貌語言 （D）直接逼問 答案：D6可能出現(xiàn)考試題型（一）基礎知識題目答案：D6攝入性談話確定談話的目標、內容、范圍確定提問方式傾聽控制談話方向——常用的四種方法對談話內容進行歸類結束談話7攝入性談話確定談話的目標、內容、范圍7控制會談的方向釋義：征得患者同意后，把患者的話重復一下并作解釋，解釋完以后，立即順便提出另一個問題。中斷：在談話中暫時休息一下，當患者因情緒激動或思維障礙而喋喋不休時，不能強行讓他停止說話?？梢裕赫埑闊?，給倒水，請取東西，或者換個地方繼續(xù)談。時間到了可以中止，下次再來。情感的反射作用：有意識的激一下患者，使他把談話方向轉到某類話題。引導：由原來的話題經(jīng)由一段中介而引出新話題。8控制會談的方向釋義：征得患者同意后，把患者的話重復一下并作解可能考察的題目類型（二）基礎知識舉例：當求助者因情緒激動喋喋不休時，咨詢者替她倒一杯水，咨詢者運用的方法是（）。 （A）釋義 （B）中斷 （C）引導 （D）沉默 答案：B9可能考察的題目類型（二）基礎知識答案：B9關于談話法傾聽——會談中聽比說更重要談話的態(tài)度——永遠的中立性原則區(qū)分與鑒別——辨識程度和真?zhèn)螘劮ǖ姆N類——4大類會談法、2個提綱怎樣提問題——要求和對錯誤的識別談話內容的選擇——7條原則10關于談話法傾聽——會談中聽比說更重要10使用攝入性談話的注意事項態(tài)度保持中性提問中避免失誤不講題外話不能用指責、批判阻止或扭轉求助者不應給出絕對性結論結束語要誠懇，不能生硬11使用攝入性談話的注意事項態(tài)度保持中性11正確使用心理測驗說明選用量表對確診的意義并征得求助者同意依據(jù)心理問題的性質選擇恰當?shù)男睦頊y驗項目征得求助者同意，方能使用心理測驗測驗結果如果與臨床觀察或會談的結論相左，不可輕信任何一方★不準亂用、濫用（“地毯式轟炸”）心理測驗。12正確使用心理測驗說明選用量表對確診的意義并征得求助者同意12可能出現(xiàn)的考題形式（一）基礎知識（二）案例選擇如涉及測驗濫用：問：咨詢師給求助者施測：韋氏成人智力測驗、EPQ、MMPI、SCL-90、SAS、SDS是否正確？13可能出現(xiàn)的考題形式（一）基礎知識13一般臨床資料的整理整理一般資料整理個人成長史資料整理目前精神、身體和社會工作交往狀態(tài)證明材料可靠性按材料性質進行分類整理（環(huán)境生活時間、認知、情緒、行為）14一般臨床資料的整理整理一般資料14可能出現(xiàn)的考試題型（一）基礎知識（二）案例選擇題（三）案例分析題——如：對求助者目前身心和社會功能狀態(tài)進行整理等。15可能出現(xiàn)的考試題型（一）基礎知識15了解既往史、尋找有價值資料詢問是否去過醫(yī)療機構？詢問是否去過心理咨詢機構？16了解既往史、尋找有價值資料詢問是否去過醫(yī)療機構？16初步診斷確定關鍵點：是多數(shù)臨床表現(xiàn)的原因或有內在聯(lián)系；持久存在，形式改變但其性質不變確定是否屬于心理咨詢工作范圍（定性依據(jù)：“三原則”、典型特異的行為表現(xiàn)、求醫(yī)行為、自知力）形成初步印象，分析一般心理健康水平（十標準、測驗評估、鑒別區(qū)分）一般心理問題的診斷嚴重心理問題的診斷提出心理評估報告17初步診斷確定關鍵點：是多數(shù)臨床表現(xiàn)的原因或有內在聯(lián)系；持久存關鍵點的內涵是多數(shù)臨床表現(xiàn)的原因或者與多數(shù)臨床表現(xiàn)有內在聯(lián)系。形式持續(xù)變化而本身性質不變。18關鍵點的內涵是多數(shù)臨床表現(xiàn)的原因或者與多數(shù)臨床表現(xiàn)有內在聯(lián)系確定是否屬于心理咨詢工作范圍根據(jù)三原則判斷正常與異常的心理活動根據(jù)典型意義的特異行為表現(xiàn)進行定性從“求醫(yī)行為”來判定根據(jù)自知力來分析不屬于心理咨詢范圍的要及時轉介19確定是否屬于心理咨詢工作范圍根據(jù)三原則判斷正常與異常的心理活三原則可能考察的題型（一）基礎知識（二）案例選擇（三）案例分析重中之重！！20三原則可能考察的題型（一）基礎知識20形成初步印象，分析一般心理健康水平使用“心理健康水平評估的十項指標”，對求助著心理健康水平進行衡量。選擇有效測驗工具對問題進行量化系統(tǒng)評估。鑒別診斷：初步區(qū)分一般心理問題、嚴重心理問題、神經(jīng)癥性心理問題21形成初步印象，分析一般心理健康水平使用“心理健康水平評估的十心理不健康分類一般心理問題嚴重心理問題神經(jīng)癥性心理問題22心理不健康分類一般心理問題22提出心理評估報告臨床資料的核實。評估求助者心理、生理及社會功能狀態(tài)。導致心理問題的原因分析。綜合確定求助者心理問題的性質及產生原因，寫出報告。23提出心理評估報告臨床資料的核實。23鑒別診斷神經(jīng)癥與精神病的鑒別診斷識別重性精神病常見人格障礙的特點24鑒別診斷神經(jīng)癥與精神病的鑒別診斷24神經(jīng)癥與精神病的鑒別診斷神經(jīng)癥精神病輕重輕重衡量標準:癥狀自知力對客觀現(xiàn)實的歪曲程度社會功能受損情況精神病性幻覺妄想顯著的興奮和活動過多嚴重而持久的社會性退縮(非抑郁焦慮引起顯著的精神運動性遲滯緊張癥性行為25神經(jīng)癥與精神病的鑒別診斷幻覺25【知識延伸】常用診斷標準★CCMD-3：

《中國精神障礙分類與診斷標準》第3版（2001）★

ICD-10：國際疾病分類(InternationalClassificationofDiseases，ICD)

。目前世界通用的是第十次修訂本《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類》，簡稱ICD-10。分類原理：依據(jù)疾病的四個主要特征，即病因、部位、病理、臨床表現(xiàn)（包括癥狀、體征、分期、分型、性別、年齡、急慢性、發(fā)病時間等）?！?/p>

DSM-IV：美國精神病學會（APA）《診斷與統(tǒng)計手冊：精神障礙》第四版（1987）。是一個多軸向的評估系統(tǒng)——第一軸向：臨床疾患；第二軸向：人格：第三軸向：生理；第四軸向：心理、社會及環(huán)境問題（支持系統(tǒng)、經(jīng)濟、教育、法律、職業(yè)或犯罪等問題）；第五軸向：功能整體評估（在自我、生活等方面的整體功能）26【知識延伸】常用診斷標準★CCMD-3：

《中國精神障礙分類2727ICD-10類別F00－F09器質性，包括癥狀性，精神障礙F10－F19使用精神活性物質所致的精神和行為障礙F20－F29精神分裂癥、分裂型障礙和妄想性障礙F30－F39心境[情感]障礙F40－F48神經(jīng)癥性、應激相關的及軀體形式障礙F50－F59伴有生理紊亂及軀體因素的行為綜合征F60－F69成人人格與行為障礙F70－F79精神發(fā)育遲滯F80－F89心理發(fā)育障礙F90－F98通常起病于童年與少年期的行為與情緒28ICD-10類別F00－F09器質性，包括癥狀性，精神障礙ICD-10有關內容雙相情感障礙抑郁癥恐怖障礙驚恐障礙廣泛性焦慮混合性焦慮抑郁障礙適應障礙分離/轉換障礙難以解釋的軀體主訴神經(jīng)衰弱進食障礙睡眠問題性功能障礙（男）性功能障礙（女）精神發(fā)育遲滯多動障礙（注意缺陷）品行障礙遺尿癥居喪障礙29ICD-10有關內容雙相情感障礙進食障礙29【參考】關于神經(jīng)癥的幾個描述性定義

神經(jīng)癥由英國醫(yī)生WilliamCullen在1769年首先提出，是神經(jīng)疾病的簡稱或別名。當時涵蓋了除發(fā)熱、局部疾病和惡病質之外的幾乎所有疾病?！颕CD-9：“神經(jīng)癥是沒有任何可證實的器質性基礎的精神障礙，病人對病有相當?shù)淖灾?，并且現(xiàn)實檢驗能力沒有損害，這表現(xiàn)在病人通常不把病態(tài)主觀體驗和幻想跟外在現(xiàn)實混淆起來。行為可大受影響，但通常仍保持在社會所能接受的限度之內，人格也沒有瓦解。主要表現(xiàn)有過分焦慮，歇斯底里癥狀，恐怖癥，強迫癥狀和抑郁?！薄?/p>

ICD-10：盡量避免使用神經(jīng)癥一詞，只保留了“神經(jīng)癥性障礙”?！?/p>

DSM-Ⅳ：不用神經(jīng)癥的名詞?！?/p>

CCMD-3：“神經(jīng)癥是一組有一定人格基礎，起病常有心理社會因素影響的精神障礙。它主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼、強迫、疑病、軀體化癥狀或神經(jīng)衰弱癥狀。癥狀沒有可證實的器質性病變作基礎，并與患者的現(xiàn)實處境不相稱，但患者對存在的癥狀感到痛苦和無能為力。自知力完整或基本完整，病程多遷延?！狈譃榱鶄€亞型：1）恐懼癥；2）焦慮癥；3）強迫癥；4）疑病癥；5）軀體形式障礙；6）神經(jīng)衰弱。30【參考】關于神經(jīng)癥的幾個描述性定義神【參考】許又新關于神經(jīng)癥的描述性定義

“神經(jīng)癥是一種精神障礙，主要表現(xiàn)為持久的①【常以年計，最少3個月】

心理沖突②

【有常形與變形之分，神經(jīng)癥性的心理沖突為變形】

，當事人能體驗到這種沖突并感到痛苦③，影響其心理功能和社會功能④

，但沒有器質性的病變做基礎⑤

?！?1【參考】許又新關于神經(jīng)癥的描述性定義“神經(jīng)癥是許又新神經(jīng)癥評定標準1分2分3分病程<3個月（短程）3個月~1年(中程)>1年（長程）痛苦程度可主動擺脫靠別人幫助或改變處境才能擺脫幾乎完全無法擺脫社會功能輕微妨礙中度受損，工作學習或交往效率顯著下降重度受損，完全不能工作學習或回避必要社交總分=3分——不夠診斷為神經(jīng)癥；總分=4、5分——可疑病例，需進一步觀察確診；總分≥6——可以診斷為神經(jīng)癥32許又新神經(jīng)癥評定標準1分2分3分病程<3個月3個月~1年>1判斷是否為神經(jīng)癥（或可疑神經(jīng)癥）的主要標準：

1、癥狀學標準：典型癥狀（如焦慮、強迫、疑病等）

2、病程標準

3、痛苦程度

4、社會功能

5、沖突變形33判斷是否為神經(jīng)癥（或可疑神經(jīng)癥）的主要標準：神經(jīng)癥的各亞型34神經(jīng)癥的各亞型34神經(jīng)衰弱以腦和軀體功能衰弱為主要特征的神經(jīng)癥。癥狀可分三組：

（1）與精神易興奮相聯(lián)系的精神易疲勞；（2）情緒癥狀：煩惱；易激惹；心情緊張。（3）常見心理生理障礙：睡眠障礙；頭部不適感；個別內臟功能輕度或中度障礙?！镜湫桶咐慷塒4例2

【參看二級教材P6專欄1-1許又新《關于神經(jīng)衰弱》】35神經(jīng)衰弱以腦和軀體功能衰弱為主要特征的神經(jīng)癥。35焦慮癥★兩條標準：焦慮的情緒體驗；焦慮的身體表現(xiàn)（運動性不安和植物神經(jīng)功能障礙）★分類：1.驚恐障礙（急性焦慮發(fā)作）—1月不少于3次【典型案例】二級P14例6、72.廣泛性焦慮障礙（慢性焦慮癥）—時間不少于6個月【典型案例】二級P14例536焦慮癥36恐怖癥★三條標準（許又新)：害怕與處境不相稱；痛苦，伴有顯著的植物神經(jīng)功能障礙；回避，直接造成社會功能受損?！锓诸悾簣鏊植?、社交恐怖、特定恐怖?！镜湫桶咐慷塒12例337恐怖癥37強迫癥（強迫性障礙）★因自我強迫與自我反強迫而造成痛苦。★分類：強迫思維（強迫性窮思竭慮、強迫性疑慮、強迫性對立觀念等）；強迫行為（強迫性儀式動作、強迫性洗滌、強迫性詢問和強迫性計數(shù)等）?！镜湫桶咐慷塒15例838強迫癥（強迫性障礙）38軀體形式障礙★疑病癥：以擔心或相信罹患嚴重軀體疾病的持久性優(yōu)勢觀念為主,各種體檢的陰性結果和醫(yī)生的解釋，均不能消除對疾病的疑慮。主要有三種癥狀：1、對健康過慮2、對身體的過分注意3、感覺過敏和疑病觀念(妄想除外）【典型案例】二級P12例4★軀體化障礙：以多種多樣,經(jīng)常變化的軀體癥狀為主的神經(jīng)癥；★軀體形式的植物功能紊亂：一種主要受自主神經(jīng)支配器官系統(tǒng)發(fā)生軀體障礙所致的神經(jīng)癥樣綜合癥；★軀體形式的疼痛障礙：一種不能用生理過程或軀體障礙予以合理解釋的持續(xù)嚴重的疼痛。39軀體形式障礙★疑病癥：以擔心或相信罹患嚴重軀體疾病的持久性優(yōu)不典型的神經(jīng)癥（1）抑郁神經(jīng)癥（不能簡稱為抑郁癥）◎六方面癥狀：①興趣減退甚至喪失；②對前途悲觀；③無助感；④感到精神疲憊；⑤自我評價低；⑥感到生活或生命本身沒有意義?！蛞陨习Y狀至少持續(xù)兩年，且至少有2/3時間處于抑郁狀態(tài)?！咀⒁馀c抑郁癥相鑒別】抑郁癥三特征：心情不好；天天如此（晨重暮輕）；超過兩周。（畢希名）（2）人格解體神經(jīng)癥（見二級教材P6）40不典型的神經(jīng)癥（1）抑郁神經(jīng)癥（不能簡稱為抑郁癥）40【診斷實用原則】

神經(jīng)癥的等級制診斷按“就高不就低”原則：◎由高到低等級：癔癥—

強迫癥—疑病癥—恐怖癥—焦慮癥—神經(jīng)衰弱◎在等級制診斷系統(tǒng)中，抑郁是較高等級，焦慮是較低等級。診斷焦慮癥必須排除抑郁癥，而診斷抑郁癥無需排除焦慮癥。41【診斷實用原則】

神經(jīng)癥的等級制診斷按“就高不就低”原則：4【疑難解析】

神經(jīng)癥Vs精神病Vs人格障礙★神經(jīng)癥和精神病曾被看做輕重不同的兩組?。ㄖ饕獜陌Y狀自知力、對客觀現(xiàn)實歪曲和社會功能受損的程度三方面衡量），并把神經(jīng)癥稱作“輕性精神病”或“局部精神病”。實際上輕重兩極之間是犬牙交錯的，如某些強迫性神經(jīng)癥病人完全不能工作，而某些偏執(zhí)性精神障礙病人卻保持著相當良好的工作能力?！癐CD-10”的草案已經(jīng)宣布放棄這種二分法，甚至連精神病一詞也拋棄不用，只保留精神病性一詞作描述之用?！锿徊∪嗽诓煌瑫r期可能處于大不相同的狀態(tài)：在同一時期處于神經(jīng)癥狀態(tài)，而在另一時期是完全可能處于精神病狀態(tài)的?！锏湫偷纳窠?jīng)癥持續(xù)多年后出現(xiàn)精神病態(tài)多是不典型的；反過來說也是真的?！锱R床資料顯示，神經(jīng)癥病人中的很多人都有人格障礙。神經(jīng)癥后來出現(xiàn)非器質性精神病態(tài)，幾乎都有人格障礙。（參看二級教材P1、P3）42【疑難解析】

神經(jīng)癥Vs精神病Vs人格障礙【疑難解析】

精神病性精神障礙Vs非精神病性精神障礙

精神病性精神障礙指各種嚴重的精神障礙（重性精神?。?，這種患者的思維、情感及言語、行為動作與外界環(huán)境不相協(xié)調，不能被人理解，患者認識不到自己有精神病，不愿接受治療，有的還不能自理個人或家庭生活，妨礙了工作和學習，常給家庭、集體、社會造成不良影響和負擔，并且接受現(xiàn)實檢驗能力受損，甚至完全脫離或歪曲現(xiàn)實。這類疾患包括精神分裂癥、情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、反應性精神?。☉は嚓P障礙）、腦器質性精神障礙等。非精神病性精神障礙是指嚴重性達不到精神病程度的精神疾病，是較輕的精神障礙（輕性精神?。?。這類患者多能主動就醫(yī)，詳細地訴說自己軀體上及精神上的各種不適感或痛苦，積極要求治療。但醫(yī)生進行檢查不能發(fā)現(xiàn)陽性體征，病人自訴的癥狀無器質性基礎?；颊叽蠖寄芸刂谱约旱难孕?，除有時影響工作效率外，對家庭和社會一般不會造成危害，也能料理自己的日常生活，基本能繼續(xù)原來的工作。包括各類神經(jīng)癥、人格異常、心身疾病及病情較輕的精神發(fā)育遲滯與不夠精神病程度的反應狀態(tài)或情緒反應等。目前在國際精神疾病分類（如ICD-10）上，常采用精神病性(多指重性)及非精神病性(多指輕性)這個概念，少用“輕、重精神病”這個概念。43【疑難解析】

精神病性精神障礙Vs非精神病性精神障礙常見人格障礙【癥狀標準】個人的內心體驗與行為特征（不限于精神障礙發(fā)作期）在整體上與其文化所期望和所接受的范圍明顯偏離，這種偏離是廣泛、穩(wěn)定和長期的，并至少有下列1項：(1)認知（感知，及解釋人和事物，由此形成對自我及他人的態(tài)度和形象的方式）的異常偏離；(2)情感（范圍、強度，及適切的情感喚起和反應）的異常偏離；(3)控制沖動及對滿足個人需要的異常偏離；(4)人際關系的異常偏離?！緡乐貥藴省刻厥庑袨槟Ｊ降漠惓Ｆx，使病人或其他人(如家屬)感到痛苦或社會適應不良?！静〕虡藴省块_始于童年、青少年期，現(xiàn)年18歲以上，至少已持續(xù)2年?！九懦龢藴省咳烁裉卣鞯漠惓Ｆx并非軀體疾病或精神障礙的表現(xiàn)或后果。44常見人格障礙【癥狀標準】個人的內心體驗與行為特征（不限于精神常見人格障礙60.1偏執(zhí)性人格障礙60.2分裂樣人格障礙60.3反社會性人格障礙60.4沖動性人格障礙（攻擊性人格障礙）60.5表演性（癔癥性）人格障礙60.6強迫性人格障礙60.7焦慮性人格障礙60.8依賴性人格障礙60.9其他或待分類的人格障礙被動攻擊性人格障礙抑郁性人格障礙自戀性人格障礙45常見人格障礙60.1偏執(zhí)性人格障礙60.7焦慮性人格障礙4識別病因引發(fā)心理與行為問題的生物學因素引發(fā)心理與行為問題的社會學因素引發(fā)心理與行為問題的心理因素46識別病因引發(fā)心理與行為問題的生物學因素46識別病因生物性因素社會性因素心理因素生理功能改變（作為應激）軀體疾病年齡因素性別因素生活事件心理應激生活方式社會支持系統(tǒng)跨文化從心理發(fā)育史入手,查看認知能力和錯誤觀念對現(xiàn)實問題有無誤解或錯誤評價內心中新舊觀念沖突或持久偏見記憶中持久的負性情緒記憶思維傾向和習慣中反邏輯性思維和不良的歸因傾向經(jīng)驗中存在的不利因素----老眼光深層主管因素---價值觀問題心理發(fā)育停滯47識別病因生理功能改變（作為應激）生活事件從心理發(fā)育史入手,查生物學因素伴隨軀體疾病產生的心理問題[器質性的]軀體疾病或缺陷，誘發(fā)心理問題生理年齡性別因素48生物學因素伴隨軀體疾病產生的心理問題[器質性的]48常見軀體疾病所致的心理行為異常感染所致肺性腦病肝性腦病心源性腦病腎性腦病內分泌系統(tǒng)疾病所致代謝疾病所致手術后精神障礙：麻醉，缺氧，等。艾滋病所致疾病導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到器質性損失，如缺氧，血流異常等。49常見軀體疾病所致的心理行為異常感染所致內分泌系統(tǒng)疾病所致疾病社會性因素常見的社會性因素相關生活事件人際關系所處的生存環(huán)境社會文化因素影響50社會性因素常見的社會性因素50認知因素（—）從個人心理發(fā)育史資料人手，查看其認知能力和成長中有無錯誤觀念產生。（二）查看求助者對現(xiàn)實問題有無誤解或錯誤評價。（三）分析求助者內在世界中有無新、舊觀念沖突或對人、對事的持久偏見事例。（四）尋找求助者的記憶中有無持久的負性情緒記憶。（五）分析求助者的思維傾向和習慣，有無反邏輯性思維和不良的歸因傾向。（六）分析經(jīng)驗系統(tǒng)中存在的不利因素（老眼光）。（七）分析有無深層主觀因素——價值觀（人生價值觀）方面的問題。（八）分析是否有心理發(fā)育停滯（鐘友彬的認知——領悟）。51認知因素（—）從個人心理發(fā)育史資料人手，查看其認知能力和成長兩大類致病認知因素知識性的認知偏差個性認知偏差52兩大類致病認知因素知識性的認知偏差52影響認知評價的因素來自童年的固定信念(認知曲解)來自以往生活中的挫折和痛苦經(jīng)驗負性自動想法在生活事件刺激下快速進入一個人頭腦中的似乎有效或真實的想法.其實是曲解的.識別負性自動想法從以下幾方面進行:53影響認知評價的因素來自童年的固定信念(認知曲解)53識別負性自動想法:看到別人的情緒或行為發(fā)生改變時的想法最近使其心煩意亂的情境角色扮演中情緒反應及想法詢問當時內心的感受，喜歡什么，不喜歡什么目前的處境是否引發(fā)過去體驗并感到心煩意亂家庭作業(yè)（自動想法記錄表）54識別負性自動想法:54心理診斷的“三三三三”攝入性談話收集的三類資料：身體狀況、情緒行為、社會功能診斷病與非病的三原則：統(tǒng)一性原則、一致性原則、穩(wěn)定性原則許又新神經(jīng)癥診斷的三條標準：病程、痛苦程度、社會功能造成心理與行為問題的三類原因：生理原因、心理原因、社會原因55心理診斷的“三三三三”攝入性談話收集的三類資料：55①對自身的負性評價②對以往經(jīng)歷的負性評價③對前途的負性評價【知識擴充】Beck認為，抑郁癥有負性認知三聯(lián)征——

由此呈現(xiàn)動機行為的病態(tài)表現(xiàn)。自動想法問卷（ATQ）【附后】56①對自身的負性評價【知識擴充】由此呈現(xiàn)動機行為的病態(tài)57575858

這世界除了心理上的失敗，實際上并不存在什么失敗。

——亨·奧斯汀請多提寶貴意見！謝謝！59這世界除了心理上的失敗，實際上并不存在什么失敗。

心理診斷技能

（二、三級）60心理診斷技能

（二、三級）1會談內容,提問,傾聽,會談方向,既往史診斷思路保密,性質,權利義務否轉診準備初診接待表明態(tài)度

是確定咨詢方式攝入性會談一般資料,個人成長史資料,目前狀態(tài),可靠性,分類整理與多數(shù)表現(xiàn)聯(lián)系性質不變三原則典型癥狀求醫(yī)行為自知力精神病(異常)轉診十項指標評估診斷標準:三原則癥狀測驗結合標準使用心理測驗整理臨床資料確定關鍵點是否為咨詢范圍正常初步診斷與鑒別診斷診斷識別病因61會談內容,提問,傾聽,會談方向,既往史診斷思路初診接待與資料的搜集、整理如何進行初診接待攝入性談話正確使用心理測驗一般臨床資料的整理與評估了解求助者的既往史，尋找有價值的資料62初診接待與資料的搜集、整理如何進行初診接待3初診接待的步驟做好咨詢準備工作，儀態(tài)大方禮貌的接待方式和禮貌語言間接詢問求助者，不可直接逼問明確表明態(tài)度，能否提供幫助說明保密原則簡要說明心理咨詢的性質說明權利和義務協(xié)商確定使用哪種方式63初診接待的步驟做好咨詢準備工作，儀態(tài)大方4初診接待的注意事項避免緊張情緒語速適中，吐字清楚，避免使用方言、使用專業(yè)術語應說明其內涵外延反復說明保密原則理解測量、咨詢的功能限制，不做多余承諾注意儀態(tài)，不吸煙，不做下意識動作64初診接待的注意事項避免緊張情緒5可能出現(xiàn)考試題型（一）基礎知識題目舉例：咨詢師在初診時為了獲得良好的第一印象，應注意避免（）。 （A）良好的儀態(tài) （B）禮貌的接待方式 （C）禮貌語言 （D）直接逼問 答案：D65可能出現(xiàn)考試題型（一）基礎知識題目答案：D6攝入性談話確定談話的目標、內容、范圍確定提問方式傾聽控制談話方向——常用的四種方法對談話內容進行歸類結束談話66攝入性談話確定談話的目標、內容、范圍7控制會談的方向釋義：征得患者同意后，把患者的話重復一下并作解釋，解釋完以后，立即順便提出另一個問題。中斷：在談話中暫時休息一下，當患者因情緒激動或思維障礙而喋喋不休時，不能強行讓他停止說話?？梢裕赫埑闊?，給倒水，請取東西，或者換個地方繼續(xù)談。時間到了可以中止，下次再來。情感的反射作用：有意識的激一下患者，使他把談話方向轉到某類話題。引導：由原來的話題經(jīng)由一段中介而引出新話題。67控制會談的方向釋義：征得患者同意后，把患者的話重復一下并作解可能考察的題目類型（二）基礎知識舉例：當求助者因情緒激動喋喋不休時，咨詢者替她倒一杯水，咨詢者運用的方法是（）。 （A）釋義 （B）中斷 （C）引導 （D）沉默 答案：B68可能考察的題目類型（二）基礎知識答案：B9關于談話法傾聽——會談中聽比說更重要談話的態(tài)度——永遠的中立性原則區(qū)分與鑒別——辨識程度和真?zhèn)螘劮ǖ姆N類——4大類會談法、2個提綱怎樣提問題——要求和對錯誤的識別談話內容的選擇——7條原則69關于談話法傾聽——會談中聽比說更重要10使用攝入性談話的注意事項態(tài)度保持中性提問中避免失誤不講題外話不能用指責、批判阻止或扭轉求助者不應給出絕對性結論結束語要誠懇，不能生硬70使用攝入性談話的注意事項態(tài)度保持中性11正確使用心理測驗說明選用量表對確診的意義并征得求助者同意依據(jù)心理問題的性質選擇恰當?shù)男睦頊y驗項目征得求助者同意，方能使用心理測驗測驗結果如果與臨床觀察或會談的結論相左，不可輕信任何一方★不準亂用、濫用（“地毯式轟炸”）心理測驗。71正確使用心理測驗說明選用量表對確診的意義并征得求助者同意12可能出現(xiàn)的考題形式（一）基礎知識（二）案例選擇如涉及測驗濫用：問：咨詢師給求助者施測：韋氏成人智力測驗、EPQ、MMPI、SCL-90、SAS、SDS是否正確？72可能出現(xiàn)的考題形式（一）基礎知識13一般臨床資料的整理整理一般資料整理個人成長史資料整理目前精神、身體和社會工作交往狀態(tài)證明材料可靠性按材料性質進行分類整理（環(huán)境生活時間、認知、情緒、行為）73一般臨床資料的整理整理一般資料14可能出現(xiàn)的考試題型（一）基礎知識（二）案例選擇題（三）案例分析題——如：對求助者目前身心和社會功能狀態(tài)進行整理等。74可能出現(xiàn)的考試題型（一）基礎知識15了解既往史、尋找有價值資料詢問是否去過醫(yī)療機構？詢問是否去過心理咨詢機構？75了解既往史、尋找有價值資料詢問是否去過醫(yī)療機構？16初步診斷確定關鍵點：是多數(shù)臨床表現(xiàn)的原因或有內在聯(lián)系；持久存在，形式改變但其性質不變確定是否屬于心理咨詢工作范圍（定性依據(jù)：“三原則”、典型特異的行為表現(xiàn)、求醫(yī)行為、自知力）形成初步印象，分析一般心理健康水平（十標準、測驗評估、鑒別區(qū)分）一般心理問題的診斷嚴重心理問題的診斷提出心理評估報告76初步診斷確定關鍵點：是多數(shù)臨床表現(xiàn)的原因或有內在聯(lián)系；持久存關鍵點的內涵是多數(shù)臨床表現(xiàn)的原因或者與多數(shù)臨床表現(xiàn)有內在聯(lián)系。形式持續(xù)變化而本身性質不變。77關鍵點的內涵是多數(shù)臨床表現(xiàn)的原因或者與多數(shù)臨床表現(xiàn)有內在聯(lián)系確定是否屬于心理咨詢工作范圍根據(jù)三原則判斷正常與異常的心理活動根據(jù)典型意義的特異行為表現(xiàn)進行定性從“求醫(yī)行為”來判定根據(jù)自知力來分析不屬于心理咨詢范圍的要及時轉介78確定是否屬于心理咨詢工作范圍根據(jù)三原則判斷正常與異常的心理活三原則可能考察的題型（一）基礎知識（二）案例選擇（三）案例分析重中之重??！79三原則可能考察的題型（一）基礎知識20形成初步印象，分析一般心理健康水平使用“心理健康水平評估的十項指標”，對求助著心理健康水平進行衡量。選擇有效測驗工具對問題進行量化系統(tǒng)評估。鑒別診斷：初步區(qū)分一般心理問題、嚴重心理問題、神經(jīng)癥性心理問題80形成初步印象，分析一般心理健康水平使用“心理健康水平評估的十心理不健康分類一般心理問題嚴重心理問題神經(jīng)癥性心理問題81心理不健康分類一般心理問題22提出心理評估報告臨床資料的核實。評估求助者心理、生理及社會功能狀態(tài)。導致心理問題的原因分析。綜合確定求助者心理問題的性質及產生原因，寫出報告。82提出心理評估報告臨床資料的核實。23鑒別診斷神經(jīng)癥與精神病的鑒別診斷識別重性精神病常見人格障礙的特點83鑒別診斷神經(jīng)癥與精神病的鑒別診斷24神經(jīng)癥與精神病的鑒別診斷神經(jīng)癥精神病輕重輕重衡量標準:癥狀自知力對客觀現(xiàn)實的歪曲程度社會功能受損情況精神病性幻覺妄想顯著的興奮和活動過多嚴重而持久的社會性退縮(非抑郁焦慮引起顯著的精神運動性遲滯緊張癥性行為84神經(jīng)癥與精神病的鑒別診斷幻覺25【知識延伸】常用診斷標準★CCMD-3：

《中國精神障礙分類與診斷標準》第3版（2001）★

ICD-10：國際疾病分類(InternationalClassificationofDiseases，ICD)

。目前世界通用的是第十次修訂本《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類》，簡稱ICD-10。分類原理：依據(jù)疾病的四個主要特征，即病因、部位、病理、臨床表現(xiàn)（包括癥狀、體征、分期、分型、性別、年齡、急慢性、發(fā)病時間等）。★

DSM-IV：美國精神病學會（APA）《診斷與統(tǒng)計手冊：精神障礙》第四版（1987）。是一個多軸向的評估系統(tǒng)——第一軸向：臨床疾患；第二軸向：人格：第三軸向：生理；第四軸向：心理、社會及環(huán)境問題（支持系統(tǒng)、經(jīng)濟、教育、法律、職業(yè)或犯罪等問題）；第五軸向：功能整體評估（在自我、生活等方面的整體功能）85【知識延伸】常用診斷標準★CCMD-3：

《中國精神障礙分類8627ICD-10類別F00－F09器質性，包括癥狀性，精神障礙F10－F19使用精神活性物質所致的精神和行為障礙F20－F29精神分裂癥、分裂型障礙和妄想性障礙F30－F39心境[情感]障礙F40－F48神經(jīng)癥性、應激相關的及軀體形式障礙F50－F59伴有生理紊亂及軀體因素的行為綜合征F60－F69成人人格與行為障礙F70－F79精神發(fā)育遲滯F80－F89心理發(fā)育障礙F90－F98通常起病于童年與少年期的行為與情緒87ICD-10類別F00－F09器質性，包括癥狀性，精神障礙ICD-10有關內容雙相情感障礙抑郁癥恐怖障礙驚恐障礙廣泛性焦慮混合性焦慮抑郁障礙適應障礙分離/轉換障礙難以解釋的軀體主訴神經(jīng)衰弱進食障礙睡眠問題性功能障礙（男）性功能障礙（女）精神發(fā)育遲滯多動障礙（注意缺陷）品行障礙遺尿癥居喪障礙88ICD-10有關內容雙相情感障礙進食障礙29【參考】關于神經(jīng)癥的幾個描述性定義

神經(jīng)癥由英國醫(yī)生WilliamCullen在1769年首先提出，是神經(jīng)疾病的簡稱或別名。當時涵蓋了除發(fā)熱、局部疾病和惡病質之外的幾乎所有疾病?！颕CD-9：“神經(jīng)癥是沒有任何可證實的器質性基礎的精神障礙，病人對病有相當?shù)淖灾Γ⑶椰F(xiàn)實檢驗能力沒有損害，這表現(xiàn)在病人通常不把病態(tài)主觀體驗和幻想跟外在現(xiàn)實混淆起來。行為可大受影響，但通常仍保持在社會所能接受的限度之內，人格也沒有瓦解。主要表現(xiàn)有過分焦慮，歇斯底里癥狀，恐怖癥，強迫癥狀和抑郁?！薄?/p>

ICD-10：盡量避免使用神經(jīng)癥一詞，只保留了“神經(jīng)癥性障礙”?！?/p>

DSM-Ⅳ：不用神經(jīng)癥的名詞?！?/p>

CCMD-3：“神經(jīng)癥是一組有一定人格基礎，起病常有心理社會因素影響的精神障礙。它主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼、強迫、疑病、軀體化癥狀或神經(jīng)衰弱癥狀。癥狀沒有可證實的器質性病變作基礎，并與患者的現(xiàn)實處境不相稱，但患者對存在的癥狀感到痛苦和無能為力。自知力完整或基本完整，病程多遷延。”分為六個亞型：1）恐懼癥；2）焦慮癥；3）強迫癥；4）疑病癥；5）軀體形式障礙；6）神經(jīng)衰弱。89【參考】關于神經(jīng)癥的幾個描述性定義神【參考】許又新關于神經(jīng)癥的描述性定義

“神經(jīng)癥是一種精神障礙，主要表現(xiàn)為持久的①【常以年計，最少3個月】

心理沖突②

【有常形與變形之分，神經(jīng)癥性的心理沖突為變形】

，當事人能體驗到這種沖突并感到痛苦③，影響其心理功能和社會功能④

，但沒有器質性的病變做基礎⑤

?！?0【參考】許又新關于神經(jīng)癥的描述性定義“神經(jīng)癥是許又新神經(jīng)癥評定標準1分2分3分病程<3個月（短程）3個月~1年(中程)>1年（長程）痛苦程度可主動擺脫靠別人幫助或改變處境才能擺脫幾乎完全無法擺脫社會功能輕微妨礙中度受損，工作學習或交往效率顯著下降重度受損，完全不能工作學習或回避必要社交總分=3分——不夠診斷為神經(jīng)癥；總分=4、5分——可疑病例，需進一步觀察確診；總分≥6——可以診斷為神經(jīng)癥91許又新神經(jīng)癥評定標準1分2分3分病程<3個月3個月~1年>1判斷是否為神經(jīng)癥（或可疑神經(jīng)癥）的主要標準：

1、癥狀學標準：典型癥狀（如焦慮、強迫、疑病等）

2、病程標準

3、痛苦程度

4、社會功能

5、沖突變形92判斷是否為神經(jīng)癥（或可疑神經(jīng)癥）的主要標準：神經(jīng)癥的各亞型93神經(jīng)癥的各亞型34神經(jīng)衰弱以腦和軀體功能衰弱為主要特征的神經(jīng)癥。癥狀可分三組：

（1）與精神易興奮相聯(lián)系的精神易疲勞；（2）情緒癥狀：煩惱；易激惹；心情緊張。（3）常見心理生理障礙：睡眠障礙；頭部不適感；個別內臟功能輕度或中度障礙?！镜湫桶咐慷塒4例2

【參看二級教材P6專欄1-1許又新《關于神經(jīng)衰弱》】94神經(jīng)衰弱以腦和軀體功能衰弱為主要特征的神經(jīng)癥。35焦慮癥★兩條標準：焦慮的情緒體驗；焦慮的身體表現(xiàn)（運動性不安和植物神經(jīng)功能障礙）★分類：1.驚恐障礙（急性焦慮發(fā)作）—1月不少于3次【典型案例】二級P14例6、72.廣泛性焦慮障礙（慢性焦慮癥）—時間不少于6個月【典型案例】二級P14例595焦慮癥36恐怖癥★三條標準（許又新)：害怕與處境不相稱；痛苦，伴有顯著的植物神經(jīng)功能障礙；回避，直接造成社會功能受損。★分類：場所恐怖、社交恐怖、特定恐怖?！镜湫桶咐慷塒12例396恐怖癥37強迫癥（強迫性障礙）★因自我強迫與自我反強迫而造成痛苦?！锓诸悾簭娖人季S（強迫性窮思竭慮、強迫性疑慮、強迫性對立觀念等）；強迫行為（強迫性儀式動作、強迫性洗滌、強迫性詢問和強迫性計數(shù)等）?！镜湫桶咐慷塒15例897強迫癥（強迫性障礙）38軀體形式障礙★疑病癥：以擔心或相信罹患嚴重軀體疾病的持久性優(yōu)勢觀念為主,各種體檢的陰性結果和醫(yī)生的解釋，均不能消除對疾病的疑慮。主要有三種癥狀：1、對健康過慮2、對身體的過分注意3、感覺過敏和疑病觀念(妄想除外）【典型案例】二級P12例4★軀體化障礙：以多種多樣,經(jīng)常變化的軀體癥狀為主的神經(jīng)癥；★軀體形式的植物功能紊亂：一種主要受自主神經(jīng)支配器官系統(tǒng)發(fā)生軀體障礙所致的神經(jīng)癥樣綜合癥；★軀體形式的疼痛障礙：一種不能用生理過程或軀體障礙予以合理解釋的持續(xù)嚴重的疼痛。98軀體形式障礙★疑病癥：以擔心或相信罹患嚴重軀體疾病的持久性優(yōu)不典型的神經(jīng)癥（1）抑郁神經(jīng)癥（不能簡稱為抑郁癥）◎六方面癥狀：①興趣減退甚至喪失；②對前途悲觀；③無助感；④感到精神疲憊；⑤自我評價低；⑥感到生活或生命本身沒有意義?！蛞陨习Y狀至少持續(xù)兩年，且至少有2/3時間處于抑郁狀態(tài)?！咀⒁馀c抑郁癥相鑒別】抑郁癥三特征：心情不好；天天如此（晨重暮輕）；超過兩周。（畢希名）（2）人格解體神經(jīng)癥（見二級教材P6）99不典型的神經(jīng)癥（1）抑郁神經(jīng)癥（不能簡稱為抑郁癥）40【診斷實用原則】

神經(jīng)癥的等級制診斷按“就高不就低”原則：◎由高到低等級：癔癥—

強迫癥—疑病癥—恐怖癥—焦慮癥—神經(jīng)衰弱◎在等級制診斷系統(tǒng)中，抑郁是較高等級，焦慮是較低等級。診斷焦慮癥必須排除抑郁癥，而診斷抑郁癥無需排除焦慮癥。100【診斷實用原則】

神經(jīng)癥的等級制診斷按“就高不就低”原則：4【疑難解析】

神經(jīng)癥Vs精神病Vs人格障礙★神經(jīng)癥和精神病曾被看做輕重不同的兩組病（主要從癥狀自知力、對客觀現(xiàn)實歪曲和社會功能受損的程度三方面衡量），并把神經(jīng)癥稱作“輕性精神病”或“局部精神病”。實際上輕重兩極之間是犬牙交錯的，如某些強迫性神經(jīng)癥病人完全不能工作，而某些偏執(zhí)性精神障礙病人卻保持著相當良好的工作能力?！癐CD-10”的草案已經(jīng)宣布放棄這種二分法，甚至連精神病一詞也拋棄不用，只保留精神病性一詞作描述之用?！锿徊∪嗽诓煌瑫r期可能處于大不相同的狀態(tài)：在同一時期處于神經(jīng)癥狀態(tài)，而在另一時期是完全可能處于精神病狀態(tài)的?！锏湫偷纳窠?jīng)癥持續(xù)多年后出現(xiàn)精神病態(tài)多是不典型的；反過來說也是真的?！锱R床資料顯示，神經(jīng)癥病人中的很多人都有人格障礙。神經(jīng)癥后來出現(xiàn)非器質性精神病態(tài)，幾乎都有人格障礙。（參看二級教材P1、P3）101【疑難解析】

神經(jīng)癥Vs精神病Vs人格障礙【疑難解析】

精神病性精神障礙Vs非精神病性精神障礙

精神病性精神障礙指各種嚴重的精神障礙（重性精神病），這種患者的思維、情感及言語、行為動作與外界環(huán)境不相協(xié)調，不能被人理解，患者認識不到自己有精神病，不愿接受治療，有的還不能自理個人或家庭生活，妨礙了工作和學習，常給家庭、集體、社會造成不良影響和負擔，并且接受現(xiàn)實檢驗能力受損，甚至完全脫離或歪曲現(xiàn)實。這類疾患包括精神分裂癥、情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、反應性精神?。☉は嚓P障礙）、腦器質性精神障礙等。非精神病性精神障礙是指嚴重性達不到精神病程度的精神疾病，是較輕的精神障礙（輕性精神?。?。這類患者多能主動就醫(yī)，詳細地訴說自己軀體上及精神上的各種不適感或痛苦，積極要求治療。但醫(yī)生進行檢查不能發(fā)現(xiàn)陽性體征，病人自訴的癥狀無器質性基礎?；颊叽蠖寄芸刂谱约旱难孕?，除有時影響工作效率外，對家庭和社會一般不會造成危害，也能料理自己的日常生活，基本能繼續(xù)原來的工作。包括各類神經(jīng)癥、人格異常、心身疾病及病情較輕的精神發(fā)育遲滯與不夠精神病程度的反應狀態(tài)或情緒反應等。目前在國際精神疾病分類（如ICD-10）上，常采用精神病性(多指重性)及非精神病性(多指輕性)這個概念，少用“輕、重精神病”這個概念。102【疑難解析】

精神病性精神障礙Vs非精神病性精神障礙常見人格障礙【癥狀標準】個人的內心體驗與行為特征（不限于精神障礙發(fā)作期）在整體上與其文化所期望和所接受的范圍明顯偏離，這種偏離是廣泛、穩(wěn)定和長期的，并至少有下列1項：(1)認知（感知，及解釋人和事物，由此形成對自我及他人的態(tài)度和形象的方式）的異常偏離；(2)情感（范圍、強度，及適切的情感喚起和反應）的異常偏離；(3)控制沖動及對滿足個人需要的異常偏離；(4)人際關系的異常偏離?！緡乐貥藴省刻厥庑袨槟Ｊ降漠惓Ｆx，使病人或其他人(如家屬)感到痛苦或社會適應不良?！静〕虡藴省块_始于童年、青少年期，現(xiàn)年18歲以上，至少已持續(xù)2年?！九懦龢藴省咳烁裉卣鞯?/p>