益生菌在幽門螺桿課件

益生菌在幽門螺桿菌根除治療中的應(yīng)用益生菌在幽門螺桿菌1幽門螺桿菌概述(Helicobacterpylori，簡稱Hp)1983年澳大利亞的學(xué)者Warren和Marshall發(fā)現(xiàn)Hp：微需氧的革蘭氏陰性菌具有尿素酶等特性幽門螺桿菌概述(Helicobacterpylori，簡稱2張萬岱，胡伏蓮，蕭樹東，等，現(xiàn)代消化與介入診療，2019,15:265-270.流行病學(xué)調(diào)查表明，我國Hp感染率總體上仍然很高，成人中感染率達(dá)到40-60%。

幽門螺桿菌的危害張萬岱，胡伏蓮，蕭樹東，等，現(xiàn)代消化與介入診療，2019,13Hp相關(guān)疾病消化系統(tǒng)非消化系統(tǒng)胃炎胃癌消化性潰瘍MALT淋巴瘤功能性消化不良……心血管系統(tǒng)（AS等）血液（ITP、不明原因IDA等）皮膚（酒糟鼻、蕁麻疹等）兒科（生長發(fā)育遲緩等）…….1、2019年第四次全國HP感染處理共識會2、胡伏蓮．幽門螺桿菌感染與臨床疾病／／胡伏蓮，周殿元．幽門螺桿菌感染的基礎(chǔ)與臨床．3版．北京：中國科技出版社，2009：367．488．Hp相關(guān)疾病消化系統(tǒng)非消化系統(tǒng)胃炎心血管系統(tǒng)（AS等）1、24第四次全國HP共識會議2019江西井岡山

Hp陽性疾病強(qiáng)烈推薦推薦消化性潰瘍（不論是否活動和有無并發(fā)癥史）√胃MALT淋巴瘤√慢性胃炎伴消化不良√慢性胃炎伴胃粘膜萎縮、糜爛√早期胃腫瘤已行內(nèi)鏡下切除或手術(shù)胃次全切除√長期服用PPI√胃癌家族史√計劃長期服用NASIDS（包括低劑量阿司匹林）√不明原因的缺鐵性貧血√特發(fā)性血小板減少性紫癜√其他Hp相關(guān)性疾病（如淋巴細(xì)胞性胃炎、增生性胃息肉、Meneter病√個人要求治療√

根除Hp適應(yīng)證和推薦強(qiáng)度第四次全國HP共識會議2019江西井岡山5標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI克拉霉素500mgbid阿莫西林1000mgbid標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI克拉霉素500mgbid甲硝唑400mgbid過去根除Hp最常用方案Hp的根除治療標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI克拉霉素500mg6Hp根除治療現(xiàn)狀1.我國Hp感染率40%-60%。2.目前傳統(tǒng)三聯(lián)療法根除率≤80%，療程從7天延長到10天或14天，根除率僅提高約5%

3.六種抗生素耐藥率：

藥物甲硝唑克拉霉素左氧氟沙星阿莫西林呋喃唑酮四環(huán)素耐藥率60%-70%20%-38%30%-38%1%-5%Hp根除治療現(xiàn)狀藥物甲硝唑克拉霉素左氧氟沙星阿莫西林呋喃唑酮7序貫療法

標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI5天阿莫西林1000mgbid標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI5天克拉霉素500mgbid甲硝唑400mgbid序貫療法標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI5天阿莫西林18伴同療法標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI10天克拉霉素500mgbid甲硝唑400mgbid阿莫西林1000mgbid在克拉霉素高耐藥的地區(qū)，含鉍劑的四聯(lián)療法被推薦為一線經(jīng)驗治療，如果不能獲得這一方案，推薦序貫療法或伴同療法。伴同療法標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI10天克拉霉素5009含鉍劑的四聯(lián)療法標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI10天抗生素抗生素標(biāo)準(zhǔn)劑量鉍劑優(yōu)勢：（1）減少抗生素不良反應(yīng)；（2）治療失敗時抗生素的選擇余地更大。除非有鉍劑使用禁忌癥，一般應(yīng)盡可能選擇鉍劑四聯(lián)療法含鉍劑的四聯(lián)療法標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI10天抗10推薦的四聯(lián)方案中抗菌藥物的劑量和用法方案抗菌藥物1抗菌藥物21阿莫西林1000mg，2次/d克拉霉素500mg，2次/d2阿莫西林1000mg，2次/d左氧氟沙星500mg，1次/d3阿莫西林1000mg,2次/d呋喃唑酮100mg，2次/d4四環(huán)素750mg，2次/d甲硝唑400mg，2次/d5四環(huán)素750mg，2次/d呋喃唑酮100mg，2次/d推薦的四聯(lián)方案中抗菌藥物的劑量和用法方案抗菌藥物1抗菌藥物11含左氧氟沙星三聯(lián)療法標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI阿莫西林1000mgbid左氧氟沙星500mg/d標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI克拉霉素500mgbid左氧氟沙星500mg/d用左氧氟沙星代替耐藥率較高的克拉霉素阿莫西林過敏時用左氧氟沙星代替含左氧氟沙星三聯(lián)療法標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI阿莫西林112Maastricht-4一線方案基于藥敏實驗結(jié)果克拉霉素低耐藥率地區(qū)克拉霉素高耐藥率地區(qū)鉍劑四聯(lián)法（無鉍劑時選序貫或伴同）二線方案鉍劑四聯(lián)法或左氧氟沙星三聯(lián)法左氧氟沙星三聯(lián)法三線方案標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法或鉍劑四聯(lián)法Maastricht-4一線方案基于藥敏實驗結(jié)果克拉霉素低耐13兩次治療失敗后的再治療兩次治療失敗后的再次治療失敗的可能性很大。需評估再次根除治療的風(fēng)險-獲益比。

需評估已用藥物、分析可能失敗原因的基礎(chǔ)上，精心設(shè)計?！涛窶ALT淋巴瘤√有并發(fā)癥的消化性潰瘍√有胃癌危險的胃炎（嚴(yán)重全胃炎、胃體為主胃炎或嚴(yán)重萎縮性胃炎）√有胃癌家族史者獲益較大兩次治療失敗后的再治療兩次治療失敗后的再次治療失敗的可能性很14Hp對抗生素耐藥性增加，根除率下降腸道菌群失調(diào)長期大量應(yīng)用廣譜抗生素，副作用增加

目前HP治療中存在的問題Hp對抗生素耐藥性增加，根除率下降腸道菌群失調(diào)長期大量應(yīng)用廣15副作用發(fā)生率腹瀉25-30%味覺紊亂20-25%惡心25-30%嘔吐、便秘及食欲不振5-10%腹脹20-25%導(dǎo)致治療失??！

Hp根除現(xiàn)狀——副作用增加副作用發(fā)生率腹瀉25-30%味覺紊亂20-25%惡心25-316

腸道菌群失衡飲食因素年齡因素疾病如IBD、肝硬化、腎衰、糖尿病等藥物代謝抗生素很多外在因素能引起腸道菌群失調(diào)或改變菌群的組成，例如抗生素就是一種公認(rèn)的能對正常人體微生態(tài)的組成引起近期的改變的常見因素

AdamssonI,NordCE,etal.JAntimicrobChemother,2019,44:629–640

Hp根除現(xiàn)狀——腸道菌群失調(diào)腸道菌群失衡飲食年齡疾病如IBD、肝硬化、腎衰、糖尿病等17尚在探索中的其他措施聯(lián)合應(yīng)用微生態(tài)制劑中藥

胃黏膜保護(hù)劑口腔Hp在胃Hp根除或復(fù)發(fā)中的作用（尚在爭議中）尚在探索中的其他措施18Hp根除治療的結(jié)果胃腸道微生態(tài)失調(diào)嚴(yán)重副作用根除率低耐藥率逐漸增高復(fù)發(fā)率高新思路新方案以菌制菌Hp根除治療的結(jié)果胃腸道微生態(tài)失調(diào)嚴(yán)重副作用根除19人體腸道菌群分布103/ml幽門螺桿菌H.p104~106/ml乳酸桿菌G＋球菌1012/g乳酸桿菌雙歧桿菌消化性鏈球菌，梭菌屬等人體腸道菌群分布103/ml104~106/ml1012/g20定義：指改善宿主微生態(tài)平衡而發(fā)揮有益作用的細(xì)菌，達(dá)到提高宿主健康水平和健康狀態(tài)的活菌制劑及其代謝產(chǎn)物。益生菌（Probiotics）益生菌乳桿菌類雙歧桿菌類G+球菌類大致分為3種定義：指改善宿主微生態(tài)平衡而發(fā)揮有益作用的細(xì)菌，達(dá)到提高宿主21商品化的常用的益生菌雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、糞腸球菌三聯(lián)膠囊雙歧桿菌、保加利亞乳桿菌、嗜熱鏈球菌三聯(lián)膠囊枯草桿菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、腸球菌三聯(lián)活菌膠囊地衣芽孢桿菌布拉氏酵母菌（億活）

丁酸桿菌商品化的常用的益生菌雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、糞腸球菌三聯(lián)膠囊22以菌制菌——益生菌對Hp的抑菌作用近年來隨著微生態(tài)醫(yī)學(xué)的興起，益生菌在臨床的廣泛應(yīng)用為Hp感染防治提供了新思路。近年來國內(nèi)外已有大量關(guān)于益生菌對Hp有抑制或殺滅作用的研究報道。1.體外實驗顯示多種益生菌(乳酸菌和雙歧桿菌等)對Hp有抑制作用2.動物實驗和臨床研究顯示益生菌可以影響Hp在胃內(nèi)的定植，聯(lián)合益生菌的三聯(lián)療法可以提高Hp的根除率，降低胃腸道不良反應(yīng)1、國外醫(yī)學(xué)(微生物學(xué)分冊)2019年第02期2、胡伏蓮.以菌制菌——益生菌對幽門螺桿菌抑制作用的探討.中華醫(yī)學(xué)雜志，2019,8：2019-2018.以菌制菌——益生菌對Hp的抑菌作用近年來隨著微生態(tài)醫(yī)學(xué)的興23

調(diào)節(jié)腸道內(nèi)環(huán)境，改善便秘和腹瀉緩解乳糖不耐癥狀，促進(jìn)營養(yǎng)吸收增強(qiáng)免疫力緩解過敏作用降低膽固醇

預(yù)防癌癥和抑制腫瘤生長益生菌的功效降低不良反應(yīng)呂建平，徐秀麗，付孟莉.酪酸梭菌的藥理作用及臨床應(yīng)用.［J］．臨床合理用藥.1674－3296(2019)20－0159－02調(diào)節(jié)腸道內(nèi)環(huán)境，改善便秘和腹瀉緩解乳糖不耐癥狀，24益生菌防治Hp機(jī)制抑制Hp感染后的炎癥及免疫反應(yīng)抑制Hp的生長益生菌提高Hp根除的依從性抑制Hp定植陳云華，汪春蓮，謝云幽門螺桿菌致病機(jī)制及益生菌防治作用的研究進(jìn)展世界華人消化雜志2019：15(25)：2690一2697胡可偉，張振玉.益生菌在防治幽門螺桿菌中的作用.004－583x（2019）01－0086－03益生菌防治Hp機(jī)制抑制Hp感染后的炎癥及免疫反應(yīng)抑制Hp的25抑制Hp定植

益生菌能分泌蛋白作為介質(zhì)與胃腸道上皮細(xì)胞受體連接，從而定植于動物體內(nèi)，阻斷病原菌與胃腸道上皮細(xì)胞的黏附。Weissellaconfuse菌PL9001株和胃上皮細(xì)胞MKN-45結(jié)合L.reuteri菌JCM1081TM105株與HP共享表面糖脂連接蛋白乳酸桿菌降低Hp在胃上皮細(xì)胞的粘附密度抑制Hp定植Weissellaconfuse菌26抑制Hp生長短鏈脂肪酸SCFAs細(xì)菌素破壞Hp菌株的細(xì)胞質(zhì)膜枯草芽孢桿菌拮抗Hp生長，抑制尿素酶活性嗜酸乳桿菌乳酸鏈球菌amicoumacinA細(xì)菌素，破壞細(xì)胞壁抑制Hp生長短鏈脂肪酸細(xì)菌素破壞Hp菌株的細(xì)胞質(zhì)膜枯草27抑制Hp感染后炎癥及免疫調(diào)節(jié)作用逆轉(zhuǎn)COX-2升高、抑制Bax蛋白表達(dá)乳酸桿菌抑制效應(yīng)可能與免疫有關(guān)抑制IL-8的分泌增加sIgA的產(chǎn)生活化Hp感染中SOCS表達(dá)和信號轉(zhuǎn)導(dǎo)—抗炎JGastroenterolHepatol2019;25(1):194-202抑制Hp感染后炎癥及免疫調(diào)節(jié)作用逆轉(zhuǎn)COX-2升高、抑制Ba28提高患者依從性益生菌平衡腸道菌群降低抗生素副作用提高Hp根除率提高患者依從性益生菌平衡腸道菌群降低抗生素副作用提高Hp根除29薈萃分析：益生菌聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法根除Hp情況童錦祿,冉志華,等.胃腸病學(xué),2019,12(11):662-666.數(shù)據(jù)檢索：PubMed(1966年1月～2019年10月)，EMBASE(1980年1月～2019年10月)，CochraneCentralRegisterofControlledTrials(Issue2，2019)，ScienceCitmionIndex(1945年1月～2019年10月)，萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)(1981年1月～2019年10月)，中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(1994年1月～2019年10月)。

共有來自6個國家11項隨機(jī)臨床試驗，共490名患者

益生菌提高Hp根除率薈萃分析：益生菌聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法根除Hp情況童錦祿,30薈萃分析：益生菌聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法根除Hp情況益生菌聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法具有更高的HP根除率，根除過程中的不良反應(yīng)發(fā)生率也顯著降低，尤其是腹瀉的發(fā)生率。童錦祿,冉志華,等.胃腸病學(xué),2019,12(11):662-666.薈萃分析：益生菌聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法根除Hp情況益生菌聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)三31共有5項隨機(jī)對照試驗，研究了1307名患者（90名兒童）數(shù)據(jù)搜索：2019年7月搜索了TheCochraneLibrary,MEDLINEandEMBASE數(shù)據(jù)庫,無語言限制,隨機(jī)對照試驗;H.Szajewskaetal.AlimentaryPharmacologyandTherapeutics.2019.薈萃分析：

布拉氏酵母菌輔助根除HP治療對根除率及副作用改善情況共有5項隨機(jī)對照試驗，研究了1307名患者（90名兒童）數(shù)據(jù)32結(jié)果一：布拉氏酵母菌顯著提高了三聯(lián)療法對HP的清除率達(dá)13%H.Szajewskaetal.AlimentaryPharmacologyandTherapeutics.2019.薈萃分析結(jié)果一：薈萃分析：

布拉氏酵母菌輔助根除HP治療對根除率及副作用改善情況結(jié)果一：布拉氏酵母菌顯著提高了三聯(lián)療法對HP的清除率達(dá)13%3334結(jié)果二：布拉氏酵母菌顯著降低H.P清除治療中整體不良反應(yīng)的發(fā)生，尤其降低了抗生素相關(guān)性腹瀉發(fā)生風(fēng)險達(dá)53%H.Szajewskaetal.AlimentaryPharmacologyandTherapeutics.2019.薈萃分析結(jié)果二：薈萃分析：

布拉氏酵母菌輔助根除HP治療對根除率及副作用改善情況34結(jié)果二：布拉氏酵母菌顯著降低H.P清除治療中整體不良反應(yīng)3435H.Szajewskaetal.AlimentaryPharmacologyandTherapeutics.2019.薈萃分析：

布拉氏酵母菌輔助根除HP治療對根除率及副作用改善情況除腹瀉外，研究結(jié)果顯示布拉氏酵母菌還對腹痛、味覺紊亂、惡心、腹脹有不同程度的改善作用。35H.Szajewskaetal.Alimentar35第一作者出版年份國家總例數(shù)（治療組/對照組）HP根除率不良反應(yīng)益生菌類型和用藥時間H三聯(lián)方案Jadad評分HyukYoon2019韓國337（151/186)121/186104/151P:0.66743/18647/151P:0.508Willyogurt150mlqd4wE20mgbid,M400mgqd;A1000mgbid14d4VeronicaOjetti2019意大利90（45/45）36/4528/45P：0.03810/4526/45P：0.004L.reuteri1x108tid2wE20mgbid,LE500mgbid;A1000mgbid7d5J.A.daSilvaMedeiros2019法國62（31/31）26/3125/31P：0.740無L.acidophilus5x109bid8dE20mgbid,C500mgbid;A1000mgbid8d5MinJunSong2019韓國661（331/330）264/330237/331P：0.00348/33063/331P<0.05S.boulardii3x109tid4wO20mgbid,C500mgbid;A1000mgbid7d4MiNaKim2019韓國347（168/179)133/168129/179P：0.12469/16847/179P：0.003Willyogurt150mlqd3wPPI20mgbid,C500mgbid;A1000mgbid7d4

黎曙明2019中國124(63/61)57/6339/61P<0.053/6313/61P<0.05嗜酸乳酸桿菌1包tid10dP40mgqd,C500mgbid;A1000mgbid10d4益生菌在Hp根除治療中的療效-----Meta分析第一作者出版年份國家總例數(shù)HP根除率不良反應(yīng)益生菌類型和用藥36第一作者出版年份國家總例數(shù)（治療組/對照組）HP根除率不良反應(yīng)益生菌類型和用藥時間H三聯(lián)方案Jadad評分BulentYASR2019土耳其76（38/38)25/3820/38P=0.352/389/38P=0.046Probioticcontaining-yogurt150mlqd2wP40mgbidC500mgbid;A1000mgbid14d4RyuzoDeguchi2019日本229（115/114)95/11579/114P=0.0186/1154/114P=0.748YogurtcontainingL.gasseri112gbid4wL10mgbidC200mgbid;A750mgbid7d5陳淑萍2019中國184（93/91）84／9371／91P<0.058／9330／91P<0.01復(fù)方嗜酸乳桿菌1000mgtid1wE20mgbid,C500mgbid;A1000mgbid7d5林麥連2019中國82（35/47）27/3532/47P<0.05無培菲康420mgtid4wO20mgbid,A1000mgtid,Me：200mgtid7d4NicoladeBortoli2019意大利205（105/101)93/10573/101P=0.00510/10541/101P<0.005bLf200mgbid.1wE20mgbid,C500mgbid;A1000mgbid7d5OnderBekar2019土耳其82（46/36）36/4618/36P=.0262/469/36P=0.008Kefir250mlbidL30mgbidC500mgbid;A1000mgbid14d5第一作者出版年份國家總例數(shù)HP根除率不良反應(yīng)益生菌類型和用藥37

Meta分析結(jié)果（Hp根除率森林圖）益生菌可以提高Hp根除率Meta分析結(jié)果（Hp根除率森林圖）益生菌可以提高Hp根除38

Meta分析結(jié)果（不良反應(yīng)發(fā)生率森林圖）益生菌可以降低Hp根除過程中的不良反應(yīng)Meta分析結(jié)果（不良反應(yīng)發(fā)生率森林圖）益生菌可以降低Hp3940結(jié)論益生菌標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法1.提高Hp根除率2.降低根除Hp治療過程中胃腸道不良反應(yīng)的發(fā)生率+40結(jié)論益生菌標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法1.提高Hp根除率+40選擇益生菌藥物應(yīng)注意的問題藥效學(xué)特點

(1)菌株特異性 (2)劑量依賴性因此在選擇和評價益生菌藥物時,應(yīng)該注意藥物所含的菌株、劑量以及上市后的臨床效果評價不同菌株益生菌的基因型和表型不同，作用也不同（Strainspectificity）如Blongum的兩個菌株W11強(qiáng)力刺激Th1促炎細(xì)胞因子分泌NCIMB8809和BIF53可降低Th1促炎細(xì)胞因子而增加IL-10水平 WHO提出“如果沒有試驗結(jié)果，不能將一個益生菌株的作用外推到其它益生菌”選擇益生菌藥物應(yīng)注意的問題藥效學(xué)特點不同菌株益生菌的基因型41益生菌在幽門螺桿課件42項目布拉氏酵母菌（億活）普通益生菌遺傳物質(zhì)傳遞可能性無有，特別是含腸球菌類制劑活菌通過胃酸存活率高，耐胃酸，耐氧，生存力強(qiáng)低，不耐胃酸，雙歧桿菌不耐氧作用機(jī)理作用于腹瀉發(fā)生的各個環(huán)節(jié)，并可直接作用于致病菌及其毒素間接，通過扶植優(yōu)勢菌群，間接抑制致病菌是否可與抗生素合用是否制劑所含活菌數(shù)量50億/包，很多較少，一般0.5億/粒貯存室溫大多2～8度低溫保存保質(zhì)期3年最長2年指南推薦ESPGHAN，WGO，NICE等未獲推薦（鼠李糖乳桿菌除外）布拉氏酵母菌（億活）與細(xì)菌類益生菌制劑比較優(yōu)勢項目布拉氏酵母菌（億活）普通益生菌遺傳物質(zhì)傳遞可能性無有43總結(jié)益生菌在幽門螺桿菌感染治療中有其獨(dú)特作用。研究顯示益生菌能顯著降低HP根除治療的副作用，提高依從性，并提高根除率。應(yīng)用益生菌制劑輔助HP根除治療初步獲得國際指南推薦。益生菌在根除Hp治療中的作用機(jī)制、種類、劑量、用法等尚需要做更多的研究?？偨Y(jié)益生菌在幽門螺桿菌感染治療中有其獨(dú)特作用。44ThankYou！ThankYou！45益生菌在幽門螺桿菌根除治療中的應(yīng)用益生菌在幽門螺桿菌46幽門螺桿菌概述(Helicobacterpylori，簡稱Hp)1983年澳大利亞的學(xué)者Warren和Marshall發(fā)現(xiàn)Hp：微需氧的革蘭氏陰性菌具有尿素酶等特性幽門螺桿菌概述(Helicobacterpylori，簡稱47張萬岱，胡伏蓮，蕭樹東，等，現(xiàn)代消化與介入診療，2019,15:265-270.流行病學(xué)調(diào)查表明，我國Hp感染率總體上仍然很高，成人中感染率達(dá)到40-60%。

幽門螺桿菌的危害張萬岱，胡伏蓮，蕭樹東，等，現(xiàn)代消化與介入診療，2019,148Hp相關(guān)疾病消化系統(tǒng)非消化系統(tǒng)胃炎胃癌消化性潰瘍MALT淋巴瘤功能性消化不良……心血管系統(tǒng)（AS等）血液（ITP、不明原因IDA等）皮膚（酒糟鼻、蕁麻疹等）兒科（生長發(fā)育遲緩等）…….1、2019年第四次全國HP感染處理共識會2、胡伏蓮．幽門螺桿菌感染與臨床疾?。?，周殿元．幽門螺桿菌感染的基礎(chǔ)與臨床．3版．北京：中國科技出版社，2009：367．488．Hp相關(guān)疾病消化系統(tǒng)非消化系統(tǒng)胃炎心血管系統(tǒng)（AS等）1、249第四次全國HP共識會議2019江西井岡山

Hp陽性疾病強(qiáng)烈推薦推薦消化性潰瘍（不論是否活動和有無并發(fā)癥史）√胃MALT淋巴瘤√慢性胃炎伴消化不良√慢性胃炎伴胃粘膜萎縮、糜爛√早期胃腫瘤已行內(nèi)鏡下切除或手術(shù)胃次全切除√長期服用PPI√胃癌家族史√計劃長期服用NASIDS（包括低劑量阿司匹林）√不明原因的缺鐵性貧血√特發(fā)性血小板減少性紫癜√其他Hp相關(guān)性疾?。ㄈ缌馨图?xì)胞性胃炎、增生性胃息肉、Meneter病√個人要求治療√

根除Hp適應(yīng)證和推薦強(qiáng)度第四次全國HP共識會議2019江西井岡山50標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI克拉霉素500mgbid阿莫西林1000mgbid標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI克拉霉素500mgbid甲硝唑400mgbid過去根除Hp最常用方案Hp的根除治療標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI克拉霉素500mg51Hp根除治療現(xiàn)狀1.我國Hp感染率40%-60%。2.目前傳統(tǒng)三聯(lián)療法根除率≤80%，療程從7天延長到10天或14天，根除率僅提高約5%

3.六種抗生素耐藥率：

藥物甲硝唑克拉霉素左氧氟沙星阿莫西林呋喃唑酮四環(huán)素耐藥率60%-70%20%-38%30%-38%1%-5%Hp根除治療現(xiàn)狀藥物甲硝唑克拉霉素左氧氟沙星阿莫西林呋喃唑酮52序貫療法

標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI5天阿莫西林1000mgbid標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI5天克拉霉素500mgbid甲硝唑400mgbid序貫療法標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI5天阿莫西林153伴同療法標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI10天克拉霉素500mgbid甲硝唑400mgbid阿莫西林1000mgbid在克拉霉素高耐藥的地區(qū)，含鉍劑的四聯(lián)療法被推薦為一線經(jīng)驗治療，如果不能獲得這一方案，推薦序貫療法或伴同療法。伴同療法標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI10天克拉霉素50054含鉍劑的四聯(lián)療法標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI10天抗生素抗生素標(biāo)準(zhǔn)劑量鉍劑優(yōu)勢：（1）減少抗生素不良反應(yīng)；（2）治療失敗時抗生素的選擇余地更大。除非有鉍劑使用禁忌癥，一般應(yīng)盡可能選擇鉍劑四聯(lián)療法含鉍劑的四聯(lián)療法標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI10天抗55推薦的四聯(lián)方案中抗菌藥物的劑量和用法方案抗菌藥物1抗菌藥物21阿莫西林1000mg，2次/d克拉霉素500mg，2次/d2阿莫西林1000mg，2次/d左氧氟沙星500mg，1次/d3阿莫西林1000mg,2次/d呋喃唑酮100mg，2次/d4四環(huán)素750mg，2次/d甲硝唑400mg，2次/d5四環(huán)素750mg，2次/d呋喃唑酮100mg，2次/d推薦的四聯(lián)方案中抗菌藥物的劑量和用法方案抗菌藥物1抗菌藥物56含左氧氟沙星三聯(lián)療法標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI阿莫西林1000mgbid左氧氟沙星500mg/d標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI克拉霉素500mgbid左氧氟沙星500mg/d用左氧氟沙星代替耐藥率較高的克拉霉素阿莫西林過敏時用左氧氟沙星代替含左氧氟沙星三聯(lián)療法標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI阿莫西林157Maastricht-4一線方案基于藥敏實驗結(jié)果克拉霉素低耐藥率地區(qū)克拉霉素高耐藥率地區(qū)鉍劑四聯(lián)法（無鉍劑時選序貫或伴同）二線方案鉍劑四聯(lián)法或左氧氟沙星三聯(lián)法左氧氟沙星三聯(lián)法三線方案標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法或鉍劑四聯(lián)法Maastricht-4一線方案基于藥敏實驗結(jié)果克拉霉素低耐58兩次治療失敗后的再治療兩次治療失敗后的再次治療失敗的可能性很大。需評估再次根除治療的風(fēng)險-獲益比。

需評估已用藥物、分析可能失敗原因的基礎(chǔ)上，精心設(shè)計?！涛窶ALT淋巴瘤√有并發(fā)癥的消化性潰瘍√有胃癌危險的胃炎（嚴(yán)重全胃炎、胃體為主胃炎或嚴(yán)重萎縮性胃炎）√有胃癌家族史者獲益較大兩次治療失敗后的再治療兩次治療失敗后的再次治療失敗的可能性很59Hp對抗生素耐藥性增加，根除率下降腸道菌群失調(diào)長期大量應(yīng)用廣譜抗生素，副作用增加

目前HP治療中存在的問題Hp對抗生素耐藥性增加，根除率下降腸道菌群失調(diào)長期大量應(yīng)用廣60副作用發(fā)生率腹瀉25-30%味覺紊亂20-25%惡心25-30%嘔吐、便秘及食欲不振5-10%腹脹20-25%導(dǎo)致治療失敗！

Hp根除現(xiàn)狀——副作用增加副作用發(fā)生率腹瀉25-30%味覺紊亂20-25%惡心25-361

腸道菌群失衡飲食因素年齡因素疾病如IBD、肝硬化、腎衰、糖尿病等藥物代謝抗生素很多外在因素能引起腸道菌群失調(diào)或改變菌群的組成，例如抗生素就是一種公認(rèn)的能對正常人體微生態(tài)的組成引起近期的改變的常見因素

AdamssonI,NordCE,etal.JAntimicrobChemother,2019,44:629–640

Hp根除現(xiàn)狀——腸道菌群失調(diào)腸道菌群失衡飲食年齡疾病如IBD、肝硬化、腎衰、糖尿病等62尚在探索中的其他措施聯(lián)合應(yīng)用微生態(tài)制劑中藥

胃黏膜保護(hù)劑口腔Hp在胃Hp根除或復(fù)發(fā)中的作用（尚在爭議中）尚在探索中的其他措施63Hp根除治療的結(jié)果胃腸道微生態(tài)失調(diào)嚴(yán)重副作用根除率低耐藥率逐漸增高復(fù)發(fā)率高新思路新方案以菌制菌Hp根除治療的結(jié)果胃腸道微生態(tài)失調(diào)嚴(yán)重副作用根除64人體腸道菌群分布103/ml幽門螺桿菌H.p104~106/ml乳酸桿菌G＋球菌1012/g乳酸桿菌雙歧桿菌消化性鏈球菌，梭菌屬等人體腸道菌群分布103/ml104~106/ml1012/g65定義：指改善宿主微生態(tài)平衡而發(fā)揮有益作用的細(xì)菌，達(dá)到提高宿主健康水平和健康狀態(tài)的活菌制劑及其代謝產(chǎn)物。益生菌（Probiotics）益生菌乳桿菌類雙歧桿菌類G+球菌類大致分為3種定義：指改善宿主微生態(tài)平衡而發(fā)揮有益作用的細(xì)菌，達(dá)到提高宿主66商品化的常用的益生菌雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、糞腸球菌三聯(lián)膠囊雙歧桿菌、保加利亞乳桿菌、嗜熱鏈球菌三聯(lián)膠囊枯草桿菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、腸球菌三聯(lián)活菌膠囊地衣芽孢桿菌布拉氏酵母菌（億活）

丁酸桿菌商品化的常用的益生菌雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、糞腸球菌三聯(lián)膠囊67以菌制菌——益生菌對Hp的抑菌作用近年來隨著微生態(tài)醫(yī)學(xué)的興起，益生菌在臨床的廣泛應(yīng)用為Hp感染防治提供了新思路。近年來國內(nèi)外已有大量關(guān)于益生菌對Hp有抑制或殺滅作用的研究報道。1.體外實驗顯示多種益生菌(乳酸菌和雙歧桿菌等)對Hp有抑制作用2.動物實驗和臨床研究顯示益生菌可以影響Hp在胃內(nèi)的定植，聯(lián)合益生菌的三聯(lián)療法可以提高Hp的根除率，降低胃腸道不良反應(yīng)1、國外醫(yī)學(xué)(微生物學(xué)分冊)2019年第02期2、胡伏蓮.以菌制菌——益生菌對幽門螺桿菌抑制作用的探討.中華醫(yī)學(xué)雜志，2019,8：2019-2018.以菌制菌——益生菌對Hp的抑菌作用近年來隨著微生態(tài)醫(yī)學(xué)的興68

調(diào)節(jié)腸道內(nèi)環(huán)境，改善便秘和腹瀉緩解乳糖不耐癥狀，促進(jìn)營養(yǎng)吸收增強(qiáng)免疫力緩解過敏作用降低膽固醇

預(yù)防癌癥和抑制腫瘤生長益生菌的功效降低不良反應(yīng)呂建平，徐秀麗，付孟莉.酪酸梭菌的藥理作用及臨床應(yīng)用.［J］．臨床合理用藥.1674－3296(2019)20－0159－02調(diào)節(jié)腸道內(nèi)環(huán)境，改善便秘和腹瀉緩解乳糖不耐癥狀，69益生菌防治Hp機(jī)制抑制Hp感染后的炎癥及免疫反應(yīng)抑制Hp的生長益生菌提高Hp根除的依從性抑制Hp定植陳云華，汪春蓮，謝云幽門螺桿菌致病機(jī)制及益生菌防治作用的研究進(jìn)展世界華人消化雜志2019：15(25)：2690一2697胡可偉，張振玉.益生菌在防治幽門螺桿菌中的作用.004－583x（2019）01－0086－03益生菌防治Hp機(jī)制抑制Hp感染后的炎癥及免疫反應(yīng)抑制Hp的70抑制Hp定植

益生菌能分泌蛋白作為介質(zhì)與胃腸道上皮細(xì)胞受體連接，從而定植于動物體內(nèi)，阻斷病原菌與胃腸道上皮細(xì)胞的黏附。Weissellaconfuse菌PL9001株和胃上皮細(xì)胞MKN-45結(jié)合L.reuteri菌JCM1081TM105株與HP共享表面糖脂連接蛋白乳酸桿菌降低Hp在胃上皮細(xì)胞的粘附密度抑制Hp定植Weissellaconfuse菌71抑制Hp生長短鏈脂肪酸SCFAs細(xì)菌素破壞Hp菌株的細(xì)胞質(zhì)膜枯草芽孢桿菌拮抗Hp生長，抑制尿素酶活性嗜酸乳桿菌乳酸鏈球菌amicoumacinA細(xì)菌素，破壞細(xì)胞壁抑制Hp生長短鏈脂肪酸細(xì)菌素破壞Hp菌株的細(xì)胞質(zhì)膜枯草72抑制Hp感染后炎癥及免疫調(diào)節(jié)作用逆轉(zhuǎn)COX-2升高、抑制Bax蛋白表達(dá)乳酸桿菌抑制效應(yīng)可能與免疫有關(guān)抑制IL-8的分泌增加sIgA的產(chǎn)生活化Hp感染中SOCS表達(dá)和信號轉(zhuǎn)導(dǎo)—抗炎JGastroenterolHepatol2019;25(1):194-202抑制Hp感染后炎癥及免疫調(diào)節(jié)作用逆轉(zhuǎn)COX-2升高、抑制Ba73提高患者依從性益生菌平衡腸道菌群降低抗生素副作用提高Hp根除率提高患者依從性益生菌平衡腸道菌群降低抗生素副作用提高Hp根除74薈萃分析：益生菌聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法根除Hp情況童錦祿,冉志華,等.胃腸病學(xué),2019,12(11):662-666.數(shù)據(jù)檢索：PubMed(1966年1月～2019年10月)，EMBASE(1980年1月～2019年10月)，CochraneCentralRegisterofControlledTrials(Issue2，2019)，ScienceCitmionIndex(1945年1月～2019年10月)，萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)(1981年1月～2019年10月)，中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(1994年1月～2019年10月)。

共有來自6個國家11項隨機(jī)臨床試驗，共490名患者

益生菌提高Hp根除率薈萃分析：益生菌聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法根除Hp情況童錦祿,75薈萃分析：益生菌聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法根除Hp情況益生菌聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法具有更高的HP根除率，根除過程中的不良反應(yīng)發(fā)生率也顯著降低，尤其是腹瀉的發(fā)生率。童錦祿,冉志華,等.胃腸病學(xué),2019,12(11):662-666.薈萃分析：益生菌聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法根除Hp情況益生菌聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)三76共有5項隨機(jī)對照試驗，研究了1307名患者（90名兒童）數(shù)據(jù)搜索：2019年7月搜索了TheCochraneLibrary,MEDLINEandEMBASE數(shù)據(jù)庫,無語言限制,隨機(jī)對照試驗;H.Szajewskaetal.AlimentaryPharmacologyandTherapeutics.2019.薈萃分析：

布拉氏酵母菌輔助根除HP治療對根除率及副作用改善情況共有5項隨機(jī)對照試驗，研究了1307名患者（90名兒童）數(shù)據(jù)77結(jié)果一：布拉氏酵母菌顯著提高了三聯(lián)療法對HP的清除率達(dá)13%H.Szajewskaetal.AlimentaryPharmacologyandTherapeutics.2019.薈萃分析結(jié)果一：薈萃分析：

布拉氏酵母菌輔助根除HP治療對根除率及副作用改善情況結(jié)果一：布拉氏酵母菌顯著提高了三聯(lián)療法對HP的清除率達(dá)13%7879結(jié)果二：布拉氏酵母菌顯著降低H.P清除治療中整體不良反應(yīng)的發(fā)生，尤其降低了抗生素相關(guān)性腹瀉發(fā)生風(fēng)險達(dá)53%H.Szajewskaetal.AlimentaryPharmacologyandTherapeutics.2019.薈萃分析結(jié)果二：薈萃分析：

布拉氏酵母菌輔助根除HP治療對根除率及副作用改善情況34結(jié)果二：布拉氏酵母菌顯著降低H.P清除治療中整體不良反應(yīng)7980H.Szajewskaetal.AlimentaryPharmacologyandTherapeutics.2019.薈萃分析：

布拉氏酵母菌輔助根除HP治療對根除率及副作用改善情況除腹瀉外，研究結(jié)果顯示布拉氏酵母菌還對腹痛、味覺紊亂、惡心、腹脹有不同程度的改善作用。35H.Szajewskaetal.Alimentar80第一作者出版年份國家總例數(shù)（治療組/對照組）HP根除率不良反應(yīng)益生菌類型和用藥時間H三聯(lián)方案Jadad評分HyukYoon2019韓國337（151/186)121/186104/151P:0.66743/18647/151P:0.508Willyogurt150mlqd4wE20mgbid,M400mgqd;A1000mgbid14d4VeronicaOjetti2019意大利90（45/45）36/4528/45P：0.03810/4526/45P：0.004L.reuteri1x108tid2wE20mgbid,LE500mgbid;A1000mgbid7d5J.A.daSilvaMedeiros2019法國62（31/31）26/3125/31P：0.740無L.acidophilus5x109bid8dE20mgbid,C500mgbid;A1000mgbid8d5MinJunSong2019韓國661（331/330）264/330237/331P：0.00348/33063/331P<0.05S.boulardii3x109tid4wO20mgbid,C500mgbid;A1000mgbid7d4MiNaKim2019韓國347（168/179)133/168129/179P：0.12469/16847/179P：0.003Willyogurt150mlqd3wPPI20mgbid,C500mgbid;A1000mgbid7d4

黎曙明2019中國124(63/61)57/6339/61P<0.053/6313/61P<0.05嗜酸乳酸桿菌1包tid10dP40mgqd,C500mgbid;A1000mgbid10d4益生菌在Hp根除治療中的療效-----Meta分析第一作者出版年份國家總例數(shù)HP根除率不良反應(yīng)益生菌類型和用藥81第一作者出版年份國家總例數(shù)（治療組/對照組）HP根除率不良反應(yīng)益生菌類型和用藥時間H三聯(lián)方案Jadad評分BulentYASR2019土耳其76（38/38)