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安徽師生健康狀況信息登記表安徽師生健康狀況信息登記表安徽師生健康狀況信息登記表xxx公司安徽師生健康狀況信息登記表文件編號：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準(zhǔn)審核制定方案設(shè)計(jì)，管理制度附件4師生健康狀況信息登記表（模板）年月日姓名：性別：□男□女年齡：學(xué)校名稱：年級：班級：國籍：身份證號/護(hù)照號：在安慶市居?。〞鹤。┑刂罚弘娫挘ㄗ约海罕O(jiān)護(hù)人/緊急聯(lián)系人電話：1.寒假期間是否離開安慶市：□是□否（若選“否”直接跳轉(zhuǎn)至第2點(diǎn)）目的地：返程日期：年月日交通方式：□飛機(jī)（班次）□火車（車次）□汽車（發(fā)車時(shí)間）□自駕□其它返程是否經(jīng)過湖北：□是，具體地點(diǎn)為：□否返回后是否落實(shí)居家隔離觀察14天：□是□否同行人姓名及聯(lián)系方式：2.本人近14天內(nèi)：□近距離接觸過來自湖北省等重點(diǎn)疫區(qū)人員（日期：）□近距離接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎疑似/確診患者（日期：）□旅居/途經(jīng)外地（除湖北?。ㄈ掌冢海跗渌貏e情況（日期：）是否落實(shí)居家隔離觀察14天，□是□否□無上述情形3.本人目前健康狀況：□發(fā)熱□咳嗽□流涕□咽痛□咳痰□胸痛□肌肉酸痛/關(guān)節(jié)痛□氣促□腹瀉□無上述異常癥狀體溫：℃4.本人承諾以上提供的資料真實(shí)準(zhǔn)確，如有不實(shí)，本人愿承擔(dān)由此引起的一切后果及法律責(zé)任。簽名：注：1.安慶市范圍含城區(qū)及桐城市、懷寧縣、潛山市、岳西縣、太湖縣、望江縣、宿松縣。2.“旅居/途徑外地”指的是除湖北省和安慶市以外的其他地區(qū)。3.此表應(yīng)于2月13日前發(fā)給全體學(xué)生和學(xué)校教職員工填寫，在行程有調(diào)整時(shí)以及正式開學(xué)前需重新填寫，學(xué)校要逐一排查篩選，屬于重

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