2022年醫(yī)學(xué)專題-心血管手術(shù)中血液保護(hù)的研究

心血管手術(shù)中血液(xuèyè)保護(hù)的研究第一頁，共三十一頁。心血管手術(shù)輸血(shūxuè)特點(diǎn)輸血指征具體血液保護(hù)措施第二頁，共三十一頁。體外循環(huán)對凝血系統(tǒng)(xìtǒng)的影響物理損傷：機(jī)械碾壓，濾器，吸引器等損傷RBC－ADP釋放，激活(jīhuó)血小板和炎性反應(yīng)纖溶系統(tǒng)激活，進(jìn)而激活血小板血小板數(shù)量減少、功能異常，包括機(jī)械損傷和被激活血液稀釋（Ⅴ因子5%～20%,其他凝血因子10%～40%）炎性反應(yīng)肝素中和不足和魚精蛋白過量低溫，深低溫心血管手術(shù)(shǒushù)輸血的特點(diǎn)第三頁，共三十一頁。15%～20%的病人占用了80%的血液(xuèyè)資源輸血“高危”病人1)高齡（>70歲）；2)術(shù)前貧血；3)體重小于50kg；4)急診手術(shù)；5)術(shù)前未?？鼓帲?)凝血異常；7)再次手術(shù)；8)復(fù)雜手術(shù)（血管手術(shù)，聯(lián)合手術(shù)等）；9)合并疾?。喝缧脑葱孕菘耍溲孕乃?，左室功能低下，肝、腎功能不全，糖尿病等。第四頁，共三十一頁。阜外醫(yī)院2008年用血量總結(jié)(zǒngjié)2008年2007年增加值增加％紅細(xì)胞（U）2.6萬1.8萬0.8萬42%血漿（100ml/袋）3.1萬2.2萬0.9萬44%血小板（U）1973140456941%平均每例RBC（U）3.42.60.8232%第五頁，共三十一頁。2008年輸血增加(zēngjiā)的原因分析抑肽酶停用大血管手術(shù)增加(zēngjiā)<1歲的嬰兒手術(shù)增加（400余例）二次開胸止血術(shù)增加（158/70例)第六頁，共三十一頁。阜外心血管病醫(yī)院節(jié)約(jiéyuē)用血操作規(guī)程（節(jié)選）第七頁，共三十一頁。輸血(shūxuè)指征紅細(xì)胞新鮮(xīnxiān)冰凍血漿（FFP）血小板第八頁，共三十一頁。輸用紅細(xì)胞指征

－提高(tígāo)血液攜氧能力血紅蛋白<80g/L危重病人和年齡大于70歲，<90g/L任何病人圍術(shù)期血紅蛋白穩(wěn)定(wěndìng)在100g/L，不需輸入紅細(xì)胞注意事項(xiàng)：紅細(xì)胞應(yīng)該在發(fā)出后30min內(nèi)開始輸用（4h），否則應(yīng)該在2～6℃冰箱保存第九頁，共三十一頁。輸用FFP指征

－補(bǔ)充(bǔchōng)凝血因子⑴ 凝血酶原時間（PT）>正常1.5倍，激活部分凝血活酶時間（aPPT）＞正常2倍，創(chuàng)面彌漫性滲血⑵ 大量輸入庫存全血或濃縮紅細(xì)胞后（出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量(róngliàng)，70ml/kg）⑶ 血液回收洗滌量過大時(成品血大于1000ml)第十頁，共三十一頁。⑷ 緊急對抗華法林的抗凝血作用（5~8ml/kg）⑸ 抗凝血酶III缺乏引起肝素耐藥者⑹ 術(shù)后病人出血超過2ml/kg連續(xù)(liánxù)2小時，在排除外科活動出血和肝素殘余作用后，并要求有PT或APTT結(jié)果第十一頁，共三十一頁。輸入FFP10～15ml/kg可使凝血因子提高約30％，具有改善(gǎishàn)止血作用FFP不能用于擴(kuò)充血容量和提高血漿蛋白注意事項(xiàng)：FFP要求在解凍后30分鐘內(nèi)輸給病人，否則應(yīng)該在2℃～6℃冰箱保存第十二頁，共三十一頁。輸用血小板指征血小板計(jì)數(shù)低于50×109/LCPB時間較長（>6小時）、再次心臟手術(shù)、大血管手術(shù)及可能需要大量輸血的病人，即使術(shù)前血小板計(jì)數(shù)和功能(gōngnéng)正常，亦可考慮（非必須）準(zhǔn)備血小板術(shù)中發(fā)生難以控制滲血，并確定或高度懷疑存在血小板功能障礙者（如使用氯吡格雷、阿斯匹林，以及長時間CPB)第十三頁，共三十一頁。如血小板減少是由于血小板破壞(pòhuài)增加（如肝素誘發(fā)的血小板減少癥，特發(fā)性血小板減少性紫癜，血栓形成性血小板減少性紫癜），輸注血小板無效注意事項(xiàng)：血小板應(yīng)在20℃～24℃之間振蕩保存，在魚精蛋白中和肝素后輸注，病情允許情況下，盡可能快速輸入第十四頁，共三十一頁。WHO－臨床醫(yī)師(yīshī)決定輸血前選項(xiàng)希望病人臨床情況得到怎樣改善？能否減少失血以減少此患者輸血？在決定輸血前是否應(yīng)給予其他治療？擴(kuò)容為此患者輸血的臨床或?qū)嶒?yàn)室指征？輸注現(xiàn)有血液感染HIV，HCV等風(fēng)險多大？為此患者輸血益處多于風(fēng)險嗎？發(fā)生急性輸血反應(yīng)，有合格人員監(jiān)測、治療？已在病例和輸血申請單中記錄決定輸血的理由？如果此血輸給我自己(zìjǐ)或我的孩子，會接受嗎？第十五頁，共三十一頁。血液(xuèyè)保護(hù)措施術(shù)前凝血狀態(tài)評估：出血病史，凝血病，貧血，停用影響(yǐngxiǎng)凝血的藥物（華發(fā)林，波立維，阿斯匹林等）識別“出血高危病人”，應(yīng)用最高級別血液保護(hù)措施第十六頁，共三十一頁。維持(wéichí)合適麻醉深度，術(shù)中BP<120mmHg（腦缺血病人除外）介入性穿刺時避免血液丟失減少診斷性失血：合理安排抽血次數(shù)，減少抽血量血液回收機(jī)（Cellsaver）的應(yīng)用：從切皮至縫皮術(shù)中急性等容血液稀釋第十七頁，共三十一頁。CPB手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗纖溶藥：氨甲環(huán)酸，總劑量30mg/kg。10mg/kgCPB前靜脈注射，10mg/kg加入體外循環(huán)預(yù)充液中，10mg/kg持續(xù)(chíxù)靜脈滴注至手術(shù)結(jié)束。合理的肝素抗凝和拮抗CPB中充分抗凝CPB后充分拮抗肝素的殘余作用（術(shù)后6小時內(nèi)）第十八頁，共三十一頁。外科醫(yī)師加強(qiáng)止血技術(shù)和責(zé)任心，努力減少(jiǎnshǎo)術(shù)中和術(shù)后出血嚴(yán)格執(zhí)行二次開胸止血指征：術(shù)后早期突發(fā)大量出血（10ml/kg/h以上,或8ml/kg連續(xù)2h）、縱隔胸腔引流血液≥5ml/kg/h連續(xù)3小時以及心包填塞等其他需要開胸止血的情況，應(yīng)立即行開胸止血術(shù)。第十九頁，共三十一頁。建議CPB使用膜式氧合器CPB中適度血液稀釋（Hct18%～25％）超濾技術(shù)(jìshù)：術(shù)前充血性心衰，術(shù)中血液稀釋過度CPB機(jī)器余血回輸注意病人體溫，>36℃第二十頁，共三十一頁。術(shù)后ICU醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握并監(jiān)督外科醫(yī)師遵守二次開胸和輸血指征。術(shù)后ICU應(yīng)創(chuàng)造條件開展引流血的回收工作。對術(shù)后早期失血多的病人(bìngrén)（術(shù)后6小時內(nèi)縱隔心包出血量達(dá)到或超過600ml），在保證無菌的前提下，回收失血，經(jīng)洗滌后回輸給病人。第二十一頁，共三十一頁。圍術(shù)期應(yīng)用血栓彈力圖（TEG）診斷和評估病人的凝血狀態(tài)，指導(dǎo)(zhǐdǎo)異常出血的治療和成分輸血第二十二頁，共三十一頁。凝血檢測(jiǎncè)能看到什么?TEGAnalysisaPTTACTPTPlateletTestsFbg第二十三頁，共三十一頁。TEG圖形(túxíng)的意義凝血因子纖維蛋白(xiānwéidànbái)原血小板聚集(jùjí)功能纖維蛋白溶解第二十四頁，共三十一頁。2009年上半年

阜外醫(yī)院心外科血液制品用量及趨勢(qūshì)第二十五頁，共三十一頁。第二十六頁，共三十一頁。2009年1~5月份(yuèfèn)平均每例手術(shù)紅細(xì)胞和血漿用量第二十七頁，共三十一頁。2009年1~5月份平均(píngjūn)每例手術(shù)紅細(xì)胞用量（與2008年比較）第二十八頁，共三十一頁。2009年1~5月份平均每例手術(shù)血漿(xuèjiāng)用量（與2008年比較）第二十九頁，共三十一頁。Thankyou

foryourattention!第三十頁，共三十一頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)心血管手術(shù)中血液保護(hù)的研究。纖溶系統(tǒng)激活，進(jìn)而激活血小板。血液稀釋（Ⅴ因子5%～20%,其他凝