10、意外傷害保險理賠實(shí)務(wù)

10、意外傷害保險理賠實(shí)務(wù)10、意外傷害保險理賠實(shí)務(wù)PAGEPAGE4510、意外傷害保險理賠實(shí)務(wù)意外傷害保險理賠實(shí)務(wù)目錄TOC\o"1-3"\h\z第一部分一般賠案處理 1第一節(jié)接受報案 1第二節(jié)初審 5第三節(jié)現(xiàn)場查勘（調(diào)查） 7第四節(jié)確定保險責(zé)任 11第五節(jié)立案 13第六節(jié)核定給付 14第七節(jié)賠款理算 17第八節(jié)繕制賠款計(jì)算書 23第九節(jié)核賠 24第十節(jié)結(jié)案處理 26第十一節(jié)理賠案卷管理 27第二部分專項(xiàng)賠案處理 29第一節(jié)拒賠案件 29第二節(jié)預(yù)付案件 30第三節(jié)有道德危險的疑難案件 31第四節(jié)注銷案件 33第五節(jié)訴訟仲裁案件 33第三部分意外傷害保險案例 34中國人民財(cái)產(chǎn)保險股份有限公司意外傷害保險理賠實(shí)務(wù)第一部分一般賠案處理第一節(jié)接受報案依據(jù)“三個中心”建設(shè)的要求，95518保險服務(wù)專線電話（以下簡稱“95518”）為接受報案的中心，客戶報案或公司員工幫助客戶報案，均通過95518進(jìn)行。一、報案記錄95518專線接線員接到報案時：（一）詢問案情主要詢問：報案人情況——報案人姓名、聯(lián)系地址及電話、與出險人關(guān)系等；保險情況——保單號碼、險種名稱、被保險人姓名等；出險情況——出險時間、地點(diǎn)、原因、經(jīng)過、傷害程度及采取措施、就診醫(yī)院、病案號等。報案記錄應(yīng)注意準(zhǔn)確記錄報案時間，為今后判斷是否延遲報案而增加理賠查勘費(fèi)用。對于應(yīng)保留現(xiàn)場的案件，應(yīng)通知報案人員采取相應(yīng)的保護(hù)措施，并在《報案登記簿》中注明，同時要求報案人員簽字予以確認(rèn)。按95518報案畫面項(xiàng)目登入有關(guān)內(nèi)容，明確處理方式。同時將報案信息通過計(jì)算機(jī)系統(tǒng)傳至意外險業(yè)務(wù)系統(tǒng)，生成報案編號。（二）出險人身份確認(rèn)根據(jù)報案情況，通過業(yè)務(wù)查詢系統(tǒng)，對出險人身份進(jìn)行確認(rèn)，根據(jù)查詢結(jié)果分作下述處理：1.未查到與出險人相關(guān)的任何保險合同的，應(yīng)盡快通知報案人，告知該出險人未在本公司參加任何保險，并將該報案信息置為“撤消報案”狀態(tài)（短期保單及批量錄入保單除外）。2.因報案人提供的出險人身份資料不詳，出現(xiàn)多人重名現(xiàn)象，無法確認(rèn)出險人身份的，應(yīng)盡快通知報案人補(bǔ)充提供出險人的身份資料，以確認(rèn)出險人身份及其持有的保險合同；或在申請人提供理賠申請資料時一并補(bǔ)充，進(jìn)一步進(jìn)行出險人身份確認(rèn)。3.報案人僅提供了出險人持有的部分保險單號，但經(jīng)過查詢后，發(fā)現(xiàn)該出險人持有但尚未報案的、保險公司應(yīng)承擔(dān)保險責(zé)任的有效合同時，應(yīng)盡快聯(lián)系報案人，告知上述情況，并通知備齊保險合同及相關(guān)資料，辦理下一步的立案手續(xù)。（三）查詢承保、理賠信息根據(jù)報案情況，盡快查抄保險單和批單，為理賠申請的后續(xù)處理提供資料及依據(jù)。同時，還必須核實(shí)交費(fèi)記錄。抄單內(nèi)容應(yīng)包括：保險單號、險種名稱、保險期間、被保險人姓名、性別、出生日期、投保人姓名、受益人姓名、保險金額、特別約定抄單完畢，應(yīng)在抄單底上注明抄單日期、加蓋私章，并經(jīng)復(fù)核人員復(fù)核簽章。（四）核對保險單信息盡快對客戶提供的保單信息與計(jì)算機(jī)中記錄的保單信息進(jìn)行核對，查驗(yàn)出險時間是否在保險期限以內(nèi)、被保險人名稱是否相符、出險原因是否屬于保險責(zé)任范圍等情況。對于明顯不屬于保險責(zé)任的情況，應(yīng)向客戶明確說明，并耐心細(xì)致地做好解釋工作。同時在95518報案畫面相關(guān)項(xiàng)目內(nèi)填寫拒賠或不予受理的理由，并將其信息提交業(yè)務(wù)處理中心，以便歸檔管理，同時將有關(guān)情況通知承保公司（詳見“拒賠案件”處理辦法）。對屬于保險責(zé)任范圍內(nèi)的事故和不能明確確定拒賠的案件，應(yīng)立即調(diào)度查勘（調(diào)查）人員趕赴現(xiàn)場，同時通知查勘人員進(jìn)一步了解有關(guān)情況。（五）調(diào)度查勘（調(diào)查）人員依據(jù)出險報案信息，迅速通知、調(diào)度查勘（調(diào)查）人員進(jìn)行現(xiàn)場查勘，并打印《意外傷害保險報案記錄（代抄單）》傳真給查勘（調(diào)查）人員或通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)將信息傳遞給查勘（調(diào)查）人員，由其打印《意外傷害保險報案記錄（代抄單）》；同時將報案信息通知承保公司有關(guān)人員，以便其決定是否參加現(xiàn)場查勘工作。承保公司接到報案時，在授權(quán)權(quán)限內(nèi)，具體操作要求同上，但必須將報案信息直接錄入“意外險業(yè)務(wù)系統(tǒng)”，自動生成報案編號，同時在10分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)報95518，并告知報案編號，否則，該案不能立案。二、重大案件應(yīng)急措施重大案件是指后果嚴(yán)重、社會影響大、輿論關(guān)注等的案件。包括共同災(zāi)難案件、高額案件。共同災(zāi)難案件限定在同一事故中被保險人傷、亡5人以上案件，主要有爆炸、火災(zāi)、山體滑坡、塌方、中毒、海難、惡性交通事故等；重大案件是指預(yù)計(jì)賠付金額超過50萬元的案件。此類案件需立即展開調(diào)查，接案人員應(yīng)立即通知主管及調(diào)查人員展開調(diào)查。對同一出險事故報案，僅生成一個報案號。三、填寫《保險金給付通知書》對于索賠申請人直接報案的，應(yīng)及時指導(dǎo)其填寫《保險金給付通知書》，填寫《保險金給付通知書》注意事項(xiàng)：1.同一被保險人分別投保幾個不同險種的傷亡案件，應(yīng)按“一險一案、分險處理”的原則，要求申請人分險填制《保險金給付通知書》；2.被保險人的傷殘案件，應(yīng)由被保險人作為索賠申請人；3.被保險人死亡案件應(yīng)由被保險人生前指定的受益人或繼承人提出申請。特殊情況下也可以由受益人、繼承人委托第三者代為申請。如屬于委托他人領(lǐng)取，受托人還需提供《授權(quán)委托書》。4.申請人應(yīng)在《保險金給付通知書》上注明聯(lián)系地址、電話及與被保險人關(guān)系，并簽名蓋章。初審一、審核出險時保險合同是否有效初審人員根據(jù)保險合同、交費(fèi)憑證、《意外傷害險報案記錄（代抄單）》及相關(guān)證明材料判定申請理賠的保險合同在出險時是否有效：首先，根據(jù)保險合同及《保險金給付通知書》，檢查出險日期是否在保險合同載明的保險期間內(nèi)；其次，檢查出險時保險合同的效力是否終止。經(jīng)有效認(rèn)定的保險合同，初審人員分作下述處理：對于出險時有效的保險合同，應(yīng)進(jìn)一步審核出險事故是否為合同載明的保險責(zé)任范圍內(nèi)的事故。對于出險時效力終止的保險合同，應(yīng)做出初審意見，同時記錄初審人員及初審時間。二、審核出險事故的性質(zhì)初審人員根據(jù)保險合同及《保險金給付通知書》及相關(guān)證明材料，判定出險事故是否為保險責(zé)任范圍內(nèi)的事故：首先，檢查出險事故是否在保險合同保險責(zé)任條款約定的事故范圍之內(nèi)；其次，檢查出險事故是否為保險合同責(zé)任免除條款約定的情形之一。經(jīng)出險事故性質(zhì)認(rèn)定的保險合同，初審人員分作下述處理：對于出險事故在保險責(zé)任范圍內(nèi)的，應(yīng)進(jìn)一步審核索賠申請人所提供的證明材料是否完整、有效；對于出險事故不在保險責(zé)任范圍內(nèi)的，應(yīng)作出初審意見，同時記錄初審人員及初審時間。三、審核事故證明材料首先，初審人員根據(jù)《保險金給付通知書》及相關(guān)證明材料，判斷出險事故的類型，如死亡給付、傷殘給付、意外傷害醫(yī)療費(fèi)用給付等；其次，檢查證明材料是否為相應(yīng)事故類型的各種證明材料；第三，檢查證明材料的效力，即是否為我公司認(rèn)可的醫(yī)療單位，公安部門或相關(guān)機(jī)構(gòu)所出具證明材料的印章是否有效；第四，如出險事故類型為殘疾給付的，應(yīng)根據(jù)相關(guān)證明材料，進(jìn)一步判斷是否需要傷殘觀察。經(jīng)事故證明材料審核的保險合同，初審人員分作下述處理：對于需要進(jìn)行傷殘觀察的理賠案件，應(yīng)作出初審意見，同時記錄初審人員及初審時間，繕制《理賠傷殘觀察通知書》，并通知索賠申請人，理賠案卷暫存，待傷殘觀察期滿后，繼續(xù)其他環(huán)節(jié)處理。對于證明材料不完整或效力不足的索賠申請，應(yīng)作出初審意見，同時記錄初審人員及初審時間，繕制《理賠補(bǔ)充資料通知書》，告知索賠申請人盡快補(bǔ)齊證明材料之后，前來辦理索賠申請。對于證明材料齊全、效力充足的索賠申請，應(yīng)進(jìn)一步審核出險事故是否需要理賠調(diào)查。四、理賠調(diào)查確定初審人員根據(jù)索賠申請及事故證明材料，判斷該案件是否需要理賠調(diào)查，并依判斷結(jié)果分作下述處理：對于需要進(jìn)行理賠調(diào)查的案件，作出初審意見，進(jìn)行案卷移出登記，記錄調(diào)查人員姓名、代碼、移交時間；繕制《理賠調(diào)查通知書》提示調(diào)查重點(diǎn)，交調(diào)查人員；理賠案卷暫存。待調(diào)查人員提交調(diào)查報告后，再作出初審意見，將理賠案卷送交理算人員作理賠計(jì)算，或發(fā)出《理賠調(diào)查通知書》通知調(diào)查人員作進(jìn)一步調(diào)查。對于無需調(diào)查的理賠案件，作出初審意見，進(jìn)行案卷移出登記，記錄理算人員姓名、代碼、移交時間。登記完畢，將理賠案卷送交理算人員作理賠計(jì)算。第三節(jié)現(xiàn)場查勘（調(diào)查）一、調(diào)查人員接到調(diào)查通知后，應(yīng)迅速攜帶《意外傷害保險出險報案表》（一式兩聯(lián)，第一聯(lián)《意外傷害保險出險報案表》，第二聯(lián)《意外傷害保險保險金給付通知書》，以下簡稱《出險報案表》）、《意外傷害險報案記錄（代抄單）》（查勘人員在事故現(xiàn)場接到查勘通知的，在現(xiàn)場查勘結(jié)束返回后，打印此單證）等相關(guān)單證趕赴事故現(xiàn)場，并及時與承保公司和報案人取得聯(lián)系。查勘（調(diào)查）人員因不可抗力的原因難以按約定時間到達(dá)時，應(yīng)及時與客戶聯(lián)系并向95518專線接線員報告其原因和補(bǔ)救措施。同時，查勘（調(diào)查）人員、95518專線接線員必須做好書面記錄，記錄內(nèi)容應(yīng)包括與客戶聯(lián)系的方式、時間（具體到分）、客戶聯(lián)系人姓名、電話、具體聯(lián)系內(nèi)容、客戶反饋意見等，有條件的公司可以通過95518系統(tǒng)的“三方通話”和“電話同步錄音功能”將與客戶通話的全過程錄音備查。現(xiàn)場查勘（調(diào)查）工作必須雙人完成。二、查勘（調(diào)查）人員到達(dá)事故現(xiàn)場后，及時向95518報告，同時指導(dǎo)被保險人或受益人或繼承人認(rèn)真填寫《出險報案表》。三、查勘（調(diào)查）的主要內(nèi)容及要求現(xiàn)場查勘（調(diào)查）人員必須按照《意外傷害保險調(diào)查記錄》的要求逐項(xiàng)調(diào)查并認(rèn)真記錄。（一）查驗(yàn)客戶提供的“保險單”。若客戶不能提供保險單、證，查勘（調(diào)查）人員應(yīng)立即進(jìn)行保險情況的確認(rèn)。（二）查明出險時間。了解事故發(fā)生的具體時間，是判斷是否承擔(dān)保險責(zé)任的重要因素特別是對接近保險起訖期出險的案件，應(yīng)慎重查實(shí)。（三）查明出險地點(diǎn)。對涉及重大人身傷害事故案件，應(yīng)立即赴現(xiàn)場查勘。如保險事故發(fā)生在異地，查勘人員因故不能前往現(xiàn)場查勘，應(yīng)迅速通知被保險人代表向當(dāng)?shù)氐?5518報案，同時傳真委托當(dāng)?shù)刂袊嗣褙?cái)產(chǎn)保險股份有限公司查勘并注明授權(quán)范圍。如被保險人在境外出險，境外有中國人民財(cái)產(chǎn)保險股份有限公司駐外機(jī)構(gòu)或受聘代理人的，應(yīng)委托駐外機(jī)構(gòu)或代理人幫助查勘。如沒有，可委請合格檢驗(yàn)代理人查勘。但對此類案件，承保公司一經(jīng)獲悉，應(yīng)立即上報上級公司指導(dǎo)處理。（四）查明出險原因。廣泛收集證據(jù)，索取相關(guān)證明，查實(shí)事故原因，分析事故原因是客觀因素，還是人為因素，是被保險人自身因素，還是受外界影響。凡是與案情有關(guān)的重要情節(jié)，都要盡量收集、記載，以反映事故全貌。（五）詢問記錄。對重大復(fù)雜的或有疑問的案件，要走訪有關(guān)現(xiàn)場見證人或知情人，弄清真相，作出詢問記錄，記明詢問日期和被詢問人地址，并由被詢問人過目簽字。（六）拍攝事故現(xiàn)場照片。凡涉及重大案件或有疑問的案件，查勘人員在調(diào)查過程中應(yīng)進(jìn)行必要的現(xiàn)場拍照。配有數(shù)碼相機(jī)的，要使用其拍攝事故現(xiàn)場照片，并使用照片存儲、對比系統(tǒng)進(jìn)行管理。（七）搜集有關(guān)單證。根據(jù)調(diào)查情況，請被保險人（或索賠申請人）按照保險條款的要求提交事故證明、死亡傷殘證明。涉及訴訟或仲裁的，應(yīng)進(jìn)一步調(diào)查并獲取法庭抗辯時所需的其他材料。（八）估計(jì)傷亡情況。詳細(xì)了解被保險人的診治過程，查清被保險人的傷殘部位、傷殘程度，對索賠申請人向保險人提供的索賠申請單中所列名的傷亡情況，逐項(xiàng)核實(shí)，，概算給付金額。（九）繕制《理賠調(diào)查報告》。繕制《理賠調(diào)查報告》要做到繕制及時、項(xiàng)目齊全、內(nèi)容完整準(zhǔn)確。對核查傷亡的《調(diào)查記錄表》應(yīng)由被保險人代表及查勘人員共同簽章，作為《理賠調(diào)查報告》的附件。四、不同類型案件的調(diào)查重點(diǎn)對于不同類型的案件，調(diào)查人員應(yīng)通過不同的途徑及方法進(jìn)行調(diào)查，為保險責(zé)任的認(rèn)定及理算提供可靠依據(jù)。（一）需要證明就診事實(shí)、住院情況的，應(yīng)到就診醫(yī)院摘抄或核實(shí)病歷等相關(guān)資料，并盡可能向主治醫(yī)師了解病史。對有轉(zhuǎn)院情況的案件，應(yīng)盡量到所有就診治療過的醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查取證；調(diào)查時應(yīng)注意是否所有就診醫(yī)院都是公司認(rèn)可的醫(yī)院。對于住院治療的，還應(yīng)查證住院標(biāo)準(zhǔn)是否超標(biāo)。（二）屬于交通事故的案件，應(yīng)到公安交警部門進(jìn)行調(diào)查取證。重點(diǎn)了解案發(fā)原因、責(zé)任歸屬及處理結(jié)果，并索取相關(guān)資料（如《道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書》等）。（三）需要進(jìn)行其他方面查勘的案件，應(yīng)就所需調(diào)查的內(nèi)容到相關(guān)部門或向有關(guān)人員取證，并注意取證結(jié)果的權(quán)威性和真實(shí)性。（四）對于出險人同時持有其他保險公司簽發(fā)保險合同的案件，應(yīng)調(diào)查該承保公司的調(diào)查結(jié)果及處理意見?，F(xiàn)場查勘結(jié)束后，查勘人員應(yīng)立即將查勘情況反饋給95518。第四節(jié)確定保險責(zé)任理賠人員應(yīng)根據(jù)《理賠調(diào)查報告》、鑒定報告和有關(guān)證明材料，認(rèn)真與報案記錄和《保險金給付通知書》內(nèi)容詳細(xì)核對，依據(jù)保險條款的有關(guān)規(guī)定，全面分析主客觀原因，確定事故是否屬于保險責(zé)任范圍。人身意外傷害保險的保險責(zé)任必須根據(jù)條款列舉的責(zé)任范圍和責(zé)任免除來確定應(yīng)賠或拒賠。審核時，應(yīng)注意掌握以下幾點(diǎn)：一、出險時保險合同是否有效。如果保險合同是投保人以欺騙手段訂立的、投保人對被保險人沒有保險利益、投保人未按照約定及時交付保險費(fèi)等，保險人不承擔(dān)保險責(zé)任。二、發(fā)生意外事故是否真實(shí)。三、意外傷害事故發(fā)生時間是否在保險期間內(nèi)。四、意外傷害事故是否屬于保險責(zé)任。只有當(dāng)意外事故發(fā)生的近因是保險責(zé)任時，保險人才負(fù)責(zé)給付。例如，被保險人騎車被卡車撞倒，造成傷殘并住院治療，在治療過程中，王某因心肌梗塞而死亡。由于意外傷害與心肌梗塞沒有內(nèi)在聯(lián)系，心肌梗塞并非意外傷害的結(jié)果，故屬于新介入的獨(dú)立原因，心肌梗塞是被保險人死亡的近因，不包括在意外傷害保險的責(zé)任范圍內(nèi)，因此，在被保險人的保險金給付處理上，應(yīng)比照身體健康者遭受同種意外傷害會造成何種后果決定保險金的給付，而不能按照保險金額和被保險人的最終后果給付保險金。五、索賠申請人的資格及所提供的索賠單證是否完整、真實(shí)、有效。對于證明材料不完整或效力不足的理賠申請，應(yīng)向申請人發(fā)送《理賠補(bǔ)充資料通知書》,要求申請人及時補(bǔ)齊.六、索賠時效是否已經(jīng)結(jié)束。根據(jù)《保險法》第二十七條規(guī)定：人壽保險以外的被保險人或受益人，對保險人請求賠償或者給付保險金的權(quán)利，自其知道保險事故發(fā)生之日起二年不行使而消滅。索賠申請人請求索賠的時效為兩年。超過兩年的，保險人不負(fù)賠償責(zé)任，但若在有效索賠時效內(nèi)發(fā)生訴訟活動，而結(jié)案時間超過有效索賠期的不受此限制。值得注意的是，索賠與報案不同，索賠時效雖為兩年，但索賠申請人在被保險人發(fā)生保險事故時通知保險人的義務(wù)不能因而免除，仍應(yīng)按保險合同的規(guī)定履行。投保人或被保險人對保險事故的報案，并不意味著被保險人提出了正式索賠，必須出具《保險金給付通知書》，才能視為有效索賠。七、被保險人是否存在傷殘觀察期。如有觀察期的，理賠人員應(yīng)主動通知索賠申請人，以便及時結(jié)案。八、被保險人的職業(yè)或工種危險性是否已發(fā)生變化。《保險法》第三十七條規(guī)定：在合同有效期內(nèi)，保險標(biāo)的的危險程度增加的，被保險人按照合同約定應(yīng)及時通知保險人，保險人有權(quán)要求增加保險費(fèi)或解除合同。被保險人未履行前款規(guī)定的通知義務(wù)的，因保險標(biāo)的危險程度增加而發(fā)生的保險事故，保險人不承擔(dān)賠償責(zé)任。被保險人出險時所從事的職業(yè)危險性增加且事先未向保險人做變更通知的，如變更的職業(yè)屬于保險人職業(yè)分類表的可保職業(yè)，保險人按其原交保險費(fèi)與應(yīng)交保險費(fèi)的比例計(jì)算給付保險金，如屬于保險人職業(yè)分類表的拒保職業(yè)，保險人不承擔(dān)保險責(zé)任。對于不屬于保險責(zé)任范圍的，或投保時未履行如實(shí)告知義務(wù)的，或投保人、被保險人、受益人有故意行為的，或保險單上無被保險人的親筆簽名的，按不予立案或拒賠案件處理，并及時向被保險人（或索賠申請人）遞交《意外傷害保險拒賠通知書》。第五節(jié)立案一、在現(xiàn)場查勘后24小時內(nèi)，必須對所查勘的案件作出是否立案的決定，并注明責(zé)任人。二、對在保險有效期內(nèi)，且屬于保險責(zé)任的賠案，查勘人員應(yīng)在現(xiàn)場查勘后24小時內(nèi)通過意外險業(yè)務(wù)處理系統(tǒng)進(jìn)行立案登記，立案登記項(xiàng)目依據(jù)《出險報案表》和《調(diào)查記錄表》中的有關(guān)內(nèi)容認(rèn)真、準(zhǔn)確、詳實(shí)地錄入。如《出險報案表》和《調(diào)查記錄表》中相同項(xiàng)目的內(nèi)容不一致時，查勘人員必須認(rèn)真進(jìn)行核對，確認(rèn)真實(shí)、可靠后，方可錄入計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。同時，查勘人員必須立即將概算給付金額錄入到計(jì)算機(jī)中。錄入完畢，計(jì)算機(jī)自動生成立案編號（此號碼貫穿整個賠案），內(nèi)勤人員應(yīng)將立案編號填寫在《保險金給付通知書》相應(yīng)欄內(nèi)，送業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人簽注處理意見后，建立案卷。三、一次事故涉及不同被保險人、不同保險種類時，應(yīng)按不同被保險人、不同險種分別立案，并相互注明。四、在被保險人傷殘后一時無法確定傷殘程度需要觀察期的案件，在索賠申請人填制《保險金給付通知書》后，理賠人員應(yīng)向申請人出椐《理賠傷殘觀察通知書》?！独碣r傷殘觀察通知書》不分險種，按先后順序編號。五、對不在保險有效期或明顯不屬于保險責(zé)任的報案，應(yīng)在《出險報案表》和《意外傷害保險報案、立案登記簿》（業(yè)務(wù)程序生成）上簽注：“因**不予立案”，并向報案人/被保險人/索賠申請人做出解釋，同時向報案人/被保險人/索賠申請人送達(dá)《意外傷害保險拒賠通知書》。六、重大案件上報。根據(jù)授權(quán)經(jīng)營管理規(guī)定，對于超出本級理賠權(quán)限的案件，應(yīng)及時報上級公司，并按照上級公司的指示辦理。第六節(jié)核定給付一、死亡給付的核定發(fā)生死亡事故，對每一被保險人死亡的給付金額應(yīng)以保險單中列明的該被保險人的保險金額為限。此前，如已有給付保險金的，應(yīng)予扣除。被保險人在保險期間內(nèi)因意外傷害下落不明并經(jīng)法院宣告死亡者，也屬于人身意外傷害保險項(xiàng)下的保險責(zé)任。但索賠申請人在領(lǐng)取前須書面保證被保險人生還后，于30日內(nèi)返還死亡保險金給保險人。發(fā)生死亡事故，索賠申請人應(yīng)提供公安機(jī)關(guān)或醫(yī)院出具的死亡證明；屬于法院宣告死亡的，須提供法院出具的宣告死亡證明書。二、殘疾、燒傷給付的核定發(fā)生殘疾或燒傷事故，索賠申請人在向保險人申請給付時，應(yīng)提交保險人認(rèn)可的縣級以上（含縣級）醫(yī)療機(jī)構(gòu)或法醫(yī)出具的殘疾、燒傷程度證明。核定殘疾、燒傷保險金給付具體規(guī)定如下：1.殘疾、燒傷給付標(biāo)準(zhǔn)。按總公司制定的的“人身保險殘疾程度與保險金給付比例表”、“意外傷害事故燒傷保險金給付比例表”執(zhí)行。2.同一意外事故造成不同殘疾項(xiàng)目屬于同一肢的，僅按給付比例較高的一項(xiàng)核定給付殘疾保險金；不同意外事故所致的殘疾合并后，達(dá)到殘疾給付比例表所列明的較嚴(yán)重的殘疾給付項(xiàng)目，則按該較嚴(yán)重的項(xiàng)目核定給付殘疾保險金，但應(yīng)扣除以前已給付的殘疾保險金。3.不同意外事故燒傷發(fā)生在身體的同一部位的，保險人按其中較高的一項(xiàng)核定給付燒傷保險金，即：本次燒傷保險金的金額較高的，應(yīng)扣除前次已給付的保險金；本次燒傷保險金的金額較低的，則不再給付。不同意外事故燒傷發(fā)生在身體的不同部位，保險人按燒傷給付表所列名的燒傷部位給付各部位保險金，但最高以保險金額為限。4.同一意外事故造成多處燒傷或燒傷并同時導(dǎo)致殘疾的，無論是否發(fā)生在身體的同一部位，保險人僅按給付金額較高的一項(xiàng)給付保險金。三、傷殘觀察期超過180天案件的核定自事故發(fā)生之日起第180天，被保險人治療尚未結(jié)束，不能確定最終是否造成殘疾以及造成何種殘疾時，應(yīng)由傷殘鑒定機(jī)構(gòu)根據(jù)這一時點(diǎn)上被保險人傷殘情況確定殘疾程度，并按照該時點(diǎn)的殘疾程度給付殘疾保險金。四、意外傷害醫(yī)療費(fèi)用給付的核定意外傷害醫(yī)療費(fèi)用給付的核定包括如下內(nèi)容：（一）就診醫(yī)院被保險人的就診醫(yī)院須為縣級以上（含縣級）醫(yī)院或保險人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（二）責(zé)任期限一般為保險期間（意外傷害醫(yī)療費(fèi)用條款只負(fù)責(zé)發(fā)生事故日起90天內(nèi)的責(zé)任）。對于保險期滿后的一定期間而支出的醫(yī)療費(fèi)也給予負(fù)責(zé)，具體規(guī)定為：門診治療為保險期滿次日起的15天，住院治療為保險期滿次日起的90天。（三）醫(yī)療范圍被保險人的醫(yī)療費(fèi)用項(xiàng)目僅包括診察費(fèi)、治療費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)、藥品費(fèi)、住院費(fèi)等醫(yī)治人身傷害的費(fèi)用。對被保險人支出的交通費(fèi)、住宿費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、未經(jīng)保險人許可轉(zhuǎn)院的醫(yī)療費(fèi)以及裝配假眼、假牙、假肢或助聽器等支出的費(fèi)用，不予負(fù)責(zé)。而且，上述費(fèi)用的支出必須符合下列規(guī)定：1.須為治療因發(fā)生保險事故損害的支出，與保險事故損害無關(guān)的（如健康護(hù)理、投保前已有殘疾的治療和康復(fù)等）支出應(yīng)予剔除；2.須符合當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療范圍，超出社保規(guī)定的診療項(xiàng)目及費(fèi)用支出不予賠付；3.在治療醫(yī)院以外的醫(yī)院、藥店購買藥品，必須經(jīng)治療醫(yī)院批準(zhǔn)并符合上述規(guī)定；4.保險人所付給付意外醫(yī)療保險金的責(zé)任每次在扣除免賠額后，按80% 的比例進(jìn)行給付，一次或累計(jì)給付的意外醫(yī)療保險金達(dá)到條款規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)保險金額時，該項(xiàng)保險責(zé)任終止。（四）醫(yī)療費(fèi)有其他保險人承保時的處理索賠申請人向本公司索賠時，必須提供醫(yī)療費(fèi)原始憑證；索賠申請人向其他保險人提請賠付后，就差額部分向本公司索賠時，必須提供醫(yī)療費(fèi)原始憑證的復(fù)印件及醫(yī)療費(fèi)報銷分割單。第七節(jié)賠款理算（一）理算原則被保險人因發(fā)生意外傷害的死亡給付、殘疾給付和燒傷給付累計(jì)不超過被保險人的保險金額。（二）計(jì)算方法1.身故保險金的給付計(jì)算身故保險金=保險金額—已給付的保險金之和例：某被保險人參加人身意外傷害保險，保險金額5000元，保險期間自2002年11月9日零時起至2003年11月8日24時止。2002年12月8日因發(fā)生車禍死亡，此前未向保險人申請過賠付，則保險人應(yīng)給付保險金為5000元，即：身故保險金=保險金額*100%=5000元但若被保險人此前發(fā)生一目失明（殘疾程度百分比為30%），已給付殘疾保險金1500元，則身故保險金應(yīng)扣除已給付的殘疾保險金，即3500元。2.殘疾保險金的給付計(jì)算（1）一次意外事故，在同一肢多處殘疾，且以前未曾發(fā)生意外事故殘疾的，保險金按殘疾中最高的給付比例計(jì)付，即：保險金=保險金額*殘疾中最高的給付比例例：某被保險人保險金額5000元，一次意外傷害造成左上肢的腕關(guān)節(jié)機(jī)能永久完全喪失（殘疾程度百分比為20%），并在同一肢喪失一拇指（殘疾程度百分比為10%），則保險人應(yīng)給付保險金為1000元，即：5000元*20%=1000元（2）一次意外事故，在不同肢多處殘疾，且以前未曾發(fā)生意外事故殘疾的，則保險金按各殘疾給付比例之和計(jì)付，即：保險金=保險金額*每項(xiàng)殘疾給付比例之和例：某被保險人保險金額5000元，一次意外傷害造成左上肢的腕關(guān)節(jié)機(jī)能永久完全喪失（殘疾程度百分比為20%），右上肢喪失一拇指（殘疾程度百分比為10%），兩眼眼瞼顯著缺損（殘疾程度百分比為20%），則保險人應(yīng)給付保險金為2500元，即：5000元*（20%+10%+20%）=2500元若本例中同時還導(dǎo)致被保險人右上肢三大關(guān)節(jié)全部機(jī)能永久喪失（殘疾程度百分比為50%），則保險人應(yīng)給付保險金為4500元，即5000元*（20%+50%+20%）。（3）一次意外事故殘疾，合并以前殘疾，可領(lǐng)較嚴(yán)重殘疾程度的殘疾保險金，則保險金按較嚴(yán)重殘疾程度的給付百分比減去以前殘疾的給付百分比計(jì)付，即：保險金=保險金額*（合并殘疾后的給付百分比—以前殘疾給付百分比）例：某被保險人保險金額10000元，在保險期間內(nèi)，第一次意外傷害造成一手喪失一拇指（殘疾程度百分比為10%），給付殘疾保險金1000元，第二次意外傷害在同一手喪失一食指（殘疾程度百分比為10%），合并第一次殘疾喪失一拇指，在給付表中可查到，在同一手喪失一拇指及一食指的殘疾程度百分比為15%，則該被保險人第二次可獲得的保險金為500元，即：保險金=10000元*（15%-10%）=500元3.燒傷保險金的給付計(jì)算（1）一次意外事故燒傷或殘疾的，按殘疾或燒傷中最高的給付比例計(jì)付保險金，即：保險金=保險金額*最高的給付比例例：某被保險人保險金額5000元，發(fā)生一次意外傷害，頭部表皮燒傷面積4%（燒傷給付比例50%），軀干及四肢表皮燒傷面積18%（燒傷給付比例75%），則應(yīng)支付的保險金為3750元，即5000元*75%。但若被保險人同時雙目永久完全失明（殘疾程度為100%），則應(yīng)支付的保險金不是3750元，而是5000元，即5000元*100%。（2）多次意外事故在同一部位燒傷，且本次燒傷比例高于前次燒傷比例的，則：本次燒傷保險金=保險金額*（本次燒傷給付比例-前次燒傷給付比例）例：某被保險人保險金額5000元，第一次意外傷害，頭部表皮燒傷面積4%（燒傷給付比例50%），已付燒傷保險金2500元，第二次頭部表皮燒傷面積7%（燒傷給付比例75%），則本次燒傷保險金為1250元，即：5000元*（75%-50%）=1250元（3）多次意外事故在不同部位燒傷，且本次燒傷比例≤（100%--前幾次燒傷給付比例之和），則：本次燒傷保險金=保險金額*本次燒傷給付百分比例：某被保險人保險金額5000元，第一次意外傷害，頭部表皮燒傷面積4%（燒傷給付比例50%），已付燒傷保險金2500元，第二次軀干及四肢燒傷面積13%（燒傷給付比例50%），則本次燒傷保險金為2500元，即：5000元*50%=2500元（4）多次意外傷害在不同部位燒傷，且本次燒傷比例＞（100%--前幾次燒傷給付比例之和），則：本次燒傷保險金=保險金額—已給付的燒傷保險金例：某被保險人保險金額5000元，第一次意外傷害，頭部表皮燒傷面積7%（燒傷給付比例75%），已付燒傷保險金3750元，第二次軀干及四肢燒傷面積25%（燒傷給付比例100%），則第二次燒傷保險金為1250元，即：5000元—3750元=1250元4.被保險人職業(yè)風(fēng)險等級增加而未向保險人做變更通知，保險金給付計(jì)算：保險金=保險金額*傷害項(xiàng)目的給付比例*（職業(yè)變更前已交保險費(fèi)/職業(yè)變更后應(yīng)交保險費(fèi)）例：某一被保險人投保了保險金額為10000元的一年期人身意外傷害險，原費(fèi)率為2.4‰，保險期間被保險人因交通意外導(dǎo)致左手喪失一食指（殘疾程度百分比為10%）。索賠時保險人發(fā)現(xiàn)被保險人出險時職業(yè)危險程度已增加，依據(jù)其職業(yè)類別其職業(yè)變更后的費(fèi)率為3‰，則保險人應(yīng)給付保險金為800元，即：10000元*10%*2.4‰/3‰=800元若該被保險人在保險期間多次發(fā)生保險事故的，保險金額給付總額以保險金額*（職業(yè)變更前已交保險費(fèi)/職業(yè)變更后應(yīng)交保險費(fèi)）為限。5.意外傷害醫(yī)療費(fèi)用的計(jì)算（1）意外傷害醫(yī)療費(fèi)用的保險金額與其他責(zé)任保險金額為同一保額，總賠償金額以意外傷害醫(yī)療費(fèi)用限額為限。意外傷害醫(yī)療費(fèi)用的計(jì)算公式為：賠付醫(yī)療費(fèi)用=（實(shí)際支出符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)—免賠額）*賠付比例例：某被保險人參加人身意外傷害綜合保險，保險期間2002年6月16日零時起至2003年6月15日二十四時止，保險金額50000元，其中意外傷害醫(yī)療費(fèi)用限額為5000元。2003年6月13日，被保險人因不慎滑倒受傷，送縣級醫(yī)院治療。2003年9月25日該被保險人出院，共支出醫(yī)療費(fèi)8560元。經(jīng)調(diào)查審定：被保險人住院責(zé)任期限90天內(nèi)（即從2003年6月16日至9月13日），實(shí)際支出醫(yī)療費(fèi)7850元，其中不符合當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)750元。住院醫(yī)療費(fèi)=（7850元—750元—100元）*80%=5600元則保險人應(yīng)給付被保險人的住院醫(yī)療費(fèi)為5000元。若上例中，該被保險人經(jīng)治療無效而死亡，保險人僅給付身故保險金50000元，醫(yī)療費(fèi)不再另行給付。（2）意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險金額為單獨(dú)保險金額的，單獨(dú)計(jì)算。意外傷害醫(yī)療費(fèi)用的計(jì)算公式為：賠付醫(yī)療費(fèi)用=（實(shí)際支出符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)—免賠額）*賠付比例第八節(jié)繕制賠款計(jì)算書根據(jù)有關(guān)單證繕制賠款計(jì)算書。一、業(yè)務(wù)人員對有關(guān)單證進(jìn)行清理，并列出清單輸錄計(jì)算機(jī)自動生成賠款計(jì)算書，并打印《意外傷害保險結(jié)案報告書》。二、《意外傷害保險理賠計(jì)算書》各欄要詳細(xì)錄入，項(xiàng)目要齊全，數(shù)字要準(zhǔn)確，給付計(jì)算一欄應(yīng)按死亡給付、殘疾給付、燒傷給付、醫(yī)療費(fèi)用給付分列清楚。未超過本級公司公司理賠權(quán)限的賠案，《意外傷害保險理賠計(jì)算書》一式三份，超過本級公司理賠權(quán)限的賠案，《意外傷害保險理賠計(jì)算書》應(yīng)按上級公司要求增加份數(shù)。經(jīng)辦人要蓋章、注明繕制日期。三、業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人審核無誤后，在《意外傷害保險理賠計(jì)算書》上簽注意見和日期，送核賠人。第九節(jié)核賠核賠是在授權(quán)范圍內(nèi)獨(dú)立負(fù)責(zé)理賠質(zhì)量的人員，按照保險條款及公司內(nèi)部有關(guān)規(guī)章制度對賠案進(jìn)行審核的工作。通過建立核賠制度，實(shí)行授權(quán)經(jīng)營，從而在公司內(nèi)部建立一套責(zé)權(quán)分明、平衡制約、規(guī)章健全、運(yùn)作有序的內(nèi)部控制機(jī)制，達(dá)到實(shí)行科學(xué)、合理、有效的業(yè)務(wù)管理，強(qiáng)化統(tǒng)一法人制度的目的。一、核賠內(nèi)容及要點(diǎn)（一）審核單證1.審核確認(rèn)被保險人（索賠申請人）提供的單證、證明材料是否齊全有效，有無涂改、偽造；2.審核經(jīng)辦人員是否規(guī)范填寫賠案有關(guān)單證并簽字，必備單證是否齊全；3.簽章是否齊全；4.審核所有索賠單證是否嚴(yán)格按照單證填寫規(guī)范認(rèn)真、準(zhǔn)確、全面地填寫。（二）核定保險責(zé)任意外傷害是指外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。意外傷害的構(gòu)成包括上述外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的四個必要條件。意外傷害死亡：被保險人因遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的劇烈傷害而死亡。1.出險原因是否屬于保險責(zé)任，被保險人與索賠申請人、受益人的關(guān)系。意外傷害死亡有效證明材料，包括公司指定或認(rèn)可的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的意外傷害死亡原因證明，如交通事故應(yīng)有交警部門出具的《道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書》，工傷死亡應(yīng)有勞動部門出具的工傷死亡事故處理證明，刑事案件應(yīng)有公安刑偵部門出具的案情證明等；公安、司法部門出具的戶籍注銷證明或尸體檢驗(yàn)報告以及殯葬部門出具的火化證明。對于一些不能出具以上證明的案件，在及時、充分調(diào)查的基礎(chǔ)上，可參考所在單位或居委會出具的有關(guān)證明文件。2.出險時間是否在保險期間內(nèi)。3.賠償責(zé)任是否與承保險別相符。（三）核定身故保險金被保險人生前有指定受益人且被保險人死亡后受益人仍生存的，身故保險金給付對象為受益人。受益人有多個的，按各受益人的受益順序和受益份額確定各自份額的保險金。未確定受益順序、受益份額的，身故保險金平均分配給各受益人。無指定或沒有受益人的，身故保險金作為被保險人的遺產(chǎn)，給付對象為被保險人的繼承人。（四）核定殘疾、燒傷保險金殘疾、燒傷保險金給付對象為被保險人本人。（五）核定意外傷害醫(yī)療費(fèi)用意外傷害醫(yī)療費(fèi)用給付對象為被保險人本人。（六）審核給付計(jì)算1.身故、殘疾和燒傷保險金計(jì)算是否正確；2.意外醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算是否正確，免賠額及其他公司已賠金額是否扣除。二、核賠流轉(zhuǎn)程序?qū)俦炯壒竞速r權(quán)限的，經(jīng)核賠人員簽字后，報經(jīng)理室審批；屬上級公司核賠的，核賠人員提出核賠意見，由經(jīng)理室簽字后，報上級公司核賠。上級公司核賠根據(jù)不同的案件，側(cè)重審核以下內(nèi)容：（一）普通案件的責(zé)任認(rèn)定和賠款計(jì)算的準(zhǔn)確性；（二）有爭議案件的旁證材料是否齊全有效；（三）訴訟賠案的證明材料是否有效，我方的理由是否成立、充分；（四）拒賠案件是否有充分證據(jù)和理由。第十節(jié)結(jié)案處理一、賠案按分級權(quán)限審批后，業(yè)務(wù)人員根據(jù)賠案審批表的審批金額填發(fā)《意外傷害保險領(lǐng)取賠款通知書》同時產(chǎn)生賠案編號，填寫在《意外傷害保險理賠計(jì)算書》上，反應(yīng)在賠案案卷中，打印《意外傷害保險領(lǐng)取賠款通知書》通知被保險人（索賠申請人）。同時通知會計(jì)部門支付賠款。二、領(lǐng)款人憑《意外傷害保險領(lǐng)取賠款通知書》、身份證明到理賠部門辦理身份確認(rèn)，領(lǐng)取《意外傷害保險理賠計(jì)算書》。領(lǐng)款人如系保險金給付對象的受托人，還應(yīng)提供委托書及委托人、受托人身份證明。三、領(lǐng)款人向財(cái)務(wù)部門提交《意外傷害保險理賠計(jì)算書》、本人身份證明，由財(cái)務(wù)人員出具“保險金給付收據(jù)”，支付保險金。在被保險人（索賠申請人）領(lǐng)取賠款時，業(yè)務(wù)人員應(yīng)在保險單正、副本加蓋“*年*月*日出險，賠款已付”條形章。四、出具給付批單。結(jié)案后，業(yè)務(wù)人員及時繕制給付批單，沖減保險金額，給付批單一式三份，一份附在保單副本上，一份貼在保單正本上并加蓋騎縫章后交投保人，一份附賠案卷內(nèi)。給付批單應(yīng)批明給付時間、原因、項(xiàng)目及金額及金額減少后保單的有效保險金額，若累計(jì)賠款已達(dá)到保險金額，則保險合同終止。五、賠款支出后，業(yè)務(wù)人員按賠案編號輸錄《意外傷害保險已決賠案登記簿》，同時在《意外傷害保險報案、立案登記簿》備注欄中注明賠案編號、賠案日期。第十一節(jié)理賠案卷管理理賠案卷須一案一卷整理、裝訂、登記、保管。賠款案卷要做到單怔齊全，編排有序，目錄清楚，裝訂整齊，照片及原始單據(jù)一律粘貼整齊并附說明。一、案卷單證1.《保險金給付通知書》2.《意外傷害保險報案記錄（代抄單）》3.《意外傷害保險理賠調(diào)查報告》4.《意外傷害保險理賠調(diào)查委托函》5.照片（事故現(xiàn)場、傷殘者）6.訴訟材料7.證明材料（1）《出險事故證明》（2）保險人指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或司法機(jī)關(guān)出具的《殘疾、燒傷程度鑒定診斷證明書》（3）《死亡證明》及《戶口注銷證明》（4）《法院宣告死亡證明書》（5）其他所需證明文件8.《資料交接憑證》9.《授權(quán)委托書》”10.《理賠協(xié)議書》11.《賠款計(jì)算書》12.《領(lǐng)款人身份及金額確認(rèn)書》13.《保險金給付收據(jù)》14.《賠案審批表》15.《拒賠或注銷案件報告表》16.《拒賠或注銷案件通知書》二、專項(xiàng)賠案的單證按《專項(xiàng)賠案處理規(guī)程》的規(guī)定管理。三、理賠案卷按分級審批、分級留存的原則管理，并按檔案管理規(guī)定進(jìn)行保管。第二部分專項(xiàng)賠案處理第一節(jié)拒賠案件一、拒賠原則（一）拒賠案件要嚴(yán)格依據(jù)《保險法》及意外傷害保險條款有關(guān)規(guī)定處理。拒賠要有確鑿的證據(jù)和充分的理由，應(yīng)慎重決定。（二）拒賠前，應(yīng)向被保險人明確說明原因，認(rèn)真聽取意見，并向被保險人做好解釋工作。二、實(shí)施規(guī)程1.對被保險人的拒賠可在多個環(huán)節(jié)發(fā)生，經(jīng)辦人員必須填寫《意外傷害保險保險拒賠案件報告書》一式三份，說明拒賠原因，并附有關(guān)賠案材料，報中心主任審批，并統(tǒng)一在拒賠登記簿上登記。已立案的應(yīng)在綜合業(yè)務(wù)處理系統(tǒng)中做拒賠處理。2、拒賠案件按規(guī)定權(quán)限報上級公司審批，拒賠報告經(jīng)批準(zhǔn)后，填寫《意外傷害保險拒賠通知書》，并在《報案登記簿》中注明。3.經(jīng)最終審批確應(yīng)拒賠的案件，由業(yè)務(wù)管理部門通知業(yè)務(wù)處理中心或承保公司向投保人發(fā)出《意外傷害保險拒賠通知書》，業(yè)務(wù)處理中心發(fā)出《意外傷害保險拒賠通知書》的應(yīng)立即通知承保公司。4.拒賠案件所有材料必須妥善保管，必要時需補(bǔ)充其它有關(guān)證明材料，作好可能應(yīng)訴的法律準(zhǔn)備工作。5.業(yè)務(wù)處理中心以送達(dá)方式發(fā)出《意外傷害保險拒賠通知書》的需由投保人簽收或記錄送達(dá)日期；以寄送方式發(fā)出《意外傷害保險拒賠通知書》留存郵寄憑證。拒賠案件由業(yè)務(wù)處理中心統(tǒng)一歸檔管理。第二節(jié)預(yù)付案件人身意外傷害保險原則上不能預(yù)付賠款，對于特殊案件需預(yù)付賠款時，應(yīng)從嚴(yán)掌握。一、被保險人因特殊原因提出預(yù)付賠款請求，并提交有關(guān)證明材料后，經(jīng)審核確屬保險責(zé)任，方可預(yù)付。二、保險責(zé)任已經(jīng)確定，但保險給付金額暫時不能確定，因而難以盡快結(jié)案，可在已有證明材料所能確定的最低金額預(yù)付，最終確定給付金額后，支付相應(yīng)差額。具體處理程序：1.95518專線人員接到報案后，通知查勘人員查勘，同時向主管領(lǐng)導(dǎo)報告。2.查勘人員進(jìn)行現(xiàn)場查勘，確定是否屬于保險責(zé)任，初步確定給付金額。3.根據(jù)需要，經(jīng)被保險人申請，填寫《預(yù)付賠款申請書》一式兩份，承保公司建議預(yù)付，核賠、中心主任簽署意見后，按規(guī)定權(quán)限逐級上報批準(zhǔn)后支付。4.綜合業(yè)務(wù)處理系統(tǒng)中有預(yù)付賠款處理程序的應(yīng)輸入電腦。系統(tǒng)中無預(yù)付賠款處理程序的，應(yīng)在預(yù)付賠款登記簿上登記。《預(yù)付賠款申請書》一份附賠案案卷內(nèi)，一份交財(cái)務(wù)中心作支付憑證。預(yù)付賠案應(yīng)專檔管理，待結(jié)案后與其他單證合并歸檔。第三節(jié)有道德危險的疑難案件由于意外傷害保險合同具有射悻性特點(diǎn)，因此道德風(fēng)險的發(fā)生率也較其他險種高。一、造成這種情況的主要原因（一）以較小的保費(fèi)博取較大的利益；（二）可供意外傷害保險核保的資料少；（三）不要求被保險人進(jìn)行體檢。二、常見的道德危險事故在投保時或在事故發(fā)生時的一些征兆（一）保險金額太高，與被保險人的情況（如收入、保險利益等）不符合；（二）分別向多家保險公司購買為數(shù)眾多的保單，而總保額有偏高之嫌；（三）被保險人或收益人負(fù)債累累；（四）有關(guān)健康狀況及是否從事危險職業(yè)均隱匿不告知或告知避重就輕；（五）投保時故意誤填被保險人的年齡；（六）在同業(yè)的理賠記錄不良而遭婉拒續(xù)保；（七）被保險人近期曾經(jīng)遭受一些內(nèi)在或外在的突發(fā)事件影響而意志消沉；（八）在核保中或保險合同生效后不久即申請理賠；（九）受益人在理賠過程中采取不合作的態(tài)度或是理賠申請書的事故經(jīng)過內(nèi)容非常詳盡且“專業(yè)化”；（十）被保險人的死因不單純或在國外旅行時不明原因死亡。二、有道德危險的案件由紀(jì)檢監(jiān)察部門或人員負(fù)責(zé)進(jìn)行調(diào)查（一）接到群眾或95518轉(zhuǎn)來的舉報后，紀(jì)檢監(jiān)察部門或人員應(yīng)立即向客戶服務(wù)中心或業(yè)務(wù)處理中心調(diào)閱案卷資料，熟悉案情，掌握基本情況。（二）擬定調(diào)查方案。（三）實(shí)施調(diào)查。必要時與執(zhí)法機(jī)關(guān)或技術(shù)部門聯(lián)合進(jìn)行調(diào)查。（四）調(diào)查結(jié)束后，整理調(diào)查資料，寫出調(diào)查報告，經(jīng)審批后，向業(yè)務(wù)處理中心移交調(diào)查資料和調(diào)查報告。（五）對確定騙賠、錯賠案件，由紀(jì)檢監(jiān)察部門專人追回賠款。（六）在《疑難案件調(diào)查登記簿》上登記結(jié)案。（七）每月對疑難案件調(diào)查工作進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。第四節(jié)注銷案件注銷案件指被保險人發(fā)生保險事故，被保險人或其利害關(guān)系人報立案后未行使保險金請求權(quán)致使案件失效注銷的案件。它分為超出索賠時效注銷和主動聲明放棄索賠權(quán)利注銷兩種情況。對超出索賠時效注銷，即自被保險人或其利害關(guān)系人知道保險事故發(fā)生之日起兩年內(nèi)未提出索賠申請的案件，在兩年期滿前10天由業(yè)務(wù)處理中心發(fā)出《結(jié)案催告、注銷通知書》。被保險人仍，未索賠的案件報業(yè)務(wù)管理部門后予以注銷處理。對主動聲明放棄索賠權(quán)利注銷的案件，理賠人員發(fā)出《結(jié)案催告、注銷通知書》，由被保險人或其利害關(guān)系人在回執(zhí)欄簽署放棄索賠權(quán)利意見。案件報業(yè)務(wù)管理部門后予以注銷處理。第五節(jié)訴訟仲裁案件意外傷害保險承保時應(yīng)事先約定合同爭議解決方式。一、根據(jù)《合同法》規(guī)定，被保險人訴訟必須是在保險合同“合同爭議方式”中，選擇“訴訟”的。如在保險合同中選擇“仲裁”，應(yīng)通過仲裁委員會仲裁來解決爭議。二、訴訟案件在起訴之前，應(yīng)訴案件在開庭之前應(yīng)填寫《意外傷害保險訴訟、仲裁案件審批表》并附全部案件材料，按權(quán)限報業(yè)務(wù)處理中心或業(yè)務(wù)管理部門或上級公司備案或?qū)徟Ｈ?、法院判決或仲裁部門仲裁后應(yīng)在一周內(nèi)將“判決書”報業(yè)務(wù)處理中心或業(yè)務(wù)管理部門或上級公司備案。四、訴訟仲裁費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)按最高人民法院下發(fā)的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，在賠案中按照險種分別列明。第三部分意外傷害保險案例案例一：意外傷害是死亡的誘因怎么處理？李某,女,45歲，2003年6月30日李某丈夫主動到保險公司為其妻投保人身意外傷害綜合保險，保險金額：5萬元，保費(fèi):185元。2003年8月2日李某外出摔到，頭部受輕傷，到醫(yī)療門診部進(jìn)行了簡單處理，共用去醫(yī)藥費(fèi)200元，同月10日死于家中。保險公司接報案后迅速趕到現(xiàn)場，經(jīng)尸檢：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎、慢性腎功能不全，意外傷害誘發(fā)腎功能衰竭而亡，后調(diào)查得知，李某曾因病于2002年8月15日住院治療診斷為慢性腎炎。李某丈夫向保險公司索賠死亡保險金5萬元，保險公司認(rèn)為：李某死亡的直接原因是腎功能衰竭而不是意外傷害，按條款規(guī)定只能給付80元意外醫(yī)療費(fèi)用。其丈夫訴致法院，法院審理認(rèn)為:李某死亡的直接原因是腎功能衰竭，不屬意外傷害所致，駁回原告的訴訟請求。分析：本案的關(guān)鍵是李某死亡的近因是什么？近因是指在風(fēng)險和損失之間，導(dǎo)致?lián)p失的最直接、最有效、起決定作用的原因。根據(jù)以上事實(shí)可以認(rèn)定：李某死亡的直接原因是腎功能衰竭而不是摔傷，故保險公司不應(yīng)承擔(dān)給付李某身故保險金的責(zé)任。但李某摔傷所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用是意外傷害所致，屬保險責(zé)任，按照條款規(guī)定：保險公司扣出100元免賠額后在保險金額范圍內(nèi)按80%給付，故保險公司應(yīng)給付80元醫(yī)藥費(fèi)。啟示：主動投保人身意外傷害保險,其保額與其收入不相符時一定要調(diào)查被保險人健康狀況，控制承保風(fēng)險。被保險出險時要及時趕往現(xiàn)場，收集證據(jù)，調(diào)查死亡原因，以免錯賠。案例二:受益人欄寫成”法定”怎么處理2003年4月，郭小姐為自己投保保額10萬元的人身意外傷害保險，在填寫投保書時，郭小姐未過多考慮，順手在身故受益人欄填寫了“法定”。2003年底，郭小姐因車禍不幸身故。由于郭小姐未婚，保險公司決定向郭小姐的法定繼承人其父母給付身故保險金。郭某的父、母于20年前已離婚，郭小姐一直與母親共同生活，與生父素?zé)o往來，所以郭小姐填寫法定的本意是其母為受益人，當(dāng)其發(fā)生意外時其母有生活保障，但由于她填寫的身故受益人為“法定”，其父有權(quán)作為法定繼承人申請領(lǐng)取身故保險金，郭小姐欠蔣某4萬元的債務(wù)，蔣某通過法院執(zhí)行郭小姐4萬元身故保險金，其母最終只領(lǐng)到3萬元的身故保險金。分析：本案涉及簽訂保險合同時指定受益人的問題。受益人是人身意外傷害保險合同中由投保人或被保險人指定的享有領(lǐng)取保險金權(quán)利的人，法律對受益人的資格及范圍均無限定，我國現(xiàn)行《保險法》并不要求受益人對被保險人必須有特定的保險利益，受益人必須通過指定才能產(chǎn)生。受益人指定后，所取得的保險金請求權(quán)為受益權(quán)。受益人依據(jù)受益權(quán)而領(lǐng)取保險金屬于受益人所有，而不是被保險人的遺產(chǎn)，依法享有免稅的待遇，并且不受被保險人生前債權(quán)人的追償，不必用來清償被保險人的債務(wù)。然而郭小姐在投保單“身故受益人”欄填寫的是“法定”，由于我國《保險法》中并無“法定受益人”這一概念，屬受益人指定不明，按沒有指定受益人處理。根據(jù)《保險法》第64條規(guī)定，沒有指定受益人的，保險金作為被保險人的遺產(chǎn)，由其法定繼承人繼承，根據(jù)《繼承法》33條規(guī)定，繼承遺產(chǎn)應(yīng)當(dāng)清償被繼承人依法應(yīng)當(dāng)繳納的稅款和債務(wù)，由于郭小姐沒將其母親的名字填在受益人欄內(nèi)，以致于沒能實(shí)現(xiàn)她生前的孝愿。啟示：業(yè)務(wù)人員在指導(dǎo)客戶填寫投保單時，應(yīng)提醒投保人或被保險人按其真實(shí)意圖填寫受益人。案例三:單位投保團(tuán)體意外傷害保險，單位有權(quán)領(lǐng)取保險金嗎？2003年5月20日，某煤礦為其礦工投保團(tuán)體意外傷害保險，保險期間為一年，保險金額為10萬元，受益人欄為空白。

2003年8月23日，該煤礦發(fā)生塌方，被保險人鄭某死亡。保險事故發(fā)生后，基于保險公司業(yè)務(wù)員有關(guān)“保險金由煤礦支配處理”的承諾。煤礦與鄭某的家屬簽訂了善后處理及困難補(bǔ)助協(xié)議書，由煤礦一次性支付鄭某的家屬15萬元。但協(xié)議書中未寫明該款項(xiàng)中包含保險金10萬元。2003年9月20日，煤礦的法定代表人王某向保險公司提出索賠申請，并于9月25日向保險公司提交了王某偽造鄭某法定繼承人簽名的授權(quán)委托書，全權(quán)委托王某辦理保險金的索賠事宜，根據(jù)保險公司的要求，王某對該授權(quán)委托書辦理公證手續(xù)，保險公司審核王某提供的材料后，依據(jù)公證文書讓王某領(lǐng)取了10萬元保險金。2003年11月10日，鄭某的法定繼承人以保險金應(yīng)當(dāng)由自己領(lǐng)取而保險公司擅自交付他人為由，向法院提起訴訟。要求判令保險公司立即支付10萬元保險金并賠償5000元損失及承擔(dān)訴訟費(fèi)用。在法院審理過程中，煤礦和公證處被追加為第三人。法院經(jīng)審理認(rèn)為，煤礦與保險公司簽訂的團(tuán)體意外傷害保險合同認(rèn)定為有效，鄭某作為被保險人，其意外事故身亡屬于保險責(zé)任范圍，保險公司理應(yīng)支付10萬元保險金。由于保險合同沒有指定受益人，依法保險金應(yīng)由被保險人鄭某的法定繼承人領(lǐng)取。煤礦在缺乏事實(shí)和法律依據(jù)的情況下，根據(jù)虛假的授權(quán)委托書領(lǐng)取保險金，有過錯，應(yīng)當(dāng)將10萬元保險金返還給鄭某的法定繼承人，并對本案提出的5000元損失承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。公證處因出具錯誤公證，導(dǎo)致本案保險金未正確給付，有過錯，應(yīng)對本案提出的5000元損失承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。保險公司依據(jù)公證文書支付保險金，并無過錯，不承擔(dān)責(zé)任。分析：本案的關(guān)鍵是單位投保，單位是否有權(quán)領(lǐng)取保險金。根據(jù)《保險法》第十條規(guī)定：“投保人是指與保險人訂立保險合同，并按照保險合同負(fù)有支付保險費(fèi)義務(wù)的人”，又根據(jù)《保險法》第64條規(guī)定：沒有指定受益人的，保險金作為被保險人的遺產(chǎn)，由其法定繼承人繼承。所以單位只有支付保費(fèi)的義務(wù)沒有領(lǐng)取保險金的權(quán)利。由于王某提交經(jīng)過公正的鄭某的法定繼承人授權(quán)委托書，根據(jù)《民法》第63條、《合同法》第397條之規(guī)定，鄭某的法定繼承人委托王某向保險公司辦理索事宜，保險公司可將保險金給付王某而不承擔(dān)責(zé)任。啟示：業(yè)務(wù)人員在拓展業(yè)務(wù)時，應(yīng)根據(jù)投保人投保的真實(shí)意圖推薦責(zé)任險或意外傷害保險。當(dāng)單位投保意外傷害保險時，要將保險金的給付對象