高血壓的治療課件

高血壓的現(xiàn)代治療

瀘醫(yī)附院心內(nèi)科劉應(yīng)才

我國高血壓的嚴(yán)峻形勢總?cè)藬?shù)已超過2億?；疾÷试诓粩嗌仙?9年5.11%，79年7.73%，91年9.41%,現(xiàn)為18.8%。知曉率僅為30.2％，服藥率僅為24.7％，控制率只有6.16%。高血壓與靶器官損害心肌肥厚心力衰竭冠心病腦卒中腎損害大血管病變中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)隨血壓上升迅速升高JNC-780-89歲70-79歲腦卒中死亡率(95%CI)收縮壓腦卒中死亡率(95%CI)60-69歲50-59歲舒張壓收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)正常高值正常時(shí)間(年)累計(jì)發(fā)病率(%)男性理想女性時(shí)間(年)累計(jì)發(fā)病率(%)正常高值血壓顯著增加心血管事件的累計(jì)發(fā)生率VasanRS,etal.NEnglJMed.2002;345:1292-1297降低血壓可減少

死亡率,心血管事件

100120140160180

Systolicbloodpressure(mmHg)1248Annualrate(%)Ischaemicstroke100120140160180

Systolicbloodpressure(mmHg)0.010.020.040.080.160.32Haemorrhagicstroke

ArimaH,etal.JHypertens.2006;24:1201-1208PROGRESS:血壓控制水平與再卒中

血壓的定義與分類類別收縮壓mmHg舒張壓mmHg

理想血壓<120<80正常血壓120-12980-84正常高值130-13985-89高血壓≥140≥90一級高血壓(輕度)140-15990-99二級高血壓(中度)160-179100-109三級高血壓(重度)>180>110單純收縮期高血壓>140<90表1血壓水平的定義和分類（mmHg）高危/極高?；颊吒哐獕旱闹委煆牟恢委煹椒e極治療50年代前血壓高認(rèn)為是機(jī)體代償反應(yīng)50年代后臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)降壓治療減少死亡及心腦血管事件SBP下降10mmHg和(或)DBP下降5mmHg,腦中風(fēng)減少38%,冠心病減少16%,總心血管事件減少20%有效降壓能顯著減少心血管事件JAMA.2003,289(19):2560-72個(gè)體化治療優(yōu)化聯(lián)合治療方案2大陣營:交感神經(jīng)及RAS抑制藥β-B,ACEIARB;作用于容量的藥CCB,D.2大陣營的聯(lián)用為合理方案治療目標(biāo)

主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病殘的總危險(xiǎn)不同人群血壓的目標(biāo)值不同要降壓達(dá)標(biāo)治療的目標(biāo)值一般高血壓人群降壓的目標(biāo)值為＜140／90ｍｍＨｇ糖尿病及腎病的高血壓及高危患者血壓＜130／80ｍｍＨg老年高血壓患者血壓目標(biāo)收縮壓應(yīng)當(dāng)＜150ｍｍＨｇ2007ESH/ESC指南推薦降壓治療模式降壓治療選擇單藥低劑量治療兩藥低劑量聯(lián)合治療輕度血壓升高低/中度心血管危險(xiǎn)傳統(tǒng)目標(biāo)血壓顯著血壓升高高/很高心血管危險(xiǎn)更低的目標(biāo)血壓如果沒有達(dá)到目標(biāo)血壓先前的藥物全劑量轉(zhuǎn)換低劑量的不同藥物先前聯(lián)合藥物全劑量增加低劑量的第3個(gè)藥物如果沒有達(dá)到目標(biāo)血壓全劑量的2-3個(gè)藥物聯(lián)合治療全劑量的單藥治療全劑量的2-3個(gè)藥物聯(lián)合治療根據(jù)高血壓危險(xiǎn)分層的結(jié)果建議低?；颊呤紫葢?yīng)生活方式干預(yù)數(shù)月，無改善者可考慮開始藥物干預(yù)中危患者在強(qiáng)化性的生活方式干預(yù)數(shù)周后如果無效，可由醫(yī)師決定治療時(shí)間和治療方案對于高危和很高危的高血壓患者，應(yīng)當(dāng)立即啟動降血壓藥物治療改良生活方式:益處降低血壓;減少抗高血壓藥物的用量，增加抗高血壓藥物的效果；控制其它危險(xiǎn)因素；作為人群中高血壓和伴發(fā)心血管疾病的一級預(yù)防?？垢哐獕核幬镌u價(jià)各類降壓藥物由于各類降壓藥物的組成成分和作用機(jī)制各不相同，所以在靶器官保護(hù)的作用上也有很大的差異。

幾大類抗高血壓藥物目前國內(nèi)最常用的抗高血壓藥物包括:利尿劑Β-受體阻滯劑鈣離子拮抗劑血管緊張素受體拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑復(fù)方的降壓藥物利尿劑如雙氫克噻、氯噻嗪、吲達(dá)帕胺等。這是一類很有效的降壓藥物，尤其適合治療老年單純性收縮期高血壓。利尿劑的益處利尿劑已被證實(shí)能:減低高血壓的死亡率減低心肌梗死的發(fā)病率和死亡率有效地改善心衰的臨床癥狀降低心衰的死亡率和心血管事件的發(fā)生率。利尿劑的不足但在少數(shù)情況下，會影響電解質(zhì),血脂,血糖和尿酸代謝。β—受體阻滯劑

如心得安、倍他樂克等。這類藥物不但降低血壓，而且還能改善心肌梗塞病人的心肌缺血情況，拮抗心肌肥厚。β阻滯劑如心得安、倍他樂克等。降低冠心病事件，可用心梗后二級預(yù)防和心力衰竭?？捎糜诟邉恿π愿哐獕夯颊?心率快,腎素水平高,交感興奮性高)鈣拮抗劑

如氨氯地平、硝苯地平等。鈣拮抗劑對心絞痛也有治療作用，所以對合并心絞痛的高血壓病人或老年單純性收縮期高血壓病人更為適合。鈣拮抗劑有效降壓，耐受良好。老年收縮期高血壓患者有預(yù)防腦卒中的益處,最好使用長效制劑。主要副作用有心動過速、潮紅和踝部水腫,特別適于老年收縮期高血壓。鈣拮抗劑的益處鈣拮抗劑具有保護(hù)缺血心肌，抗心肌及血管壁肥厚，抗動脈粥樣硬化的作用，其臨床療效較肯定。鈣拮抗劑的益處鈣拮抗劑還可有效地解除腦血管痙攣，增加腦血流量，減輕腦水腫，修復(fù)受損的神經(jīng)細(xì)胞，從而對防止中風(fēng)有更好的保護(hù)作用。鈣拮抗劑的不足但現(xiàn)在普遍認(rèn)為，短效的鈣拮抗劑如硝苯地平，可能會增加冠心病的死亡率和心肌梗塞后再梗塞的發(fā)生率。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑如依拉普利，開博通，蒙諾。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，是80年代開始被應(yīng)用于高血壓的治療藥物。

ACEI減少心力衰竭患者死亡率和病殘率改善胰島素抵抗，逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，對糖、脂肪代謝無不良作用，對糖尿病和高血壓腎病有良好作用主要副作用為干咳。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的缺陷由于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在作用機(jī)理方面的原因，約70%的用藥者會出現(xiàn)不同程度的副作用，如喉嚨發(fā)癢，水腫，嚴(yán)重的干咳，且不能用藥物治愈。這一副作用在黃種人中更為明顯。血管緊張素受體拮抗劑如第一代氯沙坦，第二代纈沙坦，第三代厄貝沙坦等。無咳嗽副作用耐受性好在腎臟保護(hù)中的益處經(jīng)由大型國際臨床研究證實(shí)，在腎臟受損的早期，（微量白蛋白尿時(shí)期），厄貝沙坦（安博維）能有效逆轉(zhuǎn)腎臟損傷，使2型糖尿病患者出現(xiàn)臨床蛋白尿的危險(xiǎn)降低70%。在腎臟保護(hù)中的益處在腎臟受損的晚期，（臨床蛋白尿時(shí)期），厄貝沙坦（安博維）能使2型糖尿病患者晚期腎臟病變惡化的危險(xiǎn)性降低23%。逆轉(zhuǎn)左心室肥厚左心室肥厚是發(fā)生心臟意外的確良危險(xiǎn)指標(biāo)，而高血壓是引起左心室肥厚的重要原因。實(shí)驗(yàn)表明，左心室肥厚能降低冠狀血管血流量，當(dāng)心肌需氧量增加或灌注減少時(shí)，能引起心內(nèi)膜下心肌缺血，是增加心血管意外的發(fā)生率和死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。α-受體阻滯劑如派唑嗪,特拉唑嗪等,主要通過中樞神經(jīng)或周圍神經(jīng)系統(tǒng)的作用來降血壓.在國內(nèi)已較少應(yīng)用.但對前列腺肥大伴高血壓首選.對伴血脂、糖耐量異常者可能較適宜主要副作用：體位性低血壓及心衰發(fā)生率增加。國產(chǎn)的復(fù)方降壓藥物除了上述幾大類高血壓治療藥物外，國內(nèi)還有一些復(fù)方的降壓藥物，如復(fù)方降壓片、珍菊降壓片等。國產(chǎn)的復(fù)方降壓藥物可惜的是，過去沒有進(jìn)行過很好的臨床試驗(yàn)，所以很難對這些藥物是否確實(shí)有效地降低心腦血管疾病所造成的死亡率和病殘率做出肯定的判斷，這也是這些藥物目前所面臨的困境。及時(shí)啟動聯(lián)合用藥

藥物的調(diào)整期可以在３個(gè)月內(nèi)，有明顯藥物不良反應(yīng)的應(yīng)當(dāng)減量和換用另一種降壓藥物在臨床藥物治療中提示：對于２級高血壓患者和高危高血壓患者，可以考慮一開始啟動兩種藥物聯(lián)合治療的方案合并用藥有采取各藥的按需劑量配比處方，或采用固定配比復(fù)方固定配比復(fù)方的優(yōu)點(diǎn)是方便，有利于提高病人的依從性聯(lián)合用藥的指征下列情況優(yōu)先選用兩種藥物低劑量聯(lián)合治療最初高血壓為2~3級一種藥物不能控制的1級高血壓最初總體CV風(fēng)險(xiǎn)高/極高聯(lián)合用藥益處療效大于單藥增強(qiáng)降壓效果減少不良反應(yīng)服藥依從性高有效保護(hù)臟器減少了并發(fā)癥增強(qiáng)降壓效果三分之二的高血壓患者需要二種以上的藥物治療才能達(dá)標(biāo)。單藥治療只能控制40-50%病人的血壓達(dá)到目標(biāo)水平，聯(lián)合治療可達(dá)到80%以上。單藥治療只干預(yù)一種升壓機(jī)理，聯(lián)合治療干預(yù)多種機(jī)理。聯(lián)合用藥

增強(qiáng)降壓效果

SP

SD單一藥物聯(lián)合藥物

7～13↓12～22↓4～8↓7～14↓BP>160/100mmHg患者用藥類型的效果聯(lián)合用藥降壓幅度為單一用藥的2倍聯(lián)合用藥常用的聯(lián)合治療方案

CCB與ARBCCB與ACEICCB與HCTZCCB與βRB

（DHP）HCTZ與ACEIHCTZ與ARB2007最新指南推薦的聯(lián)合ESC/ESH2003GUIDELINEESC/ESH2007GUIDELINE實(shí)線代表普通高血壓人群首選的聯(lián)合用藥;方框表示經(jīng)對照干預(yù)試驗(yàn)證明此類藥物有益噻嗪類利尿劑ARB鈣拮抗劑ACEIα-阻滯劑β-阻滯劑噻嗪類利尿劑ARBCCBACEIα-阻滯劑β-阻滯劑JournalofHypertension2007,25:1105-1187HOT研究顯示半數(shù)以上高血壓病人需要聯(lián)合治療抗高血壓藥物聯(lián)合治療的途徑處方臨時(shí)聯(lián)合固定劑量聯(lián)合鈣拮抗劑在聯(lián)合治療的優(yōu)勢?

高鈉攝入不影響降壓療效?嗜酒患者有顯著的降壓作用?

適用于并有多種代謝異常的人群?腎功能受損者仍可應(yīng)用?可安全應(yīng)用于心衰患者?沒有任何禁忌癥適用于廣泛的人群、無禁忌癥，特別適合作為聯(lián)合用藥的基礎(chǔ)CCB聯(lián)合用藥面廣泛

CCB與ARBCCB與ACEICCB與HCTZCCB與βRB

（DHP）CCB類藥物治療地位穩(wěn)步上升Syst-Eur、INSIGHT和ALLHAT等隨機(jī)試驗(yàn)臨床試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)：長效CCB治療高血壓安全性毋庸置疑長效CCB能降低心血管事件和死亡率

ACTION研究證實(shí)，長效CCB可安全有效的治療冠心病和穩(wěn)定心絞痛。新指南指出，冠心病患者能從降壓治療中受益，支持在冠心病患者中使用CCB。總結(jié)

2007歐洲高血壓治療指南要點(diǎn)：降壓收益取決于降壓療效本身高血壓治療不僅依據(jù)血壓水平，還要根據(jù)總體心血管危險(xiǎn)分層大部分患者須聯(lián)合治療,以早日達(dá)到更低的血壓目標(biāo)

不同的降壓藥不良反應(yīng)的發(fā)生率1、ACEI： 咳嗽的發(fā)生率約20%