腸內(nèi)營養(yǎng)配置課件

腸內(nèi)營養(yǎng)配置馬瑩腸內(nèi)營養(yǎng)配置五、腸內(nèi)營養(yǎng)配制室一、腸內(nèi)營養(yǎng)配置室二、無菌技術(shù)三、腸內(nèi)營養(yǎng)治療的應(yīng)用四、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑及配制五、腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵操作規(guī)范五、腸內(nèi)營養(yǎng)配制室一、腸內(nèi)營養(yǎng)配置室（一）腸內(nèi)營養(yǎng)配制室要求應(yīng)與膳食操作間臨近，建筑面積不低于60m2，分為刷洗間、消毒間、配制間、制熟間及發(fā)放區(qū)。其中配制間為層流凈化間，室內(nèi)墻壁為防菌涂層預(yù)成型材料，地面耐磨、防滑、抗菌、防靜電。腸內(nèi)營養(yǎng)配制室應(yīng)配備相應(yīng)工作條件設(shè)備，包括勻漿機（膠體磨）、搗碎機、凈化工作臺、微波爐、電磁爐、冰箱、操作臺、藥品柜、蒸鍋(電飯煲)、清洗消毒設(shè)備、計量儀器及各種配制容器。（一）腸內(nèi)營養(yǎng)配制室要求應(yīng)與膳食操作間臨近，建筑面積不低于（二）配制人員應(yīng)掌握全營養(yǎng)混合液（TNA）及腸內(nèi)營養(yǎng)液配制前的要求、TNA的配制方法、配制中的無菌技術(shù)操作、配伍禁忌及注意事項、營養(yǎng)液的保存與質(zhì)量檢查、保持層流室的潔凈度的管理方法與要求，各種細菌檢測方法等。（二）配制人員應(yīng)掌握全營養(yǎng)混合液（TNA）及腸內(nèi)營養(yǎng)液配制前（三）腸內(nèi)營養(yǎng)配制的操作規(guī)范1.獨立的配制室（包括準備室和配制室），與污染源隔離，有降溫設(shè)備、保鮮柜，及相應(yīng)的天平、攪拌器（機）、量杯等用具及餐廚具等。配制室內(nèi)不能有明溝，要逐步做到人流、物流分開，有標準的傳遞窗口、并有空氣消毒和凈化設(shè)施。2.腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)由具備初級職稱及初級以上專業(yè)技術(shù)資格的營養(yǎng)專業(yè)人員（或衛(wèi)生專業(yè)人員）負責配制。（三）腸內(nèi)營養(yǎng)配制的操作規(guī)范1.獨立的配制室（包括準備室和3.進入配制室應(yīng)二次更衣，操作人員須戴好帽子、口罩，清潔雙手，其他人員一律不得隨意進出。4.配制室每日工作結(jié)束后應(yīng)進行空氣消毒（紫外線輻照等），各類配制用具等應(yīng)采取相應(yīng)的清潔消毒措施（參見清潔消毒制度）。5.配制人員應(yīng)按營養(yǎng)處方要求正確配制，并做好登記和核對，批量配制的產(chǎn)品應(yīng)注明日期后留樣備查（≥48小時）。3.進入配制室應(yīng)二次更衣，操作人員須戴好帽子、口罩，清潔雙6.配制好的營養(yǎng)液應(yīng)按所需劑量，分裝入1次性容器或經(jīng)過清洗消毒的容器內(nèi)，標明床號、日期、處方編號等，分發(fā)給配膳員或放入保鮮柜內(nèi)備用。7.營養(yǎng)液應(yīng)盡可能現(xiàn)配現(xiàn)用，配好備用營養(yǎng)液冷卻后置于4℃冰箱，保藏時間≤24

小時。6.配制好的營養(yǎng)液應(yīng)按所需劑量，分裝入1次性容器或經(jīng)過二、無菌技術(shù)（一）操作原則注意器具滅菌，操作人員清洗雙手，避免營養(yǎng)液污染，減少污染有關(guān)的并發(fā)癥。（二）器材玻璃量筒、漏斗、攪拌器、剪刀、無菌紗布等。器具應(yīng)使用不銹鋼的（如容器、剪刀等）便于清洗和滅菌消毒。150℃左右干燥箱。二、無菌技術(shù)（一）操作原則（三）操作步驟配制營養(yǎng)液應(yīng)按照醫(yī)囑的要求嚴格按配制程序進行無菌操作：操作者應(yīng)先將配置腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的臺面用清水擦洗1遍，再用酒精擦拭1遍，然后擦干。2.配制前操作者應(yīng)用肥皂水清洗雙手，用紗布擦干雙手。（三）操作步驟3.用酒精擦拭營養(yǎng)制劑外包裝，并檢查產(chǎn)品生產(chǎn)日期和有效日期。4.仔細核對營養(yǎng)制劑品名。5.為避免營養(yǎng)液被污染，配制的各種容器均應(yīng)清潔，煮沸消毒后使用。6.配制時要戴口罩和帽子。3.用酒精擦拭營養(yǎng)制劑外包裝，并檢查產(chǎn)品生產(chǎn)日期和有效日期7.將1天所需的營養(yǎng)制劑倒入滅菌不銹鋼容器內(nèi)，先用量筒量300ml左右少許溫開水（30℃～40℃）將營養(yǎng)制劑攪拌成糊狀，再用量筒量好加入所需要的水量，稱重，精確到1克。將營養(yǎng)劑攪拌成混懸液，然后用1層紗布過濾，均勻分裝到容器內(nèi)，并取10ml留定氮標本。8.操作者將患者的姓名、床號、配制日期分別寫在不干膠標簽上，貼在容器外面。7.將1天所需的營養(yǎng)制劑倒入滅菌不銹鋼容器內(nèi)，先用量筒9.將配制的營養(yǎng)液存放入4℃冰箱內(nèi)保存，限24小時內(nèi)使用。一旦被污染，在高營養(yǎng)的胃腸內(nèi)營養(yǎng)液內(nèi)細菌很快就會達到對數(shù)生長期，營養(yǎng)液會變成菌懸液。10.配制完畢后，將配置臺用溫水清洗干凈，仔細清洗器具，然后再烤箱內(nèi)滅菌。11.操作者將患者姓名、床號、營養(yǎng)液名稱、養(yǎng)液濃度、配制日期及時間登記在記錄本上。每2周將所有物品進行細菌培養(yǎng)，并登記在記錄本內(nèi)。9.將配制的營養(yǎng)液存放入4℃冰箱內(nèi)保存，限24小時內(nèi)三、腸內(nèi)營養(yǎng)治療的應(yīng)用（一）適應(yīng)癥1、高代謝：如嚴重燒傷、創(chuàng)傷、化膿感染、多發(fā)性骨折等蛋白質(zhì)大量丟失者均可用。2、胃腸疾?。喝缥改c瘺、短腸綜合征、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩?。▏乐貢r應(yīng)先用PN）、急性壞死性胰腺炎及胰疾患者（最好采用空腸置管滴注）、慢性胰功能不全等。三、腸內(nèi)營養(yǎng)治療的應(yīng)用（一）適應(yīng)癥克羅恩病是一種原因不明的腸道炎癥性疾病，在胃腸道的任何部位均可發(fā)生，但好發(fā)于末端回腸和右半結(jié)腸，本病臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、腸梗阻，伴有發(fā)熱、營養(yǎng)障礙等腸外表現(xiàn)。病程多遷延，反復發(fā)作，不易根治?？肆_恩病是一種原因不明的腸道炎癥性疾病，在胃腸道的任何部位均3、術(shù)前準備及術(shù)后營養(yǎng)不良：術(shù)前準備常用于腸道手術(shù)需低纖維膳食時，如結(jié)腸及肛門直腸手術(shù)前準備，手術(shù)前后營養(yǎng)不良均可用。4、化療和放療患者。3、術(shù)前準備及術(shù)后營養(yǎng)不良：術(shù)前準備常用于腸道手術(shù)需低纖維膳（二）禁忌癥1.3個月內(nèi)嬰兒不能耐受要素膳，即使稀釋也易引起電解質(zhì)紊亂。2.短腸綜合征應(yīng)先用靜脈營養(yǎng)4～6周后，始能逐漸增加要素膳，使小腸逐漸適應(yīng)。3.胃切除術(shù)后患者不能耐受高滲液體要素膳，易引起傾倒綜合征，必要時可空腸置管滴注低濃度要素膳。（二）禁忌癥傾倒綜合癥是指由于手術(shù)，在胃切除與胃空腸吻合術(shù)后失去幽門或其正常功能，胃內(nèi)食物驟然傾倒至十二指腸或空腸，可引起一系列癥狀。可發(fā)生于任何類型的胃部手術(shù)之后，以BillrothⅡ式胃大部切除術(shù)后更為多見，食管手術(shù)引起迷走神經(jīng)損傷也可產(chǎn)生傾倒癥狀。傾倒綜合癥是指由于手術(shù)，在胃切除與胃空腸吻合術(shù)后失去幽門或其5.空腸瘺的患者無論在瘺的上端或下端喂養(yǎng)均有困難，因缺乏足夠吸收的面積。6.處于嚴重代謝應(yīng)激、麻痹性腸梗阻或腹瀉急性期，均不可過早地應(yīng)用。7.嚴重吸收不良綜合征的患者，應(yīng)先用PN，以后視病情逐漸加用腸內(nèi)營養(yǎng)。8.先天性氨基酸代謝缺陷的兒童，肝、腎功能衰竭的患者，應(yīng)結(jié)合病情采用特殊治療膳食。5.空腸瘺的患者無論在瘺的上端或下端喂養(yǎng)均有困難，因缺乏足（三）注意事項1.長期使用配方奶患者應(yīng)維持機體代謝的營養(yǎng)需要，應(yīng)定期檢測血脂、血糖以及胃液酸堿度。2.營養(yǎng)師必須深入病房觀察病情變化，及時了解消化吸收情況，隨時與臨床醫(yī)生聯(lián)系，按病情調(diào)整膳食。3.注意溫度和速度，宜保持37～40℃，速度宜緩慢。每次300～400ml，全日6～8餐。（三）注意事項4.經(jīng)空腸置管補充營養(yǎng)在食品選擇時必須注意：營養(yǎng)素要齊全；容易消化吸收；殘渣少；低脂肪；含乳糖少；避免高滲營養(yǎng)液；食物內(nèi)容不宜變動太大；濃度和劑量逐漸增加；用具、器具、營養(yǎng)液均要嚴格消毒；滴速不宜過快；溫度宜在40～42℃。4.經(jīng)空腸置管補充營養(yǎng)在食品選擇時必須注意：營養(yǎng)素要齊全；（四）并發(fā)癥及特殊情況處理1.鼻胃管質(zhì)地粗糙，引起鼻咽部潰瘍和胃黏膜糜爛?；颊咧髟V有返酸、胃液pH降低時，可補充牛奶，口服西咪替丁或氫氧化鋁凝膠等藥物，同時應(yīng)降低濃度。（四）并發(fā)癥及特殊情況處理2.注意電解質(zhì)紊亂，應(yīng)結(jié)合病情需要及血清電解質(zhì)的改變加以調(diào)整。如有腹水和腦水腫時，宜用蒸餾水稀釋；如為消化道瘺患者，宜用0.9%食鹽水稀釋，因要素膳中所含多種維生素及礦物質(zhì)鉀、鈉等含量均較低，凡長期使用要素膳及消化道瘺患者，須注意另行添加。2.注意電解質(zhì)紊亂，應(yīng)結(jié)合病情需要及血清電解質(zhì)的改變加以調(diào)3.老年和極度衰弱者易致吸入性肺炎，滴注宜抬高頭部及軀干約30°或半臥位，夜間滴速應(yīng)減慢，并注意監(jiān)護。4.患者出現(xiàn)惡心、嘔吐時需降低濃度，減慢滴速。有腹瀉或尿量增多時，應(yīng)減慢滴速，降低濃度，減少劑量，調(diào)整溫度。若腹瀉仍不能緩解，可暫停使用，并查找原因。3.老年和極度衰弱者易致吸入性肺炎，滴注宜抬高頭部及軀干約5.若出現(xiàn)高血鈉、高血氯時，須降低蛋白質(zhì)及能量，降低濃度，用蒸餾水稀釋。6.要素膳因含糖比例高，易引起高滲性脫水、高滲性非酮癥昏迷和滲透性利尿，尤其高濃度及空腸造瘺滴注更易發(fā)生，故給予足夠水，滴注速率要減慢。5.若出現(xiàn)高血鈉、高血氯時，須降低蛋白質(zhì)及能量，降低濃度，（五）監(jiān)測

對接受腸內(nèi)營養(yǎng)治療的患者應(yīng)進行監(jiān)測。1、記錄每日要素膳中所含蛋白質(zhì)、脂肪、糖類及總能量，計算氮平衡，并記錄水分攝入量與尿排出量，計算液體平衡。2、每周測定1次（或結(jié)合病情測定）體重、三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍、肌酐/身高指數(shù)等。3、監(jiān)測血生化指標主要有：血清總蛋白、清蛋白、前清蛋白、運鐵蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、血清總膽固醇等。（五）監(jiān)測對接受腸內(nèi)營養(yǎng)治療的患者應(yīng)進行監(jiān)測。三頭肌皮褶厚度測量：肱三頭肌：1受試者自然站立，被測部位充分裸露。2測試人員站在被測人員的背面，找到肩峰、尺骨鷹嘴部位，并用油筆標記出右臂后面從肩峰到尺骨鷹嘴連線中點處。3在標記點上方約2CM處，垂直方向用左手拇指和食指、中指將皮膚和皮下組織夾提起來。4在該皮褶提起點的下方用皮褶計測量其厚度，吧右手拇指松開皮褶計卡鉗鉗柄，使鉗尖部充分夾住皮褶，在皮褶計指針快速回落后立即讀數(shù)。要連續(xù)測3次，記錄以毫米為單位，精確到0.1mm。

三頭肌皮褶厚度測量：肱三頭?。荷媳奂鷾y量：上臂肌圍是評價總體蛋白儲存的較可靠的指標。假設(shè)上臂為圓筒,上臂骨徑不計,測量上臂中點處的圍長（armcircumference，AC）和三頭肌部皮褶厚度（tricepsskin-foldthickness，TSF）。計算公式：AMC（mm）=AC(mm)-3.14xTSF（mm）

AMC(mm^2)=[AC(mm)-3.14xTSF(mm)]^2/4x3.14

AMC評價標準：國際標準25.3cm（男）、23.2cm（女）。測定值>90%標準值為正常。上臂肌圍測量：上臂肌圍是評價總體蛋白儲存的較可靠的指標。假設(shè)4、監(jiān)測肝功能如丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，腎功能如血尿素氮；血糖，尿糖，酮體等；血清電解質(zhì)如鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷等；其他如血紅蛋白、淋巴細胞總數(shù)。5、有條件還可以作免疫功能的監(jiān)測，觀察療效；還可應(yīng)用分解代謝指數(shù)來監(jiān)測患者應(yīng)激的嚴重性。4、監(jiān)測肝功能如丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，腎功能如血尿素氮；血糖，尿四、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑及配制腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類根據(jù)腸內(nèi)營養(yǎng)的組成，可將其分為要素制劑、非要素制劑、組件制劑和特殊治療用制劑等4類。（一）理化性質(zhì)1.滲透濃度：EN膳食的重要理化性質(zhì)，可影響患者的耐受性。EN膳食組成成分的分子與離子濃度決定滲透濃度。常以重量滲透克分子表示，以毫滲克分子（mosm）計算。EN膳食中離子、單糖、蔗糖、氨基酸、雙肽等對滲透濃度的影響很大。由于高滲溶液在腸道易引起不良反應(yīng)，所以管飼的啟動階段宜用稀釋的溶液且緩慢滴注，以后再逐漸增加濃度、滴速和總量四、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑及配制腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類根據(jù)腸內(nèi)營養(yǎng)的組成，2.pH：要求EN膳食值介于4～7之間，以5～7最佳。3.殘渣：EN膳食分為無渣和少渣兩種。大多數(shù)EN膳食無渣，只有勻漿膳和含多種食物纖維素的要素膳含少量殘渣，后者在保護腸黏膜屏障功能、維護和調(diào)節(jié)腸道功能、預(yù)防腹瀉和便秘方面起到明顯作用。2.pH：要求EN膳食值介于4～7之間，以5～7（二）低聚和單體配方的配制低聚和單體配方主要為要素制劑。1.簡介：化學上定義的低聚和單體配方是由不同程度水解的宏亮營養(yǎng)素組成，幾乎不需要消化，基本可以完全被小腸吸收。配方中無乳糖和麩質(zhì)，幾乎不產(chǎn)生殘渣。目前國內(nèi)外已有多種要素制劑應(yīng)用于臨床，分為高脂肪和低脂肪2種。高脂肪要素制劑脂肪含量達18%～30%，糖類和蛋白質(zhì)含量分別為61%～74%和8%～17%；低脂肪要素制劑脂肪含量僅占0.2%～2.0%，糖類和蛋白質(zhì)含量分別為80%～90%和8%～17%。此外要素制劑中還含有豐富的礦物質(zhì)和維生素。（二）低聚和單體配方的配制2.適應(yīng)證：凡不能自行經(jīng)口進食及昏迷患者；手術(shù)前后營養(yǎng)不良、食欲低下，但有一定消化吸收功能者；腦溢血、偏癱、重癥肌無力等患者。3.營養(yǎng)組成：（1）氮源：可用L-氨基酸混合物，也可用蛋白質(zhì)完全水解物或部分水解物。氨基酸組成對要素膳食的營養(yǎng)價值影響很大，尤其是必需氨基酸（EAA），其組成應(yīng)與參考模式相近。因此，采用蛋白質(zhì)水解物時，應(yīng)補充不足的EAA，并除去過多的非必需氨基酸（NEAA），使質(zhì)或量均能滿足蛋白質(zhì)合成需要。要素膳食根據(jù)含氮量高低分為“標準”（STD）及“高氮”（HN）。前者蛋白質(zhì)在1.18MJ(1000kcal)中有21g，占總能量的8％；后者為42g，占總能量17％。2.適應(yīng)證：凡不能自行經(jīng)口進食及昏迷患者；手術(shù)前后營養(yǎng)不良（2）脂肪：多采用含亞油酸較高的植物油，如紅花油、葵花子油、玉米油、大豆油或花生油作為脂肪的來源，根據(jù)脂肪含量可分為：1）低脂肪：提供能量僅占0.9％～2％目的是供給必須脂肪酸（EFA），還可作為脂溶性維生素溶劑?，F(xiàn)認為脂肪比例占3％～4％可滿足EFA的需要，含脂肪量過低，甚至不含脂肪的要素膳食，應(yīng)考慮此問題，在低脂肪的產(chǎn)品中脂肪無需乳化成微粒。2）高脂肪：提供能量達9％～31％，除供給EFA外，還可供給部分能量，含脂肪量高時，應(yīng)人工加以乳化。對脂肪消化吸收不良患者，可用中鏈甘油三酯（MCT）來替代長鏈脂肪（LCT），MCT由椰子油經(jīng)蒸餾水水解而得。MCT消化時，無需或需要很少胰脂酶或膽鹽作用，可越過淋巴系統(tǒng)，直接經(jīng)門靜脈進入血液，比長鏈脂肪容易水解。有的配方以MCT作為脂肪唯一來源，也有配方將LCT與MCT聯(lián)合使用。（2）脂肪：多采用含亞油酸較高的植物油，如紅花油、葵花子油、（3）糖類：要素膳食能源一般用葡萄糖、雙糖、葡萄糖低聚糖、糊精等。（4）維生素和礦物質(zhì)：由多種維生素和礦物質(zhì)組成，礦物質(zhì)包括微量元素和電解質(zhì)，國產(chǎn)要素膳食除個別產(chǎn)品外，不含生物素與膽堿。（3）糖類：要素膳食能源一般用葡萄糖、雙糖、葡萄糖低聚糖、糊4配制方法：根據(jù)需要的濃度（或能量密度）稱量出一定量的要素制劑，先用少量溫開水（50℃左右）調(diào)成糊狀，再用60℃～70℃溫水稀釋，至一定容積，并充分攪拌成均勻溶液（最大濃度25％，能量密度一般為1.0kcal/ml），放置10分鐘后即可使用。每日配制1日用量，在0℃～4℃冰箱冷藏，24小時后廢棄。一般使用中應(yīng)本著“循序漸進”的原則。多數(shù)患者開始時應(yīng)稀釋1倍，以避免引起不耐受，濃度由10％逐步提高至25％，灌注速率與總?cè)萘恳鄳?yīng)逐步提高。4配制方法：根據(jù)需要的濃度（或能量密度）稱量出一定量的要素5.注意事項：（1）注意無菌。配制與使用要素膳食時，應(yīng)嚴格遵守操作規(guī)程，用具要清洗消毒，配好的營養(yǎng)液不得在室溫下超過8小時，應(yīng)存放在冰箱內(nèi)冷藏，用前搖勻，加溫至室溫。（2）由于要素膳的滲透壓較高，故而管飼時應(yīng)放置于十二指腸、空腸段。應(yīng)根據(jù)患者的具體病情和營養(yǎng)評估資料，經(jīng)臨床醫(yī)生、責任護士和營養(yǎng)師共同研究而定。一般原則是由低（濃度低）、少（量少）、慢（速度慢）開始，逐步增加，待患者可以耐受，未出現(xiàn)反應(yīng)后，再確定配制要素膳食的標準（營養(yǎng)成分、濃度、用量）和注入速度。長期應(yīng)用要素膳食者需補充維生素和礦物質(zhì)。5.注意事項：（3）要素膳食的口服溫度為37℃左右，鼻飼或經(jīng)造瘺口注入時的溫度41～42℃為宜。（4）在應(yīng)用要素膳食期間應(yīng)定期檢查血糖、尿糖、血尿素氮，電解質(zhì)，肝功能等指標，注意觀察尿量，大便次數(shù)及性狀，并記錄體重，做好營養(yǎng)評估。（5）要素膳食停用時應(yīng)逐漸減量，不可驟停，驟停可引起低血糖反應(yīng)。（3）要素膳食的口服溫度為37℃左右，鼻飼或經(jīng)造瘺口注入時（三）多聚配方的配制多聚配方為非要素制劑（non-elementaldiet）。1.簡介：廣義的概念應(yīng)包括流質(zhì)、混合奶、勻漿膳食和市售的各種腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。以整蛋白或蛋白囂水解物為氮源的制劑，多以乳、乳蛋白或大豆分離蛋白為氮源。包括含乳糖類和不含乳糖類酉種。按治療用途可分為營養(yǎng)均衡型和特殊治療型，如嬰兒應(yīng)用制劑、肝功能衰竭用制劑、腎勾能衰竭用制劑、肺疾患用制劑、創(chuàng)傷用制劑、先天性氨基酸代謝缺陷癥用制劑等。（三）多聚配方的配制2.適應(yīng)證：同低聚與單體配方膳。3.營養(yǎng)組成：（1）糖類：糖類來源應(yīng)結(jié)合患者的病情，采用不同配方用不同類型的糖類。但多數(shù)采用單糖和雙糖。單糖和雙糖較易消化和吸收，但因分子量小易刺激胃分泌、使胃酸過多所致患者惡心、嘔吐和腹脹，故應(yīng)適當增加高糖類，如大米、面粉、淀粉類食物。某些多糖含有食物纖維，可刺激腸道蠕動，可使臥床患者保持大便通暢。對胰腺功能障礙或淀粉酶缺乏者，可用低聚糖。既保證充足能量供給，又避免淀粉類食物過多，影響管飼液通過。

2.適應(yīng)證：同低聚與單體配方膳。（2）蛋白質(zhì)：管飼混合奶蛋白質(zhì)來源多用鮮牛奶、雞蛋、肉泥、大豆蛋白。特殊配方可用蛋白分離物。通常國人膳食以糧為主，有些患者在大量接受以牛奶為主的動物蛋白后，不能適應(yīng)，吸收不良所致腹瀉。因此，不但含有高生物價值的動物蛋白，也含有植物蛋白食品，使動植物蛋白比例適當，符合人體生理需要。管飼混合奶蛋白質(zhì)含量不宜過高，占總能量12％～13％即可，不宜超過20％，即每1000ml含25～45g。（2）蛋白質(zhì)：管飼混合奶蛋白質(zhì)來源多用鮮牛奶、雞蛋、肉泥、大（3）脂肪：脂肪能供給能量，補充必需脂肪酸，并有助于脂溶性維生素吸收。脂肪不增加滲透壓，還可改善口味，故在混合奶中加適量熟植物油，通常為1％。特殊配方需高脂肪。消化吸收功能障礙時，應(yīng)采用低脂肪配方或用中鏈甘油三酯，脂肪占總能量20％～35％為宜。（3）脂肪：脂肪能供給能量，補充必需脂肪酸，并有助于脂溶性維（4）維生素和礦物質(zhì)：如長時間使用，可能會造成維生素和礦物質(zhì)缺乏?？刹捎门Ｄ?、雞蛋、蔗糖為主的配方，這種混合奶維生素、礦物質(zhì)含量均不高，尤其時水溶性B族維生素和維生素C均低。所以，應(yīng)額外補充，可用綠葉蔬菜，或胡蘿卜切片水煮成菜汁，用細篩過濾后使用，在每次管飼時同時滴入100～200ml菜汁；也可以在每次灌完后再注入菜汁，用果汁也可以。也可在原配方中加入一定比例蔬菜和谷物，以提高混合奶維生素和礦物質(zhì)的含量。此法較好，使用時1次就可以完成。但不論使用哪種混合奶，均應(yīng)定期化驗檢查。其中鹽的用量要注意，混合奶中不可以加入過量的食鹽，通常以0.2%～0.3%為宜。（4）維生素和礦物質(zhì)：如長時間使用，可能會造成維生素和礦物質(zhì)（5）食物纖維：不溶性食物纖維在結(jié)腸內(nèi)不為細菌分解，并吸收水分而增加糞便體積，促進排便；可溶性食物纖維能被細菌分解，產(chǎn)生短鏈脂肪酸，對結(jié)腸黏膜有營養(yǎng)作用，維持腸道內(nèi)菌群生態(tài)平衡，防止細菌易位及增加腸道運動。普通混合奶食物纖維很低，可根據(jù)配方，適量增加富含纖維食物，但對吸收不良綜合征和嚴重腹瀉者，應(yīng)采用低渣膳食。（5）食物纖維：不溶性食物纖維在結(jié)腸內(nèi)不為細菌分解，并吸收水4.制備原料及方法（1）可用食物：牛奶、米湯、豆?jié){、米粉、面粉、代乳粉、豆粉、雞蛋、蔗糖、植物油、巧克力、可可粉、麥芽糖、葡萄糖、菜汁、肉湯、番茄汁、鮮果汁等。隨著能量增加，可增添濃縮食品，如酪蛋白粉、蛋粉、魚粉、肉粉、雞粉等；高能量高蛋白混合奶需結(jié)合病情而定。（2）使用原則：動植物蛋白質(zhì)應(yīng)適當調(diào)配，防止雞蛋、牛奶過多。全日植物油10～20g，以預(yù)防必需脂肪酸缺乏。糖類中應(yīng)盡量補充多糖類，如面粉、米粉、濃米湯等，蔗糖不宜。4.制備原料及方法

超過每日150g。如不需限制水分，可以適當稀釋以利吸收，較適宜的濃度為4.184kJ（1kcal）/ml。維生素、礦物質(zhì)應(yīng)供給充足，加菜汁、肉湯、番茄汁、鮮果汁以補充鉀和維生素C等。食鹽的供給視病情而定,每日可供給食鹽2～10g。其他如維生素A、維生素B1、維生素B2、維生素C、胰酶、酵母片，以及鉀、鈉、鎂、鈣、鋅、磷等均應(yīng)根據(jù)具體情況調(diào)整供給量。超過每日150g。如不需限制水分，可以適當稀釋以利吸（3）制備方法：所有用具需洗滌消毒；各項食物需稱量備用；牛奶、豆?jié){、蔗糖煮沸消毒；生雞蛋煮熟去皮掰成幾塊，加少量奶，置電動攪碎機攪成勻漿狀，再與煮沸后的牛奶豆?jié){米湯等混合加鹽；過細羅盛入消毒瓶中，加熟植物油，扣好瓶蓋進行消毒。（3）制備方法：所有用具需洗滌消毒；各項食物需稱量備用；牛奶5.注意事項（1）酸性果汁不宜與奶類同煮，以防止凝塊；（2）食鹽少量無影響，過多也會使混合奶凝結(jié)成塊，可將部分食鹽與菜汁、肉湯同煮；（3）桔子汁、蕃茄汁在加入混合奶后應(yīng)立即給患者使用，不宜久放；（4）食具嚴格消毒，剩余混合奶應(yīng)放冰箱內(nèi)保存；（5）定期更換或沖洗鼻飼管，保持清潔，灌注混合奶后，再給溫開水30～50ml，沖洗鼻飼管壁，外置管端用活塞夾夾住，并用消毒紗布包好。5.注意事項勻漿膳配制1.簡介：勻漿膳食是一種根據(jù)病情配制成糊狀、濃流體平衡膳食，可經(jīng)鼻飼、胃或空腸置管滴入、或以灌注的方式給予的經(jīng)腸營養(yǎng)劑。其成分需經(jīng)腸道消化后才能被人體吸收利用，且殘渣量較大，故適用于腸道功能正常的患者。此種膳食一般包括兩類，一類是商品勻漿膳，為無菌的均質(zhì)液體，成分明確，應(yīng)用方便；其缺點為營養(yǎng)成分不宜調(diào)整、價格較高。另一類是醫(yī)院營養(yǎng)研究室自制勻漿液，生熱營養(yǎng)素及液體量明確，可根據(jù)患者實際營養(yǎng)需要情況進行調(diào)整營養(yǎng)成分，價格低廉，制備方便。勻漿膳配制2.適應(yīng)證：除與管飼混合奶相同外，凡高齡老人無牙齒者、對肉類食品不能咀嚼、或消化能力差者；嬰兒需要增加輔助食品時。最初可選某種食物，如肝、瘦肉、胡蘿卜等煮熟搗碎，再混入粥或爛面條一起煮。3.原料準備可用食物：米飯、粥、面條、饅頭、雞蛋、魚、蝦、雞肉、瘦肉、豬肝、青菜、白菜、花菜、胡蘿卜等及適量牛奶、豆?jié){、豆腐、豆干和蔗糖等食物。近年來已有商品勻漿膳食及自制勻漿膳食，均為干粉狀，用開水沖服，方法極為簡便，營養(yǎng)素齊全平衡。

2.適應(yīng)證：除與管飼混合奶相同外，凡高齡老人無牙齒者、對肉4.操作步驟食物洗凈切小塊（去皮、骨、刺）→稱量→煮爛→加水至需要量→加食鹽、植物油或乳化脂肪→搗碎均勻（無顆粒）→煮沸后3～5分鐘→裝至消毒瓶中（填寫病區(qū)床號）。即可灌注或用輸液泵注入；用注射器每次可灌喂300～400ml，6～7餐/天；但需結(jié)合病情，開始要量少，以后遞增；若能口服者，也可用匙喂食。若需放置幾小時必須裝瓶后用高壓蒸汽或置鍋內(nèi)蒸20～30分鐘也可注前再重新煮沸消毒。部分食物勻漿前應(yīng)先做好準備工作，如饅頭除去外皮、雞蛋煮熟去殼分成塊、蓮子先煮爛、紅棗先煮熟去皮去核。

4.操作步驟5.注意事項（1）使用高速組織搗碎機時，機器轉(zhuǎn)動每2～3分鐘，需稍停片刻，然后再開機器。（2）一切食品先煮熟后再搗碎，用生食品搗碎后再煮，可凝結(jié)成塊，不能灌注。（3）保證食品新鮮衛(wèi)生，最好每餐烹制后即灌注，如放置時間長時，必須裝瓶后用高壓蒸汽或置鍋內(nèi)蒸20～30分鐘，也可灌注前再重新煮沸消毒。

5.注意事項（四）組件制劑配制1.簡介：組件制劑亦稱不完全制劑，是僅以某種或某類營養(yǎng)素為主的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。它可對完全制劑進行補充和強化，以彌補完全制劑在適應(yīng)個體差異方面欠缺靈活的不足；亦可采用兩種或兩種以上的組件制劑構(gòu)成組件配方，以適應(yīng)患者的特殊需要。組件制劑主要包括蛋白質(zhì)組件、脂肪組件、糖類組件、維生素組件和礦物質(zhì)組件。（四）組件制劑配制2.適應(yīng)證：(1)糖類組件膳：主要補充糖類攝入不足、能量不足的患者，如半乳糖血癥。(2)脂肪組件膳：適用于肝、膽、胰疾患對脂肪消化吸收或利用不良時，宜用MCT，但MCT不含必需脂肪酸，應(yīng)用超過1周以上，則需補充LCT，供給亞油酸，有利脂溶性維生素的吸收。(3)蛋白質(zhì)組件膳：適用于營養(yǎng)不良、燒傷、手術(shù)前后蛋白質(zhì)的補充。以上各組件膳均可加入流質(zhì)、半流質(zhì)中補充營養(yǎng)，如米湯、藕粉、菜汁、果汁、糕點、餅干、面條、粥等，提高能量及某種營養(yǎng)素的需要。

2.適應(yīng)證：3.組件類型：（1）蛋白質(zhì)組件：用高生物價整蛋白如牛奶、酪蛋白、乳清蛋白、大豆蛋白分離物為原料，也可采用蛋白質(zhì)水解物，或氨基酸混合物作為氮源。其氨基酸構(gòu)成是平衡的。蛋白質(zhì)組件既可用于燒傷、創(chuàng)傷等疾病，需要增加蛋白質(zhì)攝入時，也可用于腎功能衰竭，或肝性腦病需要限制蛋白質(zhì)患者。這種組件膳食口感、滲透濃度、黏度等因氮源不同而有差異。（2）脂肪組件：原料包括LCT，其脂肪酸鏈長為16～20個碳；MCT，其脂肪酸鏈長為6～12個碳。MCT與LCT不同，吸收不需要膽鹽與胰酶作用，直接經(jīng)門靜脈轉(zhuǎn)運脂肪酸，故適用于對脂肪消化、吸收或利用不良的患者，但MCT不含必須脂肪酸，超過7天時，應(yīng)補充LCT，使所含亞油酸提供總能量達3％。除LCT與MCT外，甘油一酯、甘油二酯為部分水解的脂肪，不需要或極少需要消化即可吸收，也可以使用。含脂肪組件應(yīng)與氧氣隔離，并應(yīng)冷藏，以防止不飽和脂肪酸氧化。3.組件類型：（3）糖類組件：原料可用葡萄糖，其葡萄糖當量或轉(zhuǎn)化率（DE）為100，液體玉米糖漿（DE=36～60）、玉米糖漿固體（DE＞20）或麥芽糊精（DE=10～20）。DE愈高時，其甜度與滲透濃度也高，為減低甜度及滲透濃度，增加患者耐受性，組件多用麥芽糊精及葡萄糖多聚體，對升高血糖與引起胰島素反應(yīng)作用較葡萄糖、蔗糖均低。國內(nèi)組件產(chǎn)品有大豆分離蛋白、45％乳化脂肪、MCT、麥芽糊精、低聚糖等。所有組件膳食，除注明者外，均不含維生素與礦物質(zhì)。組件配方治療時，應(yīng)注意補充維生素、礦物質(zhì)和微量元素。

（3）糖類組件：原料可用葡萄糖，其葡萄糖當量或轉(zhuǎn)化率（DE）（五）特殊治療用制劑1.簡介：根據(jù)疾病的不同特點給予患者個體化的營養(yǎng)治療，如肝功能衰竭用制劑、腎病專用制劑、嬰兒應(yīng)用制劑等。2.分類及應(yīng)用范圍（1）肝功能衰竭用制劑：糖類占總能量70%，脂肪20%，蛋白質(zhì)10%。適用于肝性腦病。（2）腎功能衰竭用制劑：糖類占總能量75%，脂肪21%，蛋白質(zhì)4%。適用于急、慢性腎功能衰竭者。（3）創(chuàng)傷用制劑：糖類占總能量68%，脂肪10%，蛋白質(zhì)22%。適用于大手術(shù)、燒傷、多發(fā)性骨折、膿毒血癥等超高代謝患者。（4）低苯丙氨酸用制劑：糖類占總能量51%，脂肪36%，蛋白質(zhì)13%。適用于苯丙酮尿癥患兒。

（五）特殊治療用制劑4.其他特殊治療制劑類型（1）免疫增強型：精氨酸、核糖核酸和ω一3脂肪酸等物質(zhì)能從不同角度提高機體的免疫功能，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中添加上述物質(zhì)可能降低手術(shù)和創(chuàng)傷后感染的發(fā)病率。（2）糖尿病專用型：控制糖尿病的關(guān)鍵是降低腸內(nèi)營養(yǎng)液中糖類的含量，并減少血糖的劇烈波動。因此糖尿病專用產(chǎn)品中糖類含量低，并且用支鏈淀粉、果糖和食物纖維等物質(zhì)代替直鏈淀粉和糊精，以減慢葡萄糖的釋放和吸收速度，減少對胰島素的依賴。食物纖維能夠延緩胃排空，進入結(jié)腸后可分解為短鏈脂肪酸，提供部分能量。添加脂肪可以減少葡萄糖的用量，并減慢胃腸道排空速度。部分產(chǎn)品使用單不飽和脂肪酸代替部分多不飽和脂肪酸，以減輕高脂血癥。

4.其他特殊治療制劑類型（3）肺病專用型：肺病專用的營養(yǎng)產(chǎn)品應(yīng)能提供充足的能量和蛋白質(zhì)，而且需氧量和CO2產(chǎn)量少。因此肺病專用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中糖類含量均較低，脂肪含量高。常用產(chǎn)品是益菲佳(Pulmocare)，其糖類：蛋白質(zhì)：脂肪的比例為28.2：16.7：55.1。中鏈脂肪酸占脂肪總量的20％，容易為機體所利用。長鏈脂肪酸中n-6與n-3的比例為4：l，具有擴張肺血管和支氣管的功效，能量密度1．5kcal/ml，能夠避免肺水腫。（4）腫瘤專用型：腫瘤組織缺乏降解脂肪的關(guān)鍵酶，很少利用脂肪供能，而是依賴葡萄糖的酵解而獲得能量。減少葡萄糖供給可能減少腫瘤的能量來源。同時，腫瘤機體對葡萄糖的耐受性較差，因此不宜大量使用葡萄糖。（3）肺病專用型：肺病專用的營養(yǎng)產(chǎn)品應(yīng)能提供充足的能量和蛋白五、腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵操作規(guī)范（一）選擇原則EN輸注泵是專門為EN支持所設(shè)計的，不能用于其他目的（如藥物輸注），也不能被其他用途的輸注泵所替代。由于EN輸注泵設(shè)計的專門性。因此，使用EN輸注泵的有關(guān)人員必需接受專門的訓練。1.EN輸注泵應(yīng)具備以下要求（1）使用方法清晰明確，面板按鍵操作簡單，易于使用；（2）使用時較為安靜；（3）具有“聲音＋視覺”報警裝置。在輸液通路中有空氣或存在防礙輸液速度的因素，如過濾膜堵塞、輸液管脫出及液體滴完時均可報警。五、腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵操作規(guī)范（4）微電腦控制，可提供準確的體積輸送。（5）可預(yù)先設(shè)定間歇性劑量或連續(xù)輸注的流速。（6）使用交/直流電源，同時配置可充電電池，并保證電池一直處于充滿狀態(tài)。（7）可用于床旁輸注，也可配備移動裝置或可放入隨身口袋，供需移動的患者使用。（8）不易傾倒的外觀設(shè)計，平穩(wěn)性佳，與輸液裝置相連，不會引起病床抖動和發(fā)出聲響，不影響輸注。應(yīng)特別強調(diào)的是：泵管材料應(yīng)不含鄰苯二甲酸二乙基己酯(di-2-ethylhexylphthalate，DEHP)成分。（4）微電腦控制，可提供準確的體積輸送。2.腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵的操作步驟及注意事項（1）向患者詳細告知。（2）操作者需仔細清洗雙手。（3）準備清潔操作空間。（4）仔細檢查輸注泵及相關(guān)各種設(shè)備。（5）用溫開水沖洗喂養(yǎng)導管。（6）將EN制劑與泵管連接。（7）泵管和輸注泵連接。（8）按照輸注泵的說明書調(diào)節(jié)輸注模式，包括總量、速度、溫度等。2.腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵的操作步驟及注意事項（9）泵管輸注端與喂養(yǎng)管道連接。（10）開始EN制劑輸注。（11）輸注結(jié)束后，關(guān)閉輸注泵。（12）泵管輸注端與喂養(yǎng)管道分離。（13）用溫開水沖洗喂養(yǎng)管道。（14）封閉喂養(yǎng)管口。（15）護士需要觀察管道的固定情況。（9）泵管輸注端與喂養(yǎng)管道連接。（二）注意事項

1.不同的腸內(nèi)輸注泵因結(jié)構(gòu)和功能的不同，在輸注速率和輸注總量方面存在不同。在使用前，應(yīng)注意校正其輸注速率和輸注總量。2.泵管需每24小時更換。應(yīng)特別強調(diào)的是：以上工作沒有任何泵及相關(guān)設(shè)備可以取代：即“護士必須密切觀察患者的情況及患者對腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注的反應(yīng)”。（二）注意事項知識回顧KnowledgeReview祝您成功！知識回顧KnowledgeReview祝您成功！腸內(nèi)營養(yǎng)配置馬瑩腸內(nèi)營養(yǎng)配置五、腸內(nèi)營養(yǎng)配制室一、腸內(nèi)營養(yǎng)配置室二、無菌技術(shù)三、腸內(nèi)營養(yǎng)治療的應(yīng)用四、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑及配制五、腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵操作規(guī)范五、腸內(nèi)營養(yǎng)配制室一、腸內(nèi)營養(yǎng)配置室（一）腸內(nèi)營養(yǎng)配制室要求應(yīng)與膳食操作間臨近，建筑面積不低于60m2，分為刷洗間、消毒間、配制間、制熟間及發(fā)放區(qū)。其中配制間為層流凈化間，室內(nèi)墻壁為防菌涂層預(yù)成型材料，地面耐磨、防滑、抗菌、防靜電。腸內(nèi)營養(yǎng)配制室應(yīng)配備相應(yīng)工作條件設(shè)備，包括勻漿機（膠體磨）、搗碎機、凈化工作臺、微波爐、電磁爐、冰箱、操作臺、藥品柜、蒸鍋(電飯煲)、清洗消毒設(shè)備、計量儀器及各種配制容器。（一）腸內(nèi)營養(yǎng)配制室要求應(yīng)與膳食操作間臨近，建筑面積不低于（二）配制人員應(yīng)掌握全營養(yǎng)混合液（TNA）及腸內(nèi)營養(yǎng)液配制前的要求、TNA的配制方法、配制中的無菌技術(shù)操作、配伍禁忌及注意事項、營養(yǎng)液的保存與質(zhì)量檢查、保持層流室的潔凈度的管理方法與要求，各種細菌檢測方法等。（二）配制人員應(yīng)掌握全營養(yǎng)混合液（TNA）及腸內(nèi)營養(yǎng)液配制前（三）腸內(nèi)營養(yǎng)配制的操作規(guī)范1.獨立的配制室（包括準備室和配制室），與污染源隔離，有降溫設(shè)備、保鮮柜，及相應(yīng)的天平、攪拌器（機）、量杯等用具及餐廚具等。配制室內(nèi)不能有明溝，要逐步做到人流、物流分開，有標準的傳遞窗口、并有空氣消毒和凈化設(shè)施。2.腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)由具備初級職稱及初級以上專業(yè)技術(shù)資格的營養(yǎng)專業(yè)人員（或衛(wèi)生專業(yè)人員）負責配制。（三）腸內(nèi)營養(yǎng)配制的操作規(guī)范1.獨立的配制室（包括準備室和3.進入配制室應(yīng)二次更衣，操作人員須戴好帽子、口罩，清潔雙手，其他人員一律不得隨意進出。4.配制室每日工作結(jié)束后應(yīng)進行空氣消毒（紫外線輻照等），各類配制用具等應(yīng)采取相應(yīng)的清潔消毒措施（參見清潔消毒制度）。5.配制人員應(yīng)按營養(yǎng)處方要求正確配制，并做好登記和核對，批量配制的產(chǎn)品應(yīng)注明日期后留樣備查（≥48小時）。3.進入配制室應(yīng)二次更衣，操作人員須戴好帽子、口罩，清潔雙6.配制好的營養(yǎng)液應(yīng)按所需劑量，分裝入1次性容器或經(jīng)過清洗消毒的容器內(nèi)，標明床號、日期、處方編號等，分發(fā)給配膳員或放入保鮮柜內(nèi)備用。7.營養(yǎng)液應(yīng)盡可能現(xiàn)配現(xiàn)用，配好備用營養(yǎng)液冷卻后置于4℃冰箱，保藏時間≤24

小時。6.配制好的營養(yǎng)液應(yīng)按所需劑量，分裝入1次性容器或經(jīng)過二、無菌技術(shù)（一）操作原則注意器具滅菌，操作人員清洗雙手，避免營養(yǎng)液污染，減少污染有關(guān)的并發(fā)癥。（二）器材玻璃量筒、漏斗、攪拌器、剪刀、無菌紗布等。器具應(yīng)使用不銹鋼的（如容器、剪刀等）便于清洗和滅菌消毒。150℃左右干燥箱。二、無菌技術(shù)（一）操作原則（三）操作步驟配制營養(yǎng)液應(yīng)按照醫(yī)囑的要求嚴格按配制程序進行無菌操作：操作者應(yīng)先將配置腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的臺面用清水擦洗1遍，再用酒精擦拭1遍，然后擦干。2.配制前操作者應(yīng)用肥皂水清洗雙手，用紗布擦干雙手。（三）操作步驟3.用酒精擦拭營養(yǎng)制劑外包裝，并檢查產(chǎn)品生產(chǎn)日期和有效日期。4.仔細核對營養(yǎng)制劑品名。5.為避免營養(yǎng)液被污染，配制的各種容器均應(yīng)清潔，煮沸消毒后使用。6.配制時要戴口罩和帽子。3.用酒精擦拭營養(yǎng)制劑外包裝，并檢查產(chǎn)品生產(chǎn)日期和有效日期7.將1天所需的營養(yǎng)制劑倒入滅菌不銹鋼容器內(nèi)，先用量筒量300ml左右少許溫開水（30℃～40℃）將營養(yǎng)制劑攪拌成糊狀，再用量筒量好加入所需要的水量，稱重，精確到1克。將營養(yǎng)劑攪拌成混懸液，然后用1層紗布過濾，均勻分裝到容器內(nèi)，并取10ml留定氮標本。8.操作者將患者的姓名、床號、配制日期分別寫在不干膠標簽上，貼在容器外面。7.將1天所需的營養(yǎng)制劑倒入滅菌不銹鋼容器內(nèi)，先用量筒9.將配制的營養(yǎng)液存放入4℃冰箱內(nèi)保存，限24小時內(nèi)使用。一旦被污染，在高營養(yǎng)的胃腸內(nèi)營養(yǎng)液內(nèi)細菌很快就會達到對數(shù)生長期，營養(yǎng)液會變成菌懸液。10.配制完畢后，將配置臺用溫水清洗干凈，仔細清洗器具，然后再烤箱內(nèi)滅菌。11.操作者將患者姓名、床號、營養(yǎng)液名稱、養(yǎng)液濃度、配制日期及時間登記在記錄本上。每2周將所有物品進行細菌培養(yǎng)，并登記在記錄本內(nèi)。9.將配制的營養(yǎng)液存放入4℃冰箱內(nèi)保存，限24小時內(nèi)三、腸內(nèi)營養(yǎng)治療的應(yīng)用（一）適應(yīng)癥1、高代謝：如嚴重燒傷、創(chuàng)傷、化膿感染、多發(fā)性骨折等蛋白質(zhì)大量丟失者均可用。2、胃腸疾?。喝缥改c瘺、短腸綜合征、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩?。▏乐貢r應(yīng)先用PN）、急性壞死性胰腺炎及胰疾患者（最好采用空腸置管滴注）、慢性胰功能不全等。三、腸內(nèi)營養(yǎng)治療的應(yīng)用（一）適應(yīng)癥克羅恩病是一種原因不明的腸道炎癥性疾病，在胃腸道的任何部位均可發(fā)生，但好發(fā)于末端回腸和右半結(jié)腸，本病臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、腸梗阻，伴有發(fā)熱、營養(yǎng)障礙等腸外表現(xiàn)。病程多遷延，反復發(fā)作，不易根治?？肆_恩病是一種原因不明的腸道炎癥性疾病，在胃腸道的任何部位均3、術(shù)前準備及術(shù)后營養(yǎng)不良：術(shù)前準備常用于腸道手術(shù)需低纖維膳食時，如結(jié)腸及肛門直腸手術(shù)前準備，手術(shù)前后營養(yǎng)不良均可用。4、化療和放療患者。3、術(shù)前準備及術(shù)后營養(yǎng)不良：術(shù)前準備常用于腸道手術(shù)需低纖維膳（二）禁忌癥1.3個月內(nèi)嬰兒不能耐受要素膳，即使稀釋也易引起電解質(zhì)紊亂。2.短腸綜合征應(yīng)先用靜脈營養(yǎng)4～6周后，始能逐漸增加要素膳，使小腸逐漸適應(yīng)。3.胃切除術(shù)后患者不能耐受高滲液體要素膳，易引起傾倒綜合征，必要時可空腸置管滴注低濃度要素膳。（二）禁忌癥傾倒綜合癥是指由于手術(shù)，在胃切除與胃空腸吻合術(shù)后失去幽門或其正常功能，胃內(nèi)食物驟然傾倒至十二指腸或空腸，可引起一系列癥狀?？砂l(fā)生于任何類型的胃部手術(shù)之后，以BillrothⅡ式胃大部切除術(shù)后更為多見，食管手術(shù)引起迷走神經(jīng)損傷也可產(chǎn)生傾倒癥狀。傾倒綜合癥是指由于手術(shù)，在胃切除與胃空腸吻合術(shù)后失去幽門或其5.空腸瘺的患者無論在瘺的上端或下端喂養(yǎng)均有困難，因缺乏足夠吸收的面積。6.處于嚴重代謝應(yīng)激、麻痹性腸梗阻或腹瀉急性期，均不可過早地應(yīng)用。7.嚴重吸收不良綜合征的患者，應(yīng)先用PN，以后視病情逐漸加用腸內(nèi)營養(yǎng)。8.先天性氨基酸代謝缺陷的兒童，肝、腎功能衰竭的患者，應(yīng)結(jié)合病情采用特殊治療膳食。5.空腸瘺的患者無論在瘺的上端或下端喂養(yǎng)均有困難，因缺乏足（三）注意事項1.長期使用配方奶患者應(yīng)維持機體代謝的營養(yǎng)需要，應(yīng)定期檢測血脂、血糖以及胃液酸堿度。2.營養(yǎng)師必須深入病房觀察病情變化，及時了解消化吸收情況，隨時與臨床醫(yī)生聯(lián)系，按病情調(diào)整膳食。3.注意溫度和速度，宜保持37～40℃，速度宜緩慢。每次300～400ml，全日6～8餐。（三）注意事項4.經(jīng)空腸置管補充營養(yǎng)在食品選擇時必須注意：營養(yǎng)素要齊全；容易消化吸收；殘渣少；低脂肪；含乳糖少；避免高滲營養(yǎng)液；食物內(nèi)容不宜變動太大；濃度和劑量逐漸增加；用具、器具、營養(yǎng)液均要嚴格消毒；滴速不宜過快；溫度宜在40～42℃。4.經(jīng)空腸置管補充營養(yǎng)在食品選擇時必須注意：營養(yǎng)素要齊全；（四）并發(fā)癥及特殊情況處理1.鼻胃管質(zhì)地粗糙，引起鼻咽部潰瘍和胃黏膜糜爛。患者主訴有返酸、胃液pH降低時，可補充牛奶，口服西咪替丁或氫氧化鋁凝膠等藥物，同時應(yīng)降低濃度。（四）并發(fā)癥及特殊情況處理2.注意電解質(zhì)紊亂，應(yīng)結(jié)合病情需要及血清電解質(zhì)的改變加以調(diào)整。如有腹水和腦水腫時，宜用蒸餾水稀釋；如為消化道瘺患者，宜用0.9%食鹽水稀釋，因要素膳中所含多種維生素及礦物質(zhì)鉀、鈉等含量均較低，凡長期使用要素膳及消化道瘺患者，須注意另行添加。2.注意電解質(zhì)紊亂，應(yīng)結(jié)合病情需要及血清電解質(zhì)的改變加以調(diào)3.老年和極度衰弱者易致吸入性肺炎，滴注宜抬高頭部及軀干約30°或半臥位，夜間滴速應(yīng)減慢，并注意監(jiān)護。4.患者出現(xiàn)惡心、嘔吐時需降低濃度，減慢滴速。有腹瀉或尿量增多時，應(yīng)減慢滴速，降低濃度，減少劑量，調(diào)整溫度。若腹瀉仍不能緩解，可暫停使用，并查找原因。3.老年和極度衰弱者易致吸入性肺炎，滴注宜抬高頭部及軀干約5.若出現(xiàn)高血鈉、高血氯時，須降低蛋白質(zhì)及能量，降低濃度，用蒸餾水稀釋。6.要素膳因含糖比例高，易引起高滲性脫水、高滲性非酮癥昏迷和滲透性利尿，尤其高濃度及空腸造瘺滴注更易發(fā)生，故給予足夠水，滴注速率要減慢。5.若出現(xiàn)高血鈉、高血氯時，須降低蛋白質(zhì)及能量，降低濃度，（五）監(jiān)測

對接受腸內(nèi)營養(yǎng)治療的患者應(yīng)進行監(jiān)測。1、記錄每日要素膳中所含蛋白質(zhì)、脂肪、糖類及總能量，計算氮平衡，并記錄水分攝入量與尿排出量，計算液體平衡。2、每周測定1次（或結(jié)合病情測定）體重、三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍、肌酐/身高指數(shù)等。3、監(jiān)測血生化指標主要有：血清總蛋白、清蛋白、前清蛋白、運鐵蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、血清總膽固醇等。（五）監(jiān)測對接受腸內(nèi)營養(yǎng)治療的患者應(yīng)進行監(jiān)測。三頭肌皮褶厚度測量：肱三頭?。?受試者自然站立，被測部位充分裸露。2測試人員站在被測人員的背面，找到肩峰、尺骨鷹嘴部位，并用油筆標記出右臂后面從肩峰到尺骨鷹嘴連線中點處。3在標記點上方約2CM處，垂直方向用左手拇指和食指、中指將皮膚和皮下組織夾提起來。4在該皮褶提起點的下方用皮褶計測量其厚度，吧右手拇指松開皮褶計卡鉗鉗柄，使鉗尖部充分夾住皮褶，在皮褶計指針快速回落后立即讀數(shù)。要連續(xù)測3次，記錄以毫米為單位，精確到0.1mm。

三頭肌皮褶厚度測量：肱三頭?。荷媳奂鷾y量：上臂肌圍是評價總體蛋白儲存的較可靠的指標。假設(shè)上臂為圓筒,上臂骨徑不計,測量上臂中點處的圍長（armcircumference，AC）和三頭肌部皮褶厚度（tricepsskin-foldthickness，TSF）。計算公式：AMC（mm）=AC(mm)-3.14xTSF（mm）

AMC(mm^2)=[AC(mm)-3.14xTSF(mm)]^2/4x3.14

AMC評價標準：國際標準25.3cm（男）、23.2cm（女）。測定值>90%標準值為正常。上臂肌圍測量：上臂肌圍是評價總體蛋白儲存的較可靠的指標。假設(shè)4、監(jiān)測肝功能如丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，腎功能如血尿素氮；血糖，尿糖，酮體等；血清電解質(zhì)如鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷等；其他如血紅蛋白、淋巴細胞總數(shù)。5、有條件還可以作免疫功能的監(jiān)測，觀察療效；還可應(yīng)用分解代謝指數(shù)來監(jiān)測患者應(yīng)激的嚴重性。4、監(jiān)測肝功能如丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，腎功能如血尿素氮；血糖，尿四、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑及配制腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類根據(jù)腸內(nèi)營養(yǎng)的組成，可將其分為要素制劑、非要素制劑、組件制劑和特殊治療用制劑等4類。（一）理化性質(zhì)1.滲透濃度：EN膳食的重要理化性質(zhì)，可影響患者的耐受性。EN膳食組成成分的分子與離子濃度決定滲透濃度。常以重量滲透克分子表示，以毫滲克分子（mosm）計算。EN膳食中離子、單糖、蔗糖、氨基酸、雙肽等對滲透濃度的影響很大。由于高滲溶液在腸道易引起不良反應(yīng)，所以管飼的啟動階段宜用稀釋的溶液且緩慢滴注，以后再逐漸增加濃度、滴速和總量四、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑及配制腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類根據(jù)腸內(nèi)營養(yǎng)的組成，2.pH：要求EN膳食值介于4～7之間，以5～7最佳。3.殘渣：EN膳食分為無渣和少渣兩種。大多數(shù)EN膳食無渣，只有勻漿膳和含多種食物纖維素的要素膳含少量殘渣，后者在保護腸黏膜屏障功能、維護和調(diào)節(jié)腸道功能、預(yù)防腹瀉和便秘方面起到明顯作用。2.pH：要求EN膳食值介于4～7之間，以5～7（二）低聚和單體配方的配制低聚和單體配方主要為要素制劑。1.簡介：化學上定義的低聚和單體配方是由不同程度水解的宏亮營養(yǎng)素組成，幾乎不需要消化，基本可以完全被小腸吸收。配方中無乳糖和麩質(zhì)，幾乎不產(chǎn)生殘渣。目前國內(nèi)外已有多種要素制劑應(yīng)用于臨床，分為高脂肪和低脂肪2種。高脂肪要素制劑脂肪含量達18%～30%，糖類和蛋白質(zhì)含量分別為61%～74%和8%～17%；低脂肪要素制劑脂肪含量僅占0.2%～2.0%，糖類和蛋白質(zhì)含量分別為80%～90%和8%～17%。此外要素制劑中還含有豐富的礦物質(zhì)和維生素。（二）低聚和單體配方的配制2.適應(yīng)證：凡不能自行經(jīng)口進食及昏迷患者；手術(shù)前后營養(yǎng)不良、食欲低下，但有一定消化吸收功能者；腦溢血、偏癱、重癥肌無力等患者。3.營養(yǎng)組成：（1）氮源：可用L-氨基酸混合物，也可用蛋白質(zhì)完全水解物或部分水解物。氨基酸組成對要素膳食的營養(yǎng)價值影響很大，尤其是必需氨基酸（EAA），其組成應(yīng)與參考模式相近。因此，采用蛋白質(zhì)水解物時，應(yīng)補充不足的EAA，并除去過多的非必需氨基酸（NEAA），使質(zhì)或量均能滿足蛋白質(zhì)合成需要。要素膳食根據(jù)含氮量高低分為“標準”（STD）及“高氮”（HN）。前者蛋白質(zhì)在1.18MJ(1000kcal)中有21g，占總能量的8％；后者為42g，占總能量17％。2.適應(yīng)證：凡不能自行經(jīng)口進食及昏迷患者；手術(shù)前后營養(yǎng)不良（2）脂肪：多采用含亞油酸較高的植物油，如紅花油、葵花子油、玉米油、大豆油或花生油作為脂肪的來源，根據(jù)脂肪含量可分為：1）低脂肪：提供能量僅占0.9％～2％目的是供給必須脂肪酸（EFA），還可作為脂溶性維生素溶劑?，F(xiàn)認為脂肪比例占3％～4％可滿足EFA的需要，含脂肪量過低，甚至不含脂肪的要素膳食，應(yīng)考慮此問題，在低脂肪的產(chǎn)品中脂肪無需乳化成微粒。2）高脂肪：提供能量達9％～31％，除供給EFA外，還可供給部分能量，含脂肪量高時，應(yīng)人工加以乳化。對脂肪消化吸收不良患者，可用中鏈甘油三酯（MCT）來替代長鏈脂肪（LCT），MCT由椰子油經(jīng)蒸餾水水解而得。MCT消化時，無需或需要很少胰脂酶或膽鹽作用，可越過淋巴系統(tǒng)，直接經(jīng)門靜脈進入血液，比長鏈脂肪容易水解。有的配方以MCT作為脂肪唯一來源，也有配方將LCT與MCT聯(lián)合使用。（2）脂肪：多采用含亞油酸較高的植物油，如紅花油、葵花子油、（3）糖類：要素膳食能源一般用葡萄糖、雙糖、葡萄糖低聚糖、糊精等。（4）維生素和礦物質(zhì)：由多種維生素和礦物質(zhì)組成，礦物質(zhì)包括微量元素和電解質(zhì)，國產(chǎn)要素膳食除個別產(chǎn)品外，不含生物素與膽堿。（3）糖類：要素膳食能源一般用葡萄糖、雙糖、葡萄糖低聚糖、糊4配制方法：根據(jù)需要的濃度（或能量密度）稱量出一定量的要素制劑，先用少量溫開水（50℃左右）調(diào)成糊狀，再用60℃～70℃溫水稀釋，至一定容積，并充分攪拌成均勻溶液（最大濃度25％，能量密度一般為1.0kcal/ml），放置10分鐘后即可使用。每日配制1日用量，在0℃～4℃冰箱冷藏，24小時后廢棄。一般使用中應(yīng)本著“循序漸進”的原則。多數(shù)患者開始時應(yīng)稀釋1倍，以避免引起不耐受，濃度由10％逐步提高至25％，灌注速率與總?cè)萘恳鄳?yīng)逐步提高。4配制方法：根據(jù)需要的濃度（或能量密度）稱量出一定量的要素5.注意事項：（1）注意無菌。配制與使用要素膳食時，應(yīng)嚴格遵守操作規(guī)程，用具要清洗消毒，配好的營養(yǎng)液不得在室溫下超過8小時，應(yīng)存放在冰箱內(nèi)冷藏，用前搖勻，加溫至室溫。（2）由于要素膳的滲透壓較高，故而管飼時應(yīng)放置于十二指腸、空腸段。應(yīng)根據(jù)患者的具體病情和營養(yǎng)評估資料，經(jīng)臨床醫(yī)生、責任護士和營養(yǎng)師共同研究而定。一般原則是由低（濃度低）、少（量少）、慢（速度慢）開始，逐步增加，待患者可以耐受，未出現(xiàn)反應(yīng)后，再確定配制要素膳食的標準（營養(yǎng)成分、濃度、用量）和注入速度。長期應(yīng)用要素膳食者需補充維生素和礦物質(zhì)。5.注意事項：（3）要素膳食的口服溫度為37℃左右，鼻飼或經(jīng)造瘺口注入時的溫度41～42℃為宜。（4）在應(yīng)用要素膳食期間應(yīng)定期檢查血糖、尿糖、血尿素氮，電解質(zhì)，肝功能等指標，注意觀察尿量，大便次數(shù)及性狀，并記錄體重，做好營養(yǎng)評估。（5）要素膳食停用時應(yīng)逐漸減量，不可驟停，驟?？梢鸬脱欠磻?yīng)。（3）要素膳食的口服溫度為37℃左右，鼻飼或經(jīng)造瘺口注入時（三）多聚配方的配制多聚配方為非要素制劑（non-elementaldiet）。1.簡介：廣義的概念應(yīng)包括流質(zhì)、混合奶、勻漿膳食和市售的各種腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。以整蛋白或蛋白囂水解物為氮源的制劑，多以乳、乳蛋白或大豆分離蛋白為氮源。包括含乳糖類和不含乳糖類酉種。按治療用途可分為營養(yǎng)均衡型和特殊治療型，如嬰兒應(yīng)用制劑、肝功能衰竭用制劑、腎勾能衰竭用制劑、肺疾患用制劑、創(chuàng)傷用制劑、先天性氨基酸代謝缺陷癥用制劑等。（三）多聚配方的配制2.適應(yīng)證：同低聚與單體配方膳。3.營養(yǎng)組成：（1）糖類：糖類來源應(yīng)結(jié)合患者的病情，采用不同配方用不同類型的糖類。但多數(shù)采用單糖和雙糖。單糖和雙糖較易消化和吸收，但因分子量小易刺激胃分泌、使胃酸過多所致患者惡心、嘔吐和腹脹，故應(yīng)適當增加高糖類，如大米、面粉、淀粉類食物。某些多糖含有食物纖維，可刺激腸道蠕動，可使臥床患者保持大便通暢。對胰腺功能障礙或淀粉酶缺乏者，可用低聚糖。既保證充足能量供給，又避免淀粉類食物過多，影響管飼液通過。

2.適應(yīng)證：同低聚與單體配方膳。（2）蛋白質(zhì)：管飼混合奶蛋白質(zhì)來源多用鮮牛奶、雞蛋、肉泥、大豆蛋白。特殊配方可用蛋白分離物。通常國人膳食以糧為主，有些患者在大量接受以牛奶為主的動物蛋白后，不能適應(yīng)，吸收不良所致腹瀉。因此，不但含有高生物價值的動物蛋白，也含有植物蛋白食品，使動植物蛋白比例適當，符合人體生理需要。管飼混合奶蛋白質(zhì)含量不宜過高，占總能量12％～13％即可，不宜超過20％，即每1000ml含25～45g。（2）蛋白質(zhì)：管飼混合奶蛋白質(zhì)來源多用鮮牛奶、雞蛋、肉泥、大（3）脂肪：脂肪能供給能量，補充必需脂肪酸，并有助于脂溶性維生素吸收。脂肪不增加滲透壓，還可改善口味，故在混合奶中加適量熟植物油，通常為1％。特殊配方需高脂肪。消化吸收功能障礙時，應(yīng)采用低脂肪配方或用中鏈甘油三酯，脂肪占總能量20％～35％為宜。（3）脂肪：脂肪能供給能量，補充必需脂肪酸，并有助于脂溶性維（4）維生素和礦物質(zhì)：如長時間使用，可能會造成維生素和礦物質(zhì)缺乏?？刹捎门Ｄ獭㈦u蛋、蔗糖為主的配方，這種混合奶維生素、礦物質(zhì)含量均不高，尤其時水溶性B族維生素和維生素C均低。所以，應(yīng)額外補充，可用綠葉蔬菜，或胡蘿卜切片水煮成菜汁，用細篩過濾后使用，在每次管飼時同時滴入100～200ml菜汁；也可以在每次灌完后再注入菜汁，用果汁也可以。也可在原配方中加入一定比例蔬菜和谷物，以提高混合奶維生素和礦物質(zhì)的含量。此法較好，使用時1次就可以完成。但不論使用哪種混合奶，均應(yīng)定期化驗檢查。其中鹽的用量要注意，混合奶中不可以加入過量的食鹽，通常以0.2%～0.3%為宜。（4）維生素和礦物質(zhì)：如長時間使用，可能會造成維生素和礦物質(zhì)（5）食物纖維：不溶性食物纖維在結(jié)腸內(nèi)不為細菌分解，并吸收水分而增加糞便體積，促進排便；可溶性食物纖維能被細菌分解，產(chǎn)生短鏈脂肪酸，對結(jié)腸黏膜有營養(yǎng)作用，維持腸道內(nèi)菌群生態(tài)平衡，防止細菌易位及增加腸道運動。普通混合奶食物纖維很低，可根據(jù)配方，適量增加富含纖維食物，但對吸收不良綜合征和嚴重腹瀉者，應(yīng)采用低渣膳食。（5）食物纖維：不溶性食物纖維在結(jié)腸內(nèi)不為細菌分解，并吸收水4.制備原料及方法（1）可用食物：牛奶、米湯、豆?jié){、米粉、面粉、代乳粉、豆粉、雞蛋、蔗糖、植物油、巧克力、可可粉、麥芽糖、葡萄糖、菜汁、肉湯、番茄汁、鮮果汁等。隨著能量增加，可增添濃縮食品，如酪蛋白粉、蛋粉、魚粉、肉粉、雞粉等；高能量高蛋白混合奶需結(jié)合病情而定。（2）使用原則：動植物蛋白質(zhì)應(yīng)適當調(diào)配，防止雞蛋、牛奶過多。全日植物油10～20g，以預(yù)防必需脂肪酸缺乏。糖類中應(yīng)盡量補充多糖類，如面粉、米粉、濃米湯等，蔗糖不宜。4.制備原料及方法

超過每日150g。如不需限制水分，可以適當稀釋以利吸收，較適宜的濃度為4.184kJ（1kcal）/ml。維生素、礦物質(zhì)應(yīng)供給充足，加菜汁、肉湯、番茄汁、鮮果汁以補充鉀和維生素C等。食鹽的供給視病情而定,每日可供給食鹽2～10g。其他如維生素A、維生素B1、維生素B2、維生素C、胰酶、酵母片，以及鉀、鈉、鎂、鈣、鋅、磷等均應(yīng)根據(jù)具體情況調(diào)整供給量。超過每日150g。如不需限制水分，可以適當稀釋以利吸（3）制備方法：所有用具需洗滌消毒；各項食物需稱量備用；牛奶、豆?jié){、蔗糖煮沸消毒；生雞蛋煮熟去皮掰成幾塊，加少量奶，置電動攪碎機攪成勻漿狀，再與煮沸后的牛奶豆?jié){米湯等混合加鹽；過細羅盛入消毒瓶中，加熟植物油，扣好瓶蓋進行消毒。（3）制備方法：所有用具需洗滌消毒；各項食物需稱量備用；牛奶5.注意事項（1）酸性果汁不宜與奶類同煮，以防止凝塊；（2）食鹽少量無影響，過多也會使混合奶凝結(jié)成塊，可將部分食鹽與菜汁、肉湯同煮；（3）桔子汁、蕃茄汁在加入混合奶后應(yīng)立即給患者使用，不宜久放；（4）食具嚴格消毒，剩余混合奶應(yīng)放冰箱內(nèi)保存；（5）定期更換或沖洗鼻飼管，保持清潔，灌注混合奶后，再給溫開水30～50ml，沖洗鼻飼管壁，外置管端用活塞夾夾住，并用消毒紗布包好。5.注意事項勻漿膳配制1.簡介：勻漿膳食是一種根據(jù)病情配制成糊狀、濃流體平衡膳食，可經(jīng)鼻飼、胃或空腸置管滴入、或以灌注的方式給予的經(jīng)腸營養(yǎng)劑。其成分需經(jīng)腸道消化后才能被人體吸收利用，且殘渣量較大，故適用于腸道功能正常的患者。此種膳食一般包括兩類，一類是商品勻漿膳，為無菌的均質(zhì)液體，成分明確，應(yīng)用方便；其缺點為營養(yǎng)成分不宜調(diào)整、價格較高。另一類是醫(yī)院營養(yǎng)研究室自制勻漿液，生熱營養(yǎng)素及液體量明確，可根據(jù)患者實際營養(yǎng)需要情況進行調(diào)整營養(yǎng)成分，價格低廉，制備方便。勻漿膳配制2.適應(yīng)證：除與管飼混合奶相同外，凡高齡老人無牙齒者、對肉類食品不能咀嚼、或消化能力差者；嬰兒需要增加輔助食品時。最初可選某種食物，如肝、瘦肉、胡蘿卜等煮熟搗碎，再混入粥或爛面條一起煮。3.原料準備可用食物：米飯、粥、面條、饅頭、雞蛋、魚、蝦、雞肉、瘦肉、豬肝、青菜、白菜、花菜、胡蘿卜等及適量牛奶、豆?jié){、豆腐、豆干和蔗糖等食物。近年來已有商品勻漿膳食及自制勻漿膳食，均為干粉狀，用開水沖服，方法極為簡便，營養(yǎng)素齊全平衡。

2.適應(yīng)證：除與管飼混合奶相同外，凡高齡老人無牙齒者、對肉4.操作步驟食物洗凈切小塊（去皮、骨、刺）→稱量→煮爛→加水至需要量→加食鹽、植物油或乳化脂肪→搗碎均勻（無顆粒）→煮沸后3～5分鐘→裝至消毒瓶中（填寫病區(qū)床號）。即可灌注或用輸液泵注入；用注射器每次可灌喂300～400ml，6～7餐/天；但需結(jié)合病情，開始要量少，以后遞增；若能口服者，也可用匙喂食。若需放置幾小時必須裝瓶后用高壓蒸汽或置鍋內(nèi)蒸20～30分鐘也可注前再重新煮沸消毒。部分食物勻漿前應(yīng)先做好準備工作，如饅頭除去外皮、雞蛋煮熟去殼分成塊、蓮子先煮爛、紅棗先煮熟去皮去核。

4.操作步驟5.注意事項（1）使用高速組織搗碎機時，機器轉(zhuǎn)動每2～3分鐘，需稍停片刻，然后再開機器。（2）一切食品先煮熟后再搗碎，用生食品搗碎后再煮，可凝結(jié)成塊，不能灌注。（3）保證食品新鮮衛(wèi)生，最好每餐烹制后即灌注，如放置時間長時，必須裝瓶后用高壓蒸汽或置鍋內(nèi)蒸20～30分鐘，也可灌注前再重新煮沸消毒。

5.注意事項（四）組件制劑配制1.簡介：組件制劑亦稱不完全制劑，是僅以某種或某類營養(yǎng)素為主的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。它可對完全制劑進行補充和強化，以彌補完全制劑在適應(yīng)個體差異方面欠缺靈活的不足；亦可采用兩種或兩種以上的組件制劑構(gòu)成組件配方，以適應(yīng)患者的特殊需要。組件制劑主要包括蛋白質(zhì)組件、脂肪組件、糖類組件、維生素組件和礦物質(zhì)組件。（四）組件制劑配制2.適應(yīng)證：(1)糖類組件膳：主要補充糖類攝入不足、能量不足的患者，如半乳糖血癥。(2)脂肪組件膳：適用于肝、膽、胰疾患對脂肪消化吸收或利用不良時，宜用MCT，但MCT不含必需脂肪酸，應(yīng)用超過1周以上，則需補充LCT，供給亞油酸，有利脂溶性維生素的吸收。(3)蛋白質(zhì)組件膳：適用于營養(yǎng)不良、燒傷、手術(shù)前后蛋白質(zhì)的補充。以上各組件膳均可加入流質(zhì)、半流質(zhì)中補充營養(yǎng)，如米湯、藕粉、菜汁、果汁、糕點、餅干、面條、粥等，提高能量及某種營養(yǎng)素的需要。

2.適應(yīng)證：3.組件類型：（1）蛋白質(zhì)組件：用高生物價整蛋白如牛奶、酪蛋白、乳清蛋白、大豆蛋白分離物為原料，也可采用蛋白質(zhì)水解物，或氨基酸混合物作為氮源。其氨基酸構(gòu)成是平衡的。蛋白質(zhì)組件既可用于燒傷、創(chuàng)傷等疾病，需要增加蛋白質(zhì)攝入時，也可用于腎功能衰竭，或肝性腦病需要限制蛋白質(zhì)患者。這種組件膳食口感、滲透濃度、黏度等因氮源不同而有差異。（2）