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文檔簡介
性別男年齡
73歲職業(yè)退休維修工人
病史:患者于1995年4月9日因?yàn)闀炟仕偷矫绹ゼ痈绱髮W(xué)醫(yī)院急診科,患者一直處于平常的健康狀態(tài)中直到今天早晨他在排尿期間經(jīng)歷了一個(gè)意識的急性喪失。他跌倒而且擊中了他的頭左邊但是沒發(fā)生其他的損傷。他不能夠說清楚曾經(jīng)喪失意識多久,雖然他認(rèn)為它只有數(shù)秒。暈厥時(shí)沒有目擊者。他在事件之后沒有回憶起任何的先兆癥狀
,如心悸,胸痛,呼吸困難,頭痛,視覺的變化或異常的嗅覺或任何的意識錯(cuò)亂,以及大小便失禁。暈厥病例討論課件患者最近或以前都沒有勞力性呼吸困難,端坐呼吸,發(fā)作性的夜間呼吸困難,頭暈,麻木或無力,惡心,嘔吐,腹瀉,發(fā)燒,畏寒,咳嗽,腹痛,背痛或下肢跛行。在入院之前的一個(gè)月,患者已經(jīng)有過一段排尿性暈厥的相似經(jīng)歷,但是他沒有就醫(yī)。前一次暈厥也很快就清醒,之前無任何異常癥狀。暈厥病例討論課件既往有高血壓,慢性的心房纖顫,1983年發(fā)生一次腦血管意外沒有留下任何后遺癥,1992年因?yàn)槟c扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致腸梗阻接受外科手術(shù)治療。無吸煙,喝酒,或使用違禁藥物的嗜好。他之前未使用任何的處方或非處方藥物。家族史有動脈粥樣硬化史,他的母親和父親分別在60和70歲時(shí)死于心肌梗塞。
暈厥病例討論課件入院查體:T38.1℃P90bpmR18bpmBp160/88mmHg(雙上肢)Spo295%(呼吸室內(nèi)空氣)。神清合作。左邊的前額有一個(gè)小的擦傷和血腫。眼球運(yùn)動正常,鞏膜無黃染。雙瞳孔等大等圓,對光反射和調(diào)節(jié)反射正常。頸軟,Brudzinski's征(-)。無頸部腫塊和甲狀腺腫大。雙肺臟叩呈清音,呼吸音清晰。心尖搏動位于第六肋間左鎖骨中線外側(cè)處,心律絕對不規(guī)則,第一心音強(qiáng)弱不等。無額外的心音和震顫,站著或蹲下,Valsalva動作時(shí)均無心臟雜音。雙側(cè)頸動脈,橈動脈,股動脈,足背動脈搏動相等,無周圍血管征。腹平軟,肝脾不大,腸鳴音正常,無血管雜音。無杵狀指,皮膚蒼白,和下肢水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查步態(tài)正常,Romberg試驗(yàn)陰性。2到12組顱神經(jīng)無異常。無肌萎縮。肌力,肌張力正常。雙側(cè)腱反射正常,Babinski征(-)。入院查體:T38.1℃P90bpmR18bpmBp實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):血紅蛋白11g/dL(13.5-17.5),Hct33%(41-53),白細(xì)胞5.2*109/L(3.5-11),血小板221*109/L(133-333)。血生化:肌酐1.0mg/dL(0.5-1.4)尿素氮19mg/dL(7-20)Na140mmol/L(135-145)K3.5mmol/L(3.5-5.0)CL99mmol/L(95-105)血糖184mg/dL(60-140)心肌酶譜:CK25U/L(12-191),LDH239IU/L(116-245)。
心電圖:1,房顫,2,左室肥厚,3,ST-T改變考慮前壁心肌缺血。頭顱CT平掃:1,輕度腦萎縮,2,皮層下,腦室周圍白質(zhì),右內(nèi)囊前肢小血管白質(zhì)病。
入院診斷:暈厥原因待查:心源性?
暈厥病例討論課件胸片胸片心臟彩超心臟彩超心臟彩超心臟彩超心臟彩超心臟彩超心臟彩超心臟彩超暈厥病例討論課件最后診斷:A型亞急性胸主動脈夾層
暈厥病例討論課件臨床討論:患者因他的第二次排尿暈厥被送到診。兩次暈厥均未被目擊;因此,幫助鑒別暈厥為心源性還是神經(jīng)源性的決定性的細(xì)節(jié)都只能推斷出來?;颊邔κ录拿枋霾环习B性發(fā)作;沒有發(fā)作后的狀態(tài)和大小便失禁。急性腦血管病很少以意識的突然喪失出現(xiàn)。偶爾,雙側(cè)的頸動脈閉塞或單獨(dú)的的中腦梗塞以這樣的形式出現(xiàn)。腫瘤,硬腦膜下血腫或顱內(nèi)的出血均經(jīng)頭顱CT排除了。值得注意的是體格檢查缺乏神經(jīng)缺損表現(xiàn)。頭顱CT支持多發(fā)性腦梗塞,血管性癡呆可能。臨床討論:患者因他的第二次排尿暈厥被送到診。兩次暈厥均未被目患者有未控制的心血管疾病,持續(xù)的高血壓和緩慢性房顫。體格檢查、胸部x片和ECG均提示左心室的肥大,存在高血壓性心臟病。心電圖檢查缺乏心肌梗死的證據(jù)。體格檢查無異常的心音、雜音,或周圍血管檢查可提示的主動脈狹窄,左心室的流出道阻塞,二尖瓣狹窄,肺動脈狹窄或左房黏液瘤。他無血壓或脈搏的直立性變化的證據(jù)。他的暈厥可能是心律失常的結(jié)果??紤]到他已有的慢性房顫,緩慢性心律失?;蚩焖傩孕穆墒С?赡馨l(fā)生?;颊哂形纯刂频男难芗膊?持續(xù)的高血壓和緩慢性房顫。體格檢查最后,他的兩次排尿性暈厥提示可能為血管迷走神經(jīng)反射性。咳嗽或排尿可通過迷走亢引起心動過緩。暈厥的鑒別診斷還應(yīng)該包括頸動脈竇綜合征,主動脈夾層(與大血管受累或心包填塞有關(guān)),代謝紊亂(低血糖,過度換氣,中毒)和精神障礙(焦慮癥,驚恐障礙,抑郁癥和軀體化障礙)。最后,群體研究顯示仍然有30%-50%的暈厥的病因不能靠個(gè)人特征來確定。為了更好的確定病史和體查提示的高血壓性心臟病,進(jìn)行了經(jīng)胸的超聲心動圖檢查。并且進(jìn)行了電生理學(xué)會診。
最后,他的兩次排尿性暈厥提示可能為血管迷走神經(jīng)反射性。咳嗽電生理學(xué)評估:如果為孤立的排尿性暈厥發(fā)生,而且患者無心臟疾病的證據(jù),那么糾正潛在的可逆性發(fā)病因素,如脫水或過度的藥物治療而缺乏密切的臨床追蹤通常都是必需的。如果有證據(jù)表明存在結(jié)構(gòu)性心臟病,這時(shí)即便是單純的暈厥,盡管與排尿相關(guān),仍應(yīng)優(yōu)先考慮心源性暈厥。那些有結(jié)構(gòu)性心臟病或多次發(fā)作的排尿性暈厥可能受益于電生理檢查來澄清暈厥的潛在機(jī)制。最后,存在的心房顫動,尤其如果為陣發(fā)性的,可能與病竇綜合征有關(guān)。因此,在這個(gè)患者中竇房結(jié)和[或]房室結(jié)功能障礙是應(yīng)該注意的暈厥的其它可能因素。
電生理學(xué)評估:如果為孤立的排尿性暈厥發(fā)生,而且患者無心臟疾病臨床評論:患者表現(xiàn)為非典型的急性主動脈夾層在很多方面值得注意。首先,他以暈厥為主要表現(xiàn)。患者的暈厥似乎與在高血壓心臟病和心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病的基礎(chǔ)上由于排尿誘導(dǎo)的血管迷走神經(jīng)反應(yīng)相關(guān)。暈厥通常與夾層破入心包導(dǎo)致心包填塞有關(guān),偶爾與夾層破入左胸導(dǎo)致血胸有關(guān)。除此之外,急性的心包的擴(kuò)張可能增加副交感的興奮可引起主動脈夾層發(fā)生心包填塞時(shí)的致命性的緩慢心律失常。更為少見的是,暈厥可發(fā)生在由于主動脈夾層累及大血管導(dǎo)致其栓塞,常伴有嚴(yán)重的神經(jīng)損害。在心導(dǎo)管術(shù)檢查和外科手術(shù)中發(fā)現(xiàn),夾層沒有累及大血管。臨床評論:患者表現(xiàn)為非典型的急性主動脈夾層在很多方面值得注意其次,該患者表現(xiàn)為無痛的主動脈夾層。在最近的系列報(bào)道中,無痛的主動脈夾層發(fā)生于10%-15%的病例中。通常,主動脈夾層的疼痛非常具有特征性;它時(shí)常被描述為撕裂樣,起初就非常嚴(yán)重,為持續(xù)而難以忍受的,惡兆地疼痛,部位隨夾層的擴(kuò)展而移動。在一個(gè)臨床回顧性分析中,235個(gè)主動脈夾層患者中,有33個(gè)無癥狀的患者;這些患者中,19個(gè)缺乏體查的重要發(fā)現(xiàn),并且均為慢性夾層;沒有無痛的急性主動脈夾層的報(bào)道;2例伴有精神損害。產(chǎn)生主動脈夾層疼痛的機(jī)制是推測性的。其次,該患者表現(xiàn)為無痛的主動脈夾層。在最近的系列報(bào)道中,無痛第三,患者急診室胸部x片顯示不伴有縱隔增寬的主動脈扭曲。在90%主動脈夾層的患者中,胸部x片顯示縱膈的異常,典型的為主動脈輪廓增寬。其他的x線發(fā)現(xiàn)包括主動脈球的鈣化,伴內(nèi)緣和外緣的大于1cm的分離,雙重密度影,或主動脈凸出。作為比較的先前的X片時(shí)常相當(dāng)有幫助。此患者沒有額外的X線的發(fā)現(xiàn)。在暈厥的常規(guī)評價(jià)中,因?yàn)榻Y(jié)構(gòu)性心臟病的發(fā)現(xiàn)可能幫助指導(dǎo)進(jìn)一步的診斷和治療,常常應(yīng)做超聲心動圖檢查第三,患者急診室胸部x片顯示不伴有縱隔增寬的主動脈扭曲。最后,此患者的胸主動脈夾層被發(fā)現(xiàn)非常易碎和手術(shù)無法修復(fù)。這個(gè)夾層可能是亞急性的,組織切片顯示急性和亞急性的變化。這個(gè)主動脈夾層極端的脆弱使手術(shù)修補(bǔ)在技術(shù)上非常困難?;颊咦罱K死于無法控制的出血。手術(shù)死亡的獨(dú)立預(yù)測因素包括心包填塞,腎功能障礙,內(nèi)臟的局部缺血,和延遲手術(shù)。最近的手術(shù)死亡率保持在10%。在我們的患者中,A型主動脈夾層伴主動脈返流和心包積液促使了我們立即進(jìn)行外科修復(fù)。最后,此患者的胸主動脈夾層被發(fā)現(xiàn)非常易碎和手術(shù)無法修復(fù)。這個(gè)急性主動脈夾層具有極高的死亡率除非發(fā)生后進(jìn)行緊急地外科處理。只有一半的病例作出正確的死前診斷,因此臨床上必需給予高度重視。診斷可以通過多種檢查獲得;經(jīng)食道超聲心動圖可提供最快的速度而兼顧安全性和準(zhǔn)確度。最后,一旦急性A型主動脈夾層的診斷被確立,患者應(yīng)該盡快送到手術(shù)室手術(shù)。急性主動脈夾層具有極高的死亡率除非發(fā)生后進(jìn)行緊急地外科處理。性別男年齡
73歲職業(yè)退休維修工人
病史:患者于1995年4月9日因?yàn)闀炟仕偷矫绹ゼ痈绱髮W(xué)醫(yī)院急診科,患者一直處于平常的健康狀態(tài)中直到今天早晨他在排尿期間經(jīng)歷了一個(gè)意識的急性喪失。他跌倒而且擊中了他的頭左邊但是沒發(fā)生其他的損傷。他不能夠說清楚曾經(jīng)喪失意識多久,雖然他認(rèn)為它只有數(shù)秒。暈厥時(shí)沒有目擊者。他在事件之后沒有回憶起任何的先兆癥狀
,如心悸,胸痛,呼吸困難,頭痛,視覺的變化或異常的嗅覺或任何的意識錯(cuò)亂,以及大小便失禁。暈厥病例討論課件患者最近或以前都沒有勞力性呼吸困難,端坐呼吸,發(fā)作性的夜間呼吸困難,頭暈,麻木或無力,惡心,嘔吐,腹瀉,發(fā)燒,畏寒,咳嗽,腹痛,背痛或下肢跛行。在入院之前的一個(gè)月,患者已經(jīng)有過一段排尿性暈厥的相似經(jīng)歷,但是他沒有就醫(yī)。前一次暈厥也很快就清醒,之前無任何異常癥狀。暈厥病例討論課件既往有高血壓,慢性的心房纖顫,1983年發(fā)生一次腦血管意外沒有留下任何后遺癥,1992年因?yàn)槟c扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致腸梗阻接受外科手術(shù)治療。無吸煙,喝酒,或使用違禁藥物的嗜好。他之前未使用任何的處方或非處方藥物。家族史有動脈粥樣硬化史,他的母親和父親分別在60和70歲時(shí)死于心肌梗塞。
暈厥病例討論課件入院查體:T38.1℃P90bpmR18bpmBp160/88mmHg(雙上肢)Spo295%(呼吸室內(nèi)空氣)。神清合作。左邊的前額有一個(gè)小的擦傷和血腫。眼球運(yùn)動正常,鞏膜無黃染。雙瞳孔等大等圓,對光反射和調(diào)節(jié)反射正常。頸軟,Brudzinski's征(-)。無頸部腫塊和甲狀腺腫大。雙肺臟叩呈清音,呼吸音清晰。心尖搏動位于第六肋間左鎖骨中線外側(cè)處,心律絕對不規(guī)則,第一心音強(qiáng)弱不等。無額外的心音和震顫,站著或蹲下,Valsalva動作時(shí)均無心臟雜音。雙側(cè)頸動脈,橈動脈,股動脈,足背動脈搏動相等,無周圍血管征。腹平軟,肝脾不大,腸鳴音正常,無血管雜音。無杵狀指,皮膚蒼白,和下肢水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查步態(tài)正常,Romberg試驗(yàn)陰性。2到12組顱神經(jīng)無異常。無肌萎縮。肌力,肌張力正常。雙側(cè)腱反射正常,Babinski征(-)。入院查體:T38.1℃P90bpmR18bpmBp實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):血紅蛋白11g/dL(13.5-17.5),Hct33%(41-53),白細(xì)胞5.2*109/L(3.5-11),血小板221*109/L(133-333)。血生化:肌酐1.0mg/dL(0.5-1.4)尿素氮19mg/dL(7-20)Na140mmol/L(135-145)K3.5mmol/L(3.5-5.0)CL99mmol/L(95-105)血糖184mg/dL(60-140)心肌酶譜:CK25U/L(12-191),LDH239IU/L(116-245)。
心電圖:1,房顫,2,左室肥厚,3,ST-T改變考慮前壁心肌缺血。頭顱CT平掃:1,輕度腦萎縮,2,皮層下,腦室周圍白質(zhì),右內(nèi)囊前肢小血管白質(zhì)病。
入院診斷:暈厥原因待查:心源性?
暈厥病例討論課件胸片胸片心臟彩超心臟彩超心臟彩超心臟彩超心臟彩超心臟彩超心臟彩超心臟彩超暈厥病例討論課件最后診斷:A型亞急性胸主動脈夾層
暈厥病例討論課件臨床討論:患者因他的第二次排尿暈厥被送到診。兩次暈厥均未被目擊;因此,幫助鑒別暈厥為心源性還是神經(jīng)源性的決定性的細(xì)節(jié)都只能推斷出來?;颊邔κ录拿枋霾环习B性發(fā)作;沒有發(fā)作后的狀態(tài)和大小便失禁。急性腦血管病很少以意識的突然喪失出現(xiàn)。偶爾,雙側(cè)的頸動脈閉塞或單獨(dú)的的中腦梗塞以這樣的形式出現(xiàn)。腫瘤,硬腦膜下血腫或顱內(nèi)的出血均經(jīng)頭顱CT排除了。值得注意的是體格檢查缺乏神經(jīng)缺損表現(xiàn)。頭顱CT支持多發(fā)性腦梗塞,血管性癡呆可能。臨床討論:患者因他的第二次排尿暈厥被送到診。兩次暈厥均未被目患者有未控制的心血管疾病,持續(xù)的高血壓和緩慢性房顫。體格檢查、胸部x片和ECG均提示左心室的肥大,存在高血壓性心臟病。心電圖檢查缺乏心肌梗死的證據(jù)。體格檢查無異常的心音、雜音,或周圍血管檢查可提示的主動脈狹窄,左心室的流出道阻塞,二尖瓣狹窄,肺動脈狹窄或左房黏液瘤。他無血壓或脈搏的直立性變化的證據(jù)。他的暈厥可能是心律失常的結(jié)果。考慮到他已有的慢性房顫,緩慢性心律失?;蚩焖傩孕穆墒С?赡馨l(fā)生?;颊哂形纯刂频男难芗膊?持續(xù)的高血壓和緩慢性房顫。體格檢查最后,他的兩次排尿性暈厥提示可能為血管迷走神經(jīng)反射性??人曰蚺拍蚩赏ㄟ^迷走亢引起心動過緩。暈厥的鑒別診斷還應(yīng)該包括頸動脈竇綜合征,主動脈夾層(與大血管受累或心包填塞有關(guān)),代謝紊亂(低血糖,過度換氣,中毒)和精神障礙(焦慮癥,驚恐障礙,抑郁癥和軀體化障礙)。最后,群體研究顯示仍然有30%-50%的暈厥的病因不能靠個(gè)人特征來確定。為了更好的確定病史和體查提示的高血壓性心臟病,進(jìn)行了經(jīng)胸的超聲心動圖檢查。并且進(jìn)行了電生理學(xué)會診。
最后,他的兩次排尿性暈厥提示可能為血管迷走神經(jīng)反射性。咳嗽電生理學(xué)評估:如果為孤立的排尿性暈厥發(fā)生,而且患者無心臟疾病的證據(jù),那么糾正潛在的可逆性發(fā)病因素,如脫水或過度的藥物治療而缺乏密切的臨床追蹤通常都是必需的。如果有證據(jù)表明存在結(jié)構(gòu)性心臟病,這時(shí)即便是單純的暈厥,盡管與排尿相關(guān),仍應(yīng)優(yōu)先考慮心源性暈厥。那些有結(jié)構(gòu)性心臟病或多次發(fā)作的排尿性暈厥可能受益于電生理檢查來澄清暈厥的潛在機(jī)制。最后,存在的心房顫動,尤其如果為陣發(fā)性的,可能與病竇綜合征有關(guān)。因此,在這個(gè)患者中竇房結(jié)和[或]房室結(jié)功能障礙是應(yīng)該注意的暈厥的其它可能因素。
電生理學(xué)評估:如果為孤立的排尿性暈厥發(fā)生,而且患者無心臟疾病臨床評論:患者表現(xiàn)為非典型的急性主動脈夾層在很多方面值得注意。首先,他以暈厥為主要表現(xiàn)。患者的暈厥似乎與在高血壓心臟病和心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病的基礎(chǔ)上由于排尿誘導(dǎo)的血管迷走神經(jīng)反應(yīng)相關(guān)。暈厥通常與夾層破入心包導(dǎo)致心包填塞有關(guān),偶爾與夾層破入左胸導(dǎo)致血胸有關(guān)。除此之外,急性的心包的擴(kuò)張可能增加副交感的興奮可引起主動脈夾層發(fā)生心包填塞時(shí)的致命性的緩慢心律失常。更為少見的是,暈厥可發(fā)生在由于主動脈夾層累及大血管導(dǎo)致其栓塞,常伴有嚴(yán)重的神經(jīng)損害。在心導(dǎo)管術(shù)檢查和外科手術(shù)中發(fā)現(xiàn),夾層沒有累及大血管。臨床評論:患者表現(xiàn)為非典型的急性主動脈夾層在很多方面值得注意其次,該患者表現(xiàn)為無痛的主動脈夾層。在最近的系列報(bào)道中,無痛的主動脈夾層發(fā)生于10%-15%的病例中。通常,主動脈夾層的疼痛非常具有特征性;它時(shí)常被描述為撕裂樣,起初就非常嚴(yán)重,為持續(xù)而難以忍受的,惡兆地疼痛,部位隨夾層的擴(kuò)展而移動。在一個(gè)臨床回顧性分析中,235個(gè)主動脈夾層患者中,有33個(gè)無癥狀的患者;這些患者中
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