心率管理與高血壓-PPT幻燈片

2013世界高血壓日呼吁健康心率管理5月17日是世界高血壓日2013年主題是“健康心跳，健康血壓”心率管理對于高血壓及冠心病患者的重要問題心率管理？高血壓患者，心率干預閾值？如何管理好高血壓患者的心率？?心率管理正常60-100bpm50-90bpm（AHA）靜息心率

理想HR60-75bpm運動心率

170-Age;老年（170-age）*0.9超過多少就要管？≥100bpm?≥90bpm≥80bpm≥75bpm目前，我國尚無標準。靜息心率是指在清醒、不活動的安靜狀態(tài)下，每分鐘心跳的次數(shù)。

歐美通常采用如下解釋

“Yourrestingheartrateisbestmeasuredwhenyoufirstwakeupinthemorningbeforeyourfeetleavethesheets.”晨峰現(xiàn)象VS清晨高血壓

《清晨血壓臨床管理中國專家指導建議》2014年第9期《中華心血管病雜志》晨峰現(xiàn)象夜間的最低血壓與清晨起床后的最高血壓的差值≥30mmHgAMBP清晨血壓清晨醒后的1h內(nèi)、服藥前、起床后2h或早晨6:00~10:00之間的血壓。清晨高血壓家庭檢測/AMBP≥135/85mmHg診室測量≥140/90mmHg心率增快預測正常血壓人群高血壓的發(fā)生p=0.0424一項研究納入了4331名正常人群，隨訪3年，對基線時的心率采取分層分析，結(jié)果顯示：隨著心率的增快，發(fā)生高血壓的比例逐漸增加。InoueT,etal.CircJ.2007;71(11):1755-60.原發(fā)性高血壓患者,靜息心率明顯增加魏玲，楊麗霞，郭傳明.高血壓雜志.2003;11(3):211-214.293例高血壓患者，平均年齡59.2歲，男156例，女性137例，測定其靜息心率、血糖、血脂及進行冠脈造影，并與正常對照組進行對照。結(jié)果顯示：原發(fā)性高血壓患者靜息心率顯著高于正常血壓者心率增快可預測高血壓患者心血管終點事件對VALUE研究的15245名高血壓患者進行了分析，評估心率增快是否可預測心血管終點事件。COX回歸分析基線心率每增加10次/分主要心血管終點的發(fā)生風險增加JuliusS,etal.JHypertens.2010;28(e-supplA):e234.靜息心率加快,增加高血壓患者的心血管及全因死亡率Framingham研究是一項為期36年的研究，研究跟蹤隨訪4530名患者，年齡35-74歲，收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg，不使用降壓藥物，統(tǒng)計患者的死亡率GillmanMW,etal.AmHeartJ.1993;125:1148-1154.死亡率（每千人/2年）心血管疾病死亡率全因死亡率心率（bpm）心率＞84次/分組，與心率＜65次/分組比較，有顯著統(tǒng)計學差異6050403020100<6565-7475-84>84冠心病死亡率心率增快的高血壓患者死亡率增加一項研究評估了歐洲收縮期高血壓試驗(Syst-Eur)中的老年人心率加快是否與死亡率增加具有相關(guān)性。納入了4682名基線收縮壓為160-219mmHg，舒張壓＜95mmHg的老年患者。隨機分為治療組和安慰劑組。PalatiniP,etal.ArchInternMed.2002;162(20):2313-2321.2293名安慰劑組患者全因死亡率Kaplan-Meier曲線隨機分組后的時間（年）有關(guān)系嗎---千絲萬縷心率管理成為高血壓患者降壓治療的新靶點高血壓患者的心率管理β受體阻滯劑

抑制交感神經(jīng)和RAAS激活降血壓β腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應用專家共識.中華心血管病雜志.2009;37(3):195-209吳學思.心率在心血管疾病中的意義.中華內(nèi)科雜志.2006;45(7):601-602.交感神經(jīng)激活促腎素釋放激活RAAS促抗利尿激素分泌導致水鈉潴留外周血管阻力增加心排血量增加高血壓Ⅹβ阻滯劑抑制交感神經(jīng)和RAAS激活心率是交感激活的“窗口”腎上腺素能受體阻滯劑

在心血管疾病中應用的專家共識2009.4廣譜抗心血管疾病的藥物！獨具“降”心---β阻劑

β阻劑尤其適合有心率增快（靜息心率≥75次/分）等交感活性增高表現(xiàn)的單純高血壓患者。高血壓合并冠心病在控制血壓的同時應減慢靜息心率至50～60次/分高血壓心衰所以患者應用β阻滯劑，而且需終身使用，除非有禁忌證或不能耐受。高血壓合并心房顫動（心室率快者）TheNobelPriceCommitteeinrecognitionofSirBlack’sworkdeclared1988β阻劑的分類和藥物動力學親脂性（辛醇溶劑/水中分配系數(shù)高）親水性（辛醇溶劑/水中分配系數(shù)低）1吸收

迅速被胃腸道吸收2代謝

肝臟代謝3半衰期短

4血液高峰水平的個體差異大,其治療劑量必需個體化5血腦屏障

在腦脊液/腦組織中含量高，幾分種內(nèi)便形成胃腸道吸收不全以原形或活性代謝產(chǎn)物從腎臟排泄；長血液藥物高峰水平的個體差異小,

在高血壓和心絞痛治療時的劑量范圍亦較小不易通過血-腦屏障故平衡出現(xiàn)較慢-中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用多：疲乏、睡眠紊亂、失眠和多夢等中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用少理想的β阻劑高β1受體選擇性高親脂性而無ISA長效制劑β阻劑的異質(zhì)性美托洛爾---脂溶性脂溶性β受體阻滯劑可穿透血腦屏障β受體阻滯劑進入中樞系統(tǒng)后，可發(fā)揮交感抑制作用KendallMJ,etal.AmJCardiol1997;80(9B):15J–19J.

藥物使用，你擔心什么？美托洛爾氯吡格雷CYP3A4辛伐他汀阿托伐他汀同在一個屋檐下，各行其道！獨特的結(jié)構(gòu)ZOK:每片均含有上千個球形微囊--微囊的表面為蛋白酶無法水解的聚合物薄膜，核心則為低溶解度的琥珀酸美托洛爾藥物平穩(wěn)的β1受體阻滯效應平穩(wěn)的β1受體阻滯效應倍他樂克?緩釋片24小時血藥濃度

維持在治療窗內(nèi)理想的選擇性β1受體阻滯劑，可有效減少對血糖、支氣管阻力等不良反應發(fā)生WikstrandJ.BasicResCardiol.2000;95(Suppl1):146-151.AbrahamssonB,etal.JClinPharmacol.1990;30(2Suppl):S46-54.AnderssonB,etal.Jcardiacfailure.2001;7:311-317.

美托洛爾緩釋片24小時控制運動心率12名健康受試者每天接受美托洛爾CR/ZOK50mg或安慰劑治療5天。WieselgrenI,etal.JClinPharmacol.1990;30(2Suppl):S28-S32.美托洛爾緩釋50mg安慰劑6121824時間（小時）美托洛爾顯著降低心率研究顯示：美托洛爾的劑量為100mg/天時24小時內(nèi)運動心率下降的最大值比劑量為50mg/天時更低，劑量為200mg/天時則進一步降低。WieselgrenI,etal.JClinPharmacol.1990;30(2Suppl):S28-S32.LuckerP,etal.JClinPharmacol.1990;30(2Suppl):S17-S27.MAPHY研究：

美托洛爾長期治療顯著降低高血壓患者心率及死亡率有效降低高血壓患者心率高血壓患者死亡率顯著下降利尿劑美托洛爾p=0.028WikstrandJetal.JAMA1988;259:1976-1982危險性降低22%MAPHY研究：國際多中心、分層、隨機、開放、對照研究中，3234例男性高血壓患者分別接受美托洛爾（平均劑量為174mg/d，n=1609）或利尿劑（氫氯噻嗪平均劑量46mg/d或芐氟噻嗪平均劑量4.4mg/d,n=1625）治療，中位隨訪4.2年。MAPHY研究：

美托洛爾長期治療顯著降低高血壓患者心血管事件MAPHY研究：國際多中心、分層、隨機、開放、對照研究中，3234例男性高血壓患者分別接受美托洛爾（平均劑量為174mg/d，n=1609）或利尿劑（氫氯噻嗪平均劑量46mg/d或芐氟噻嗪平均劑量4.4mg/d,n=1625）治療，中位隨訪4.2年。OlssonG,etal.AmJHypertens.1991Feb;4(2Pt1):151-8.WikstrandJ,etal.Hypertension1991:17:579-588.WikstrandJ,etal.JAMA1988;259:1976-1982.P=0.017P=0.001美托洛爾顯著降低心血管猝死美托洛爾顯著降低冠心病事件各劑量β受體阻滯劑24小時降壓幅度

與其他降壓藥相當LawMR,etal.BMJ2003,326:1427-1431一項薈萃分析納入354項隨機雙盲安慰劑對照的研究，分析5大類降壓藥物不同劑量時24小時的平均降壓幅度。美托洛爾全面降低高血壓伴心衰患者的死亡風險MERIT-HF研究：該研究是一項雙盲、隨機、對照研究，入選了歐洲13個國家和美國的3991名慢性心力衰竭患者，其中伴高血壓的亞組患者1747名。美托洛爾緩釋片的初始劑量為每日12.5/25mg，目標劑量為每日200mg，平均隨訪1年。HerlitzJ,etal.JCardiacFailure2002;8:8-14.禁忌證和慎用

《β受體阻滯劑在心血管疾病應用的專家共識》2009禁用或慎用于下列情況支氣管痙攣性哮喘癥狀性低血壓心動過緩或二度Ⅱ型以上房室傳導阻滯心衰伴顯著性鈉滯留需要大量利尿，以及血液動力學不穩(wěn)定需要靜脈應用正性肌力藥物等不過，對于絕大多數(shù)心血管病患者β阻滯劑治療利大干弊，合并無支氣管痙攣的COPD或外周血管疾病的心血管病患者，仍可從β阻滯劑治療中顯著獲益；糖尿病和下肢間歇性跛行也不是絕對禁忌癥走出認識誤區(qū)β受體阻滯劑與COPDβ受體阻滯劑與PADβ受體阻滯劑與性功能障礙

β受體阻滯劑與COPD慢性阻塞性肺?。–OPD）并不是β受體阻滯劑的禁忌證，相反，許多COPD患者由于合并冠心病或心力衰竭而應當使用β受體阻滯劑。

蘇格蘭一項回顧性隊列研究對5977例COPD患者平均隨訪4.35年，其中819例應用β受體阻滯劑。結(jié)果為，β受體阻滯劑使總死亡率降低22%（P＜0.001，圖1），對肺功能無不利影響，同時還顯著降低由于COPD惡化所致住院率和COPD相關(guān)死亡率。醫(yī)生不愿對外周動脈疾?。≒AD）患者處方β受體阻滯劑，原因是據(jù)稱在血管β2受體被阻斷后α1受體介導的縮血管作用相對增強，從而會加重肢體缺血。但該說法從未得到證實。

β受體阻滯劑與PAD一項前瞻性臨床研究納入128例有間歇性跛行癥狀的高血壓患者，隨機分組以奈比洛爾或美托洛爾緩釋片48周后，兩組患者的踝臂指數(shù)均顯著改善、絕對步行距離顯著增加（圖2），兩組的治療效益無顯著差異。β受體阻滯劑與性功能障礙性功能障礙與使用β受體阻滯劑之間的實際情況無論是否用藥，性功能障礙都是心血管病患者的常見癥狀；性功能障礙常與心理因素有關(guān)；β1受體阻滯劑引起性功能障礙的可能性不高于任何