2022年醫(yī)學(xué)專題-.1營養(yǎng)風(fēng)險篩查與評估

第三章臨床營養(yǎng)(yíngyǎng)基礎(chǔ)

第1節(jié)營養(yǎng)(yíngyǎng)風(fēng)險篩查與營養(yǎng)(yíngyǎng)

狀況評估預(yù)防(yùfáng)醫(yī)學(xué)教研室第一頁，共三十八頁。2營養(yǎng)不良

營養(yǎng)不良是指能量、蛋白質(zhì)和其他營養(yǎng)素失衡引起的一種的營養(yǎng)狀況，可對組織機體的形態(tài)（體型、體格大小和人體組成）、機體功能和臨床結(jié)局產(chǎn)生可觀察到的不良影響。蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良營養(yǎng)過剩

營養(yǎng)不足微量營養(yǎng)素失衡（老年人和急、慢性疾病(jíbìng)患者中較為普遍，營養(yǎng)狀況良好及肥胖者也可發(fā)生）第二頁，共三十八頁。3營養(yǎng)(yíngyǎng)過剩與營養(yǎng)(yíngyǎng)不足第三頁，共三十八頁。4概念：營養(yǎng)風(fēng)險指與營養(yǎng)因素有關(guān)的不良結(jié)局參數(shù)增加(zēngjiā)的風(fēng)險。不良結(jié)局包括并發(fā)癥、住院時間和住院費用。營養(yǎng)風(fēng)險篩查:發(fā)現(xiàn)有風(fēng)險的患者,當(dāng)給予這些患者營養(yǎng)支持時臨床結(jié)局將明顯得到改善工具：50余種美國ASPEN指南推薦主觀全面評定-SGA

歐洲ESPEN指南推薦營養(yǎng)風(fēng)險評分NRS2002營養(yǎng)不良風(fēng)險(fēngxiǎn)與篩查第四頁，共三十八頁。5NRS2002營養(yǎng)(yíngyǎng)風(fēng)險篩查綜合評分+年齡原發(fā)疾病體質(zhì)指數(shù)3月內(nèi)體重變化一周飲食變化第五頁，共三十八頁。6篩查項目是否1BMI<20.5?2患者在過去3個月有體重下降嗎？3患者在過去的1周內(nèi)有攝食減少嗎？4患者有嚴(yán)重疾病嗎（如ICU治療）？是：如果以上任一問題回答“是”，則直接進(jìn)入第二步營養(yǎng)監(jiān)測。否：如果所有的問題回答“否”，應(yīng)每周重復(fù)調(diào)查1次。比如患者計劃接受腹部大手術(shù)治療，可以進(jìn)行預(yù)防性的營養(yǎng)支持(zhīchí)計劃，能夠減少發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險。第一步：首次(shǒucì)營養(yǎng)篩查第六頁，共三十八頁。7營養(yǎng)狀態(tài)受損疾病的嚴(yán)重程度沒有

0分正常營養(yǎng)狀態(tài)沒有

0分正常營養(yǎng)需要量輕度

1分3個月內(nèi)體重丟失>5%或食物攝入比正常需要量低25%50％。輕度

1分需要量輕度提高：髖關(guān)節(jié)骨折，慢性疾病有急性并發(fā)癥者:肝硬化＊，COPD＊，血液透析，糖尿病，一般腫瘤患者中度

2分一般情況差或2個月內(nèi)體重丟失>5%或者食物攝入比正常需要量低50%75％。中度

2分需要量中度增加：腹部大手術(shù)＊，卒中＊，重度肺炎，血液惡性腫瘤重度

3分BMI<18.5且一般情況差或1個月內(nèi)體重丟失>5%（或3個月體重下降15％）或者前一周食物攝入比正常需要量低75%100％。重度

3分需要量明顯增加：顱腦損傷＊，骨髓移植，大于APACHE10分的ICU患者分值＋分值＝總分年齡

超過70歲者總分加1分（即年齡調(diào)整后總分值）

總評分計算方法：疾病嚴(yán)重程度評分+營養(yǎng)狀態(tài)受損評分＋年齡評分￥。第二步：第二次營養(yǎng)(yíngyǎng)篩查第七頁，共三十八頁。8通過評分中對于疾病嚴(yán)重(yánzhòng)程度的定義1分：慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院治療。病人虛弱但不需臥床。蛋白質(zhì)需要量略有增加，但可以通過口服和補充來彌補。2分：患者需要臥床，如腹部大手術(shù)后，蛋白質(zhì)需要量相應(yīng)增加，但大多數(shù)人仍可以通過人工營養(yǎng)得到恢復(fù)。3分：患者在加強病房中靠機械(jīxiè)通氣支持，蛋白質(zhì)需要量增加而且不能被人工營養(yǎng)支持所彌補，但是通過人工營養(yǎng)可以使蛋白質(zhì)分解和氮丟失明顯減少。第八頁，共三十八頁。9NRS營養(yǎng)風(fēng)險(fēngxiǎn)篩查結(jié)果結(jié)論：總分值3分：患者處于營養(yǎng)風(fēng)險(fēngxiǎn)，開始制定營養(yǎng)治療計劃?？偡种?lt;3分：每周復(fù)查營養(yǎng)風(fēng)險篩查。第九頁，共三十八頁。10NRS2002風(fēng)險(fēngxiǎn)篩查優(yōu)點根據(jù)150個臨床對照研究分析的結(jié)果(jiēguǒ)制定ESPEN2002指南前瞻臨床干預(yù)研究證實簡單易行(3個項目)快速(5分鐘)第十頁，共三十八頁。11營養(yǎng)風(fēng)險的評估確定與腸外營養(yǎng)有關(guān)的并發(fā)癥的出現(xiàn)（如局部/系統(tǒng)感染，傷口愈合不好，吻合口開裂住院時間變長）不是評價病人的營養(yǎng)狀態(tài)沒有出現(xiàn)營養(yǎng)不良的指征，但有出現(xiàn)營養(yǎng)不良的預(yù)測指標(biāo)×第十一頁，共三十八頁。12臨床?？芅RS2002適用率（%）營養(yǎng)不良（%）營養(yǎng)不良風(fēng)險（%）普外99.712.429.0呼吸95.020.537.9消化95.827.246.8腎內(nèi)95.130.043.0神經(jīng)86.711.337.8總計/平均95.718.738.6國內(nèi)住院患者營養(yǎng)(yíngyǎng)風(fēng)險中國臨床(línchuánɡ)營養(yǎng)雜志2006,14:263第十二頁，共三十八頁。13人體測量生化及實驗室檢查綜合評價指標(biāo)人體組分檢查臨床檢查營養(yǎng)狀況評估(pínɡɡū)第十三頁，共三十八頁。1.調(diào)查內(nèi)容飲食習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)、食物頻率、膳食攝入量及計算出每天能量和所需要各種營養(yǎng)素的攝入量，以及各種營養(yǎng)素之間的相互比例(bǐlì)關(guān)系。2.調(diào)查方法稱重法記賬法詢問法化學(xué)分析法營養(yǎng)評估—膳食(shànshí)調(diào)查第十四頁，共三十八頁。3.調(diào)查結(jié)果與評價食物是否(shìfǒu)多樣三大供能營養(yǎng)素能力分配比例是否恰當(dāng)，三餐供能分配是否合理蛋白質(zhì)、脂肪的食物來源是否合理營養(yǎng)評估(pínɡɡū)—膳食調(diào)查第十五頁，共三十八頁。16體重身高體質(zhì)指數(shù)皮褶厚度與臂圍營養(yǎng)評估—人體(réntǐ)測量第十六頁，共三十八頁。17營養(yǎng)評價—人體(réntǐ)測量體重：過度降低或增加可視為營養(yǎng)不良

６個月１０％１個月５％理想(lǐxiǎng)體重的±20%體質(zhì)指數(shù)（ＢＭＩ）

＝體重／［身高（米）］２皮褶厚度（ＴＳＦ）

代表體內(nèi)脂肪儲備量上臂肌圍（AMC）上臂中點周徑（cm）—3.14*TSF(mm)營養(yǎng)(yíngyǎng)評估—人體測量第十七頁，共三十八頁。二、人體(réntǐ)測量1.皮褶厚度皮下脂肪約占總脂肪的50%，通過皮下脂肪的含量(hánliàng)的測定可推算體脂含量(hánliàng)。臨床上常用皮褶厚度估計皮下脂肪含量的情況，并作為評價能量攝入或肥胖的指標(biāo)。第十八頁，共三十八頁。皮褶厚度(hòudù)WHO推薦測：臍旁、肩胛(jiānjiǎ)下和三頭肌瘦 中等 肥胖男﹤10mm 10~40mm﹥40mm女﹤20mm20~50mm﹥50mm第十九頁，共三十八頁。皮褶厚度(hòudù)第二十頁，共三十八頁。皮褶厚度(hòudù)第二十一頁，共三十八頁。測量儀的卡鉗的卡口連線與皮褶走向垂直，測量皮褶捏提點下方1厘米(límǐ)處的厚度。右上臂肩峰后面(hòumian)與鷹嘴連線中點處。沿上肢長軸方向縱向捏提皮褶。(1)上臂部測量點肩峰(jiānfēnɡ)鷹嘴第二十二頁，共三十八頁。右肩胛骨下角下方1厘米(límǐ)處。與脊柱成450方向捏提皮褶。(2)肩胛(jiānjiǎ)部★肩胛(jiānjiǎ)下角第二十三頁，共三十八頁。臍水平線與右鎖骨中線(zhōngxiàn)交界處。沿軀干長軸方向縱向捏提皮褶。(3)腹部(fùbù)皮褶臍水平線鎖骨(suǒgǔ)中線第二十四頁，共三十八頁。25營養(yǎng)(yíngyǎng)評價—人體測量體重：過度降低或增加可視為營養(yǎng)不良

６個月１０％１個月５％理想(lǐxiǎng)體重的±20%體質(zhì)指數(shù)（ＢＭＩ）

＝體重／［身高（米）］２皮褶厚度（ＴＳＦ）

代表體內(nèi)脂肪儲備量上臂肌圍（AMC）上臂中點周徑（cm）—3.14*TSF(mm)營養(yǎng)評估(pínɡɡū)—人體測量第二十五頁，共三十八頁。26營養(yǎng)評估(pínɡɡū)—臨床檢查病史(bìnɡshǐ)采集第二十六頁，共三十八頁。第二十七頁，共三十八頁。284231營養(yǎng)成分的血液濃度營養(yǎng)代謝產(chǎn)物的測定吸收代謝相關(guān)酶活性頭發(fā)指甲中營養(yǎng)素臨床應(yīng)用較多的是血清蛋白測定營養(yǎng)(yíngyǎng)評估—生化及實驗室檢查第二十八頁，共三十八頁。29白蛋白：半衰期14~21天，正常值：35~55g/L

28~34輕度不足；21~27中度不足；<21重度不足轉(zhuǎn)鐵蛋白：半衰期8~10天，正常值2~4g/L

1.5~2.0輕度不足；1.0~1.5中度不足；<1.0重度不足前白蛋白：半衰期2~3天，正常值0.2~0.4g/L0.16~0.2輕度不足；0.1~0.15中度不足；<0.1重度不足視黃醇結(jié)合蛋白：半衰期12小時，正常值0.027~0.076g/L

在肝臟、腎臟(shènzàng)疾病的早期診斷和療效觀察中有重要意義。生化(shēnɡhuà)及實驗室檢查—血清蛋白第二十九頁，共三十八頁。反映機體攝入氮（食物(shíwù)蛋白質(zhì)含氮量約為16%）和排出氮的關(guān)系。通常以氮平衡來測試人體蛋白質(zhì)需要量和評價人體蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況；評價蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況最可靠、最常用的指標(biāo)氮平衡=攝入氮－（尿氮＋糞氮＋從體表排出的氮）生化及實驗室檢查(jiǎnchá)—氮平衡第三十頁，共三十八頁。正氮平衡生長中的兒童(értóng)、健身者和孕婦其體內(nèi)攝入的氮超出排出的氮。

氮平衡(pínghéng)健康的大學(xué)生和成年人氮收支平衡。負(fù)氮平衡(pínghéng)宇航員和急癥病人失去的氮多于攝入的氮。第三十一頁，共三十八頁。32定義：連續(xù)保留3天24小時尿液，取肌酐平均值與相同年齡和身高的肌酐標(biāo)準(zhǔn)值比較。CHI>90%為正常

80%~90%表示瘦組織群輕度消耗

60%~80%表示瘦組織群中度消耗

<60%表示瘦組織群輕度消耗是衡量機體蛋白質(zhì)水平(shuǐpíng)較敏感的指標(biāo)

生化及實驗室檢查(jiǎnchá)—肌酐身高指數(shù)（CHI）第三十二頁，共三十八頁。33總淋巴細(xì)胞計數(shù)(jìshù)（TLC）：是評價細(xì)胞免疫功能的簡易方法。

正常值：（2.5~3.0）×109/L

輕度營養(yǎng)不良：（1.5~1.8）×109/L

中度營養(yǎng)不良：（0.9~1.5）×109/L

重度營養(yǎng)不良：<0.9×109/L遲發(fā)性皮膚過敏反應(yīng)

生化及實驗室檢查(jiǎnchá)—免疫功能第三十三頁，共三十八頁。34生物電阻抗原理測量8點電極接觸法測量多頻檢測

人體部位分析(fēnxī)測定

營養(yǎng)(yíngyǎng)評估—人體組分檢查第三十四頁，共三十八頁。35營養(yǎng)風(fēng)險篩查與評估的綜合(zōnghé)應(yīng)用病人達(dá)到最佳狀態(tài)溝通監(jiān)測與結(jié)果評估篩查第三十五頁，共三十八頁。36評估(pínɡɡū)監(jiān)測(jiāncè)營養(yǎng)(yíngyǎng)評估并制定病人的營養(yǎng)(yíngyǎng)治療計劃營養(yǎng)治療過程中嚴(yán)密監(jiān)測（營養(yǎng)攝入量，體重和機能，可能副作用等）溝通參與營養(yǎng)治療的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)進(jìn)行及時的交流篩查在專業(yè)人員指導(dǎo)下，實行快速簡單的篩選營養(yǎng)風(fēng)險篩查與評估的綜合應(yīng)用第三十六頁，共三十八頁。37End!!!End第