骨折后康復(fù)鍛煉

骨折后功能鍛煉一．骨折的概念（南登昆主編.康復(fù)醫(yī)學.人民衛(wèi)生出版社.2005：236-240）骨或骨小梁的完整性和連續(xù)性發(fā)生斷離二．骨折的愈合（南登昆主編.康復(fù)醫(yī)學.人民衛(wèi)生出版社.2005：236-240）骨折愈合是骨連續(xù)性的恢復(fù)，重新獲得骨結(jié)構(gòu)的強度，最后完全恢復(fù)原有骨結(jié)構(gòu)和性能，是骨再生的過程。骨折愈合可分為：(1)撞擊期(2)誘導(dǎo)期(3)炎癥期(4)軟骨痂期(5)硬骨痂期(6)重建期。1．骨折愈合型式：（李開宗，易聲禹 .外科學.高等教育出版社.2001：848）（1）一期愈合：愈合過程無骨皮質(zhì)區(qū)吸收，壞死骨在被吸收的同時由新生的板層骨取代，達到皮質(zhì)骨間的直接愈合，哈佛系統(tǒng)重建一步完成，無內(nèi)外骨痂形成。（2）二期愈合：骨折端出現(xiàn)吸收，斷端骨外膜和骨內(nèi)膜在應(yīng)力作用下形成大小、形狀不同的骨痂，經(jīng)過塑形改建而達到愈合叫二期愈合，絕大多數(shù)骨折愈合屬于二期愈合。又稱自發(fā)愈合，分為：血腫期、炎癥期（肉芽組織期）、骨痂期和改建期。2．影響骨折愈合的因素：A全身情況（1）性別（2）年齡（3）營養(yǎng)狀況（4）激素缺乏（5）骨病B骨折局部情況（1）骨折部位（2）軟組織損傷情況（3）感染（4）神經(jīng)傷（5）骨生長因子（6）前列腺素（7）膠原（8）礦化障礙C治療方面的問題（1）醫(yī)源性因素（2）骨折斷端間隙（3）骨折端不穩(wěn)（4）異體骨移植排斥反應(yīng)（5）放療藥物因素3.骨折愈合時間（胥少汀，葛寶豐，徐印坎主編 .實用骨科學.人民軍醫(yī)出版社.2006:337）Perkins骨愈合時間（周）骨折類型螺旋或長斜形橫斷形小兒愈合時間減半上肢臨床愈合36牢固愈合612下肢臨床愈合612牢固愈合1224常見骨折愈合時間骨折部位指骨（掌骨）趾骨（跖骨）腕舟骨尺橈骨干橈骨遠端肱骨髁上肱骨干肱骨外科頸鎖骨骨盆股骨頸股骨粗隆間股骨干（小兒）脛骨上端脛骨干跟骨脊柱愈合時間（周）4～86～8>108~123~43~45~84~65~76~1012~246~108~143~5～688～12610～12.骨折的臨床治療（南登昆主編.康復(fù)醫(yī)學.人民衛(wèi)生出版社.2005：236-240）治療目的是使骨折獲得愈合，盡最大可能恢復(fù)損傷部位的解剖和功能。復(fù)位、固定和功能鍛煉是治療骨折的三個基本步驟，也是骨折康復(fù)應(yīng)遵循的基本原則。四.康復(fù)機制和作用（南登昆主編.康復(fù)醫(yī)學.人民衛(wèi)生出版社.2005：236-240）骨折后康復(fù)可以協(xié)調(diào)固定與運動之間的矛盾，預(yù)防或減少并發(fā)癥的發(fā)生，使其朝向有利于骨折愈合發(fā)展?？祻?fù)治療常用方法有物理療法和作業(yè)療法?？茖W地使用物理治療可以有效地控制感染、消除腫脹、促進創(chuàng)面修復(fù)、軟化瘢痕。而運動療法是以恢復(fù)功能為目標的治療性鍛煉?？祻?fù)的作用：1.促進腫脹消退損失后局部腫脹，是外傷性炎癥反應(yīng)，這是由于組織出血、體液滲出加上疼痛反射造成的肌肉痙攣、唧筒作用消失、局部靜脈及淋巴管淤滯和回流障礙所形成的。疼痛反射引起交感性動脈痙攣而致局部缺血，也加重了局部的疼痛。2.減少肌肉萎縮的程度骨折而產(chǎn)生的肢體廢用，必然會導(dǎo)致肌肉萎縮，即使做最大的努力功能鍛煉也不可避免。同時可以使大腦始終保持對有關(guān)肌肉的重建。3.防止關(guān)節(jié)粘連僵硬關(guān)節(jié)發(fā)生粘連乃至僵硬的原因是多方面的，主要原因是肌肉不活動。4.促進骨折愈合功能訓練既可促進局部的血液循環(huán)，使新生血管得以較快的成長，又可通過肌肉收縮作用，借助外固定以保持骨折端的良好接觸。5.可以提高功能障礙后期手術(shù)的效果 關(guān)節(jié)的損傷或臨近關(guān)節(jié)部位的骨折所造成的功能障礙，多由關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)周圍粘連所致。關(guān)節(jié)經(jīng)松解術(shù)后的康復(fù)治療是手術(shù)能否取得成功的重要因素。為什么功能鍛煉(褚麗東.骨折后為什么要進行功能鍛煉 .中國社區(qū)醫(yī)師.2004,6(103):59)促進血液循環(huán)、加速骨折愈合骨折后局部斷端出血、腫脹，加之石膏或夾板固定影響正常的血液循環(huán)，如能及時地進行肢體的功能鍛煉，可以發(fā)揮肌肉對血液循環(huán)的“水泵”作用。同時肌內(nèi)活動產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物如乳酸等能使局部血管擴張，保證更多的血液通過。血液回收了骨折局部的代謝產(chǎn)物，也供給了骨折所必需的氧和其他物質(zhì)。在氧的供應(yīng)下成骨細胞數(shù)量增多，新骨迅速形成。增強骨質(zhì)代謝，提高骨質(zhì)修復(fù)能力骨折后，肢體固定不動‘，骨中的鈣出的多，進的少，時間久了會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。即使在理想的飲食和充足的維生素調(diào)養(yǎng)下，56周也會失去骨鈣總量的 I％一2％，加強功能鍛煉能夠避免或延緩骨質(zhì)疏松。預(yù)防或減輕關(guān)節(jié)粘連和關(guān)節(jié)僵硬骨折后，關(guān)節(jié)被固定，容易形成關(guān)節(jié)內(nèi)粘連，影響關(guān)節(jié)運動。及時地進行功能鍛煉可以減輕關(guān)節(jié)粘連和僵硬。關(guān)節(jié)活動也是評定骨折療效的標準。輔助骨折整復(fù)。促進骨折愈合正確利用肌肉收縮，沿骨折縱軸產(chǎn)生壓縮力，可促進骨組織增生，糾正骨折整復(fù)之不足，加速骨折愈合。預(yù)防和減少肌肉萎縮。增強肌肉力量骨折后，在一定時間內(nèi)肢體關(guān)節(jié)不能正常運動，肌肉會有不同程度的萎縮、無力，及時地進行功能鍛煉能使肌肉逐步恢復(fù)到正常狀態(tài)。五康復(fù)治療（南登昆主編.康復(fù)醫(yī)學.人民衛(wèi)生出版社.2005：236-240）可分為早期和后期兩個階段。（一）骨折固定期（早期）腫脹和疼痛是骨折復(fù)位固定后最主要的癥狀和體征，持續(xù)性腫脹是骨折后致殘的最主要原因。早期治療的目標主要是：消除腫脹、緩解疼痛。外傷性水腫的產(chǎn)生必然伴有血液外滲到軟組織中，嚴重腫脹影響正常的血供，有時可累及整個肢體。外滲的血液和水腫液消除方式:①如果靜脈循環(huán)早期充分恢復(fù)，血液和水腫液可吸收進入循環(huán)而消除，無不良后遺癥；②如果水腫持續(xù)時間超過1～2周，血液和水腫液將機化，并最后形成纖維瘢痕組織。這一過程與正常骨愈合相似，并與其同時發(fā)生。在骨折端之間形成纖維組織是有利的，因為這是骨折愈合過程的第一階段。然而，在肌肉或肌腱、關(guān)節(jié)囊、骨及堅固的筋膜層等組織中發(fā)生纖維化則是不利的，因為這些部位通常是活動的，而纖維化使運動受限。顯然，人們不能在骨折愈合之前處理纖維粘連。有兩個截然相反的目的要同時達到。首先，骨折兩端必須固定不動，而且始終對位良好直至愈合；其次，軟組織必須保持活動以防纖維化和繼之而來的活動受限。然而，這兩個目的并不矛盾，因為壓力可以促進骨折愈合，活動能增加該處的血液循環(huán)，因而也有助于骨折愈合。因此，在骨折復(fù)位時，必須保證骨折端固定牢靠，有能使軟組織在復(fù)位固定后立即進行最大限度的活動。1．主動運動是消除水腫的最有效、最可行和花費最少的方法。主動運動有助于靜脈和淋巴回流。（1）傷肢近端和遠端未被固定關(guān)節(jié)的各個軸位上的主動運動，必要時給與助力。上肢應(yīng)注意肩關(guān)節(jié)外展，外旋與手掌指關(guān)節(jié)屈伸運動；下肢應(yīng)注意踝關(guān)節(jié)背屈運動。老年患者更應(yīng)防止肩關(guān)節(jié)粘連和僵硬發(fā)生。（2）骨折固定部位進行該部位肌肉有節(jié)奏的等長收縮練習，以防止廢用性肌萎縮，并使骨折端擠壓而有利于骨折愈合。例如股骨干骨折后被長腿石膏筒固定時，應(yīng)進行股四頭肌的等長收縮練習。肌肉的等長收縮可以促進骨折端緊密接觸，克服分離趨勢，并借助外固定物的三點杠桿作用所產(chǎn)生的反作用，維持骨折復(fù)位后的位置，防止側(cè)方移位及成角。（3）關(guān)節(jié)面骨折常遺留嚴重的關(guān)節(jié)功能障礙，為減輕障礙程度，在固定2～3周后，如有可能應(yīng)每日短時取下外固定裝置，在保護下進行關(guān)節(jié)不負重的主動運動，并逐步增加關(guān)節(jié)活動范圍，運動后繼續(xù)維持固定。若固定時特殊需要，關(guān)節(jié)應(yīng)置于功能位。這樣可促進關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)，利用相應(yīng)關(guān)節(jié)面的研磨塑形并減少關(guān)節(jié)內(nèi)的粘連。(4)對健肢與驅(qū)干應(yīng)盡可能維持正?；顒樱赡軙r應(yīng)盡早起床。必須臥床的患者，尤其是年老體弱者，應(yīng)每日做床上保健操，以改善全身癥狀，防止壓瘡、呼吸系統(tǒng)疾患等并發(fā)癥。2.患肢抬高有助于腫脹消退，為了使抬高患肢收效，肢體的遠端必須高于近端，近端要高于心臟水平。3.其他物理治療可改善體液循環(huán)、消炎、消腫、減輕疼痛、減少粘連、防止肌肉萎縮以及促進骨折愈合。（1）溫熱療法：傳導(dǎo)熱療（如蠟療、中藥熨敷）、輻射熱療（如紅外線、光?。?）超短波療法或低頻磁療：可使成骨再生區(qū)代謝過程加強，纖維細胞和成骨細胞提早出現(xiàn)。對軟組織較薄部位的骨折（手、足）更適合用低頻磁場治療，而深部骨折適用于超短波治療。此法可在石膏外進行，但有金屬物內(nèi)固定時禁用。（3）音頻電或超聲波療法：可減少瘢痕與粘連。（二）骨折愈合期（后期）功能訓練的強度和時間有個循序漸進的階段，要根據(jù)患者骨折的部位、程度、年齡以及復(fù)位固定的方式做出科學的選擇。骨折后肢體從非使用性運動過度到正常運用，應(yīng)具備三個條件：①骨愈合；②足夠的肌力；③一定范圍的關(guān)節(jié)活動度。康復(fù)目標：消除殘存腫脹、軟化和牽伸攣縮的纖維組織，增加關(guān)節(jié)活動范圍和肌力，重新訓練肌肉的協(xié)調(diào)性和靈巧性。1．恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度（1）主動運動（2）助力運動和被動運動（3）關(guān)節(jié)松動術(shù)2．恢復(fù)肌力3．其他物理治療六常見骨折的鍛煉要點（南登昆 主編.康復(fù)醫(yī)學.人民衛(wèi)生出版社.2005：236-240）（一）上肢1.肱骨外科頸骨折：多見于老年人 分外展型及內(nèi)收型（1）外展型：多屬穩(wěn)定性，可用三角巾懸吊四周。早期做握拳及肘和腕關(guān)節(jié)屈伸練習，限制肩外展活動。（2）內(nèi)收型：治療較困難，復(fù)位后以三角巾制動4～6周。以預(yù)防肺部并發(fā)癥及早期功能活動為主，限制肩內(nèi)收活動。預(yù)防肩周炎及肩關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生。2.肱骨干骨折：肱骨干中下骨折易合并橈神經(jīng)損傷。肱骨中段骨折不愈合率較高。早期多做伸指、握拳、聳肩活動，避免患者在直立位練習肩外展，預(yù)防發(fā)生肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)僵硬。3.肱骨髁上骨折:常發(fā)生于兒童，愈合較好，伸直型復(fù)位后屈肘功能位固定，屈曲型反之，外固定解除后，主動肘關(guān)節(jié)屈伸練習，伸直型主要練習屈曲位肌肉等張收縮；屈曲型主要練習伸肘位肌肉等張收縮。禁止暴力被動屈伸活動，避免骨化性肌炎。4.尺橈骨干雙骨折:治療較為復(fù)雜，預(yù)后差。外固定期間或骨折尚未愈合前，不宜進行前臂旋轉(zhuǎn)練習。此期過后可逐步進行主動前臂旋轉(zhuǎn)和腕關(guān)節(jié)屈伸練習。5.橈骨遠端骨折：固定后即可做伸指和握拳練習及肘、肩關(guān)節(jié)活動。外固定解除后可進行腕關(guān)節(jié)和前臂旋轉(zhuǎn)練習。（二）下肢1.股骨頸骨折：多見與老年人，女性多于男性，為避免長期臥床所引起的并發(fā)癥，目前傾向手術(shù)治療，術(shù)后3～5天開始功能鍛煉，患者體能允許和骨折穩(wěn)定，術(shù)后1～2周在保護下逐漸分級負重行走。禁止髖關(guān)節(jié)屈曲超過90度，過度內(nèi)收和旋轉(zhuǎn)。2.股骨干骨折：治療中易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，可影響下肢負重及活動?？祻?fù)重點是預(yù)防膝關(guān)節(jié)伸膝裝置粘連，盡早開始股四頭肌和膝關(guān)節(jié)功能練習。骨折未愈合前，禁止直腿抬高。術(shù)后次日開始股四頭肌等長收縮和踝關(guān)節(jié)主動活動和髕骨被動活動。3.脛腓骨干骨折：骨折固定后開始踝關(guān)節(jié)伸曲練習和股四頭肌練習。避免平臥位練習直腿抬高，或者屈膝位練習主動伸膝，否則會產(chǎn)生骨折端剪力、成角、扭轉(zhuǎn)應(yīng)力，從而影響骨愈合。根據(jù)骨折愈合程度，可扶雙拐逐漸分級負重練習。(李兵，鞠秀云，孫海鷹.四肢骨折患者固定后如何進行功能鍛煉.中年現(xiàn)代護理學雜志.2006,3(8):739)功能鍛煉的意義(1)促進消腫，防止關(guān)節(jié)粘連和僵硬； (2)促進骨折愈合，使骨折部更為穩(wěn)定； (3)促進血液循環(huán)，預(yù)防血栓形成； (4)減少并發(fā)癥：經(jīng)常活動鍛煉，可以預(yù)防骨、關(guān)節(jié)、肌肉發(fā)生并發(fā)癥，如骨質(zhì)疏松、骨折遲緩愈合、關(guān)節(jié)粘連、關(guān)節(jié)囊攣縮、關(guān)節(jié)僵直及肌肉萎縮等。2功能鍛煉的具體方法2．1第一階段(骨折后1～2周)此期患肢局部疼痛，肢體腫脹，骨折斷端不穩(wěn)定。2．1．1上肢骨折部上下關(guān)節(jié)暫不活動，未固定關(guān)節(jié)做輕度背伸、屈曲動作，鼓勵患者做握拳、伸指動作及腕關(guān)節(jié)屈伸活動。2．1．2下肢鼓勵患者做腳趾自主活動，踝關(guān)節(jié)背屈活動及股四頭肌收縮活動。髕骨按摩每日3—4次，每次5～1Omin。2．2第二階段(骨折后3—4周)內(nèi)外骨痂形成，骨折端初步穩(wěn)定。此期除進行肌肉收縮外，可自主伸屈關(guān)節(jié)。2．2．1上肢鼓勵患者多做拳頭握緊、松開動作，并做自主性關(guān)節(jié)屈伸活動。由一個關(guān)節(jié)開始，繼而幾個關(guān)節(jié)協(xié)同鍛煉。并可放下懸吊帶，自主抬舉上臂。2．2．2下肢鼓勵患者練習患肢足部輕度蹬床及直腿抬舉動作。小夾板外固定患者，鼓勵并協(xié)助患者扶雙拐下床，做患肢逐步負重訓練。2．3第三階段(骨折后5—6周)周圍軟組織恢復(fù)正常。肌肉有力，骨痂較多，較穩(wěn)定。鼓勵并協(xié)助患者在力所能及的情況下。加大活動范圍、強度和次數(shù)，但應(yīng)注意限制不利于骨折愈合的活動方向和范圍。2．4第四階段(骨折后7～1O周)有臨床愈合征象。此期鼓勵患者做一些力所能及的輕微工作，使各關(guān)節(jié)得到全面鍛煉。下肢扶雙拐者，應(yīng)逐步改成單拐，繼而棄拐行走。并逐漸增加坐床擺腿搖膝、扶床蹲立動作。功能鍛煉的護理體會(1)爭取患者的積極配合，是實施功能鍛煉的重要環(huán)節(jié)。許多患者常依賴于醫(yī)生、護士的治療而不愿主動進行功能鍛煉，故應(yīng)耐心向患者說明功能鍛煉的作用、方法和步驟，使患者對功能鍛煉有正確的認識。從而積極配合。(2)要循序漸進，根據(jù)骨折愈合情況逐漸加大活動范圍與時間。同時，以不使患者感到疲勞、不加重骨折部位疼痛為度。(3)嚴格限制不利于骨折愈合的動作，注意保護患者，防止滑倒、碰傷、扭傷等。(4)做好出院指導(dǎo)，告訴患者出院后的鍛煉方法。鼓勵患者因地制宜堅持鍛煉，直到功能完爭恢。股四頭肌的主動收縮促進血液循環(huán)更有利于消腫，避免肌肉萎縮，為膝關(guān)節(jié)的屈伸和下床活動打好基礎(chǔ)復(fù)位、固定、功能鍛煉是骨折處理的三大原則。功能鍛煉是