胸痛的鑒別診斷課件

一、

病因

胸痛是急診室常見的患者就診原因之一，病因復(fù)雜，病情的嚴(yán)重程度相差很大。如延誤病情，如AMI、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤等，可造成患者死亡。

一、

病因

胸痛是急診室常見的患者就診原因之一，病因復(fù)雜，1疼痛產(chǎn)生的機(jī)制:

1.肋間神經(jīng)感覺纖維

2.脊髓后根傳入纖維

各種化學(xué)或物理因素支配心臟或主動(dòng)脈感覺纖維,支配氣管、支氣管及食道的迷走神經(jīng)感覺纖維

3.膈神經(jīng)的感覺纖維

某一內(nèi)臟與體表某一部位同受某些脊神經(jīng)后根傳入神經(jīng)支配時(shí)，來自內(nèi)臟的痛覺沖動(dòng)傳入大腦皮層區(qū)，除產(chǎn)生局部疼痛外，還可以出現(xiàn)相應(yīng)體表的疼痛感覺---放射痛。疼痛產(chǎn)生的機(jī)制:

1.肋間神經(jīng)感覺纖維

2.脊髓后根傳入纖維2胸痛的分類胸痛的分類3（一）胸壁病變

1．皮膚及皮下組織疾病

（1）皮炎、皮下蜂窩織炎：紅、腫、熱、痛、壓痛；

（2）帶狀皰疹：病毒性疾病、沿皮神經(jīng)分布、分界明顯，多位于胸壁一側(cè)；易誤診，有出泡，病程2—4周；

2．神經(jīng)系統(tǒng)疾病

（1）肋間神經(jīng)炎：刺痛、燒灼痛，沿肋間神經(jīng)分布，局部壓痛；

（2）神經(jīng)根痛：感染、中毒、新生物壓迫，神經(jīng)根受牽拉所致；

（3）胸段脊髓壓迫癥：胸椎或胸段脊髓本身的炎癥、腫瘤、外傷或先天異常等壓迫胸段脊髓或神經(jīng)根胸部肋間神經(jīng)痛；

（一）胸壁病變

1．皮膚及皮下組織疾病

（1）皮炎、皮下蜂窩4（一）胸壁病變3．肌肉病變

（1）外傷；

（2）肌炎、皮肌炎；

（3）流行性胸痛：由B組C病毒感染所致，呈流行性發(fā)病，以秋季為多，伴有高熱、寒戰(zhàn)。

表現(xiàn)為胸、腹肌肉突發(fā)疼痛，程度劇烈，穿刀割樣，肌痛呈遷徙性，最終可累及膈肌，導(dǎo)致呼吸困難；

4．骨關(guān)節(jié)病變

強(qiáng)直性脊椎炎、頸椎病、結(jié)核性胸椎炎、非化膿性肋軟骨炎、骨腫瘤、白血病、外傷。（一）胸壁病變3．肌肉病變

（1）外傷；

（2）肌炎、皮肌炎5（二）胸腔臟器疾病

1．心血管系統(tǒng)疾?。?）冠心病

心絞痛：主要由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病所致，瓣膜病及心肌病也可引起心絞痛。心肌梗死：多為冠狀動(dòng)脈斑塊破裂，血栓形成并阻塞血管導(dǎo)致心肌缺血壞死所致。（2）心臟瓣膜病

二尖瓣狹窄+脫垂，主動(dòng)脈狹窄、關(guān)閉不全引起類似心肌缺血性胸痛

（二）胸腔臟器疾病

1．心血管系統(tǒng)疾病61．心血管系統(tǒng)疾?。?）急性心包炎：劇烈胸痛或悶痛，位于心前區(qū)，可隨呼吸，咳嗽，體位變化而改變，可伴有放射痛、發(fā)熱；HR增快；ECG:ST段抬高，血沉快等；

（4）先天性心血管疾病：肺動(dòng)脈瓣狹窄、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等（5）主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤：

主動(dòng)脈中層變性壞死，血液進(jìn)人中外層之間形成血腫，撕裂樣疼痛、心前區(qū)、背部、腰部、有高血壓，可出現(xiàn)休克；及一側(cè)橈動(dòng)脈波動(dòng)減弱或消失，CT、MRI可確診。

1．心血管系統(tǒng)疾病71．心血管系統(tǒng)疾病（6)心肌病可因心肌組織相對(duì)供血不足而致胸痛（7）肺動(dòng)脈疾病

①肺栓塞和肺梗死：外周靜脈或心內(nèi)血栓脫落后阻塞肺動(dòng)脈導(dǎo)致肺缺血缺氧而引起胸痛，表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、胸痛、紫紺、咳嗽、咯血等；

②肺動(dòng)脈高壓：Po2下降，冠脈灌注下降，心絞痛發(fā)作。（8）神經(jīng)官能癥：如恐懼、嚴(yán)重的抑郁、焦慮等所致的胸痛，但需除外器質(zhì)性病變。胸痛短暫、針刺樣、位置不固定，活動(dòng)后可以緩解，硝酸甘油無效，暗示治療有效。1．心血管系統(tǒng)疾病82．呼吸系統(tǒng)疾病

特點(diǎn)：

①胸痛因呼吸和咳嗽加劇；

②局部無壓痛；

③咳嗽；

④原發(fā)病癥狀和體征；

⑤X線檢查多可提示病變。2．呼吸系統(tǒng)疾病

特點(diǎn)：92．呼吸系統(tǒng)疾病

（1）胸膜疾病

①胸膜炎：干性胸膜炎呈刺痛或撕裂樣疼痛；部分聽診有胸膜摩擦音

②胸膜腫瘤：間皮瘤

③自發(fā)性氣胸、血胸、血?dú)庑?/p>

（2）氣管、支氣管疾病

支氣管炎，支氣管腫瘤

（3）肺部疾病：炎癥、結(jié)核、腫瘤2．呼吸系統(tǒng)疾病

（1）胸膜疾病

①胸膜炎：干性胸103．食管疾病包括返流性食管炎

食管裂孔疝

食管憩室3．食管疾病114．縱隔腫瘤：壓迫神經(jīng)、胸椎、肋骨，產(chǎn)生持續(xù)性疼痛；伴呼吸困難、咳嗽、聲撕、吞咽困難、上腔靜脈壓迫綜合征等。4．縱隔腫瘤：12（三）腹腔臟器疾病

1.膈下膿腫

2.肝膿腫，肝癌

3.膽絞痛

4.胰腺炎

5.消化性潰瘍穿孔

6.脾梗死

（三）腹腔臟器疾病

1.膈下膿腫

2.肝膿腫，肝癌

3.膽13（四）肩關(guān)節(jié)及其周圍組織疾病

（四）肩關(guān)節(jié)及其周圍組織疾病

14二、

診斷和鑒別診斷

二、

診斷和鑒別診斷

15（一）病史

1．疼痛部位：

(1).胸壁疾病：固定、壓痛；

(2).胸膜炎：位于呼吸時(shí)胸闊擴(kuò)張最大的部位；

(3).心絞痛：心前區(qū)、胸骨后、左側(cè)肩胛等；

(4).食管炎：胸骨后

（一）病史

1．疼痛部位：

(1).胸壁疾?。汗潭ā和矗?62．性質(zhì)：

(1).肋間神經(jīng)痛：燒灼樣、刺痛；

(2).肌肉痛：酸痛

(3).骨痛：酸痛或錐痛

(4).心絞痛：壓榨樣疼痛

(5).原發(fā)性肺癌：悶痛

(6).食管炎：燒灼痛

2．性質(zhì)：173．持續(xù)時(shí)間和影響因素

(1).心絞痛：3—5分鐘,休息,含化硝酸甘油可緩解

(2).心肌梗死：持續(xù)性

(3).神經(jīng)官能癥：運(yùn)動(dòng)后減輕

(4).胸膜炎：與呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)

(5).胸壁疾?。哼\(yùn)動(dòng)加劇、局麻后緩解

3．持續(xù)時(shí)間和影響因素

(1).心絞痛：3—5分鐘,休息,184.胸痛的伴隨癥狀胸痛常伴有高血壓和(或)冠心病史：心絞痛、心肌梗死胸痛常伴有呼吸困難：肺炎、氣胸、胸膜炎、肺栓塞、過度換氣綜合征等胸痛常伴有特定體位緩解：心包炎－坐位及前傾位；二尖瓣脫垂－平臥位；食管裂孔疝－立位4.胸痛的伴隨癥狀194.胸痛的伴隨癥狀胸痛伴起病急劇，胸痛迅速達(dá)高峰，往往提示胸腔臟器破裂，如主動(dòng)脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等胸痛伴血流動(dòng)力學(xué)異常－低血壓／及靜脈怒張則提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主動(dòng)脈夾層）4.胸痛的伴隨癥狀204．胸痛的伴隨癥狀

咳嗽:呼吸系統(tǒng)疾病

吞咽困難,胸骨后燒灼感:食管疾病

咯血:肺梗死、肺癌

發(fā)熱:感染性疾病4．胸痛的伴隨癥狀

咳嗽:呼吸系統(tǒng)疾病

吞咽困難,胸骨后燒215．其他病史

長期臥床，冠心病，高血壓等6.既往史有無類是胸痛發(fā)作史或其他系統(tǒng)病史5．其他病史

長期臥床，冠心病，高血壓等22（二）體檢

一般情況:T、P、R、Bp望：皮膚、包塊、畸形

觸：壓痛、胸膜摩擦感

叩：叩痛、氣胸、胸腔積液、心界大小

聽：呼吸音、心臟雜音（二）體檢

一般情況:T、P、R、Bp23(三)、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查

1．

一般化驗(yàn)：WBC，淋巴細(xì)胞

2．

特殊檢查

（1）胸片

（2）心電圖:常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)（必要時(shí)18導(dǎo)聯(lián)）對(duì)ECG無明顯變化的胸痛-血清標(biāo)志物檢查\運(yùn)動(dòng)平板\UCG\核素檢查(50%AMI的ECG無異常---觀察期間20%AMI)--動(dòng)態(tài)觀察（3）B超（4）心臟彩超

（5）CT

（5）生化檢查

:心肌酶及肌鈣蛋白的變化

(三)、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查

1．

一般化驗(yàn)：WBC，淋巴細(xì)胞24四、處理盡早對(duì)疾病進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估，診斷思路應(yīng)從高危到低危。高危者生命體征不穩(wěn)，穩(wěn)定生命體征放在首位，先救命，后診病動(dòng)態(tài)的嚴(yán)密觀察病情變化思路廣、避免先入為主掌握全面資料，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診作好溝通解釋工作四、處理25四、處理

診斷不清時(shí)一定要寫待查，查體要寫清麥?zhǔn)宵c(diǎn)，莫非氏，肝區(qū)有否叩痛，有否胸膜磨檫音忌用強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑記得下病危四、處理

診斷不清時(shí)一定要寫待查，查體要寫清麥?zhǔn)宵c(diǎn)，莫非氏，26危重癥指征

凡病人表現(xiàn)面色蒼白、出汗、紫紺、呼吸困難及生命指征異常，不論其為何種病因，均屬危急狀態(tài)，需立即給氧、心電監(jiān)護(hù)、即開放靜脈危重癥指征

27不穩(wěn)定心絞痛癥狀：新發(fā)或加重，胸骨中上段后及心前區(qū)壓榨感，向頸部下頜左肩左臂放射，持續(xù)2-10分鐘或更久，硝酸甘油可以緩解：體征：多無明顯體征；輔助檢查：ECG異常，心肌酶學(xué)多正常；處理：①供氧、開通靜脈通道、監(jiān)護(hù)BP、P、R心律、癥狀變化②"MONA''(嗎啡、氧氣、硝酸甘油、阿斯匹林)不穩(wěn)定心絞痛28急性心肌梗死癥狀：突然發(fā)生，胸骨后中上段，劇烈持久逐漸加重的疼痛，向左背左肩左臂放射直至無名指，常伴有出汗恐懼，疼痛的性質(zhì)為壓榨樣瀕死感，休息或含硝酸甘油不能緩解；病史：多有反復(fù)胸悶胸痛病史；體征：皮膚濕冷、心音低鈍、可有奔馬律、雜音；輔助檢查：心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白有特異性的演變；急性心肌梗死29主動(dòng)脈夾層癥狀：突發(fā)撕裂樣刀割樣劇烈胸痛，放射到背部，常規(guī)劑量嗎啡難以奏效，疼痛一發(fā)作就痛到極點(diǎn)，可有暈厥。病史：多見于40歲以上男性，90％以上有高血壓或Marfan綜合癥。體征：有煩躁不安，面色蒼白，皮膚濕冷等休克征象，血壓輕度下降或反而增高，頸部異常搏動(dòng)，新發(fā)雜音；輔助檢查：CT，MRI，主動(dòng)脈造影可顯示真假兩腔；主動(dòng)脈夾層癥狀：突發(fā)撕裂樣刀割樣劇烈胸痛，放射到背部，常規(guī)劑30張力性氣胸癥狀：突然發(fā)生撕裂或刀割祥胸痛，隨深呼吸加劇，部位較局限，嚴(yán)重呼吸困難，恐懼病史：常有用力或屏氣的病史；體征：血壓大幅度波動(dòng)，氣促，一側(cè)胸廓飽滿氣管偏移，叩呈鼓音，呼吸音減弱或消失；輔助檢查：Pa02降低，胸部X線可確診；張力性氣胸癥狀：突然發(fā)生撕裂或刀割祥胸痛，隨深呼吸加劇，部位31肺栓塞癥狀：突然出現(xiàn)劇烈胸痛，呼吸困難，咯血，暈厥，胸痛部位不定，較局限，隨呼吸加?。徊∈罚憾嘤懈吣齼A向；體征：血壓低，頸靜脈怒張，可聽到胸膜摩擦音；輔助檢查：胸部X線見梗死部位呈楔形致密影，底部近胸膜尖端對(duì)肺門，約26％的病人ECG出現(xiàn)SIQⅢTⅢ，血?dú)夥治鯬a02降低,選擇性肺動(dòng)脈造影和肺灌注顯像可以確診。肺栓塞癥狀：突然出現(xiàn)劇烈胸痛，呼吸困難，咯血，暈厥，胸痛部位32心包炎另外一種常見的心源性胸痛是急性心包炎。各種原因引起的纖維素性心包炎均可以引起胸痛，其中尤以非特異性心包炎的胸痛最為劇烈。心包炎33主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全可出現(xiàn)典型的心絞痛癥狀，聽診有主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全的特征性雜音，心電圖表現(xiàn)為左室肥厚伴ST-T繼發(fā)性改變?？捎行姆款潉?dòng)或室性心律失常。超聲心動(dòng)圖為確定主動(dòng)脈瓣病變的重要方法。主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全34肥厚型心肌病主要癥狀為勞力性胸痛伴呼吸困難、心悸、暈厥，聽診有心尖區(qū)內(nèi)側(cè)或胸骨左緣中下段噴射性收縮期雜音。心電圖在Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4-6導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)深而窄的Q波，相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)T波直立。超聲心動(dòng)圖可確診。肥厚型心肌病35功能性胸痛

在年輕人和更年期女性出現(xiàn)的胸痛中，功能性胸痛占有相當(dāng)?shù)谋壤?，常見的有心神?jīng)官能癥、過度通氣綜合征等。功能性胸痛

在年輕人和更年期女性出現(xiàn)的胸痛中，功能性胸痛占有36胸壁病變所致胸痛

病例摘要：患者男性，69歲。主因反復(fù)胸痛1天，加重2小時(shí)夜間來急診?；颊?天前外出旅游歸來后感左側(cè)胸部隱痛不適，時(shí)輕時(shí)重，自服解熱鎮(zhèn)痛藥物后略減輕，2小時(shí)前胸痛突然加重伴左上肢麻木，呻吟不止。既往高血壓病史5年。入院查體：T36.5℃、P82次/分、R18次/分BP180/95mmHg，左胸第5-6肋間壓痛明顯，局部皮膚完整，無紅腫，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰言，心音有力，律齊，無雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛。心電圖示：竇性心律，偶發(fā)室性早搏，V3-V6T波低平倒置。胸壁病變所致胸痛

病例摘要：患者男性，69歲。主因反復(fù)胸痛137胸壁病變所致胸痛

入院診斷：急性冠脈綜合征。按該病處理患者癥狀緩解不明顯，多次描記心電圖未見明顯動(dòng)態(tài)變化，心肌標(biāo)志物正常。入院第3天，患者左乳頭下方出現(xiàn)簇狀紅色小丘疹，周圍繞以紅暈，個(gè)別呈水泡。局部涂爐甘石洗劑，并給予抗病毒治療。2周后疼痛消失。明確診斷：左胸壁帶狀皰疹。胸壁病變所致胸痛

入院診斷：急性冠脈綜合征。按該病處理患者癥38胸壁病變所致胸痛討論：胸壁病變所引起的疼痛是各類胸痛中最常見的一種，如胸壁的外傷、細(xì)菌感染、病毒感染、腫瘤等引起的局部皮膚、肌肉、骨骼及神經(jīng)病變。常見的急性皮炎、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、肌炎、肋軟骨炎、骨腫瘤、肋間神經(jīng)炎、神經(jīng)根痛等。其中共同特征：①疼痛的部位固定于病變處，且局部有明顯壓痛。②深呼吸、咳嗽、舉臂、彎腰等動(dòng)作使胸廓活動(dòng)疼痛加劇。該患者以急性左側(cè)胸痛為首發(fā)癥狀，查體發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸壁存在有局限性壓痛，故應(yīng)考慮為胸壁病變。胸壁病變所致胸痛討論：胸壁病變所引起的疼痛是各類胸痛中最常見39胸膜病變引起的疼痛病例摘要：患者男性，35歲。主因發(fā)熱4小時(shí)，突發(fā)劇烈右側(cè)胸部疼痛30分鐘來診?；颊呓?小時(shí)來無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，咽部不適，偶有干咳，體溫波動(dòng)在38-38.7℃之間，自行服用解熱鎮(zhèn)痛藥物癥狀未見明顯緩解。于30分鐘前突然出現(xiàn)右側(cè)胸部劇烈疼痛，深吸氣及咳嗽時(shí)疼痛加劇。查體：T38.5℃，BP130/90mmHg，P110次/分，神清，咽紅，充血明顯，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，右側(cè)可聞及胸膜摩擦音，心音有力，律齊，無雜音。心電圖示：竇性心動(dòng)過速，血常規(guī)示：WBC4.2×109/L,中性60%，胸片未見異常。胸膜病變引起的疼痛病例摘要：患者男性，35歲。主因發(fā)熱4小時(shí)40胸膜病變引起的疼痛診治經(jīng)過：初步診斷：病毒性胸膜炎，進(jìn)一步查胸部CT示：右側(cè)胸腔少量積液，給予氟美松10毫克靜注及抗病毒治療后，胸痛很快緩解。胸膜病變引起的疼痛診治經(jīng)過：初步診斷：病毒性胸膜炎，進(jìn)一步查41胸膜病變引起的疼痛討論：胸膜炎癥早期先有胸膜充血，水腫和少量纖維蛋白滲出而無胸腔積液或極少量積液，壁層胸膜受累時(shí)，出現(xiàn)胸痛呈尖銳刺痛或撕裂痛，多位于胸廓的腋中線及腋前線附近。隨著病情發(fā)展當(dāng)胸腔積液進(jìn)一步增加，胸痛可自行緩解。其共同特點(diǎn)為：①多伴咳嗽或咳痰；②常因咳嗽、深呼吸而胸痛加重，其他胸壁活動(dòng)并不引起疼痛；③胸壁局部無壓痛；④常伴有原發(fā)疾病之癥狀；⑤早期X線檢查不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病變時(shí)要及時(shí)查胸部CT。胸膜病變引起的疼痛討論：胸膜炎癥早期先有胸膜充血，水腫和少量42食管病變引起的疼痛病例摘要：患者男性，70歲。主因突發(fā)胸痛半小時(shí)來診?；颊甙胄r(shí)前先嘔吐兩次，隨后突發(fā)心前區(qū)疼痛，為劇痛，伴全身大汗，向背部放射，無抽搐及呼吸困難，急呼“120”來診，現(xiàn)場(chǎng)測(cè)血壓190/100mmHg，予“心痛定”10毫克舌下含服后接回。既往有高血壓病史多年，血壓最高170/100mmHg。入院查體:T36.7℃，P110次/分，R20次/分，BP190/100mmHg，急性面容，神清，無頸靜脈怒張，雙下肺可聞及少許濕啰音，心音有力，律齊，無雜音，腹平軟，上腹部輕壓痛，無肌緊張及反跳痛，腸鳴音正常。輔助資料：血常規(guī)：WBC4.8×109/L,中性73%，RBC4.23×1012/L,PLT230×109/L,血糖6.6mmol/L，心電圖：竇性心動(dòng)過速，胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。食管病變引起的疼痛病例摘要：患者男性，70歲。主因突發(fā)胸痛半43食管病變引起的疼痛

入院初步診斷：胸痛原因待查：急性冠脈綜合征？主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤？食管病變引起的疼痛

入院初步診斷：胸痛原因待查：急性冠脈綜44食管病變引起的疼痛診治經(jīng)過：先后三次全導(dǎo)心電圖檢查未見動(dòng)態(tài)變化，6小時(shí)后心肌標(biāo)志物檢查TNT<0.1ng/L，心臟彩超未見異常，基本可以除外冠心病的可能。再次查體發(fā)現(xiàn)左下肺呼吸音減低，腹肌緊張，劍下壓痛明顯，反跳痛可疑。查胸片及立位腹平片示：左側(cè)液氣胸，中至大量積液，左下肺感染，于入院１０小時(shí)查胸部CT示：左側(cè)液氣胸，肺組織壓縮25%，左肺不張，縱隔向右移位，不除外縱隔疝形成。收住胸外科，行胸腔閉式引流出大量咖啡色液體及部分食物殘?jiān)?。食管碘水造影示：左?cè)胸腔大量積液，縱隔及氣管向右側(cè)移位，食管下端距賁門約3cm處破裂，大量造影劑漏入左側(cè)胸腔。食管病變引起的疼痛診治經(jīng)過：先后三次全導(dǎo)心電圖檢查未見動(dòng)態(tài)變45食管病變引起的疼痛最后明確診斷為：食管下端破裂，漏入左側(cè)胸腔。食管病變引起的疼痛最后明確診斷為：食管下端破裂，漏入左側(cè)胸腔46食管病變引起的疼痛討論：食道病變可由許多病因引起，包括感染、化學(xué)性刺激、物理性損傷及繼發(fā)于食管憩室、腫瘤或賁門失弛緩癥等病變。其共同特征為：胸痛位于胸骨后，呈持續(xù)進(jìn)行性隱痛或鉆痛，常放散至肩背部。吞咽時(shí)疼痛加劇，伴有吞咽困難。對(duì)于自發(fā)性食管破裂是指因管腔內(nèi)壓力驟增，致使臨近橫膈上的食管全層縱行撕裂。有時(shí)與胃酸分泌有關(guān)，有人稱之為食管消化性穿孔。為區(qū)別器械損傷等外傷性穿孔，有人稱之為非外傷性食管穿孔。此病屬兇險(xiǎn)急癥，若不及時(shí)治療，48小時(shí)內(nèi)死亡率為100%。食管病變引起的疼痛討論：食道病變可由許多病因引起，包括感染、47縱隔疾病所致的胸痛病例摘要：患者男性，60歲。主因反復(fù)左胸部疼痛１年，再發(fā)3個(gè)月入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)左胸疼痛，伴有胸悶，氣促，舌下含服硝酸甘油等有所緩解。發(fā)作嚴(yán)重時(shí)面色蒼白，瀕死感，疼痛發(fā)作時(shí)曾反復(fù)查心電圖均示竇性心律，頻發(fā)房性早搏，肢導(dǎo)低電壓，T波低平，均按急性冠脈綜合征治療。3月前癥狀反復(fù)，疼痛較前加重，雙下肢浮腫。入院查體：T36.9℃，P106次/分，R20次/分，BP140/85mmHg，消瘦，精神差，左肺呼吸音低，心率106次/分，律齊，心尖部可聞及2/6級(jí)收縮期雜音，腹平軟，肝脾未觸及。縱隔疾病所致的胸痛病例摘要：患者男性，60歲。主因反復(fù)左胸部48縱隔疾病所致的胸痛診治經(jīng)過：入院初步診斷：急性冠脈綜合征。但按急性冠脈綜合征處理效果不佳。查胸片示左側(cè)胸腔積液，心臟呈燒瓶狀，心臟彩超示心包積液，經(jīng)做胸穿抽液，查胸腔積液常規(guī)及生化正常，沉淀離心后查到惡性腫瘤細(xì)胞，大量小淋巴細(xì)胞，少許腺癌細(xì)胞。查縱隔CT診斷為侵襲性胸腺瘤，伴大量心包積液，左側(cè)中量胸腔積液。予以化療后病情好轉(zhuǎn)，胸痛減輕。最后明確診斷：胸腺瘤?？v隔疾病所致的胸痛診治經(jīng)過：入院初步診斷：急性冠脈綜合征。但49縱隔疾病所致的胸痛討論：由于胸腺解剖部位深，胸腺瘤多位于前上縱隔或前中縱隔，若腫瘤體積小，密度較淡，緊貼于胸骨后，X線檢查頗難發(fā)現(xiàn)，若胸腺瘤侵犯周圍臨近組織如心臟，可出現(xiàn)心慌、胸悶、胸痛等癥狀易與冠心病等相混淆，甚至被掩蓋病情?？v隔腫瘤種類頗多，無論良性、惡性，均可因膨脹性生長而引起胸痛，多因腫瘤壓迫神經(jīng)、肋骨、胸骨所致。并可伴隨其壓迫癥狀，如咳嗽、呼吸困難、聲音嘶啞、吞咽困難及上腔靜脈壓迫征，但當(dāng)X線檢查不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病變時(shí)，要及時(shí)查CT和MRI以便清楚地顯示病變部位及與周圍組織的關(guān)系。縱隔疾病所致的胸痛討論：由于胸腺解剖部位深，胸腺瘤多位于前上50急性心包炎所致胸痛病例摘要：患者男性，65歲。主因心前區(qū)疼痛1天，加重2小時(shí)來診。患者既往體健，無明確高血壓、冠心病病史，有長期大量吸煙史。近1月來無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性干咳，無痰，于1天來出現(xiàn)心前區(qū)隱痛不適，未特殊處理，于2小時(shí)前出現(xiàn)疼痛加劇難忍，不敢深吸氣，疼痛呈持續(xù)性，向頸部放散，且伴有大汗，無明顯喘憋及呼吸困難。查體：T36.5℃，BP140/90mmHg，P120次/分，神清，精神差，無頸靜脈怒張，雙肺呼吸音清，于右肺可聞及散在哮鳴音，心界不擴(kuò)大，心音有力，律齊，可聞及心包摩擦音，血常規(guī)示：WBC11.0×109/L,中性75%，心電圖示：竇性心動(dòng)過速，V3-V6T波雙向。急性心包炎所致胸痛病例摘要：患者男性，65歲。主因心前區(qū)疼痛51急性心包炎所致胸痛診治經(jīng)過：入院后初步診斷：胸痛原因待查，急性心包炎？急性冠脈綜合征？進(jìn)一步急查胸部CT示：右肺近肺門處可見有團(tuán)塊狀高密度形，右肺少量胸腔積液，心包少量積液。據(jù)此診斷為：右肺肺癌，急性心包炎，胸腔積液。急性心包炎所致胸痛診治經(jīng)過：入院后初步診斷：胸痛原因待查，急52急性心包炎所致胸痛討論：急性非特異性心包炎和感染性心包炎時(shí)常有心前區(qū)疼痛，它是最初出現(xiàn)的癥狀，其程度和性質(zhì)不一，輕者僅為胸悶，重者呈縮窄性或尖銳性痛，不放射到頸部、左肩、左臂等，吸氣和咳嗽時(shí)疼痛加重，可伴有干咳、嘶啞、吞咽困難、發(fā)熱等癥狀。心包摩擦音是心包炎的特異性征象，如產(chǎn)生積液，則心包摩擦音消失代之以心包填塞癥狀。心電圖顯示ST段弓背向下型抬高，T波改變。急性心包炎所致胸痛討論：急性非特異性心包炎和感染性心包炎時(shí)常53主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤所致胸痛病例摘要：患者女性，59歲。既往患有高血壓病史，未規(guī)律治療。主因持續(xù)性胸骨后劇烈疼痛1小時(shí)就診?；颊哂?小時(shí)前在活動(dòng)中突然出現(xiàn)胸骨后持續(xù)性撕裂性疼痛，向腰背部放散，伴有大汗，無暈厥及意識(shí)喪失。查體：BP180/100mmHg，P105次/分，R25次/分，神志清，痛苦面容，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心界無明顯擴(kuò)大，心音有力，律齊，無雜音，腹平軟，肝脾不腫大，雙腎區(qū)無叩擊痛，無壓痛及反跳痛，腸鳴音正常。心電圖示：胸前導(dǎo)聯(lián)廣泛缺血性ST-T改變。主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤所致胸痛病例摘要：患者女性，59歲。既往患有54主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤所致胸痛診治經(jīng)過：初步診斷：胸痛原因特查，急性冠脈綜合征？不除外主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。積極給予吸氧、止痛、控制血壓的同時(shí)，查床旁心臟彩超示：升主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，心包少量積液。主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤所致胸痛診治經(jīng)過：初步診斷：胸痛原因特查，急55主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤所致胸痛討論：主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤為主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂后，血液進(jìn)入中膜將內(nèi)膜和中膜分離。多發(fā)生于升主動(dòng)脈根部和主動(dòng)脈峽部，其特征為突發(fā)胸骨后或心前區(qū)撕裂性劇痛或燒灼痛，放射痛可達(dá)到背、腰、骨盆、頭頸、上肢甚至下肢，且伴隨休克現(xiàn)象，但血壓仍較高，即使一度下降，休克過后又復(fù)升高。患者常有高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化病史。體格檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，部分病例主動(dòng)脈瓣區(qū)可聽到舒張期雜音或心包摩擦音。心電圖檢查無心肌梗死的特征，X線檢查可見主動(dòng)脈陰影增寬，CT顯示內(nèi)膜鈣化內(nèi)移，撕裂內(nèi)膜瓣片表現(xiàn)為一略呈弧形的線形負(fù)性影，顯示真腔與假腔。MRI較CT易于顯示內(nèi)膜瓣片及其全貌，而內(nèi)膜鈣化內(nèi)移這一特征性CT征象在MRI圖像上不能顯示。主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤所致胸痛討論：主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤為主動(dòng)脈內(nèi)膜撕56謝謝??！謝謝?。?7一、

病因

胸痛是急診室常見的患者就診原因之一，病因復(fù)雜，病情的嚴(yán)重程度相差很大。如延誤病情，如AMI、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤等，可造成患者死亡。

一、

病因

胸痛是急診室常見的患者就診原因之一，病因復(fù)雜，58疼痛產(chǎn)生的機(jī)制:

1.肋間神經(jīng)感覺纖維

2.脊髓后根傳入纖維

各種化學(xué)或物理因素支配心臟或主動(dòng)脈感覺纖維,支配氣管、支氣管及食道的迷走神經(jīng)感覺纖維

3.膈神經(jīng)的感覺纖維

某一內(nèi)臟與體表某一部位同受某些脊神經(jīng)后根傳入神經(jīng)支配時(shí)，來自內(nèi)臟的痛覺沖動(dòng)傳入大腦皮層區(qū)，除產(chǎn)生局部疼痛外，還可以出現(xiàn)相應(yīng)體表的疼痛感覺---放射痛。疼痛產(chǎn)生的機(jī)制:

1.肋間神經(jīng)感覺纖維

2.脊髓后根傳入纖維59胸痛的分類胸痛的分類60（一）胸壁病變

1．皮膚及皮下組織疾病

（1）皮炎、皮下蜂窩織炎：紅、腫、熱、痛、壓痛；

（2）帶狀皰疹：病毒性疾病、沿皮神經(jīng)分布、分界明顯，多位于胸壁一側(cè)；易誤診，有出泡，病程2—4周；

2．神經(jīng)系統(tǒng)疾病

（1）肋間神經(jīng)炎：刺痛、燒灼痛，沿肋間神經(jīng)分布，局部壓痛；

（2）神經(jīng)根痛：感染、中毒、新生物壓迫，神經(jīng)根受牽拉所致；

（3）胸段脊髓壓迫癥：胸椎或胸段脊髓本身的炎癥、腫瘤、外傷或先天異常等壓迫胸段脊髓或神經(jīng)根胸部肋間神經(jīng)痛；

（一）胸壁病變

1．皮膚及皮下組織疾病

（1）皮炎、皮下蜂窩61（一）胸壁病變3．肌肉病變

（1）外傷；

（2）肌炎、皮肌炎；

（3）流行性胸痛：由B組C病毒感染所致，呈流行性發(fā)病，以秋季為多，伴有高熱、寒戰(zhàn)。

表現(xiàn)為胸、腹肌肉突發(fā)疼痛，程度劇烈，穿刀割樣，肌痛呈遷徙性，最終可累及膈肌，導(dǎo)致呼吸困難；

4．骨關(guān)節(jié)病變

強(qiáng)直性脊椎炎、頸椎病、結(jié)核性胸椎炎、非化膿性肋軟骨炎、骨腫瘤、白血病、外傷。（一）胸壁病變3．肌肉病變

（1）外傷；

（2）肌炎、皮肌炎62（二）胸腔臟器疾病

1．心血管系統(tǒng)疾?。?）冠心病

心絞痛：主要由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病所致，瓣膜病及心肌病也可引起心絞痛。心肌梗死：多為冠狀動(dòng)脈斑塊破裂，血栓形成并阻塞血管導(dǎo)致心肌缺血壞死所致。（2）心臟瓣膜病

二尖瓣狹窄+脫垂，主動(dòng)脈狹窄、關(guān)閉不全引起類似心肌缺血性胸痛

（二）胸腔臟器疾病

1．心血管系統(tǒng)疾病631．心血管系統(tǒng)疾?。?）急性心包炎：劇烈胸痛或悶痛，位于心前區(qū)，可隨呼吸，咳嗽，體位變化而改變，可伴有放射痛、發(fā)熱；HR增快；ECG:ST段抬高，血沉快等；

（4）先天性心血管疾?。悍蝿?dòng)脈瓣狹窄、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等（5）主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤：

主動(dòng)脈中層變性壞死，血液進(jìn)人中外層之間形成血腫，撕裂樣疼痛、心前區(qū)、背部、腰部、有高血壓，可出現(xiàn)休克；及一側(cè)橈動(dòng)脈波動(dòng)減弱或消失，CT、MRI可確診。

1．心血管系統(tǒng)疾病641．心血管系統(tǒng)疾?。?)心肌病可因心肌組織相對(duì)供血不足而致胸痛（7）肺動(dòng)脈疾病

①肺栓塞和肺梗死：外周靜脈或心內(nèi)血栓脫落后阻塞肺動(dòng)脈導(dǎo)致肺缺血缺氧而引起胸痛，表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、胸痛、紫紺、咳嗽、咯血等；

②肺動(dòng)脈高壓：Po2下降，冠脈灌注下降，心絞痛發(fā)作。（8）神經(jīng)官能癥：如恐懼、嚴(yán)重的抑郁、焦慮等所致的胸痛，但需除外器質(zhì)性病變。胸痛短暫、針刺樣、位置不固定，活動(dòng)后可以緩解，硝酸甘油無效，暗示治療有效。1．心血管系統(tǒng)疾病652．呼吸系統(tǒng)疾病

特點(diǎn)：

①胸痛因呼吸和咳嗽加??；

②局部無壓痛；

③咳嗽；

④原發(fā)病癥狀和體征；

⑤X線檢查多可提示病變。2．呼吸系統(tǒng)疾病

特點(diǎn)：662．呼吸系統(tǒng)疾病

（1）胸膜疾病

①胸膜炎：干性胸膜炎呈刺痛或撕裂樣疼痛；部分聽診有胸膜摩擦音

②胸膜腫瘤：間皮瘤

③自發(fā)性氣胸、血胸、血?dú)庑?/p>

（2）氣管、支氣管疾病

支氣管炎，支氣管腫瘤

（3）肺部疾病：炎癥、結(jié)核、腫瘤2．呼吸系統(tǒng)疾病

（1）胸膜疾病

①胸膜炎：干性胸673．食管疾病包括返流性食管炎

食管裂孔疝

食管憩室3．食管疾病684．縱隔腫瘤：壓迫神經(jīng)、胸椎、肋骨，產(chǎn)生持續(xù)性疼痛；伴呼吸困難、咳嗽、聲撕、吞咽困難、上腔靜脈壓迫綜合征等。4．縱隔腫瘤：69（三）腹腔臟器疾病

1.膈下膿腫

2.肝膿腫，肝癌

3.膽絞痛

4.胰腺炎

5.消化性潰瘍穿孔

6.脾梗死

（三）腹腔臟器疾病

1.膈下膿腫

2.肝膿腫，肝癌

3.膽70（四）肩關(guān)節(jié)及其周圍組織疾病

（四）肩關(guān)節(jié)及其周圍組織疾病

71二、

診斷和鑒別診斷

二、

診斷和鑒別診斷

72（一）病史

1．疼痛部位：

(1).胸壁疾?。汗潭?、壓痛；

(2).胸膜炎：位于呼吸時(shí)胸闊擴(kuò)張最大的部位；

(3).心絞痛：心前區(qū)、胸骨后、左側(cè)肩胛等；

(4).食管炎：胸骨后

（一）病史

1．疼痛部位：

(1).胸壁疾?。汗潭ā和?；732．性質(zhì)：

(1).肋間神經(jīng)痛：燒灼樣、刺痛；

(2).肌肉痛：酸痛

(3).骨痛：酸痛或錐痛

(4).心絞痛：壓榨樣疼痛

(5).原發(fā)性肺癌：悶痛

(6).食管炎：燒灼痛

2．性質(zhì)：743．持續(xù)時(shí)間和影響因素

(1).心絞痛：3—5分鐘,休息,含化硝酸甘油可緩解

(2).心肌梗死：持續(xù)性

(3).神經(jīng)官能癥：運(yùn)動(dòng)后減輕

(4).胸膜炎：與呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)

(5).胸壁疾?。哼\(yùn)動(dòng)加劇、局麻后緩解

3．持續(xù)時(shí)間和影響因素

(1).心絞痛：3—5分鐘,休息,754.胸痛的伴隨癥狀胸痛常伴有高血壓和(或)冠心病史：心絞痛、心肌梗死胸痛常伴有呼吸困難：肺炎、氣胸、胸膜炎、肺栓塞、過度換氣綜合征等胸痛常伴有特定體位緩解：心包炎－坐位及前傾位；二尖瓣脫垂－平臥位；食管裂孔疝－立位4.胸痛的伴隨癥狀764.胸痛的伴隨癥狀胸痛伴起病急劇，胸痛迅速達(dá)高峰，往往提示胸腔臟器破裂，如主動(dòng)脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等胸痛伴血流動(dòng)力學(xué)異常－低血壓／及靜脈怒張則提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主動(dòng)脈夾層）4.胸痛的伴隨癥狀774．胸痛的伴隨癥狀

咳嗽:呼吸系統(tǒng)疾病

吞咽困難,胸骨后燒灼感:食管疾病

咯血:肺梗死、肺癌

發(fā)熱:感染性疾病4．胸痛的伴隨癥狀

咳嗽:呼吸系統(tǒng)疾病

吞咽困難,胸骨后燒785．其他病史

長期臥床，冠心病，高血壓等6.既往史有無類是胸痛發(fā)作史或其他系統(tǒng)病史5．其他病史

長期臥床，冠心病，高血壓等79（二）體檢

一般情況:T、P、R、Bp望：皮膚、包塊、畸形

觸：壓痛、胸膜摩擦感

叩：叩痛、氣胸、胸腔積液、心界大小

聽：呼吸音、心臟雜音（二）體檢

一般情況:T、P、R、Bp80(三)、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查

1．

一般化驗(yàn)：WBC，淋巴細(xì)胞

2．

特殊檢查

（1）胸片

（2）心電圖:常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)（必要時(shí)18導(dǎo)聯(lián)）對(duì)ECG無明顯變化的胸痛-血清標(biāo)志物檢查\運(yùn)動(dòng)平板\UCG\核素檢查(50%AMI的ECG無異常---觀察期間20%AMI)--動(dòng)態(tài)觀察（3）B超（4）心臟彩超

（5）CT

（5）生化檢查

:心肌酶及肌鈣蛋白的變化

(三)、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查

1．

一般化驗(yàn)：WBC，淋巴細(xì)胞81四、處理盡早對(duì)疾病進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估，診斷思路應(yīng)從高危到低危。高危者生命體征不穩(wěn)，穩(wěn)定生命體征放在首位，先救命，后診病動(dòng)態(tài)的嚴(yán)密觀察病情變化思路廣、避免先入為主掌握全面資料，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診作好溝通解釋工作四、處理82四、處理

診斷不清時(shí)一定要寫待查，查體要寫清麥?zhǔn)宵c(diǎn)，莫非氏，肝區(qū)有否叩痛，有否胸膜磨檫音忌用強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑記得下病危四、處理

診斷不清時(shí)一定要寫待查，查體要寫清麥?zhǔn)宵c(diǎn)，莫非氏，83危重癥指征

凡病人表現(xiàn)面色蒼白、出汗、紫紺、呼吸困難及生命指征異常，不論其為何種病因，均屬危急狀態(tài)，需立即給氧、心電監(jiān)護(hù)、即開放靜脈危重癥指征

84不穩(wěn)定心絞痛癥狀：新發(fā)或加重，胸骨中上段后及心前區(qū)壓榨感，向頸部下頜左肩左臂放射，持續(xù)2-10分鐘或更久，硝酸甘油可以緩解：體征：多無明顯體征；輔助檢查：ECG異常，心肌酶學(xué)多正常；處理：①供氧、開通靜脈通道、監(jiān)護(hù)BP、P、R心律、癥狀變化②"MONA''(嗎啡、氧氣、硝酸甘油、阿斯匹林)不穩(wěn)定心絞痛85急性心肌梗死癥狀：突然發(fā)生，胸骨后中上段，劇烈持久逐漸加重的疼痛，向左背左肩左臂放射直至無名指，常伴有出汗恐懼，疼痛的性質(zhì)為壓榨樣瀕死感，休息或含硝酸甘油不能緩解；病史：多有反復(fù)胸悶胸痛病史；體征：皮膚濕冷、心音低鈍、可有奔馬律、雜音；輔助檢查：心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白有特異性的演變；急性心肌梗死86主動(dòng)脈夾層癥狀：突發(fā)撕裂樣刀割樣劇烈胸痛，放射到背部，常規(guī)劑量嗎啡難以奏效，疼痛一發(fā)作就痛到極點(diǎn)，可有暈厥。病史：多見于40歲以上男性，90％以上有高血壓或Marfan綜合癥。體征：有煩躁不安，面色蒼白，皮膚濕冷等休克征象，血壓輕度下降或反而增高，頸部異常搏動(dòng)，新發(fā)雜音；輔助檢查：CT，MRI，主動(dòng)脈造影可顯示真假兩腔；主動(dòng)脈夾層癥狀：突發(fā)撕裂樣刀割樣劇烈胸痛，放射到背部，常規(guī)劑87張力性氣胸癥狀：突然發(fā)生撕裂或刀割祥胸痛，隨深呼吸加劇，部位較局限，嚴(yán)重呼吸困難，恐懼病史：常有用力或屏氣的病史；體征：血壓大幅度波動(dòng)，氣促，一側(cè)胸廓飽滿氣管偏移，叩呈鼓音，呼吸音減弱或消失；輔助檢查：Pa02降低，胸部X線可確診；張力性氣胸癥狀：突然發(fā)生撕裂或刀割祥胸痛，隨深呼吸加劇，部位88肺栓塞癥狀：突然出現(xiàn)劇烈胸痛，呼吸困難，咯血，暈厥，胸痛部位不定，較局限，隨呼吸加??；病史：多有高凝傾向；體征：血壓低，頸靜脈怒張，可聽到胸膜摩擦音；輔助檢查：胸部X線見梗死部位呈楔形致密影，底部近胸膜尖端對(duì)肺門，約26％的病人ECG出現(xiàn)SIQⅢTⅢ，血?dú)夥治鯬a02降低,選擇性肺動(dòng)脈造影和肺灌注顯像可以確診。肺栓塞癥狀：突然出現(xiàn)劇烈胸痛，呼吸困難，咯血，暈厥，胸痛部位89心包炎另外一種常見的心源性胸痛是急性心包炎。各種原因引起的纖維素性心包炎均可以引起胸痛，其中尤以非特異性心包炎的胸痛最為劇烈。心包炎90主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全可出現(xiàn)典型的心絞痛癥狀，聽診有主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全的特征性雜音，心電圖表現(xiàn)為左室肥厚伴ST-T繼發(fā)性改變?？捎行姆款潉?dòng)或室性心律失常。超聲心動(dòng)圖為確定主動(dòng)脈瓣病變的重要方法。主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全91肥厚型心肌病主要癥狀為勞力性胸痛伴呼吸困難、心悸、暈厥，聽診有心尖區(qū)內(nèi)側(cè)或胸骨左緣中下段噴射性收縮期雜音。心電圖在Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4-6導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)深而窄的Q波，相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)T波直立。超聲心動(dòng)圖可確診。肥厚型心肌病92功能性胸痛

在年輕人和更年期女性出現(xiàn)的胸痛中，功能性胸痛占有相當(dāng)?shù)谋壤?，常見的有心神?jīng)官能癥、過度通氣綜合征等。功能性胸痛

在年輕人和更年期女性出現(xiàn)的胸痛中，功能性胸痛占有93胸壁病變所致胸痛

病例摘要：患者男性，69歲。主因反復(fù)胸痛1天，加重2小時(shí)夜間來急診?；颊?天前外出旅游歸來后感左側(cè)胸部隱痛不適，時(shí)輕時(shí)重，自服解熱鎮(zhèn)痛藥物后略減輕，2小時(shí)前胸痛突然加重伴左上肢麻木，呻吟不止。既往高血壓病史5年。入院查體：T36.5℃、P82次/分、R18次/分BP180/95mmHg，左胸第5-6肋間壓痛明顯，局部皮膚完整，無紅腫，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰言，心音有力，律齊，無雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛。心電圖示：竇性心律，偶發(fā)室性早搏，V3-V6T波低平倒置。胸壁病變所致胸痛

病例摘要：患者男性，69歲。主因反復(fù)胸痛194胸壁病變所致胸痛

入院診斷：急性冠脈綜合征。按該病處理患者癥狀緩解不明顯，多次描記心電圖未見明顯動(dòng)態(tài)變化，心肌標(biāo)志物正常。入院第3天，患者左乳頭下方出現(xiàn)簇狀紅色小丘疹，周圍繞以紅暈，個(gè)別呈水泡。局部涂爐甘石洗劑，并給予抗病毒治療。2周后疼痛消失。明確診斷：左胸壁帶狀皰疹。胸壁病變所致胸痛

入院診斷：急性冠脈綜合征。按該病處理患者癥95胸壁病變所致胸痛討論：胸壁病變所引起的疼痛是各類胸痛中最常見的一種，如胸壁的外傷、細(xì)菌感染、病毒感染、腫瘤等引起的局部皮膚、肌肉、骨骼及神經(jīng)病變。常見的急性皮炎、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、肌炎、肋軟骨炎、骨腫瘤、肋間神經(jīng)炎、神經(jīng)根痛等。其中共同特征：①疼痛的部位固定于病變處，且局部有明顯壓痛。②深呼吸、咳嗽、舉臂、彎腰等動(dòng)作使胸廓活動(dòng)疼痛加劇。該患者以急性左側(cè)胸痛為首發(fā)癥狀，查體發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸壁存在有局限性壓痛，故應(yīng)考慮為胸壁病變。胸壁病變所致胸痛討論：胸壁病變所引起的疼痛是各類胸痛中最常見96胸膜病變引起的疼痛病例摘要：患者男性，35歲。主因發(fā)熱4小時(shí)，突發(fā)劇烈右側(cè)胸部疼痛30分鐘來診。患者近4小時(shí)來無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，咽部不適，偶有干咳，體溫波動(dòng)在38-38.7℃之間，自行服用解熱鎮(zhèn)痛藥物癥狀未見明顯緩解。于30分鐘前突然出現(xiàn)右側(cè)胸部劇烈疼痛，深吸氣及咳嗽時(shí)疼痛加劇。查體：T38.5℃，BP130/90mmHg，P110次/分，神清，咽紅，充血明顯，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，右側(cè)可聞及胸膜摩擦音，心音有力，律齊，無雜音。心電圖示：竇性心動(dòng)過速，血常規(guī)示：WBC4.2×109/L,中性60%，胸片未見異常。胸膜病變引起的疼痛病例摘要：患者男性，35歲。主因發(fā)熱4小時(shí)97胸膜病變引起的疼痛診治經(jīng)過：初步診斷：病毒性胸膜炎，進(jìn)一步查胸部CT示：右側(cè)胸腔少量積液，給予氟美松10毫克靜注及抗病毒治療后，胸痛很快緩解。胸膜病變引起的疼痛診治經(jīng)過：初步診斷：病毒性胸膜炎，進(jìn)一步查98胸膜病變引起的疼痛討論：胸膜炎癥早期先有胸膜充血，水腫和少量纖維蛋白滲出而無胸腔積液或極少量積液，壁層胸膜受累時(shí)，出現(xiàn)胸痛呈尖銳刺痛或撕裂痛，多位于胸廓的腋中線及腋前線附近。隨著病情發(fā)展當(dāng)胸腔積液進(jìn)一步增加，胸痛可自行緩解。其共同特點(diǎn)為：①多伴咳嗽或咳痰；②常因咳嗽、深呼吸而胸痛加重，其他胸壁活動(dòng)并不引起疼痛；③胸壁局部無壓痛；④常伴有原發(fā)疾病之癥狀；⑤早期X線檢查不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病變時(shí)要及時(shí)查胸部CT。胸膜病變引起的疼痛討論：胸膜炎癥早期先有胸膜充血，水腫和少量99食管病變引起的疼痛病例摘要：患者男性，70歲。主因突發(fā)胸痛半小時(shí)來診。患者半小時(shí)前先嘔吐兩次，隨后突發(fā)心前區(qū)疼痛，為劇痛，伴全身大汗，向背部放射，無抽搐及呼吸困難，急呼“120”來診，現(xiàn)場(chǎng)測(cè)血壓190/100mmHg，予“心痛定”10毫克舌下含服后接回。既往有高血壓病史多年，血壓最高170/100mmHg。入院查體:T36.7℃，P110次/分，R20次/分，BP190/100mmHg，急性面容，神清，無頸靜脈怒張，雙下肺可聞及少許濕啰音，心音有力，律齊，無雜音，腹平軟，上腹部輕壓痛，無肌緊張及反跳痛，腸鳴音正常。輔助資料：血常規(guī)：WBC4.8×109/L,中性73%，RBC4.23×1012/L,PLT230×109/L,血糖6.6mmol/L，心電圖：竇性心動(dòng)過速，胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。食管病變引起的疼痛病例摘要：患者男性，70歲。主因突發(fā)胸痛半100食管病變引起的疼痛

入院初步診斷：胸痛原因待查：急性冠脈綜合征？主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤？食管病變引起的疼痛

入院初步診斷：胸痛原因待查：急性冠脈綜101食管病變引起的疼痛診治經(jīng)過：先后三次全導(dǎo)心電圖檢查未見動(dòng)態(tài)變化，6小時(shí)后心肌標(biāo)志物檢查TNT<0.1ng/L，心臟彩超未見異常，基本可以除外冠心病的可能。再次查體發(fā)現(xiàn)左下肺呼吸音減低，腹肌緊張，劍下壓痛明顯，反跳痛可疑。查胸片及立位腹平片示：左側(cè)液氣胸，中至大量積液，左下肺感染，于入院１０小時(shí)查胸部CT示：左側(cè)液氣胸，肺組織壓縮25%，左肺不張，縱隔向右移位，不除外縱隔疝形成。收住胸外科，行胸腔閉式引流出大量咖啡色液體及部分食物殘?jiān)?。食管碘水造影示：左?cè)胸腔大量積液，縱隔及氣管向右側(cè)移位，食管下端距賁門約3cm處破裂，大量造影劑漏入左側(cè)胸腔。食管病變引起的疼痛診治經(jīng)過：先后三次全導(dǎo)心電圖檢查未見動(dòng)態(tài)變102食管病變引起的疼痛最后明確診斷為：食管下端破裂，漏入左側(cè)胸腔。食管病變引起的疼痛最后明確診斷為：食管下端破裂，漏入左側(cè)胸腔103食管病變引起的疼痛討論：食道病變可由許多病因引起，包括感染、化學(xué)性刺激、物理性損傷及繼發(fā)于食管憩室、腫瘤或賁門失弛緩癥等病變。其共同特征為：胸痛位于胸骨后，呈持續(xù)進(jìn)行性隱痛或鉆痛，常放散至肩背部。吞咽時(shí)疼痛加劇，伴有吞咽困難。對(duì)于自發(fā)性食管破裂是指因管腔內(nèi)壓力驟增，致使臨近橫膈上的食管全層縱行撕裂。有時(shí)與胃酸分泌有關(guān)，有人稱之為食管消化性穿孔。為區(qū)別器械損傷等外傷性穿孔，有人稱之為非外傷性食管穿孔。此病屬兇險(xiǎn)急癥，若不及時(shí)治療，48小時(shí)內(nèi)死亡率為100%。食管病變引起的疼痛討論：食道病變可由許多病因引起，包括感染、104縱隔疾病所致的胸痛病例摘要：患者男性，60歲。主因反復(fù)左胸部疼痛１年，再發(fā)3個(gè)月入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)左胸疼痛，伴有胸悶，氣促，舌下含服硝酸甘油等有所緩解。發(fā)作嚴(yán)重時(shí)面色蒼白，瀕死感，疼痛發(fā)作時(shí)曾反復(fù)查心電圖均示竇性心律，頻發(fā)房性早搏，肢導(dǎo)低電壓，T波低平，均按急性冠脈綜合征治療。3月前癥狀反復(fù)，疼痛較前加重，雙下肢浮腫。入院查體：T36.9℃，P106次/分，R20次/分，BP140/85mmHg，消瘦，精神差，左肺呼吸音低，心率106次/分，律齊，心尖部可聞及2/6級(jí)收縮期雜音，腹平軟，肝脾未觸及?？v隔疾病所致的胸痛病例摘要：患者男性，60歲。主因反復(fù)左胸部105縱隔疾病所致的胸痛診治經(jīng)過：入院初步診斷：急性冠脈綜合征。但按急性冠脈綜合征處理效果不佳。查胸片示