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安全生產(chǎn)事故致因理論2011年3月4.16希夷之大理事故案例分析4.16希夷之大理事故案例分析4.16希夷之大理事故案例分析4.16希夷之大理事故案例分析左X等四人到達現(xiàn)場后,分工進行物料提升機拆除工作,并由張X操作物料提升機。幾人違反拆除順序,先拆除了防斷繩保護裝置的鋼繩和物料提升機下部的斜撐桿,特別是錯誤地拆除了左側(cè)吊籃起重鋼絲繩在超載保護裝置上的鋼絲繩固定繩卡。4.16希夷之大理事故案例分析約晚上8時20分,左X、王X2人從建筑物內(nèi)部樓梯上到四層,通過卸料平臺進入到物料提升機西側(cè)的吊籃內(nèi),擬乘坐吊籃升到井架頂部拆除天梁,當張永軍啟動吊籃升高時,左側(cè)吊籃起重鋼絲繩在超載保護裝置上的一端脫落,吊籃墜落,左X、王X2人隨同吊籃墜落,王當場死亡,左在送往六十醫(yī)院搶救無效,于4月16日2時33分死亡。4.16希夷之大理事故案例分析(一)直接原因事故直接原因工人拆除物料提升機時違規(guī)作業(yè),先行拆除了左側(cè)吊籃起重鋼絲繩在超載保護裝置上的鋼絲繩固定繩卡,而后又繼續(xù)操作和乘坐物料提升機,導(dǎo)致左側(cè)吊籃起重鋼絲繩在超載保護裝置上的一端脫落,吊籃從高處墜落。(一)直接原因4.16希夷之大理事故案例分析(二)間接原因(3)在拆除工作開始前未對工人進行安全技術(shù)交底,拆除過程中沒有技術(shù)人員或安全管理人員指導(dǎo)、監(jiān)督拆除工作。(4)兩個施工單位組建了聯(lián)合體,但未建立健全安全生產(chǎn)管理機構(gòu)和體系,安全管理人員未認真履職。安全原理概要安全原理:傷亡事故發(fā)生及預(yù)防原理闡明事故是怎樣發(fā)生的的,為什么會發(fā)生,以及如何采取措施防止傷亡事故發(fā)生的理論體系一、基本概念1、安全安全是不存在能夠?qū)е氯松韨拓敭a(chǎn)損失的狀態(tài)。然而這種狀態(tài)實際上是沒有的。自古以來,’哪里有生產(chǎn)活動,哪里就存在危險——危及人身健康和財產(chǎn)損失——的因素。例如;,下井采煤,有冒頂、水淹、瓦斯爆炸等危害;在化工生產(chǎn)中,有化學(xué)品中毒、化學(xué)危險品著火、爆炸、化學(xué)灼傷等危害;一、基本概念2、危險指存在導(dǎo)致人身傷害,財產(chǎn)損失與環(huán)境破壞的可能性。危險度=危險可能性或概率X危險嚴重度
S(安全度)=1-D(危險度)
安全與危險的辯證關(guān)系一安全與危險是一對矛盾,安全相對危險而產(chǎn)生相對危險而發(fā)展;安全依危險而存在,危險依安全的變化而變化。兩者是對立統(tǒng)一的整體,同時產(chǎn)生,同時消亡。、當人們意識到危險來臨的時候,就開始追求安全的行為;當人們不滿足安全現(xiàn)狀(不能容忍原來的風險度)時,就去改變客觀事物;創(chuàng)造更安全的條件和狀態(tài),安全就向前發(fā)展,產(chǎn)生新的更低的風險度,即安全指標越來越低。安全與危險是在不斷變化、不斷發(fā)展的,而且是相互轉(zhuǎn)化的。就一個系統(tǒng)面言,沒有永遠的安全,也沒有不變的危險。在一定的條件下,安全可以轉(zhuǎn)化為危險,反之亦然。一個系統(tǒng)總是在“安全一危險一安全”這個規(guī)律下螺旋式上升和發(fā)展。安全與危險的辯證關(guān)系二這種轉(zhuǎn)化和發(fā)展要靠生產(chǎn)的發(fā)展,靠安全科學(xué)技術(shù)的進步,靠經(jīng)濟的投人更重要的是靠人們安全意識。當系統(tǒng)呈現(xiàn)危險狀態(tài)時,迫使人們分析事故原因,研究采取安全防范和控制事故的措施。許多新的生產(chǎn)方法、新工藝、新技術(shù)、新材料往往是在分析、研究事故之后產(chǎn)生的。一、基本概念3、事故是造成傷亡、職業(yè)病、設(shè)備損壞或財產(chǎn)損失的一個或一系列事件
一、基本概念4、本質(zhì)安全
A物的層面:指通過設(shè)計等手段使生產(chǎn)設(shè)備或生產(chǎn)系統(tǒng)本身具有安全性,即使在誤操作或發(fā)生故障的情況下也不會造成事故的功能。
B人的層面:本質(zhì)安全包括兩方面基礎(chǔ)性含義。一是人在本質(zhì)上有著對安全的需要。二是人通過教育引導(dǎo)和制度約束,可以實現(xiàn)系統(tǒng)及個人崗位的安全生產(chǎn)無事故。想安全,會安全,能安全
C企業(yè)的層面:本質(zhì)安全型企業(yè)指在存在安全隱患的環(huán)境條件下能夠依靠內(nèi)部系統(tǒng)和組織保證長效安全生產(chǎn)。該模型建立在對事故致因理論研究的基礎(chǔ)上,建立科學(xué)的、系統(tǒng)的、主動的、超前的、全面的事故預(yù)防安全工程體系。一、基本概念5、固有危險度指一個生產(chǎn)生產(chǎn)系統(tǒng),由于自身功能的需要必須具備某些設(shè)備和物料,這些設(shè)備和物料失控時可能造成災(zāi)害的嚴重程度。(1)設(shè)備、物料本身具有的致害能力(2)生產(chǎn)系統(tǒng)中擁有該種設(shè)備、物料的容量二、事故致因理論1、事故頻發(fā)傾向論是闡述企業(yè)工人中存在著個別人容易發(fā)生事故的、穩(wěn)定的、個人的內(nèi)在傾向的一種理論。1919年,英國人格林伍德和伍慈對許多工廠里傷害事故發(fā)生次數(shù)資料進行了統(tǒng)計,發(fā)現(xiàn)工人中的某些人較其它人更容易發(fā)生事故。事故頻發(fā)傾向者往往有如下的性格特征:①感情沖動,容易興奮;②脾氣暴躁;③厭倦工作,沒有耐心;④慌慌張張,不沉著;⑤動作生硬而工作效率低;⑥喜怒無常,感情多變;⑦理解能力低,判斷和思考能力差;⑧極度喜悅和悲傷;⑨缺乏自制力;⑩處理問題輕率、冒失;B11運動神經(jīng)遲鈍,動作不靈活。日本的豐原恒男發(fā)現(xiàn)容易沖動的人、不協(xié)調(diào)的人、不守規(guī)矩的人、缺乏同情心的人和心理不平衡的人發(fā)生事故次數(shù)較多。二、事故致因理論對于我國的廣大安全專業(yè)人員來說,事故頻發(fā)傾向的概念可能十分陌生。然而,企業(yè)職工隊伍中存在少數(shù)容易發(fā)生事故的人這一現(xiàn)象并不罕見。生產(chǎn)中的許多操作對操作者的素質(zhì)都有一定的要求,或者說,人員有一定的職業(yè)適合性。當人員的素質(zhì)不符合生產(chǎn)操作要求時,人在生產(chǎn)操作中就會發(fā)生失誤或不安全行為,從而導(dǎo)致事故發(fā)生。危險性較高的、重要的操作,特別要求人的素質(zhì)較高。例如,特種作業(yè)的場合,操作者要經(jīng)過專門的培訓(xùn)、嚴格的考核,獲得特種作業(yè)資格后才能從事。因此,盡管事故頻發(fā)傾向論把工業(yè)事故的原因歸因于少數(shù)事故頻發(fā)傾向者的觀點是錯誤的,然而從職業(yè)適合性的角度來看,關(guān)于事故頻發(fā)傾向的認識也有一定可取之處。任務(wù),也取得了較好的預(yù)防事故效果。海因里希因果連鎖論遺傳及社會環(huán)境人的缺點人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)事故傷害海因里希因果連鎖論1)遺傳及社會環(huán)境(M)遺傳及社會環(huán)境是造成人的缺點的原因。遺傳因素可能使人具有魯莽、固執(zhí)、粗心等不良性格;社會環(huán)境可能妨礙教育,助長不良性格的發(fā)展。這是事故因果鏈上員基本的因素。(2)人的缺點(P)人的缺點是由遺傳和社會環(huán)境因素所造成,是使人產(chǎn)生不安全行為或使物產(chǎn)生不安全狀態(tài)的主要原因。這些缺點既包括各類不良性格,也包括缺乏安全生產(chǎn)知識和技能等后天的不足。(3)人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)(H)即造成事故的直接原因。(4)事故(D)即由物體、物質(zhì)或放射線等對人體發(fā)生作用受到傷害的、出乎意料的、失去控制的事件。(5)傷害(A)直接由于事故而產(chǎn)生的人身傷害。海因里希因果連鎖論該理論的積極意義在于,如果移去因果連鎖中的任一塊骨牌,則連鎖被破壞,事故過程即被中止,達到控制事故的目的。海因里希還強調(diào)指出,企業(yè)安全工作的中心就是要移去中間的骨牌,即防止人的不安全行為和物的不安全狀態(tài),從而中斷事故的進程,避免傷害的發(fā)生。當然,通過改善社會環(huán)境,使人具有更為良好的安全意識,加強培訓(xùn),使人具有較好的安全技能,或者加強應(yīng)急搶救措施,也都能在不同程度上移去事故連鎖中的某一骨牌以增加該骨牌的穩(wěn)定性,使事故得到預(yù)防和控制軌跡交叉論工作環(huán)境安全辨識五軌跡交叉論反映了絕大多數(shù)事故的情況。統(tǒng)計數(shù)字表明,80%以上的事故既與人不安全行為有關(guān),也與物的不安全狀態(tài)有關(guān),因而從這個角度來看、如果我們采取相應(yīng)措施,控制人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)二者之一,避免二者在某個時間、空間上的交叉,就會在相當大的程度上控制事故的發(fā)生。這不失為一種極好的預(yù)防事故的思路,而且安全成本也會得到相應(yīng)的降低。因而軌跡交叉論對于指導(dǎo)事故的預(yù)防與控制,進行事故原因調(diào)查等工作都是一種極為有效的概念和方法。當然,在人和物兩大系列的運動中,二者往往是相互關(guān)聯(lián),互為因果,相互轉(zhuǎn)化的。有時人的不安全行為促進事物的不安全狀態(tài)的發(fā)展,或?qū)е滦碌牟话踩珷顟B(tài)的出現(xiàn);而有時物的不安全狀態(tài)也可以誘發(fā)人的不安全行為。因此,爭故的發(fā)生并非完全如圖所示的那樣簡單地按人、物兩條軌跡獨立地運行,而是呈現(xiàn)較為復(fù)余的因果關(guān)系。二、事故致因理論能量轉(zhuǎn)移論能量是物體做功的來源,人類社會的發(fā)展就是不斷的開發(fā)和利用能量的過程。但能量也是對人體造成傷害的根源,沒有能量就沒有事故,沒有能量就沒有傷害。其基本觀點是:不希望或異常的能量轉(zhuǎn)移是傷亡事故的致因。即人受傷害的原因只能是某種能量向人體的轉(zhuǎn)移,而事故則是一種能量的不正?;虿黄谕尼尫?。能量按其形式可分為動能、勢能、熱能、電能、化學(xué)能、原子能、輻射能(包括離子輻射和非離子輻射)、聲能和生物能等。人受到傷害都可歸結(jié)為亡述一種或若干種能量的不正?;虿黄谕霓D(zhuǎn)移。在能量轉(zhuǎn)移論巾,把能量引起的傷害分為兩大類。能量轉(zhuǎn)移論
第一類傷害是由于施加了超過局部或全身性的損傷閩值的能量而產(chǎn)生的。人體各部分對每一種能量都有一個損傷閉值。當施加于人體的能量超過該閡值時,就會對人體造成損傷。大多數(shù)傷害均屬于此類傷害。例如,在工業(yè)生產(chǎn)中,一般都以36v為安全電壓,這就是說,在正常情況下,當人與電源接觸時,由干36v在人體所承受的困值之內(nèi),就不會造成傷害或傷害極其輕微;而對于220v電壓大大超過人體的閡值,與其接觸,輕則灼傷,或某些功能暫時性損傷,重則造成終身傷殘甚至死亡。第二類傷害則是由于影響局部或全身性能量交換引起的。譬如因機械因素或化學(xué)因素引起的窒息(如溺水、一氧化碳中毒等)。三、事故控制原理技術(shù)管理教育安全三、事故控制原理1、技術(shù)控制(物的狀態(tài))(1)消除危險(工藝選擇、不燃代可燃)(2)控制能量(限量、限速、限壓、限流)(3)選用可靠工藝技術(shù)、降低危險因素(4)提高設(shè)備可靠性(5)增加備用系統(tǒng)(供電線路、通風機、電動機、水泵)(6)用機器代替人(7)冗余系統(tǒng)(8)耐失誤設(shè)計(9)隔離(空間、時間、物理)(10)告警(視覺、聽覺、嗅覺、觸覺)三、事故控制原理技術(shù)控制的原則1、消除潛在危險2、降低潛在危險嚴重性3、屏蔽和隔離4、設(shè)置薄弱環(huán)節(jié)5、聯(lián)鎖6、距離、時間保護7、個體保護8、傳遞警告和禁止信息三、事故控制原理2、管理控制---要求必須怎么做
用各種規(guī)章制度、獎罰條例約束人的行為和自由,達到控制人的不安全行為,減少物的不安全狀態(tài),控制事故的目的。三、事故控制原理管理控制常用手段
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