心衰管理面臨的結構性問題課件

如何克服心衰全程管理障礙？

從心衰管理面臨的結構性問題入手2019ESC心衰熱點內容1如何克服心衰全程管理障礙？

從心衰管理面臨的結構性問題入手2心衰管理中面臨的結構性問題：

需要克服諸多障礙住院階段過渡性住院-門診開始時機依從性問題2心衰管理中面臨的結構性問題：

需要克服諸多障礙住院階段過渡性心衰管理中面臨的結構性問題：

需要克服諸多障礙住院階段過渡性住院-門診開始時機依從性問題3心衰管理中面臨的結構性問題：

需要克服諸多障礙住院階段過渡性心衰是一種慢性進行性加重的疾病事件*發(fā)生慢性心衰疾病進程并發(fā)癥發(fā)生率心衰長期隨訪住院階段出院階段出院后早期階段（前3個月）生存率逐漸降低Ahmedetal.AmHeartJ2006;151:444–50;Gheorghiadeetal.AmJCardiol2005;96:11G–17GGheorghiade&Pang.JAmCollCardiol2009;53:557–73;Hollandetal.JCardFail2010;16:150–64心衰是一種慢性進行性加重的疾病事件*發(fā)生慢性心衰疾病進程并發(fā)隨著病程增加，心衰患者死亡及住院風險增加CV死亡或心衰住院風險CV死亡風險心衰住院風險EuropeanJournalofHeartFailure(2017)19(Suppl.S1),2255隨著病程增加，心衰患者死亡及住院風險增加CV死亡或心衰住院風HF住院治療與不良預后相關60天1年5年3.8%院內死亡30~50%死亡或再入院~20~30%1年后死亡~40~50%5年死亡醫(yī)院1.Maggionietal.,EurJHeartFail20102.Dicksteinetal.,EurHeartJ20083.Chenetal.,JAMA20114.Loehretal.,AmJCardiol20085.Rogeretal.,Circulation2012數(shù)據(jù)來自歐洲1,892名急性心力衰竭患者的研究6HF住院治療與不良預后相關60天1年5年3.8%院內死亡30失代償心衰患者臨床特征7失代償心衰患者臨床特征7住院周期--ASCEND-HF的調查結果：急性心衰住院時間較長的國家或地區(qū)再入院率更低CircHeartFail.2013Jul;6(4):727-32.平均住院時間（天）患者30天隨機再入院率（%）印度美國俄羅斯加拿大ASCEND-HF:一項跨國，雙盲，安慰劑對照研究，2007年5月至2010年8月納入30個國家的398個地點7141名參與者，旨在評估奈西立肽對急性失代償性心力衰竭患者除標準外護理的安全性與有效性。8住院周期--ASCEND-HF的調查結果：急性心衰住院時間較ASCEND-HF的調查結果：

急性心衰住院時間每增加一天，再入院率更低CircHeartFail.2013Jul;6(4):727-32.多住院一天再入院概率OR（95%CI）所有國家所有原因所有國家心衰美國地區(qū)心衰美國地區(qū)所有原因ASCEND-HF:一項跨國，雙盲，安慰劑對照研究，2007年5月至2010年8月納入30個國家的398個地點7141名參與者，旨在評估奈西立肽對急性失代償性心力衰竭患者除標準外護理的安全性與有效性。9ASCEND-HF的調查結果：

急性心衰住院時間每增加一天，目前我國心衰住院中位數(shù)是10天，人均2次/年住院次數(shù)：平均每年每人住2次院住院時間：住院中位數(shù)為10天10中國心力衰竭注冊登記研究（China-HF）顯示：China-HF是一項前瞻性、多中心、觀察性研究，從2012年1月到2015年9月，共納入中國132家醫(yī)院，共14063例出院時初始被診斷心衰的患者，心衰的診斷按照中國心衰指南，HFrEF和HFpEF分別定義為EF<45%和EF≥45%。ZhangY,ZhangJ,etal.CardFail.2017Oct10.pii:S1071-9164(17)31230-7.10目前我國心衰住院中位數(shù)是10天，人均2次/年住院次數(shù)：住院時接診醫(yī)生——德國回顧性數(shù)據(jù)庫--慢性心衰患者主要

被心臟?？漆t(yī)師診斷和治療技術性診斷治療心臟病其他內科用藥其他?？萍彝メt(yī)生無資料門診活動ClinResCardiol.2017Nov;106(11):923-932.回顧性研究，700萬研究數(shù)據(jù)來自德國2008年至2013年的HRI數(shù)據(jù)庫，該數(shù)據(jù)庫包含約10%的德國SHI人口，調查診斷心衰的新途徑與治療方法。11接診醫(yī)生——德國回顧性數(shù)據(jù)庫--慢性心衰患者主要

被心臟?？艭OSIMA研究-德國普通內科醫(yī)師對指南的知曉率仍較低醫(yī)生都了解哪些指南？n=681%EurJCardiovascPrevRehabil.2005Dec;12(6):521-9調查2002年-2003年，1023名德國明斯特地區(qū)的全科醫(yī)生和實習生。了解初級保健醫(yī)生對冠心病二級預防指南的知識與認識，以及指南對治療冠心病患者的影響。不同指南知曉率%12COSIMA研究-德國普通內科醫(yī)師對指南的知曉率仍較低醫(yī)生與心臟?？漆t(yī)師相比，

全科和普通內科醫(yī)師ACEi使用劑量更低不同ACEi劑量%*心臟?？?VS.全科&內科

+內科.VS.全科JAmCollCardiol.1997Aug;30(2):518-26.問卷調查：2250調查問卷，調查內科、全科、心臟?？漆t(yī)生，旨在表征充血性心力衰竭（CHF）管理中的醫(yī)師做法，并確定這些做法是否因專業(yè)而異，以及與指南建議的關系。13與心臟?？漆t(yī)師相比，

全科和普通內科醫(yī)師ACEi使用劑量更低小結慢性心衰是一種進行性加重的疾病，隨著病程延長，患者反復再住院風險高，患者預后越差。心衰住院治療與遠期預后相關，出院后60天及1-5年與高死亡率密切相關。對于急性期住院階段的心衰管理，住院周期及接診醫(yī)生是主要影響因素。住院周期越長，患者在再入院率越低；心臟專科醫(yī)生的標準藥物使用劑量及對相應指南的知曉率均明顯高于非心臟?？漆t(yī)生。院內治療是防止發(fā)生再入院與死亡至關重要的關鍵措施。14小結慢性心衰是一種進行性加重的疾病，隨著病程延長，患者反復再心衰管理中面臨的結構性問題：

需要克服諸多障礙住院階段過渡性住院-門診開始時機依從性問題15心衰管理中面臨的結構性問題：

需要克服諸多障礙住院階段過渡性HF住院治療與不良預后相關60天1年5年3.8%院內死亡30~50%死亡或再入院醫(yī)院問題出在這里16HF住院治療與不良預后相關60天1年5年3.8%院內死亡30根據(jù)臨床病程，心衰分為三個階段

心衰病程劃分

時間基本臨床特點

1.失代償階段

(急性心衰)大多需往院治療極高危2.過渡階段出院后早期(易損期)1-3個月病情多變、高危

出院后中晚期3-6個月高危

3.代償階段

(慢性穩(wěn)定性心衰)不肯定病情穩(wěn)定，中低危17根據(jù)臨床病程，心衰分為三個階段心衰病程劃分時間基本臨床心衰患者出院后早期死亡率高CHARM顯示出院后早期心衰患者死亡率高Hazardratio出院后時間（月）0-11-33-66-1212-2424+respo-LeiroMGetal.EurJHeartFail.2016;18(6):613-62518心衰患者出院后早期死亡率高CHARM顯示出院后早期心衰患者易損期：心衰患者出院后1-3個月死亡率最高心衰死亡突然死亡心血管死亡無心血管死亡全因死亡HR出院后時間（月）無心衰入院JACCHeartFail.2015Jun;3(6):429-441.19易損期：心衰患者出院后1-3個月死亡率最高心衰死亡HR出院后心衰患者院內治療心衰患者出院后治療急性期治療啟動靜脈血管活性藥物強化利尿治療過渡期治療下調靜脈血管活性藥物啟動/上調口服藥物穩(wěn)定期治療維持最佳劑量口服藥物易損期院內治療心衰患者的治療特點

是導致易損期出現(xiàn)的主要原因MartiNCetal.CircHeartFail2013;6:1095-1101.20心衰患者心衰患者急性期治療過渡期治療穩(wěn)定期治療易損期院內治療CHF出院后癥狀改善程度影響生存率盡管先前出現(xiàn)了心衰IV級癥狀，但未出現(xiàn)充血的患者預期生存更好146例患有NYHAIV的患者出院4-6后周重新評估充血情況標準：1端坐呼吸2JVP增加3水腫4體重增加5利尿劑基線增加高風險組(n=80)(n=40)(n=26)(n=33)兩年生存率(%)無標準n=801-2條標準n=40≥3條標準n=26端坐呼吸n=33AmHeartJ.2000Dec;140(6):840-7.一項研究，納入146例入院后有心衰IV癥狀的患者，出院后4-6周對患者進行5項充血標準評估。21CHF出院后癥狀改善程度影響生存率盡管先前出現(xiàn)了心衰IV級癥慢性穩(wěn)定心衰病人再住院治療后死亡風險升高住院預示死亡EurJHeartFail.2013Aug;15(8):885-91.累積死亡率（％）天數(shù)**出院后首次出現(xiàn)MI或WHF的天數(shù)或者隨機天數(shù)，視情況而定心衰惡化心梗未再入院SHIFT：多國性，隨機，雙盲，安慰劑對照，平行組的臨床試驗，納入6558例穩(wěn)定的收縮性HF患者，探討了因心力衰竭惡化（WHF）或心肌梗塞（MI）住院而對隨后死亡的影響22慢性穩(wěn)定心衰病人再住院治療后死亡風險升高住院預示死亡Eur心衰患者反復住院顯著增加死亡風險平均存活時間（年）納入加拿大大不列顛哥倫比亞省2000-2004年所有第一次因心衰住院的患者14374例，平均隨訪1.7年；在調整了年齡、性別以及合并癥后觀察死亡風險和住院次數(shù)的相關性；SokoSetoguchi,MD,et.AmHeartJ2007;154:260-623心衰患者反復住院顯著增加死亡風險平均存活時間（年）納入加拿大心衰患者反復再住院后存活時間顯著縮短LinAHetal.MilMed.2017;182(9):e1932-e193724心衰患者反復再住院后存活時間顯著縮短LinAHetal出院前管理-重點關注易損患者“出院-住院循環(huán)病人”25出院前管理-重點關注易損患者“出院-住院循環(huán)病人”25小結出院早期是心衰患者再入院及死亡的高發(fā)階段，如何順利由住院急性期過渡到門診平穩(wěn)期是心衰管理的關鍵。影響心衰過渡階段遠期預后的主要因素出院后癥狀的改善程度是否再住院再住院次數(shù)出院前管理應重點關注易損期的優(yōu)化治療及管理。26小結出院早期是心衰患者再入院及死亡的高發(fā)階段，如何順利由住院心衰管理中面臨的結構性問題：

需要克服諸多障礙住院階段過渡性住院-門診開始時機依從性問題27心衰管理中面臨的結構性問題：

需要克服諸多障礙住院階段過渡性心衰患者治療方案調整僅發(fā)生在住院階段Crespo-LeiroMGetal.EurJHeartFail.2016;18(6):613-625.28心衰患者治療方案調整僅發(fā)生在住院階段Crespo-Leiro院內起始藥物治療能夠改善出院后依從性1.AmHeartJ.2007Jan;153(1):82.e1-112.JAmCollCardiol.2004May5;43(9):1534-41OPTIMIZE-HF1IMPACT-HF22003年至2004年，OPTIMIZE-HF研究在91所醫(yī)院中對5791名HF入院患者進行了網(wǎng)絡登記，隨訪60到90天，根據(jù)出院前β-阻滯劑的使用進行分析出院后β-阻滯劑使用情況。一項前瞻性隨機開放標簽試驗，納入363名因心衰住院的患者。根據(jù)醫(yī)生的判斷，患者被隨機分配出院或出院后開始（2周）β受體阻滯劑治療。研究的主要終點是隨機分組后60天接受β受體阻滯治療的患者人數(shù)?；颊叱鲈汉?0天和90天的依從性得到改善29院內起始藥物治療能夠改善出院后依從性1.AmHeartJ出院時起始β受體阻滯劑改善嚴重急性心衰患者預后：

急性心衰患者靜脈滴注正性肌力試驗數(shù)據(jù)CritCareMed.2011May;39(5):940-4.基線出院生存率出院天數(shù)隨機，雙盲，主動控制，多中心研究。納入1,327名因低劑量心力衰竭住院的需要正性肌力療法的重癥患者。確定在研究時入院和/或出院時使用β受體阻滯劑是否對31天和180天生存期有影響。30出院時起始β受體阻滯劑改善嚴重急性心衰患者預后：

急性心衰患出院時起始BB和ACEi改善急性心衰預后：

傾向評分匹配（PS-matched）對照研究EurJHeartFail.2018Feb;20(2):345-35490天死亡1年死亡未校正校正未校正校正PS-匹配PS-匹配GREAT登記處19980例AHF患者，該研究的主要和次要結局分別為90天和1年的全因死亡率。研究人員采用單變量和協(xié)變量調整后的Cox比例風險回歸模型估計了整個人群和傾向評分匹配后人群的生存率。31出院時起始BB和ACEi改善急性心衰預后：

傾向評分匹配（P血管緊張素-腦啡肽酶抑制劑

對急性失代償性心衰患者的療效NEnglJMed.2019Feb7;380(6):539-548研究設計ADHF(HFrEF)住院患者血流動力學穩(wěn)定vs醫(yī)院內啟動研究目的：評估改善中間終點療效評估安全性和耐受性探索對臨床終點事件的影響沙庫巴曲/纈沙坦組依那普利組劑量增加方案治療8周PIONEER-HF是一項多中心、隨機、雙盲、對照試驗。該試驗在美國129個中心納入了881例急性失代償性心衰住院患者。證實沙庫巴曲/纈沙坦在急性失代償性心衰患者中的療效和安全性。32血管緊張素-腦啡肽酶抑制劑

對急性失代償性心衰患者的療效N血管緊張素-腦啡肽酶抑制劑降低嚴重臨床復合終點NEnglJMed.2019Feb7;380(6):539-548嚴重臨床復合終點：死亡、心衰再入院、左心室輔助裝置植入或列入移植名單事件發(fā)生率（%）沙庫巴曲/纈沙坦依那普利隨機天數(shù)PIONEER-HF是一項多中心、隨機、雙盲、對照試驗。該試驗在美國129個中心納入了881例急性失代償性心衰住院患者。證實沙庫巴曲/纈沙坦在急性失代償性心衰患者中的療效和安全性。33血管緊張素-腦啡肽酶抑制劑降低嚴重臨床復合終點NEnglSHIFT研究易損期事后分析：早期聯(lián)合伊伐布雷定顯著降低心衰患者易損期再住院風險EurJHeartFail.2016Sep;18(9):1182-9時間（月）首次因心力衰竭住院的全因住院累計發(fā)生率（事件/患者的平均數(shù)）伊伐布雷定/安慰劑病人處于危險發(fā)生事件的數(shù)目伊伐布雷定安慰劑34SHIFT研究易損期事后分析：早期聯(lián)合伊伐布雷定顯著降低心出院前聯(lián)合伊伐布雷定顯著改善心衰患者易損期心衰癥狀，降低再住院風險CISaldarriaga,etal.EurJHeartFail.2017;19(Suppl.S1):231P=0.00982%OPTIMIZE：前瞻性隊列研究，納入436例心衰患者，出院時平均LVEF32％，其中94％的患者接受β受體阻滯劑，42％患者出院前聯(lián)合伊伐布雷定，觀察出院后30天（即易損期階段），不同治療方案對患者預后的影響。研究結果：與常規(guī)治療相比，聯(lián)合伊伐布雷定組可顯著提高LVEF（5%vs.0%，P=0.005），改善患者NYHA心功能分級（至少提高一級的患者比例42%vs.12%，P＜0.001），顯著降低心衰失代償癥狀和住院的發(fā)生比例（1.53%vs.8.57%，P=0.009）。心衰失代償癥狀和住院的發(fā)生比例35出院前聯(lián)合伊伐布雷定顯著改善心衰患者易損期心衰癥狀，降低再住小結慢性心衰全程管理：及早治療可有效延緩疾病進展，改善心衰遠期預后。心衰患者住院期間是心衰標準化治療的最佳時機。心衰治療方案的制定和調整主要發(fā)生在住院期間患者樂于依從出院藥物治療方案院內起始治療有助于改善患者出院后依從性36小結36HF住院治療與不良預后相關60天1年5年3.8%院內死亡30~50%死亡或再入院~20~30%1年后死亡~40~50%5年死亡醫(yī)院問題出在這里37HF住院治療與不良預后相關60天1年5年3.8%院內死亡30心衰管理中面臨的結構性問題：

需要克服諸多障礙住院階段過渡性住院-門診開始時機依從性問題38心衰管理中面臨的結構性問題：

需要克服諸多障礙住院階段過渡性CHARM研究：出院后用藥依從性越高，

死亡和入院風險均更低死亡入院生存比例（%）入院比例（%）坎地沙坦依從性≤80%坎地沙坦依從性>80%安慰劑依從性≤80%安慰劑依從性>80%天數(shù)天數(shù)P<0.0001CHARM：雙盲，隨機，對照臨床試驗，比較了7599例CHF患者中血管緊張素受體阻滯劑坎地沙坦與安慰劑的療效。中位隨訪時間為38個月。

Lancet.2005Dec10;366(9502):2005-11.39CHARM研究：出院后用藥依從性越高，

死亡和入院風險均更低SHIFT研究分析：

伊伐布雷定治療依從性影響慢性心衰結局EurJHeartFail.2016Jun;18(6):672-83依從性不佳對結局的影響主要終點心衰住院心血管死亡隨機時間（年）伊伐布雷定依從性好伊伐布雷定依從性不佳安慰劑依從性好安慰劑依從性不佳累計頻率（%）SHIFT：隨機對照收縮期心力衰竭治療，研究了依從性不佳（n=1287）與依從性好（n=5204）對心血管預后的影響。40SHIFT研究分析：

伊伐布雷定治療依從性影響慢性心衰結局ESHIFT研究分析：

伊伐布雷定治療依從性影響慢性心衰結局EurJHeartFail.2016Jun;18(6):672-83.心衰住院治療心血管住院治療安慰劑安慰劑否是早期住院治療伊伐布雷定伊伐布雷定隨機時間（天）累計頻率（%）依從性不佳對住院治療的影響SHIFT：隨機對照收縮期心力衰竭治療，研究了依從性不佳（n=1287）與依從性好（n=5204）對心血管預后的影響。41SHIFT研究分析：

伊伐布雷定治療依從性影響慢性心衰結局E核心概念：依從性差與不良事件存在惡性循環(huán)依從性差事件發(fā)病率增加治療的信賴度降低42核心概念：依從性差與不良事件存在惡性循環(huán)依從性差事件發(fā)病率增核心概念：依從性差與不良事件存在惡性循環(huán)基于年齡，性別，倫理學，身體活動，吸煙，糖尿病，神經(jīng)精神疾病等個體化治療依從性差事件發(fā)病率增加治療的信賴度降低需要個體化的干預!43核心概念：依從性差與不良事件存在惡性循環(huán)基于年齡，性別，倫理心衰的全程管理：個體化治療“見機行事”

起始階段

(ED/ICU/CCU)住院階段出院階段出院后

早期隨訪早期干預

改善臨床預后早期啟動“圍出院期”管理早期啟動

定期隨訪慢性期管理定期隨訪明確治療目標評價臨床特征制定護理策略監(jiān)測治療效果PonikowskiP,etal.EurJHeartFail.2016;18(8):891-975.44心衰的全程管理：個體化治療“見機行事”起始階段(ED/IHF住院治療與不良預后相關60天1年5年3.8%院內死亡30~50%死亡或再入院~20~30%1年后死亡~40~50%5年死亡醫(yī)院出院后解決依從性問題是關鍵45HF住院治療與不良預后相關60天1年5年3.8%院內死亡30積極調動藥劑師和患者——PHARM-CHF隨機對照研究：基于藥劑師的多學科團隊能改善慢性心衰患者的依從性EurJHeartFail.2019Aug;21(8):1012-1021PDC均數(shù)基線基線基線PDC≥80的患者（%）PHARM-CHF：前瞻性多中心研究，隨機對照研究。納入258名患者，調查了跨學科干預是否可以改善老年CHF患者的依從性藥劑師多學科護理常規(guī)護理46積極調動藥劑師和患者——PHARM-CHF隨機對照研究：基PHARM-CHF隨機對照研究：基于藥劑師的多學科團隊能改善慢性心衰患者生活質量EurJHeartFail.2019Aug;21(8):1012-1021365天730天QoL更好QoL更壞PHARM-CHF：前瞻性多中心研究，隨機對照研究。納入258名患者，調查了跨學科干預是否可以改善老年CHF患者的依從性藥劑師多學科護理常規(guī)護理47PHARM-CHF隨機對照研究：基于藥劑師的多學科團隊能改善小結心衰患者出院后依從性與遠期不良事件存在惡性循環(huán)，依從性越高死亡及再住院風險越低?；谒巹煹亩鄬W科團隊可幫助改善慢性心衰患者的依從性。根據(jù)患者病理生理、流行病學特征制定的個體化干預可延緩疾病進展，改善事件發(fā)生。48小結48總結：如何才能改善心衰患者的管理？Takehomemessage院內治療是防止發(fā)生再入院與死亡至關重要的關鍵措施出院后早期患者存在易損期堅持服藥和足劑量治療也至關重要依從性差與事件發(fā)生率增加之間存在惡性循環(huán)應及早確定出院前和出院后治療方案在醫(yī)院內就開始出院后的治療方案具有較好的效果多學科管理能進一步改善患者依從性49總結：如何才能改善心衰患者的管理？Takehomemes謝謝！50謝謝！50如何克服心衰全程管理障礙？

從心衰管理面臨的結構性問題入手2019ESC心衰熱點內容51如何克服心衰全程管理障礙？

從心衰管理面臨的結構性問題入手2心衰管理中面臨的結構性問題：

需要克服諸多障礙住院階段過渡性住院-門診開始時機依從性問題52心衰管理中面臨的結構性問題：

需要克服諸多障礙住院階段過渡性心衰管理中面臨的結構性問題：

需要克服諸多障礙住院階段過渡性住院-門診開始時機依從性問題53心衰管理中面臨的結構性問題：

需要克服諸多障礙住院階段過渡性心衰是一種慢性進行性加重的疾病事件*發(fā)生慢性心衰疾病進程并發(fā)癥發(fā)生率心衰長期隨訪住院階段出院階段出院后早期階段（前3個月）生存率逐漸降低Ahmedetal.AmHeartJ2006;151:444–50;Gheorghiadeetal.AmJCardiol2005;96:11G–17GGheorghiade&Pang.JAmCollCardiol2009;53:557–73;Hollandetal.JCardFail2010;16:150–654心衰是一種慢性進行性加重的疾病事件*發(fā)生慢性心衰疾病進程并發(fā)隨著病程增加，心衰患者死亡及住院風險增加CV死亡或心衰住院風險CV死亡風險心衰住院風險EuropeanJournalofHeartFailure(2017)19(Suppl.S1),22555隨著病程增加，心衰患者死亡及住院風險增加CV死亡或心衰住院風HF住院治療與不良預后相關60天1年5年3.8%院內死亡30~50%死亡或再入院~20~30%1年后死亡~40~50%5年死亡醫(yī)院1.Maggionietal.,EurJHeartFail20102.Dicksteinetal.,EurHeartJ20083.Chenetal.,JAMA20114.Loehretal.,AmJCardiol20085.Rogeretal.,Circulation2012數(shù)據(jù)來自歐洲1,892名急性心力衰竭患者的研究56HF住院治療與不良預后相關60天1年5年3.8%院內死亡30失代償心衰患者臨床特征57失代償心衰患者臨床特征7住院周期--ASCEND-HF的調查結果：急性心衰住院時間較長的國家或地區(qū)再入院率更低CircHeartFail.2013Jul;6(4):727-32.平均住院時間（天）患者30天隨機再入院率（%）印度美國俄羅斯加拿大ASCEND-HF:一項跨國，雙盲，安慰劑對照研究，2007年5月至2010年8月納入30個國家的398個地點7141名參與者，旨在評估奈西立肽對急性失代償性心力衰竭患者除標準外護理的安全性與有效性。58住院周期--ASCEND-HF的調查結果：急性心衰住院時間較ASCEND-HF的調查結果：

急性心衰住院時間每增加一天，再入院率更低CircHeartFail.2013Jul;6(4):727-32.多住院一天再入院概率OR（95%CI）所有國家所有原因所有國家心衰美國地區(qū)心衰美國地區(qū)所有原因ASCEND-HF:一項跨國，雙盲，安慰劑對照研究，2007年5月至2010年8月納入30個國家的398個地點7141名參與者，旨在評估奈西立肽對急性失代償性心力衰竭患者除標準外護理的安全性與有效性。59ASCEND-HF的調查結果：

急性心衰住院時間每增加一天，目前我國心衰住院中位數(shù)是10天，人均2次/年住院次數(shù)：平均每年每人住2次院住院時間：住院中位數(shù)為10天10中國心力衰竭注冊登記研究（China-HF）顯示：China-HF是一項前瞻性、多中心、觀察性研究，從2012年1月到2015年9月，共納入中國132家醫(yī)院，共14063例出院時初始被診斷心衰的患者，心衰的診斷按照中國心衰指南，HFrEF和HFpEF分別定義為EF<45%和EF≥45%。ZhangY,ZhangJ,etal.CardFail.2017Oct10.pii:S1071-9164(17)31230-7.60目前我國心衰住院中位數(shù)是10天，人均2次/年住院次數(shù)：住院時接診醫(yī)生——德國回顧性數(shù)據(jù)庫--慢性心衰患者主要

被心臟?？漆t(yī)師診斷和治療技術性診斷治療心臟病其他內科用藥其他?？萍彝メt(yī)生無資料門診活動ClinResCardiol.2017Nov;106(11):923-932.回顧性研究，700萬研究數(shù)據(jù)來自德國2008年至2013年的HRI數(shù)據(jù)庫，該數(shù)據(jù)庫包含約10%的德國SHI人口，調查診斷心衰的新途徑與治療方法。61接診醫(yī)生——德國回顧性數(shù)據(jù)庫--慢性心衰患者主要

被心臟?？艭OSIMA研究-德國普通內科醫(yī)師對指南的知曉率仍較低醫(yī)生都了解哪些指南？n=681%EurJCardiovascPrevRehabil.2005Dec;12(6):521-9調查2002年-2003年，1023名德國明斯特地區(qū)的全科醫(yī)生和實習生。了解初級保健醫(yī)生對冠心病二級預防指南的知識與認識，以及指南對治療冠心病患者的影響。不同指南知曉率%62COSIMA研究-德國普通內科醫(yī)師對指南的知曉率仍較低醫(yī)生與心臟?？漆t(yī)師相比，

全科和普通內科醫(yī)師ACEi使用劑量更低不同ACEi劑量%*心臟?？?VS.全科&內科

+內科.VS.全科JAmCollCardiol.1997Aug;30(2):518-26.問卷調查：2250調查問卷，調查內科、全科、心臟?？漆t(yī)生，旨在表征充血性心力衰竭（CHF）管理中的醫(yī)師做法，并確定這些做法是否因專業(yè)而異，以及與指南建議的關系。63與心臟?？漆t(yī)師相比，

全科和普通內科醫(yī)師ACEi使用劑量更低小結慢性心衰是一種進行性加重的疾病，隨著病程延長，患者反復再住院風險高，患者預后越差。心衰住院治療與遠期預后相關，出院后60天及1-5年與高死亡率密切相關。對于急性期住院階段的心衰管理，住院周期及接診醫(yī)生是主要影響因素。住院周期越長，患者在再入院率越低；心臟?？漆t(yī)生的標準藥物使用劑量及對相應指南的知曉率均明顯高于非心臟?？漆t(yī)生。院內治療是防止發(fā)生再入院與死亡至關重要的關鍵措施。64小結慢性心衰是一種進行性加重的疾病，隨著病程延長，患者反復再心衰管理中面臨的結構性問題：

需要克服諸多障礙住院階段過渡性住院-門診開始時機依從性問題65心衰管理中面臨的結構性問題：

需要克服諸多障礙住院階段過渡性HF住院治療與不良預后相關60天1年5年3.8%院內死亡30~50%死亡或再入院醫(yī)院問題出在這里66HF住院治療與不良預后相關60天1年5年3.8%院內死亡30根據(jù)臨床病程，心衰分為三個階段

心衰病程劃分

時間基本臨床特點

1.失代償階段

(急性心衰)大多需往院治療極高危2.過渡階段出院后早期(易損期)1-3個月病情多變、高危

出院后中晚期3-6個月高危

3.代償階段

(慢性穩(wěn)定性心衰)不肯定病情穩(wěn)定，中低危67根據(jù)臨床病程，心衰分為三個階段心衰病程劃分時間基本臨床心衰患者出院后早期死亡率高CHARM顯示出院后早期心衰患者死亡率高Hazardratio出院后時間（月）0-11-33-66-1212-2424+respo-LeiroMGetal.EurJHeartFail.2016;18(6):613-62568心衰患者出院后早期死亡率高CHARM顯示出院后早期心衰患者易損期：心衰患者出院后1-3個月死亡率最高心衰死亡突然死亡心血管死亡無心血管死亡全因死亡HR出院后時間（月）無心衰入院JACCHeartFail.2015Jun;3(6):429-441.69易損期：心衰患者出院后1-3個月死亡率最高心衰死亡HR出院后心衰患者院內治療心衰患者出院后治療急性期治療啟動靜脈血管活性藥物強化利尿治療過渡期治療下調靜脈血管活性藥物啟動/上調口服藥物穩(wěn)定期治療維持最佳劑量口服藥物易損期院內治療心衰患者的治療特點

是導致易損期出現(xiàn)的主要原因MartiNCetal.CircHeartFail2013;6:1095-1101.70心衰患者心衰患者急性期治療過渡期治療穩(wěn)定期治療易損期院內治療CHF出院后癥狀改善程度影響生存率盡管先前出現(xiàn)了心衰IV級癥狀，但未出現(xiàn)充血的患者預期生存更好146例患有NYHAIV的患者出院4-6后周重新評估充血情況標準：1端坐呼吸2JVP增加3水腫4體重增加5利尿劑基線增加高風險組(n=80)(n=40)(n=26)(n=33)兩年生存率(%)無標準n=801-2條標準n=40≥3條標準n=26端坐呼吸n=33AmHeartJ.2000Dec;140(6):840-7.一項研究，納入146例入院后有心衰IV癥狀的患者，出院后4-6周對患者進行5項充血標準評估。71CHF出院后癥狀改善程度影響生存率盡管先前出現(xiàn)了心衰IV級癥慢性穩(wěn)定心衰病人再住院治療后死亡風險升高住院預示死亡EurJHeartFail.2013Aug;15(8):885-91.累積死亡率（％）天數(shù)**出院后首次出現(xiàn)MI或WHF的天數(shù)或者隨機天數(shù)，視情況而定心衰惡化心梗未再入院SHIFT：多國性，隨機，雙盲，安慰劑對照，平行組的臨床試驗，納入6558例穩(wěn)定的收縮性HF患者，探討了因心力衰竭惡化（WHF）或心肌梗塞（MI）住院而對隨后死亡的影響72慢性穩(wěn)定心衰病人再住院治療后死亡風險升高住院預示死亡Eur心衰患者反復住院顯著增加死亡風險平均存活時間（年）納入加拿大大不列顛哥倫比亞省2000-2004年所有第一次因心衰住院的患者14374例，平均隨訪1.7年；在調整了年齡、性別以及合并癥后觀察死亡風險和住院次數(shù)的相關性；SokoSetoguchi,MD,et.AmHeartJ2007;154:260-673心衰患者反復住院顯著增加死亡風險平均存活時間（年）納入加拿大心衰患者反復再住院后存活時間顯著縮短LinAHetal.MilMed.2017;182(9):e1932-e193774心衰患者反復再住院后存活時間顯著縮短LinAHetal出院前管理-重點關注易損患者“出院-住院循環(huán)病人”75出院前管理-重點關注易損患者“出院-住院循環(huán)病人”25小結出院早期是心衰患者再入院及死亡的高發(fā)階段，如何順利由住院急性期過渡到門診平穩(wěn)期是心衰管理的關鍵。影響心衰過渡階段遠期預后的主要因素出院后癥狀的改善程度是否再住院再住院次數(shù)出院前管理應重點關注易損期的優(yōu)化治療及管理。76小結出院早期是心衰患者再入院及死亡的高發(fā)階段，如何順利由住院心衰管理中面臨的結構性問題：

需要克服諸多障礙住院階段過渡性住院-門診開始時機依從性問題77心衰管理中面臨的結構性問題：

需要克服諸多障礙住院階段過渡性心衰患者治療方案調整僅發(fā)生在住院階段Crespo-LeiroMGetal.EurJHeartFail.2016;18(6):613-625.78心衰患者治療方案調整僅發(fā)生在住院階段Crespo-Leiro院內起始藥物治療能夠改善出院后依從性1.AmHeartJ.2007Jan;153(1):82.e1-112.JAmCollCardiol.2004May5;43(9):1534-41OPTIMIZE-HF1IMPACT-HF22003年至2004年，OPTIMIZE-HF研究在91所醫(yī)院中對5791名HF入院患者進行了網(wǎng)絡登記，隨訪60到90天，根據(jù)出院前β-阻滯劑的使用進行分析出院后β-阻滯劑使用情況。一項前瞻性隨機開放標簽試驗，納入363名因心衰住院的患者。根據(jù)醫(yī)生的判斷，患者被隨機分配出院或出院后開始（2周）β受體阻滯劑治療。研究的主要終點是隨機分組后60天接受β受體阻滯治療的患者人數(shù)。患者出院后60天和90天的依從性得到改善79院內起始藥物治療能夠改善出院后依從性1.AmHeartJ出院時起始β受體阻滯劑改善嚴重急性心衰患者預后：

急性心衰患者靜脈滴注正性肌力試驗數(shù)據(jù)CritCareMed.2011May;39(5):940-4.基線出院生存率出院天數(shù)隨機，雙盲，主動控制，多中心研究。納入1,327名因低劑量心力衰竭住院的需要正性肌力療法的重癥患者。確定在研究時入院和/或出院時使用β受體阻滯劑是否對31天和180天生存期有影響。80出院時起始β受體阻滯劑改善嚴重急性心衰患者預后：

急性心衰患出院時起始BB和ACEi改善急性心衰預后：

傾向評分匹配（PS-matched）對照研究EurJHeartFail.2018Feb;20(2):345-35490天死亡1年死亡未校正校正未校正校正PS-匹配PS-匹配GREAT登記處19980例AHF患者，該研究的主要和次要結局分別為90天和1年的全因死亡率。研究人員采用單變量和協(xié)變量調整后的Cox比例風險回歸模型估計了整個人群和傾向評分匹配后人群的生存率。81出院時起始BB和ACEi改善急性心衰預后：

傾向評分匹配（P血管緊張素-腦啡肽酶抑制劑

對急性失代償性心衰患者的療效NEnglJMed.2019Feb7;380(6):539-548研究設計ADHF(HFrEF)住院患者血流動力學穩(wěn)定vs醫(yī)院內啟動研究目的：評估改善中間終點療效評估安全性和耐受性探索對臨床終點事件的影響沙庫巴曲/纈沙坦組依那普利組劑量增加方案治療8周PIONEER-HF是一項多中心、隨機、雙盲、對照試驗。該試驗在美國129個中心納入了881例急性失代償性心衰住院患者。證實沙庫巴曲/纈沙坦在急性失代償性心衰患者中的療效和安全性。82血管緊張素-腦啡肽酶抑制劑

對急性失代償性心衰患者的療效N血管緊張素-腦啡肽酶抑制劑降低嚴重臨床復合終點NEnglJMed.2019Feb7;380(6):539-548嚴重臨床復合終點：死亡、心衰再入院、左心室輔助裝置植入或列入移植名單事件發(fā)生率（%）沙庫巴曲/纈沙坦依那普利隨機天數(shù)PIONEER-HF是一項多中心、隨機、雙盲、對照試驗。該試驗在美國129個中心納入了881例急性失代償性心衰住院患者。證實沙庫巴曲/纈沙坦在急性失代償性心衰患者中的療效和安全性。83血管緊張素-腦啡肽酶抑制劑降低嚴重臨床復合終點NEnglSHIFT研究易損期事后分析：早期聯(lián)合伊伐布雷定顯著降低心衰患者易損期再住院風險EurJHeartFail.2016Sep;18(9):1182-9時間（月）首次因心力衰竭住院的全因住院累計發(fā)生率（事件/患者的平均數(shù)）伊伐布雷定/安慰劑病人處于危險發(fā)生事件的數(shù)目伊伐布雷定安慰劑84SHIFT研究易損期事后分析：早期聯(lián)合伊伐布雷定顯著降低心出院前聯(lián)合伊伐布雷定顯著改善心衰患者易損期心衰癥狀，降低再住院風險CISaldarriaga,etal.EurJHeartFail.2017;19(Suppl.S1):231P=0.00982%OPTIMIZE：前瞻性隊列研究，納入436例心衰患者，出院時平均LVEF32％，其中94％的患者接受β受體阻滯劑，42％患者出院前聯(lián)合伊伐布雷定，觀察出院后30天（即易損期階段），不同治療方案對患者預后的影響。研究結果：與常規(guī)治療相比，聯(lián)合伊伐布雷定組可顯著提高LVEF（5%vs.0%，P=0.005），改善患者NYHA心功能分級（至少提高一級的患者比例42%vs.12%，P＜0.001），顯著降低心衰失代償癥狀和住院的發(fā)生比例（1.53%vs.8.57%，P=0.009）。心衰失代償癥狀和住院的發(fā)生比例85出院前聯(lián)合伊伐布雷定顯著改善心衰患者易損期心衰癥狀，降低再住小結慢性心衰全程管理：及早治療可有效延緩疾病進展，改善心衰遠期預后。心衰患者住院期間是心衰標準化治療的最佳時機。心衰治療方案的制定和調整主要發(fā)生在住院期間患者樂于依從出院藥物治療方案院內起始治療有助于改善患者出院后依從性86小結36HF住院治療與不良預后相關60天1年5年3.8%院內死亡30~50%死亡或再入院~20~30%1年后死亡~40~50%5年死亡醫(yī)院問題出在這里87HF住院治療與不良預后相關60天1年5年3.8%院內死亡30心衰管理中面臨的結構性問題：

需要克服諸多障礙住院階段過渡性住院-門診開始時機依從性問題88心衰管理中面臨的結構性問題：

需要克服諸多障礙住院階段過渡性CHARM研究：出院后用藥依從性越高，

死亡和入院風險均更低死亡入院生存比例（%）入院比例（%）坎地沙坦依從性≤80%坎地沙坦依從性>80%安慰劑依從性≤80%安慰劑依從性>80%天數(shù)天數(shù)P<0.0001CHARM：雙盲，隨機，對照臨床試驗，比較了7599例CHF患者中血管緊張素受體阻滯劑坎地沙坦與安慰劑的療效。中位隨訪時間為38個月。