快速康復(fù)外科課件-2

快速康復(fù)外科理念

---在結(jié)直腸手術(shù)中的應(yīng)用

上海市第六人民醫(yī)院金山分院黃永川1快速康復(fù)外科理念

---在結(jié)直概念主要目標(biāo)不是早期出院并非省錢主要目標(biāo)是earlyrecovery

減少創(chuàng)傷應(yīng)激，減少并發(fā)癥加速康復(fù)器官功能

快速康復(fù)外科(fast-tracksurgery,FTS)也稱

為加速康復(fù)外科,是指采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

的圍術(shù)期處理的優(yōu)化措施,減少手術(shù)病人生理和心

理的創(chuàng)傷應(yīng)激,以達(dá)到快速康復(fù)的目的。2概念主要目標(biāo)不是早期出院快速康復(fù)外FTS創(chuàng)始及應(yīng)用研究始于1990年代初,歐美特別是歐洲的一些國(guó)家極力推廣一種稱之為快速康復(fù)外科的理念，病人住院時(shí)間明顯縮短，顯著改善了病人術(shù)后康復(fù)速度，使得許多疾病的臨床治療模式發(fā)生了很大的變化。Fast-tracksurgery

WilmoreDW,KehletH.

ManagementofpatientsinfasttracksurgeryBMJ.2001;322(7284):473-6在我國(guó)，黎介壽院士等率先引入此概念并加以應(yīng)用，南京軍區(qū)總院、華西醫(yī)學(xué)中心開(kāi)展的較為成功。3FTS創(chuàng)始及應(yīng)用研究始于1990年代初,歐美特別是歐洲的一FTS的主要內(nèi)容入院前教育不需要腸道準(zhǔn)備不禁食，術(shù)前2h進(jìn)水及碳水化合物不需術(shù)前用藥不放鼻胃管短效麻醉藥中胸段硬膜外止痛麻醉避免水鈉潴留小切口、無(wú)引流管保持體溫及手術(shù)室溫度口服非阿片類止痛藥早期下床活動(dòng)預(yù)防惡心嘔吐刺激腸蠕動(dòng)早期拔除導(dǎo)管圍手術(shù)期口服營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)及預(yù)后4FTS的主要內(nèi)容入院前教育不需要腸道準(zhǔn)備不禁食，術(shù)前2h進(jìn)水快速康復(fù)外科

病理生理學(xué)的核心原則目的

減少術(shù)后并發(fā)癥促進(jìn)病人康復(fù)縮短住院時(shí)間節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用減少創(chuàng)傷及應(yīng)激更全面地重視微創(chuàng)理念5快速康復(fù)外科病理生理學(xué)的核心原則目的減少術(shù)后并發(fā)癥減FTS臨床應(yīng)用現(xiàn)狀術(shù)后住院時(shí)間結(jié)直腸切除2－4天乳腺部分切除1天膽囊切除胃底折疊術(shù)>80%daysurg.>90%daysurg.髖關(guān)節(jié)置換3－4天前列腺切除1－2天肺葉切除1－2天始自心臟手術(shù)已在許多擇期手術(shù)中取得成功其中以結(jié)直腸切除手術(shù)最為成功6FTS臨床應(yīng)用現(xiàn)狀術(shù)后住院時(shí)間結(jié)直腸切除2－4天乳腺部分切除結(jié)直腸癌手術(shù)住院時(shí)間變遷7結(jié)直腸癌手術(shù)住院時(shí)間變遷7影響術(shù)后病人恢復(fù)的因素

疼痛應(yīng)邀反應(yīng)、器官功能不全術(shù)后惡心、嘔吐、腸梗阻低氧血癥饑餓、疲勞、睡眠障礙引流管、鼻胃管及導(dǎo)尿管等固定限制活動(dòng)手術(shù)延遲恢復(fù)8影響術(shù)后病人恢復(fù)的因素疼痛手術(shù)延遲恢復(fù)8新技術(shù)的發(fā)展止痛新方法減輕手術(shù)應(yīng)邀微創(chuàng)技術(shù)廣泛應(yīng)用代謝與營(yíng)養(yǎng)支持合理的抗生素新的診斷技術(shù)阻斷或減少應(yīng)激減少術(shù)后并發(fā)癥縮短住院時(shí)間加速病人康復(fù)9新技術(shù)的發(fā)展止痛新方法阻斷或減少應(yīng)激減少術(shù)后并發(fā)癥9術(shù)前：不腸道準(zhǔn)備不徹夜禁食術(shù)前10h，2h口服葡萄糖水共1500ml術(shù)中：使用胸段硬膜外麻醉留置硬膜外導(dǎo)管止痛術(shù)中保溫控制性輸液術(shù)后：不常規(guī)留置鼻胃管減壓術(shù)后不放置或早期拔除腹腔引流管及導(dǎo)尿管早期飲水及進(jìn)食早期下床活動(dòng)結(jié)直腸手術(shù)快速康復(fù)外科的主要措施10術(shù)前：結(jié)直腸手術(shù)快速康復(fù)外科的主要措施10快速康復(fù)外科的術(shù)前準(zhǔn)備風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估戒煙、戒酒器官功能調(diào)整至最佳術(shù)前告知不徹夜禁食，術(shù)前10h流質(zhì)飲食、2h口服葡萄糖水不腸道準(zhǔn)備11快速康復(fù)外科的術(shù)前準(zhǔn)備11目的：打消病人對(duì)環(huán)境和手術(shù)等治療的陌生和恐懼,取得患者及家屬的理解和配合。內(nèi)容:詳細(xì)地告知康復(fù)各階段可能的時(shí)間對(duì)促進(jìn)康復(fù)的各種建議鼓勵(lì)早期口服進(jìn)食及下床活動(dòng)的建議及措施術(shù)前病人宣教12目的：打消病人對(duì)環(huán)境和手術(shù)等治療的陌生和恐懼,取得患者及家屬術(shù)前胃管的放置

以往認(rèn)為術(shù)前置胃管可避免氣管插管引起肺部誤吸,但統(tǒng)計(jì)結(jié)果并非如此一項(xiàng)涉及26個(gè)隨機(jī)實(shí)驗(yàn)的Meta分析：95%以上的擇期胃腸道手術(shù)都沒(méi)有必要放置胃腸減壓1.增高肺炎發(fā)生率2.延誤經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)胃腸減壓只適用于1.術(shù)后嚴(yán)重腹脹和難治性嘔吐2.以及某些特殊胃腸手術(shù)(胃和十二指腸手術(shù))13術(shù)前胃管的放置

以往認(rèn)為術(shù)前置胃管可避免氣管插管引起肺部誤吸術(shù)前“禁食”

術(shù)前12小時(shí)禁食、禁水糖耐量受損胰島素抵抗生理?yè)p傷應(yīng)激狀態(tài)意外創(chuàng)傷燒傷膿毒血癥擇期手術(shù)過(guò)早禁食禁水加重低血糖增加術(shù)中術(shù)后補(bǔ)液

以往認(rèn)為術(shù)前進(jìn)食可增加肺部誤吸,患者在擇期手術(shù)前12小時(shí)開(kāi)始禁食禁水。14術(shù)前“禁食”術(shù)前12小時(shí)禁食、禁水糖耐量受損過(guò)早禁食新理念

許多國(guó)家的麻醉學(xué)會(huì)推薦在麻醉開(kāi)始前2小時(shí)允許進(jìn)食清流質(zhì),麻醉前6小時(shí)允許進(jìn)食固體飲食，而誤吸率并未增加。

術(shù)前1天晚上進(jìn)食清流質(zhì)，術(shù)前2小時(shí)給予口服或靜注10%糖類液體200~400ml。不增加術(shù)中反流、誤吸及術(shù)后并發(fā)癥減輕術(shù)后胰島素抵抗減輕手術(shù)帶來(lái)的應(yīng)激反應(yīng)

15新理念許多國(guó)家的麻醉學(xué)會(huì)推薦在麻醉開(kāi)始前腸道準(zhǔn)備術(shù)前腸道準(zhǔn)備已有百年的歷史機(jī)械性腸道準(zhǔn)備（MBP）和抗生素腸道準(zhǔn)備（ABP）：

富含各種正常菌群(400種、10*12/L、大便干重的90%)、條件致病菌的結(jié)直腸內(nèi)容物的污染是術(shù)后感染(腹腔內(nèi)、傷口甚至全身感染)的重要原因,術(shù)后感染發(fā)生率與結(jié)直腸中的細(xì)菌濃度正相關(guān)。未做處理的結(jié)直腸內(nèi)容物會(huì)明顯增加腸道吻合口瘺的發(fā)生率。16腸道準(zhǔn)備術(shù)前腸道準(zhǔn)備已有百年的歷史16術(shù)前“常規(guī)”增加術(shù)中術(shù)后補(bǔ)液量MBPABP病人不適腸道菌群易位電解質(zhì)紊亂酸堿失衡體液過(guò)多丟失17術(shù)前“常規(guī)”病人不適17不做腸道準(zhǔn)備的益處

基礎(chǔ)研究表明：結(jié)直腸粘膜上皮能夠攝取腸內(nèi)細(xì)菌酵解生成的游離脂肪酸作為營(yíng)養(yǎng)底物，保護(hù)腸粘膜的正常功能，因此一些學(xué)者認(rèn)為MBP不利于吻合口愈合。雖然術(shù)前靜脈應(yīng)用抗生素得到廣泛認(rèn)可和實(shí)施，但口服抗生素行腸道準(zhǔn)備(ABP)仍然有爭(zhēng)議。18不做腸道準(zhǔn)備的益處18并發(fā)癥發(fā)生率統(tǒng)計(jì)

大宗RCT統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)術(shù)前不做腸道準(zhǔn)備同樣能安全完成結(jié)直腸擇期手術(shù)，而其并發(fā)癥并未增多，甚至有報(bào)道反而減少。因此，外科界開(kāi)始重新審視腸道準(zhǔn)備的價(jià)值。19并發(fā)癥發(fā)生率統(tǒng)計(jì)大宗RCT統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)術(shù)前不做吻合口瘺

6.2%vs3.2%p=0.003死亡率1%vs0.6%P>0.05腹膜炎5.7%vs2.5%p=0.05再手術(shù)率4.0%vs2.2%P>0.05多項(xiàng)RCT統(tǒng)計(jì)（一）20吻合口瘺

6.2%vs3.2%死亡率腹膜炎再手術(shù)率多項(xiàng)R多項(xiàng)RCT統(tǒng)計(jì)（二）切口感染7.4%vs5.4%p=0.07腹腔外感染并發(fā)癥8.3%vs9.4%P>0.05腹腔外非感染并發(fā)癥16.8%vs16.1%P>0.05手術(shù)部位感染9.8%vs8.3%P>0.0521多項(xiàng)RCT統(tǒng)計(jì)（二）切口感染腹腔外感染并發(fā)癥腹腔外非感染并發(fā)

結(jié)論

機(jī)械性腸道準(zhǔn)備和術(shù)前口服抗菌素并不能降低結(jié)直腸擇期手術(shù)吻合口瘺的發(fā)生率，也不增吻合口瘺和其他腹部并發(fā)癥發(fā)生率。因此，目前無(wú)任何規(guī)范或指南對(duì)擇期結(jié)直腸手術(shù)術(shù)前腸道準(zhǔn)備給出明確“是”或“否”的推薦。不推薦術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備，根據(jù)中國(guó)人的飲食結(jié)構(gòu)，建議腹腔鏡直腸癌根治術(shù)、需要腹膜反折以下吻合的直腸癌、腫瘤小，可能術(shù)中需腸鏡確定腫瘤位置者可考慮行MBP、ABP。22結(jié)論22快速康復(fù)外科的術(shù)中處理使用胸段硬膜外麻醉術(shù)中保溫控制性輸液微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用23快速康復(fù)外科的術(shù)中處理23麻醉藥物選擇麻醉藥物選擇：起效快、作用短的麻醉劑（地氟烷、七氟醚）芬太尼、肌松劑

避免使用阿片類鎮(zhèn)痛藥:除本身具有作用于消化道阿片受體直接抑制腸蠕動(dòng)的作用外,還可以放大麻醉藥物抑制腸蠕動(dòng)的效應(yīng)。

推薦非甾體類鎮(zhèn)痛藥:如布洛芬、痛立克等---鎮(zhèn)痛---減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)的藥理作用24麻醉藥物選擇麻醉藥物選擇：24麻醉方法選擇硬膜外麻醉+術(shù)后止痛:區(qū)域麻醉鎮(zhèn)痛(regionalanaesthesia)右半結(jié)腸:T6、T7;乙狀結(jié)腸、直腸:T9、T10優(yōu)點(diǎn)：如果區(qū)域麻醉能夠滿足手術(shù)需要，盡量不選擇全麻；必須全麻時(shí)，使用起效快、作用時(shí)間短的麻醉劑如地氟烷、七氟醚，以及短效的阿片類藥如瑞芬太尼等，從而保證病人在麻醉后能快速清醒，有利于術(shù)后早期活動(dòng)。有利于保護(hù)肺功能減少心血管負(fù)擔(dān)減少術(shù)后腸麻痹更有效地止痛減輕應(yīng)激，保護(hù)免疫功能25麻醉方法選擇硬膜外麻醉+術(shù)后止痛:區(qū)域麻醉鎮(zhèn)痛(regio術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)阻斷來(lái)自靶器官的神經(jīng)沖動(dòng)從而弱化手術(shù)應(yīng)激反應(yīng),減輕術(shù)后器官功能障礙阻斷來(lái)自腹腔臟器的抑制信號(hào),從而增加了消化道的血流量,縮短術(shù)后腸麻痹持續(xù)時(shí)間減弱垂體-腎上腺皮質(zhì)-交感神經(jīng)鏈對(duì)手術(shù)打擊的反應(yīng),改善術(shù)后氮平衡和葡萄糖不耐受的狀況,促進(jìn)早期康復(fù)26術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)阻斷來(lái)自靶器官的神經(jīng)沖動(dòng)從而弱化手術(shù)應(yīng)激反使用5一羥色胺受體拮抗劑、地塞米松等是有效的方法，而使用胃復(fù)安常無(wú)效在止痛方案中應(yīng)去除或減少阿片類藥物的使用，這有利于減少術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生使用作用于外周的阿片類受體拮抗劑是改善術(shù)后腸功能恢復(fù)的一個(gè)廣泛而有效的方法持續(xù)硬膜外止痛可以幫助控制腸麻痹控制術(shù)后惡心嘔吐及腸麻痹27使用5一羥色胺受體拮抗劑、地塞米松等是有效的方法，控制術(shù)后惡術(shù)中體溫維護(hù)的重要性低溫對(duì)機(jī)體的影響環(huán)境溫度過(guò)低保溫措施不當(dāng)手術(shù)時(shí)間>2h內(nèi)臟或傷口暴露大量輸入低溫液體或血液失血和休克導(dǎo)致組織灌注不足和產(chǎn)熱不足低體溫刺激腎上腺激素和兒茶酚胺類物質(zhì)的釋放刺激機(jī)體產(chǎn)熱加劇氧消耗和機(jī)體缺氧刺激周圍血管收縮,增加循環(huán)阻力,造成組織缺氧影響凝血凝血功能、白細(xì)胞功能障礙誘發(fā)心律失常切口感染28術(shù)中體溫維護(hù)的重要性低溫對(duì)機(jī)體的影響低體溫28維護(hù)術(shù)中體溫的益處

維護(hù)術(shù)中體溫是減輕手術(shù)應(yīng)激和降低器官功能障礙風(fēng)險(xiǎn)的中心環(huán)節(jié)之一---減小體溫恢復(fù)時(shí)機(jī)體的應(yīng)邀---降低術(shù)后切口感染率---降低心臟并發(fā)癥（心動(dòng)過(guò)速、房顫）發(fā)生率---減少氮分解---減少術(shù)中輸血量---減輕患者的不適感

29維護(hù)術(shù)中體溫的益處維護(hù)術(shù)中體溫是減輕手術(shù)應(yīng)激維護(hù)術(shù)中體溫措施

提高手術(shù)室室溫患者頭部及下肢保暖：皮膚丟失熱量占

90%，被動(dòng)絕緣（PassiveInsulation）主動(dòng)皮膚加溫輸入液體和腹腔灌洗液加溫：1L

室溫晶

體，使體溫降低0.25°C麻醉氣體加溫：理論上給呼吸的氣體加

溫可以直接加溫中心溫度，優(yōu)于皮膚加溫30維護(hù)術(shù)中體溫措施

30優(yōu)化術(shù)中輸液、輸血使用硬膜外麻醉時(shí)可能引起血管擴(kuò)張，導(dǎo)致血管內(nèi)容量相對(duì)缺乏及低血壓，合理的處理方法是使用血管收縮藥而不是大量輸液。

圍手術(shù)期體液治療在FTS所有實(shí)施方案中發(fā)展

最快，也爭(zhēng)論最多。為了維持一個(gè)理想的血壓,傳

統(tǒng)方法在圍手術(shù)期往往給予大量補(bǔ)液,這會(huì)使身體

處于一種過(guò)度補(bǔ)液、水中毒狀態(tài)。31優(yōu)化術(shù)中輸液、輸血使用硬膜外麻醉時(shí)可能引起血管擴(kuò)張，導(dǎo)提供基本需要關(guān)鍵：保證有效循環(huán)血容量，保障氧供防治：組織水腫（恰當(dāng)?shù)闹苿┻x擇、利尿劑）兼顧：酸堿平衡調(diào)節(jié)首先液體治療，穩(wěn)定后營(yíng)養(yǎng)支持原則32提供基本需要原則32過(guò)度補(bǔ)液Lobo等研究發(fā)現(xiàn)過(guò)量補(bǔ)液可造成:-腸道水腫-直接導(dǎo)致或加重術(shù)后腸梗阻。-延長(zhǎng)胃排空時(shí)間、排氣排便時(shí)間-組織氧合減少，影響傷口、吻合口愈合-凝血功能-增加心臟并發(fā)癥-增加肺水腫、肺炎及呼吸衰竭發(fā)生率33過(guò)度補(bǔ)液Lobo等研究發(fā)現(xiàn)過(guò)量補(bǔ)液可造成:33限制補(bǔ)液

采取術(shù)前口服含糖液體或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液、不常規(guī)灌腸準(zhǔn)備、術(shù)后早期進(jìn)食和飲水等措施,為控制補(bǔ)液創(chuàng)造條件。與常規(guī)大量補(bǔ)液相比，圍手術(shù)期嚴(yán)格控制補(bǔ)液和維持體重不變可使患者術(shù)后：減輕組織、腸道水腫提高血清中白蛋白的相對(duì)水平促進(jìn)胃動(dòng)力恢復(fù)減少心肺并發(fā)癥減少傷口感染的發(fā)生率減少吻合口瘺的發(fā)生率34限制補(bǔ)液采取術(shù)前口服含糖液體或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液、不常補(bǔ)液種類、比例用晶體液補(bǔ)充不顯性丟失（功能性細(xì)胞外液的丟失）通常為1500-2000ml含營(yíng)養(yǎng)液含給藥液體用膠體液補(bǔ)充血漿容量的丟失

關(guān)注動(dòng)態(tài)的容量變化過(guò)程少量均分滴注，滿足維持足夠的心排血量所需要的血容量充分評(píng)估容量輸注后的循環(huán)反應(yīng)膠體液：晶體液=1：2或1：135補(bǔ)液種類、比例用晶體液補(bǔ)充不顯性丟失（功能性細(xì)胞外液的丟失）輸入的晶體液可能較多的蓄積在組織間隙術(shù)后第3天，蓄積在組織間隙的液體開(kāi)始返回血管內(nèi)，尿量增加若心，肺功能不良，則高容量心衰、肺水腫晶體液的不利因素36輸入的晶體液可能較多的蓄積在組織間隙晶體液的不利因素36輸注膠體液少量輸入即可維持血壓減少組織水腫快速充分恢復(fù)全身循環(huán)和微循環(huán)的血流，更好改善組織氧合維持血漿滲透壓，減少滲出？為什么輸注膠體液37輸注膠體液少量輸入即可維持血壓？為什么輸注膠體液37目標(biāo)導(dǎo)向體液治療（GDT）中心靜脈壓（CVP）：8-12mmHg

輸液：晶體，膠體平均動(dòng)脈壓（MAP）：

65mmHg<MAP<90mmHg

血管活性藥物中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）：ScvO2>70%HCT〈30%，輸紅細(xì)胞

HCT>30%，心肌收縮藥物尿量>0.5mlkgh手術(shù)病人術(shù)中液體輸注4-6ml/kg/h術(shù)中限制性補(bǔ)液38目標(biāo)導(dǎo)向體液治療（GDT）中心靜脈壓（CVP）：8-12mm微創(chuàng)手術(shù)

微創(chuàng)手術(shù)并不減輕手術(shù)病人早期代謝反應(yīng),但確實(shí)減輕了炎癥反應(yīng)和免疫功能抑制,改善了肺功能和減輕了術(shù)后腸麻痹。無(wú)論采用何種術(shù)式,規(guī)范化手術(shù)技術(shù)和對(duì)組織輕柔的

操作才是FTS手術(shù)技巧層面的關(guān)鍵,只有手術(shù)微創(chuàng)精細(xì)，才能為不常規(guī)放置腹腔引流管、早期解決腸麻痹等創(chuàng)造條件。反之,可導(dǎo)致手術(shù)野嚴(yán)重滲液、滲血,就必須放置

腹腔引流,否則會(huì)增加術(shù)后腹腔積液和感染的發(fā)生率。39微創(chuàng)手術(shù)

微創(chuàng)手術(shù)并不減輕手術(shù)病人早期代謝反應(yīng),快速康復(fù)外科的術(shù)后處理繼續(xù)液體治療留置硬膜外導(dǎo)管止痛，盡量避免使用鴉片類鎮(zhèn)痛藥不常規(guī)留置胃腸減壓管術(shù)后不放置或早期拔除腹腔引流管、導(dǎo)尿管早期飲水與進(jìn)食、下床活動(dòng)每日制定治療與護(hù)理計(jì)劃，明確出院標(biāo)準(zhǔn)40快速康復(fù)外科的術(shù)后處理40術(shù)后早期進(jìn)食傳統(tǒng)觀點(diǎn)：1.胃腸道休息2.胃腸減壓

---恢復(fù)排氣排便自然意味著消化道功能的全面恢復(fù),但是沒(méi)有證據(jù)表明這一定是恢復(fù)進(jìn)食的必然前提。研究發(fā)現(xiàn),小腸在術(shù)后12~24h內(nèi)就恢復(fù)蠕動(dòng),胃為24~48h,而結(jié)腸需要3~5d。

----多數(shù)患者在腸道恢復(fù)運(yùn)動(dòng)之前就已經(jīng)可以耐受經(jīng)口飲食。

41術(shù)后早期進(jìn)食傳統(tǒng)觀點(diǎn)：41早期進(jìn)食理由

胃腸功能恢復(fù)的生理指標(biāo):患者能夠耐受經(jīng)口飲食而不伴腹痛、腹脹、嘔吐等癥狀新的麻醉劑使用：縮短了胃腸功能恢復(fù)時(shí)間內(nèi)臟分泌與吸收7-8L液體/d與飲食無(wú)關(guān)眾多已有營(yíng)養(yǎng)不良的患者

加重營(yíng)養(yǎng)不良增加術(shù)后并發(fā)癥42早期進(jìn)食理由胃腸功能恢復(fù)的生理指標(biāo):患者能夠耐受經(jīng)口飲42術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)降低機(jī)體對(duì)手術(shù)與創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)有利于腸黏膜屏障功能的保護(hù)和恢復(fù)促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)、縮短術(shù)后腸麻痹的病程抑制肌肉萎縮和疲勞43術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)降低機(jī)體對(duì)手術(shù)與創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)43關(guān)于術(shù)后胃管的放置傳統(tǒng)認(rèn)為胃腸減壓可以緩解腹脹,減輕吻合口張力,有助于胃腸功能的恢復(fù)和降低吻合口瘺的發(fā)生。但統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)胃腸減壓并不能引流出多少胃液，而胃和小腸每天分泌7-8L消化液，最終流入結(jié)腸的僅數(shù)百ml，對(duì)于結(jié)直腸手術(shù)而言實(shí)無(wú)益處。反而可能刺激咽部，引起惡心，嘔吐，咳痰不暢引起肺部感染，患者活動(dòng)受限。胃管傳統(tǒng)：留置待肛門排氣排便后拔除新理念：常規(guī)不留置44關(guān)于術(shù)后胃管的放置傳統(tǒng)認(rèn)為胃腸減壓可以緩解腹脹,減輕吻合口張關(guān)于導(dǎo)尿管的放置傳統(tǒng)認(rèn)為結(jié)直腸手術(shù)會(huì)或多或少損傷盆底植物神經(jīng),影響排尿功能,為了保護(hù)膀胱而常規(guī)留置導(dǎo)尿管,尤其是直腸手術(shù)患者一般都要留置5d左右。但只要手術(shù)操作精細(xì)，注意保護(hù)盆底神經(jīng)，患者的排尿功能并不受影響，早期拔除導(dǎo)尿管可方便患者活動(dòng)，減少深靜脈血栓、肺部感染、腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生。導(dǎo)尿管傳統(tǒng)：留置3-5天新理念：術(shù)后第一天拔除45關(guān)于導(dǎo)尿管的放置傳統(tǒng)認(rèn)為結(jié)直腸手術(shù)會(huì)或多或少損傷盆底植物神經(jīng)關(guān)于負(fù)壓引流管腹腔引流管傳統(tǒng)：常規(guī)留置，待引流量小于

30-50ml/d后拔除新理念：常規(guī)不留置傳統(tǒng)認(rèn)為放置引流管可以引出術(shù)區(qū)滲液,減少腹腔感染的發(fā)生研究證實(shí)放置腹盆腔引流管并不降低術(shù)后吻合口

漏等并發(fā)癥的發(fā)生，故FTS不推薦常規(guī)放置腹盆腔引流管。46關(guān)于負(fù)壓引流管腹腔引流管傳統(tǒng)：常規(guī)留置，待引流量小于傳統(tǒng)認(rèn)為術(shù)后及時(shí)拔除各種導(dǎo)管

術(shù)后病人的疼痛除與麻醉有關(guān)外,還與臨床放置腹腔引流管、導(dǎo)尿管和鼻胃管等有關(guān)。因此在加強(qiáng)術(shù)后藥物止痛的同時(shí),應(yīng)盡量不放置或盡早地拔除各種導(dǎo)管,減輕病人術(shù)后的疼痛。不僅可減小創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng),而且還為病人術(shù)后早期下床活動(dòng)創(chuàng)造條件。減少肺部感染、泌尿系感、染粘連性腸梗阻和下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生率,促進(jìn)患者胃腸功能的恢復(fù)。47術(shù)后及時(shí)拔除各種導(dǎo)管術(shù)后病人的疼痛除與麻醉有關(guān)外,還與臨床術(shù)后早期活動(dòng)術(shù)后早期下床活動(dòng)的重要性及其益處早已被人們所認(rèn)識(shí)：有利于促進(jìn)肌肉的合成代謝,避免肌肉群丟失有利于減少深靜脈血栓形成及心肺腦梗塞減少肺部感染等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生但傳統(tǒng)的措施卻限制了這一目標(biāo)的實(shí)現(xiàn);與之相比,新理念使患者的肢體獲得了解放:術(shù)后第1d就可以自由下床活動(dòng),而且有護(hù)理人員協(xié)助督促,保證了每天的活動(dòng)質(zhì)量,因而可以減少并發(fā)癥的發(fā)生,加快胃腸功能恢復(fù)。48術(shù)后早期活動(dòng)術(shù)后早期下床活動(dòng)的重要性及其益處早已被人們所認(rèn)識(shí)術(shù)前

完成術(shù)前常規(guī)檢查住院及病人告知不常規(guī)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備無(wú)纖維膳食術(shù)前12h預(yù)防性抗血栓方案高危病人刺激呼吸支持至少5天營(yíng)養(yǎng)不良病人術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持至少10－14天，EN首選結(jié)直腸手術(shù)可操作性FTS方案49術(shù)前結(jié)直腸手術(shù)可操作性FTS方案49手術(shù)當(dāng)日術(shù)前2-4h進(jìn)食液體（糖20-40g）預(yù)防性抗生素(頭孢唑啉2g，甲硝唑500mgi.v.麻醉誘導(dǎo)，3h給予第二劑)無(wú)術(shù)前用藥積極預(yù)防低體溫（保溫、加溫）使用導(dǎo)尿管止痛泵48h，止吐藥術(shù)后3–6h病人飲水，床上或輪椅上活動(dòng)結(jié)直腸手術(shù)可操作性FTS方案50手術(shù)當(dāng)日結(jié)直腸手術(shù)可操作性FTS方案50結(jié)直腸手術(shù)可操作性FTS方案POD1拔除導(dǎo)尿管刺激病人自主呼吸輪椅坐，每次1-2h，1-2次/d半流飲食，IV液體減少至1,000mlPOD2輪椅坐，至少8h，離開(kāi)房間至少1次固體飲食，停IVPOD3出院（恢復(fù)腸功能、行走與進(jìn)食，無(wú)并發(fā)癥）51結(jié)直腸手術(shù)可操作性FTS方案POD151出院標(biāo)準(zhǔn)及要求無(wú)并發(fā)癥一日至少進(jìn)三餐糞便成形自動(dòng)行走僅需口服止痛藥病人24h能夠聯(lián)系醫(yī)生家距醫(yī)院100km以上者，就近觀察至少24h術(shù)后8d門診復(fù)查52出院標(biāo)準(zhǔn)及要求無(wú)并發(fā)癥52FTS團(tuán)隊(duì):

-外科醫(yī)師

-麻醉醫(yī)師

-營(yíng)養(yǎng)師

-心理學(xué)家

-護(hù)理人員

-家庭/輔助管理

53FTS團(tuán)隊(duì):

-外科醫(yī)師

-結(jié)直腸外科FTS目前存在的問(wèn)題與展望

FTS是一個(gè)典型的多學(xué)科協(xié)作模式。但是目前不論國(guó)外還是國(guó)內(nèi),這種模式的具體構(gòu)成、運(yùn)作管理

、協(xié)作模式、診治流程圖的設(shè)計(jì)和執(zhí)行等問(wèn)題都還處在探索階段。

快速康復(fù)外科主要是在擇期手術(shù)病人中開(kāi)展。如有器官功能障礙，在得到糾正后仍可以進(jìn)入FTS路徑中,這是研究的方向之一。另外,通過(guò)特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)谷氨酰胺、生長(zhǎng)激素等,可以促進(jìn)術(shù)后腸功能的恢復(fù),也可能成為加速康復(fù)外科的關(guān)注方向之一。

54結(jié)直腸外科FTS目前存在的問(wèn)題與展望

FTS是一謝謝55謝謝55

快速康復(fù)外科理念

---在結(jié)直腸手術(shù)中的應(yīng)用

上海市第六人民醫(yī)院金山分院黃永川56快速康復(fù)外科理念

---在結(jié)直概念主要目標(biāo)不是早期出院并非省錢主要目標(biāo)是earlyrecovery

減少創(chuàng)傷應(yīng)激，減少并發(fā)癥加速康復(fù)器官功能

快速康復(fù)外科(fast-tracksurgery,FTS)也稱

為加速康復(fù)外科,是指采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

的圍術(shù)期處理的優(yōu)化措施,減少手術(shù)病人生理和心

理的創(chuàng)傷應(yīng)激,以達(dá)到快速康復(fù)的目的。57概念主要目標(biāo)不是早期出院快速康復(fù)外FTS創(chuàng)始及應(yīng)用研究始于1990年代初,歐美特別是歐洲的一些國(guó)家極力推廣一種稱之為快速康復(fù)外科的理念，病人住院時(shí)間明顯縮短，顯著改善了病人術(shù)后康復(fù)速度，使得許多疾病的臨床治療模式發(fā)生了很大的變化。Fast-tracksurgery

WilmoreDW,KehletH.

ManagementofpatientsinfasttracksurgeryBMJ.2001;322(7284):473-6在我國(guó)，黎介壽院士等率先引入此概念并加以應(yīng)用，南京軍區(qū)總院、華西醫(yī)學(xué)中心開(kāi)展的較為成功。58FTS創(chuàng)始及應(yīng)用研究始于1990年代初,歐美特別是歐洲的一FTS的主要內(nèi)容入院前教育不需要腸道準(zhǔn)備不禁食，術(shù)前2h進(jìn)水及碳水化合物不需術(shù)前用藥不放鼻胃管短效麻醉藥中胸段硬膜外止痛麻醉避免水鈉潴留小切口、無(wú)引流管保持體溫及手術(shù)室溫度口服非阿片類止痛藥早期下床活動(dòng)預(yù)防惡心嘔吐刺激腸蠕動(dòng)早期拔除導(dǎo)管圍手術(shù)期口服營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)及預(yù)后59FTS的主要內(nèi)容入院前教育不需要腸道準(zhǔn)備不禁食，術(shù)前2h進(jìn)水快速康復(fù)外科

病理生理學(xué)的核心原則目的

減少術(shù)后并發(fā)癥促進(jìn)病人康復(fù)縮短住院時(shí)間節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用減少創(chuàng)傷及應(yīng)激更全面地重視微創(chuàng)理念60快速康復(fù)外科病理生理學(xué)的核心原則目的減少術(shù)后并發(fā)癥減FTS臨床應(yīng)用現(xiàn)狀術(shù)后住院時(shí)間結(jié)直腸切除2－4天乳腺部分切除1天膽囊切除胃底折疊術(shù)>80%daysurg.>90%daysurg.髖關(guān)節(jié)置換3－4天前列腺切除1－2天肺葉切除1－2天始自心臟手術(shù)已在許多擇期手術(shù)中取得成功其中以結(jié)直腸切除手術(shù)最為成功61FTS臨床應(yīng)用現(xiàn)狀術(shù)后住院時(shí)間結(jié)直腸切除2－4天乳腺部分切除結(jié)直腸癌手術(shù)住院時(shí)間變遷62結(jié)直腸癌手術(shù)住院時(shí)間變遷7影響術(shù)后病人恢復(fù)的因素

疼痛應(yīng)邀反應(yīng)、器官功能不全術(shù)后惡心、嘔吐、腸梗阻低氧血癥饑餓、疲勞、睡眠障礙引流管、鼻胃管及導(dǎo)尿管等固定限制活動(dòng)手術(shù)延遲恢復(fù)63影響術(shù)后病人恢復(fù)的因素疼痛手術(shù)延遲恢復(fù)8新技術(shù)的發(fā)展止痛新方法減輕手術(shù)應(yīng)邀微創(chuàng)技術(shù)廣泛應(yīng)用代謝與營(yíng)養(yǎng)支持合理的抗生素新的診斷技術(shù)阻斷或減少應(yīng)激減少術(shù)后并發(fā)癥縮短住院時(shí)間加速病人康復(fù)64新技術(shù)的發(fā)展止痛新方法阻斷或減少應(yīng)激減少術(shù)后并發(fā)癥9術(shù)前：不腸道準(zhǔn)備不徹夜禁食術(shù)前10h，2h口服葡萄糖水共1500ml術(shù)中：使用胸段硬膜外麻醉留置硬膜外導(dǎo)管止痛術(shù)中保溫控制性輸液術(shù)后：不常規(guī)留置鼻胃管減壓術(shù)后不放置或早期拔除腹腔引流管及導(dǎo)尿管早期飲水及進(jìn)食早期下床活動(dòng)結(jié)直腸手術(shù)快速康復(fù)外科的主要措施65術(shù)前：結(jié)直腸手術(shù)快速康復(fù)外科的主要措施10快速康復(fù)外科的術(shù)前準(zhǔn)備風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估戒煙、戒酒器官功能調(diào)整至最佳術(shù)前告知不徹夜禁食，術(shù)前10h流質(zhì)飲食、2h口服葡萄糖水不腸道準(zhǔn)備66快速康復(fù)外科的術(shù)前準(zhǔn)備11目的：打消病人對(duì)環(huán)境和手術(shù)等治療的陌生和恐懼,取得患者及家屬的理解和配合。內(nèi)容:詳細(xì)地告知康復(fù)各階段可能的時(shí)間對(duì)促進(jìn)康復(fù)的各種建議鼓勵(lì)早期口服進(jìn)食及下床活動(dòng)的建議及措施術(shù)前病人宣教67目的：打消病人對(duì)環(huán)境和手術(shù)等治療的陌生和恐懼,取得患者及家屬術(shù)前胃管的放置

以往認(rèn)為術(shù)前置胃管可避免氣管插管引起肺部誤吸,但統(tǒng)計(jì)結(jié)果并非如此一項(xiàng)涉及26個(gè)隨機(jī)實(shí)驗(yàn)的Meta分析：95%以上的擇期胃腸道手術(shù)都沒(méi)有必要放置胃腸減壓1.增高肺炎發(fā)生率2.延誤經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)胃腸減壓只適用于1.術(shù)后嚴(yán)重腹脹和難治性嘔吐2.以及某些特殊胃腸手術(shù)(胃和十二指腸手術(shù))68術(shù)前胃管的放置

以往認(rèn)為術(shù)前置胃管可避免氣管插管引起肺部誤吸術(shù)前“禁食”

術(shù)前12小時(shí)禁食、禁水糖耐量受損胰島素抵抗生理?yè)p傷應(yīng)激狀態(tài)意外創(chuàng)傷燒傷膿毒血癥擇期手術(shù)過(guò)早禁食禁水加重低血糖增加術(shù)中術(shù)后補(bǔ)液

以往認(rèn)為術(shù)前進(jìn)食可增加肺部誤吸,患者在擇期手術(shù)前12小時(shí)開(kāi)始禁食禁水。69術(shù)前“禁食”術(shù)前12小時(shí)禁食、禁水糖耐量受損過(guò)早禁食新理念

許多國(guó)家的麻醉學(xué)會(huì)推薦在麻醉開(kāi)始前2小時(shí)允許進(jìn)食清流質(zhì),麻醉前6小時(shí)允許進(jìn)食固體飲食，而誤吸率并未增加。

術(shù)前1天晚上進(jìn)食清流質(zhì)，術(shù)前2小時(shí)給予口服或靜注10%糖類液體200~400ml。不增加術(shù)中反流、誤吸及術(shù)后并發(fā)癥減輕術(shù)后胰島素抵抗減輕手術(shù)帶來(lái)的應(yīng)激反應(yīng)

70新理念許多國(guó)家的麻醉學(xué)會(huì)推薦在麻醉開(kāi)始前腸道準(zhǔn)備術(shù)前腸道準(zhǔn)備已有百年的歷史機(jī)械性腸道準(zhǔn)備（MBP）和抗生素腸道準(zhǔn)備（ABP）：

富含各種正常菌群(400種、10*12/L、大便干重的90%)、條件致病菌的結(jié)直腸內(nèi)容物的污染是術(shù)后感染(腹腔內(nèi)、傷口甚至全身感染)的重要原因,術(shù)后感染發(fā)生率與結(jié)直腸中的細(xì)菌濃度正相關(guān)。未做處理的結(jié)直腸內(nèi)容物會(huì)明顯增加腸道吻合口瘺的發(fā)生率。71腸道準(zhǔn)備術(shù)前腸道準(zhǔn)備已有百年的歷史16術(shù)前“常規(guī)”增加術(shù)中術(shù)后補(bǔ)液量MBPABP病人不適腸道菌群易位電解質(zhì)紊亂酸堿失衡體液過(guò)多丟失72術(shù)前“常規(guī)”病人不適17不做腸道準(zhǔn)備的益處

基礎(chǔ)研究表明：結(jié)直腸粘膜上皮能夠攝取腸內(nèi)細(xì)菌酵解生成的游離脂肪酸作為營(yíng)養(yǎng)底物，保護(hù)腸粘膜的正常功能，因此一些學(xué)者認(rèn)為MBP不利于吻合口愈合。雖然術(shù)前靜脈應(yīng)用抗生素得到廣泛認(rèn)可和實(shí)施，但口服抗生素行腸道準(zhǔn)備(ABP)仍然有爭(zhēng)議。73不做腸道準(zhǔn)備的益處18并發(fā)癥發(fā)生率統(tǒng)計(jì)

大宗RCT統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)術(shù)前不做腸道準(zhǔn)備同樣能安全完成結(jié)直腸擇期手術(shù)，而其并發(fā)癥并未增多，甚至有報(bào)道反而減少。因此，外科界開(kāi)始重新審視腸道準(zhǔn)備的價(jià)值。74并發(fā)癥發(fā)生率統(tǒng)計(jì)大宗RCT統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)術(shù)前不做吻合口瘺

6.2%vs3.2%p=0.003死亡率1%vs0.6%P>0.05腹膜炎5.7%vs2.5%p=0.05再手術(shù)率4.0%vs2.2%P>0.05多項(xiàng)RCT統(tǒng)計(jì)（一）75吻合口瘺

6.2%vs3.2%死亡率腹膜炎再手術(shù)率多項(xiàng)R多項(xiàng)RCT統(tǒng)計(jì)（二）切口感染7.4%vs5.4%p=0.07腹腔外感染并發(fā)癥8.3%vs9.4%P>0.05腹腔外非感染并發(fā)癥16.8%vs16.1%P>0.05手術(shù)部位感染9.8%vs8.3%P>0.0576多項(xiàng)RCT統(tǒng)計(jì)（二）切口感染腹腔外感染并發(fā)癥腹腔外非感染并發(fā)

結(jié)論

機(jī)械性腸道準(zhǔn)備和術(shù)前口服抗菌素并不能降低結(jié)直腸擇期手術(shù)吻合口瘺的發(fā)生率，也不增吻合口瘺和其他腹部并發(fā)癥發(fā)生率。因此，目前無(wú)任何規(guī)范或指南對(duì)擇期結(jié)直腸手術(shù)術(shù)前腸道準(zhǔn)備給出明確“是”或“否”的推薦。不推薦術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備，根據(jù)中國(guó)人的飲食結(jié)構(gòu)，建議腹腔鏡直腸癌根治術(shù)、需要腹膜反折以下吻合的直腸癌、腫瘤小，可能術(shù)中需腸鏡確定腫瘤位置者可考慮行MBP、ABP。77結(jié)論22快速康復(fù)外科的術(shù)中處理使用胸段硬膜外麻醉術(shù)中保溫控制性輸液微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用78快速康復(fù)外科的術(shù)中處理23麻醉藥物選擇麻醉藥物選擇：起效快、作用短的麻醉劑（地氟烷、七氟醚）芬太尼、肌松劑

避免使用阿片類鎮(zhèn)痛藥:除本身具有作用于消化道阿片受體直接抑制腸蠕動(dòng)的作用外,還可以放大麻醉藥物抑制腸蠕動(dòng)的效應(yīng)。

推薦非甾體類鎮(zhèn)痛藥:如布洛芬、痛立克等---鎮(zhèn)痛---減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)的藥理作用79麻醉藥物選擇麻醉藥物選擇：24麻醉方法選擇硬膜外麻醉+術(shù)后止痛:區(qū)域麻醉鎮(zhèn)痛(regionalanaesthesia)右半結(jié)腸:T6、T7;乙狀結(jié)腸、直腸:T9、T10優(yōu)點(diǎn)：如果區(qū)域麻醉能夠滿足手術(shù)需要，盡量不選擇全麻；必須全麻時(shí)，使用起效快、作用時(shí)間短的麻醉劑如地氟烷、七氟醚，以及短效的阿片類藥如瑞芬太尼等，從而保證病人在麻醉后能快速清醒，有利于術(shù)后早期活動(dòng)。有利于保護(hù)肺功能減少心血管負(fù)擔(dān)減少術(shù)后腸麻痹更有效地止痛減輕應(yīng)激，保護(hù)免疫功能80麻醉方法選擇硬膜外麻醉+術(shù)后止痛:區(qū)域麻醉鎮(zhèn)痛(regio術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)阻斷來(lái)自靶器官的神經(jīng)沖動(dòng)從而弱化手術(shù)應(yīng)激反應(yīng),減輕術(shù)后器官功能障礙阻斷來(lái)自腹腔臟器的抑制信號(hào),從而增加了消化道的血流量,縮短術(shù)后腸麻痹持續(xù)時(shí)間減弱垂體-腎上腺皮質(zhì)-交感神經(jīng)鏈對(duì)手術(shù)打擊的反應(yīng),改善術(shù)后氮平衡和葡萄糖不耐受的狀況,促進(jìn)早期康復(fù)81術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)阻斷來(lái)自靶器官的神經(jīng)沖動(dòng)從而弱化手術(shù)應(yīng)激反使用5一羥色胺受體拮抗劑、地塞米松等是有效的方法，而使用胃復(fù)安常無(wú)效在止痛方案中應(yīng)去除或減少阿片類藥物的使用，這有利于減少術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生使用作用于外周的阿片類受體拮抗劑是改善術(shù)后腸功能恢復(fù)的一個(gè)廣泛而有效的方法持續(xù)硬膜外止痛可以幫助控制腸麻痹控制術(shù)后惡心嘔吐及腸麻痹82使用5一羥色胺受體拮抗劑、地塞米松等是有效的方法，控制術(shù)后惡術(shù)中體溫維護(hù)的重要性低溫對(duì)機(jī)體的影響環(huán)境溫度過(guò)低保溫措施不當(dāng)手術(shù)時(shí)間>2h內(nèi)臟或傷口暴露大量輸入低溫液體或血液失血和休克導(dǎo)致組織灌注不足和產(chǎn)熱不足低體溫刺激腎上腺激素和兒茶酚胺類物質(zhì)的釋放刺激機(jī)體產(chǎn)熱加劇氧消耗和機(jī)體缺氧刺激周圍血管收縮,增加循環(huán)阻力,造成組織缺氧影響凝血凝血功能、白細(xì)胞功能障礙誘發(fā)心律失常切口感染83術(shù)中體溫維護(hù)的重要性低溫對(duì)機(jī)體的影響低體溫28維護(hù)術(shù)中體溫的益處

維護(hù)術(shù)中體溫是減輕手術(shù)應(yīng)激和降低器官功能障礙風(fēng)險(xiǎn)的中心環(huán)節(jié)之一---減小體溫恢復(fù)時(shí)機(jī)體的應(yīng)邀---降低術(shù)后切口感染率---降低心臟并發(fā)癥（心動(dòng)過(guò)速、房顫）發(fā)生率---減少氮分解---減少術(shù)中輸血量---減輕患者的不適感

84維護(hù)術(shù)中體溫的益處維護(hù)術(shù)中體溫是減輕手術(shù)應(yīng)激維護(hù)術(shù)中體溫措施

提高手術(shù)室室溫患者頭部及下肢保暖：皮膚丟失熱量占

90%，被動(dòng)絕緣（PassiveInsulation）主動(dòng)皮膚加溫輸入液體和腹腔灌洗液加溫：1L

室溫晶

體，使體溫降低0.25°C麻醉氣體加溫：理論上給呼吸的氣體加

溫可以直接加溫中心溫度，優(yōu)于皮膚加溫85維護(hù)術(shù)中體溫措施

30優(yōu)化術(shù)中輸液、輸血使用硬膜外麻醉時(shí)可能引起血管擴(kuò)張，導(dǎo)致血管內(nèi)容量相對(duì)缺乏及低血壓，合理的處理方法是使用血管收縮藥而不是大量輸液。

圍手術(shù)期體液治療在FTS所有實(shí)施方案中發(fā)展

最快，也爭(zhēng)論最多。為了維持一個(gè)理想的血壓,傳

統(tǒng)方法在圍手術(shù)期往往給予大量補(bǔ)液,這會(huì)使身體

處于一種過(guò)度補(bǔ)液、水中毒狀態(tài)。86優(yōu)化術(shù)中輸液、輸血使用硬膜外麻醉時(shí)可能引起血管擴(kuò)張，導(dǎo)提供基本需要關(guān)鍵：保證有效循環(huán)血容量，保障氧供防治：組織水腫（恰當(dāng)?shù)闹苿┻x擇、利尿劑）兼顧：酸堿平衡調(diào)節(jié)首先液體治療，穩(wěn)定后營(yíng)養(yǎng)支持原則87提供基本需要原則32過(guò)度補(bǔ)液Lobo等研究發(fā)現(xiàn)過(guò)量補(bǔ)液可造成:-腸道水腫-直接導(dǎo)致或加重術(shù)后腸梗阻。-延長(zhǎng)胃排空時(shí)間、排氣排便時(shí)間-組織氧合減少，影響傷口、吻合口愈合-凝血功能-增加心臟并發(fā)癥-增加肺水腫、肺炎及呼吸衰竭發(fā)生率88過(guò)度補(bǔ)液Lobo等研究發(fā)現(xiàn)過(guò)量補(bǔ)液可造成:33限制補(bǔ)液

采取術(shù)前口服含糖液體或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液、不常規(guī)灌腸準(zhǔn)備、術(shù)后早期進(jìn)食和飲水等措施,為控制補(bǔ)液創(chuàng)造條件。與常規(guī)大量補(bǔ)液相比，圍手術(shù)期嚴(yán)格控制補(bǔ)液和維持體重不變可使患者術(shù)后：減輕組織、腸道水腫提高血清中白蛋白的相對(duì)水平促進(jìn)胃動(dòng)力恢復(fù)減少心肺并發(fā)癥減少傷口感染的發(fā)生率減少吻合口瘺的發(fā)生率89限制補(bǔ)液采取術(shù)前口服含糖液體或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液、不常補(bǔ)液種類、比例用晶體液補(bǔ)充不顯性丟失（功能性細(xì)胞外液的丟失）通常為1500-2000ml含營(yíng)養(yǎng)液含給藥液體用膠體液補(bǔ)充血漿容量的丟失

關(guān)注動(dòng)態(tài)的容量變化過(guò)程少量均分滴注，滿足維持足夠的心排血量所需要的血容量充分評(píng)估容量輸注后的循環(huán)反應(yīng)膠體液：晶體液=1：2或1：190補(bǔ)液種類、比例用晶體液補(bǔ)充不顯性丟失（功能性細(xì)胞外液的丟失）輸入的晶體液可能較多的蓄積在組織間隙術(shù)后第3天，蓄積在組織間隙的液體開(kāi)始返回血管內(nèi)，尿量增加若心，肺功能不良，則高容量心衰、肺水腫晶體液的不利因素91輸入的晶體液可能較多的蓄積在組織間隙晶體液的不利因素36輸注膠體液少量輸入即可維持血壓減少組織水腫快速充分恢復(fù)全身循環(huán)和微循環(huán)的血流，更好改善組織氧合維持血漿滲透壓，減少滲出？為什么輸注膠體液92輸注膠體液少量輸入即可維持血壓？為什么輸注膠體液37目標(biāo)導(dǎo)向體液治療（GDT）中心靜脈壓（CVP）：8-12mmHg

輸液：晶體，膠體平均動(dòng)脈壓（MAP）：

65mmHg<MAP<90mmHg

血管活性藥物中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）：ScvO2>70%HCT〈30%，輸紅細(xì)胞

HCT>30%，心肌收縮藥物尿量>0.5mlkgh手術(shù)病人術(shù)中液體輸注4-6ml/kg/h術(shù)中限制性補(bǔ)液93目標(biāo)導(dǎo)向體液治療（GDT）中心靜脈壓（CVP）：8-12mm微創(chuàng)手術(shù)

微創(chuàng)手術(shù)并不減輕手術(shù)病人早期代謝反應(yīng),但確實(shí)減輕了炎癥反應(yīng)和免疫功能抑制,改善了肺功能和減輕了術(shù)后腸麻痹。無(wú)論采用何種術(shù)式,規(guī)范化手術(shù)技術(shù)和對(duì)組織輕柔的

操作才是FTS手術(shù)技巧層面的關(guān)鍵,只有手術(shù)微創(chuàng)精細(xì)，才能為不常規(guī)放置腹腔引流管、早期解決腸麻痹等創(chuàng)造條件。反之,可導(dǎo)致手術(shù)野嚴(yán)重滲液、滲血,就必須放置

腹腔引流,否則會(huì)增加術(shù)后腹腔積液和感染的發(fā)生率。94微創(chuàng)手術(shù)

微創(chuàng)手術(shù)并不減輕手術(shù)病人早期代謝反應(yīng),快速康復(fù)外科的術(shù)后處理繼續(xù)液體治療留置硬膜外導(dǎo)管止痛，盡量避免使用鴉片類鎮(zhèn)痛藥不常規(guī)留置胃腸減壓管術(shù)后不放置或早期拔除腹腔引流管、導(dǎo)尿管早期飲水與進(jìn)食、下床活動(dòng)每日制定治療與護(hù)理計(jì)劃，明確出院標(biāo)準(zhǔn)95快速康復(fù)外科的術(shù)后處理40術(shù)后早期進(jìn)食傳統(tǒng)觀點(diǎn)：1.胃腸道休息2.胃腸減壓

---恢復(fù)排氣排便自然意味著消化道功能的全面恢復(fù),但是沒(méi)有證據(jù)表明這一定是恢復(fù)進(jìn)食的必然前提。研究發(fā)現(xiàn),小腸在術(shù)后12~24h內(nèi)就恢復(fù)蠕動(dòng),胃為24~48h,而結(jié)腸需要3~5d。

----多數(shù)患者在腸道恢復(fù)運(yùn)動(dòng)之前就已經(jīng)可以耐受經(jīng)口飲食。

96術(shù)后早期進(jìn)食傳統(tǒng)觀點(diǎn)：41早期進(jìn)食理由

胃腸功能恢復(fù)的生理指標(biāo):患者能夠耐受經(jīng)口飲食而不伴腹痛、腹脹、嘔吐等癥狀新的麻醉劑使用：縮短了胃腸功能恢復(fù)時(shí)間內(nèi)臟分泌與吸收7-8L液體/d與飲食無(wú)關(guān)眾多已有營(yíng)養(yǎng)不良的患者

加重營(yíng)養(yǎng)不良增加術(shù)后并發(fā)癥97早期進(jìn)食理由胃腸功能恢復(fù)的生理指標(biāo):患者能夠耐受經(jīng)口飲42術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)降低機(jī)體對(duì)手術(shù)與創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)有利于腸黏膜屏障功能的保護(hù)和恢復(fù)促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)、縮短術(shù)后腸麻痹的病程抑制肌肉萎縮和疲勞98術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)降低機(jī)體對(duì)手術(shù)與創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)43關(guān)于術(shù)后胃管的放置傳統(tǒng)認(rèn)為胃腸減壓可以緩解腹脹,減輕吻合口張力,有助于胃腸功能的恢復(fù)和降低吻合口瘺的發(fā)生。但統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)胃腸減壓并不能引流出多少胃液，而胃和小腸每天分泌7-8L消化液，最終流入結(jié)腸的僅數(shù)百ml，對(duì)于結(jié)直腸手術(shù)而言實(shí)無(wú)益處。反而可能刺激咽部，引起惡心，嘔吐，咳痰不暢引起肺部感染，患者活動(dòng)受限。胃管傳統(tǒng)：留置待肛門排氣排便后拔除新理念：常規(guī)不留置99關(guān)于術(shù)后胃管的放置傳統(tǒng)認(rèn)為胃腸減壓可以緩解腹脹,減輕吻合口張關(guān)于導(dǎo)尿管的放置傳統(tǒng)認(rèn)為結(jié)直腸手術(shù)會(huì)或多或少損傷盆底植物神經(jīng),影響排尿功能,為了保護(hù)膀